Matthew Syed est un ancien champion britannique mondial de tennis de table. Journaliste au Times, il est l’auteur de plusieurs ouvrages à succès sur le sujet de la performance. La Stratégie de la boîte noire est son ouvrage best-seller.

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Copyright © 2015 by Matthew Syed
Tous droits réservés
Cette édition est publiée avec l’accord de John Murray (Publishers), une filiale de Hachette UK Compagny.
Titre original : Black Box thinking
Traduit de l’anglais par Danielle Lafarge
Suivi éditorial : Améline Néreaud
Relecture-correction : ﻿Audrey Peuportier
Design de couverture : Nina Hlacer

© 2022 Alisio (ISBN : 978-2-37935-225-6) édition numérique de l’édition imprimée © 2022 Alisio (ISBN : 978-2-37935-262-1).

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Pour Kathy

1re PARTIE

LA LOGIQUE DE L’ÉCHEC

1

UNE OPÉRATION DE ROUTINE

I

Le 29 mars 2005, Martin Bromiley se réveilla à 6 h 15 et se rendit à la chambre de ses deux enfants, Victoria et Adam, pour les aider à s’habiller. Par ce matin pluvieux de printemps, quelques jours après Pâques, les enfants descendirent joyeusement les escaliers pour aller prendre leur petit﻿ déjeuner. Quelques minutes plus tard, ils furent rejoints par Élaine, leur mère, qui avait réussi à grappiller quelques minutes supplémentaires au lit.

Élaine était une femme vive de 37 ans qui avait travaillé dans le secteur du tourisme avant de devenir maman à plein temps. C’était un grand jour pour elle puisqu’elle avait rendez-vous à l’hôpital. Elle avait des problèmes de sinus depuis deux ans et son médecin lui avait conseillé de se faire opérer pour régler l’affaire une bonne fois pour toutes. « Ne vous inquiétez pas﻿ »﻿, l﻿a rassura-t-il. « Les risques sont minimes. C’est une opération de routine. »1

Élaine et Martin étaient mariés depuis ﻿quinze ans. Un ami commun les avait présentés lors d’une soirée. Ils étaient tombés amoureux et avaient emménagé dans une maison de North Marston, joli village au cœur de la campagne anglaise du Buckinghamshire, à une cinquantaine de kilomètres au nord-ouest de Londres. Victoria est née en 1999 et Adam, deux ans plus tard, en 2001.

Leur vie, comme celle de beaucoup de familles, était agitée, mais ils étaient très heureux. Jeudi dernier, ils avaient pris l’avion en famille pour la première fois et samedi, ils étaient allés au mariage d’un ami. Élaine voulait se débarrasser de son opération au plus vite pour profiter de quelques jours de repos.

Ils quittèrent la maison à 7 h 15. Les enfants bavardèrent dans la voiture durant le bref trajet jusqu’à l’hôpital. Martin et Élaine n’étaient pas inquiets. Le chirurgien ORL, le Dr Edwards, avait plus de ﻿trente ans d’expérience et il était réputé. L’anesthésiste, le Dr Anderton, avait ﻿seize ans d’expérience*1. L’hôpital avait d’excellentes infrastructures. Tout se présentait pour le mieux.

À leur arrivée, on leur indiqua une chambre où Élaine dut revêtir une tunique bleue. « De quoi ai-je l’air dans cette tenue ? » demanda-t-elle à Adam qui rigola. Victoria grimpa sur le lit pour que sa mère puisse lui faire la lecture. Martin sourit en écoutant une histoire qu’il connaissait déjà par cœur. Adam jouait avec ses petites voitures sur le rebord de la fenêtre.

Le Dr Anderton entra pour poser quelques questions de routine. Il était bavard et aimait faire de l’humour. Comme tout bon médecin, il savait combien il est important de détendre l’atmosphère.

