Tous droits réservés.

© Hachette Livre (Marabout), 2021.

Aucune partie de ce livre ne peut être reproduite sous quelque forme que ce soit ou par quelque moyen électronique ou mécanique que ce soit, y compris des systèmes de stockage d’information ou de recherche documentaire, sans autorisation écrite de l’éditeur.

Avec la collaboration de Laura Zuili pour les recettes.

ISBN : 978-2-501-16299-9

À tous mes patients…

Introduction

Que de progrès accomplis depuis vingt ans dans le domaine du diabète ! Que ce soit pour les insulines, les médicaments, les capteurs pour vérifier sa glycémie, les pompes à insuline, la greffe d’îlots pancréatiques et bientôt le pancréas artificiel… Dans le même temps, le nombre de patients diabétiques de type 2 a fortement augmenté (environ 5 % de la population adulte, plus de 4,5 millions de personnes en France sont diabétiques), et cette inflation est liée à l’obésité qui croît, à la sédentarisation de nos modes de vie, à une alimentation trop riche, trop dense, trop transformée sans doute. Mais on constate aussi une augmentation préoccupante de l’incidence du