Peu avant 8 h 30, Jane, l’infirmière en chef, arriva pour conduire Élaine en salle d’opération. « Êtes-vous prête ? » demanda-t-elle en souriant. Victoria et Adam marchèrent à côté du brancard qui roulait le long du couloir. Ils dirent à leur maman qu’ils avaient hâte de la retrouver l’après-midi, après l’opération. Alors qu’ils arrivaient à une intersection, Martin entraîna ses enfants vers la gauche et Élaine fut poussée vers la droite.

Elle leur sourit et leur lança un joyeux « Au revoir ! »﻿.

Tandis que Martin et les enfants se dirigeaient vers le parking – ils allaient faire les courses hebdomadaires au supermarché et acheter les pâtisseries préférées d’Élaine (des cookies) –, le ﻿brancard d’Élaine était poussé jusqu’à la salle préopératoire. C’est dans cette salle voisine du bloc opératoire qu’ont lieu les vérifications de dernière minute et que l’anesthésie générale est administrée.

Le Dr Anderton, avec son visage familier et rassurant, était auprès d’elle. Dans une veine au dos de la main d’Élaine, il inséra un tube en forme de paille, un cathéter, afin d’administrer directement l’anesthésique dans son flux sanguin.

« Là… doucement﻿ »﻿, lui dit le Dr Anderton d’une voix apaisante tandis qu’elle s’endormait. Il était 8 h 35.

Les anesthésiques sont de puissants médicaments. Ils ne font pas qu’endormir le patient. Ils désactivent aussi quelques-unes des fonctions vitales de l’organisme qui doivent être gérées artificiellement. La respiration est souvent assistée à l’aide d’un masque laryngé. Il se compose d’un ballonnet gonflable et d’un tube qui est inséré dans la bouche et se place à l’entrée des voies respiratoires. L’oxygène est ensuite pompé dans la trachée jusqu’aux poumons.

Mais il y eut un problème. Le Dr Anderton ne parvint pas à insérer le tube dans la bouche d’Élaine : les muscles de sa mâchoire s’étaient contractés, comme cela arrive parfois pendant l’anesthésie. Il lui injecta une dose supplémentaire de médicaments pour lui détendre les muscles, puis tenta d’insérer en vain des tubes plus étroits.

À 8 h 37, deux minutes après avoir sombré dans le sommeil, Élaine commença à devenir bleue. Sa saturation en oxygène avait chuté à 75 % (un taux inférieur à 90 % est considéré comme « bas »). À 8 h 39, le Dr Anderton réagit en tentant d’appliquer un masque à oxygène qui se pose sur la bouche et le nez. Mais l’air ne pénétrait toujours pas jusqu’à ses poumons.

À 8 h 41, il passa à la technique testée et éprouvée de l’intubation trachéale. C’est le protocole habituel quand la ventilation se révèle impossible. Il commença par administrer un agent paralysant par voie intraveineuse pour désactiver totalement les muscles de la mâchoire afin d’ouvrir la bouche en grand. Ensuite, il se servit d’un laryngoscope pour éclairer l’intérieur de la bouche et placer un tube directement dans les voies respiratoires.

Mais il tomba encore sur un os : il ne voyait pas la trachée au fond de la gorge. Celle-ci se présente normalement sous la forme d’un trou triangulaire bordé de chaque côté par les cordes vocales. Il est généralement assez facile de pousser le tube dans la trachée pour aider le patient à respirer. Cependant, chez certains patients, la voie respiratoire est dissimulée par le voile du palais. Anderton poussa le tube à plusieurs reprises, dans l’espoir de trouver l’entrée, mais le tube ne s’enfonçait pas.

À 8 h 43, la saturation en oxygène avait chuté à 40 %, la limite basse de l’instrument de mesure. Le danger est que, privé d’oxygène, le cerveau gonfle, engendrant de graves lésions. Le rythme cardiaque d’Élaine avait également chuté, d’abord à 69 battements par minute, puis 50, ce qui indiquait que le cœur ne recevait plus assez d’oxygène.

La situation devenait critique. Le Dr Bannister, qui était anesthésiste au bloc opératoire voisin, apporta son aide. Bientôt, le Dr Edwards, le chirurgien ORL, se joignit aussi à eux. Trois infirmières assistaient à la scène. La situation n’était pas encore catastrophique, mais la marge d’erreur avait rétréci. Chaque décision pouvait avoir des conséquences fatales.

Heureusement, il existe une procédure qui peut être utilisée précisément dans cette situation : la trachéotomie. Tous les problèmes rencontrés jusque-là s’étaient posés en voulant accéder aux voies respiratoires via la bouche. Une trachéotomie présente un avantage majeur : on ne passe pas par la bouche. À la place, un orifice est ouvert directement dans la gorge et un tube est inséré dans la trachée.

C’était risqué et l’on ne fait appel à cette procédure qu’en dernier recours. Mais c’était le dernier recours. C’était sans doute la dernière chance d’éviter des séquelles cérébrales mettant la vie d’Élaine en danger.

À 8 h 47, les infirmières anticipèrent correctement la dernière procédure. Jane, la plus expérimentée des trois, se précipita pour aller chercher un kit de trachéotomie. À son retour, elle informa les trois médecins au chevet d’Élaine que le kit était prêt.

Ils jetèrent un regard en arrière, mais ne répondirent pas. Ils continuaient à essayer d’enfoncer le tube à travers l’orifice obstrué au fond de la gorge d’Élaine. Ils étaient entièrement absorbés par leurs tentatives, tendant le cou, se parlant précipitamment.

Jane hésita. Plus les secondes passaient, plus la situation devenait critique. Mais elle se dit que trois médecins expérimentés étant présents, ils avaient sûrement envisagé d’avoir recours à une trachéotomie.

Si elle les appelait à nouveau, peut-être pourrait-elle attirer leur attention. Peut-être serait-ce de sa faute si les choses tournaient mal. Peut-être avaient-ils exclu une trachéotomie pour des raisons qu’elle n’avait pas envisagées. Elle était l’une des personnes les moins expérimentées de la pièce. Eux étaient des figures d’autorité.

Le rythme cardiaque des médecins s’était considérablement accéléré. Leur perception avait diminué. C’est une réaction physiologique habituelle face à un stress élevé. Ils persistaient à vouloir insérer le tube dans la gorge. La situation devenait de plus en plus désespérée.

Élaine était devenue bleu foncé. Sa fréquence cardiaque était d’à peine 40 battements par minute. Elle manquait cruellement d’oxygène. Chaque seconde de plus qui passait réduisait ses chances de survie.

Les médecins persistaient dans leurs tentatives de plus en plus frénétiques pour accéder aux voies respiratoires par la bouche. Le Dr Edwards essaya l’intubation. Le Dr Bannister tenta d’insérer un autre masque laryngé. Rien ne semblait fonctionner. Jane hésitait toujours à intervenir. Mais sa voix ne dépassait pas ses lèvres.

À 8 h 55, c’était déjà trop tard. Quand les médecins eurent enfin réussi à faire remonter la saturation en oxygène à 90 %, huit minutes s’étaient écoulées depuis la première vaine tentative d’intubation ; au total, elle avait été privée d’oxygène pendant ﻿vingt minutes. Les médecins furent stupéfaits lorsqu’ils virent l’horloge. C’était insensé. Qu’avaient-ils fait pendant tout ce temps ? Comment le temps avait-il pu filer aussi vite ?

Élaine fut transférée en soins intensifs. Un scanner cérébral révéla des dégâts catastrophiques. Normalement, un scanner permet de distinguer clairement des textures et des formes. On reconnaît aisément le cerveau humain. Le scanner d’Élaine ressemblait davantage à une image parasite. Le manque d’oxygène avait causé des lésions irréparables.

À 11 heures, le téléphone sonna dans le salon des Bromiley, à North Marston. Martin devait se rendre à l’hôpital dans les plus brefs délais. Il savait qu’il y avait un problème, mais rien ne le prépara au choc de voir sa femme dans le coma, se battant pour survivre.

Tandis que les heures passaient, il devint évident que la situation se détériorait. Martin ne comprenait pas. Elle était en bonne santé. Ses deux enfants attendaient qu’elle rentre à la maison. Ils lui avaient acheté des cookies au supermarché. Qu’est-ce qui avait bien pu se passer ?

Le Dr Edwards le prit à part. « Écoutez Martin, il y a eu des problèmes pendant l’anesthésie﻿ »﻿, dit-il. « Ça peut arriver. Il peut y avoir des accidents. On n’en connaît pas toujours la raison. Les anesthésistes ont fait ce qu’ils pouvaient, mais ça n’a pas fonctionné. C’est un cas isolé. Je suis sincèrement désolé. »

Il ne fut pas fait mention des vaines tentatives d’intubation. Aucune mention de l’absence de trachéotomie d’urgence. Aucune mention non plus de la tentative faite par l’infirmière de les alerter du désastre de plus en plus imminent.

Martin hocha la tête et dit : « Je comprends. Merci. »

À 11 h 15, le 11 avril 2005, Élaine Bromiley mourut après ﻿treize jours de coma. Martin, qui avait été à ses côtés chaque jour, retourna à l’hôpital dans les minutes qui suivirent le décès. Le corps d’Élaine était encore chaud. Il lui tint la main, lui dit qu’il l’aimait et qu’il s’occuperait des enfants du mieux qu’il pourrait. Puis il l’embrassa.

Avant de revenir le lendemain pour récupérer ses affaires, il demanda aux enfants s’ils voulaient voir leur maman une dernière fois. Il fut surpris qu’ils lui répondent : « Oui﻿. »﻿ Ils furent accompagnés dans une chambre et Victoria se tint au bout du lit pendant qu’Adam tend﻿ait la main pour toucher sa mère et lui dire au revoir.

Élaine n’avait que 37 ans.

II

Ce livre traite du succès. Comment survient-il ? Dans les pages suivantes, nous examinerons la recette du succès d’organisations qui comptent parmi les plus innovantes du monde, comme Google, Team Sky, Pixar et l’écurie Mercedes de Formule 1, mais aussi celle d’individus exceptionnels, comme le joueur de basket Michael Jordan, l’inventeur James Dyson et la star du ballon rond David Beckham.

Le progrès est l’un des aspects les plus frappants de l’histoire de l’humanité au cours des deux derniers millénaires et, plus particulièrement, des deux derniers siècles et demi. Il ne s’agit pas seulement de grandes entreprises ou d’équipes sportives. Il s’agit aussi de progrès scientifiques, technologiques et économiques. D’améliorations qui eurent lieu au niveau global ou local, de changements qui transformèrent presque toutes les facettes d’existence de l’humanité.

Nous tenterons de trouver le fil conducteur à ces récits. Nous creuserons sous la surface pour examiner les processus sous-jacents grâce auxquels les hommes apprennent, innovent et deviennent plus créatifs : que ce soit dans les affaires, en politique ou dans notre vie privée. Et nous constaterons que dans tous les cas, même si cela peut paraître illogique, le succès dépend fortement de notre réaction face à l’échec.

Il nous arrive à tous d’essuyer des échecs de temps en temps : l’équipe de football locale qui perd un match, un entretien d’embauche qui n’aboutit pas, des examens qui se passent mal… Parfois, l’échec peut être beaucoup plus grave. Pour les médecins ou ceux qui travaillent dans des secteurs où la sécurité est primordiale, une erreur peut avoir des conséquences fatales.

Et c’est pourquoi un bon angle d’attaque pour mener cette enquête, et entrevoir l’inextricable imbrication de l’échec et du succès consiste à comparer deux secteurs dans lesquels la sécurité est critique : la santé et l’aéronautique. Nous verrons que ces organisations présentent des différences sur le plan psychologique, culturel et institutionnel. Mais l’écart le plus profond est celui qui sépare leurs approches divergentes face à l’échec.

Dans l’aviation, l’attitude est frappante et inhabituelle. Tous les avions sont équipés de deux boîtes noires indestructibles ou presque : l’une enregistre les instructions transmises à l’électronique embarquée et l’autre enregistre les conversations et les sons dans le cockpit*2. En cas d’accident, les boîtes sont ouvertes et les données﻿ analysées afin de déterminer la cause de l’accident. Cela permet de modifier les procédures pour éviter que la même erreur ne se reproduise.

Cette méthode a permis à l’aviation d’atteindre des niveaux de sécurité impressionnants. En 1912, ﻿8 pilotes de l’armée américaine sur 14 mouraient dans des crashs aériens, soit plus de la moitié2. Le taux de mortalité précoce dans les écoles d’aviation de l’armée était d’environ 25 %. À l’époque, cela ne paraissait pas vraiment surprenant. Au début de l’aviation, voler sur des morceaux de bois et de métal était évidemment extrêmement dangereux.

Aujourd’hui, les circonstances sont très différentes. En 2013, selon l’IATA (International Air Transport Association), 36,4 millions de vols commerciaux dans le monde ont transporté plus de 3 milliards de passagers. ﻿Seulement 210 personnes ﻿sont mortes. Cela représente 0,41 accident pour ﻿1 million de vols sur des jets occidentaux – soit un taux ﻿de 1 accident pour 2,4 millions de vols3.

En 2014, le nombre de morts est monté à 641, notamment à cause du crash du vol Malaysia Airlines 370 qui a fait 239 victimes. Pour la plupart des enquêteurs, il ne s’agirait pas d’un accident, mais d’un acte délibéré de sabotage. Les recherches menées pour localiser les boîtes noires étaient encore en cours au moment de la publication de ce livre. Même si l’on en tient compte dans cette analyse, en 2014, le taux d’accidents par million de décollages a chuté au niveau historiquement bas de 0,234. Pour les membres de l’IATA, dont beaucoup ont mis en place des procédures d’apprentissage des erreurs, ce taux est de 0,12 (﻿1 accident pour 8,3 millions de décollages)5.

Le secteur de l’aéronautique se heurte à de nombreux problèmes de sécurité. Des accidents se produisent presque chaque semaine : en mars 2015, le crash de l’avion Germanwings dans les Alpes a soulevé la question de la santé mentale des pilotes. Les experts du secteur savent que des facteurs imprévisibles et susceptibles d’intervenir à tout moment feront augmenter le taux de catastrophes, parfois fortement. Mais ils promettent d’essayer de tirer les leçons des accidents afin d’éviter que ces échecs ne se reproduisent. Après tout, c’est bien de cela que dépend la sécurité aérienne.

Il en va tout autrement dans le domaine de la santé. En 1999, l’Institut américain de médecine a publié une enquête majeure intitulée « L’erreur est humaine » et qui rapporte qu’entre 44 000 et 98 000 Américains meurent chaque année suite à des erreurs médicales qui auraient pu être évitées6. Dans une autre enquête, Lucian Leape, professeur à Harvard, avance des chiffres encore plus élevés. Dans une vaste étude, il estime ﻿que 1 million de patients sont victimes d’erreurs de traitement à l’hôpital et que 120 000 en meurent chaque année aux États-Unis7.

Bien que choquantes, ces statistiques sous-estiment presque certainement la véritable ampleur du problème. En 2013, une étude publiée dans le Journal of Patient Safety8 place le nombre de décès prématurés associés à des préjudices évitables à plus de 400 000 par an. (Les préjudices évitables comprennent notamment les erreurs de diagnostic, l’administration du mauvais traitement, les blessures occasionnées au patient pendant une opération, les opérations pratiquées sur le mauvais organe, les transfusions inadéquates, les chutes, les brûlures, les escarres et les complications postopératoires.) À l’été 2014, lors d’une audience devant le Sénat, Peter J. Pronovost, professeur à la faculté de médecine Johns Hopkins et l’un des cliniciens les plus respectés au monde, souligna que cela ﻿équivalait au crash de deux jumbo-jets toutes les ﻿vingt-quatre heures.

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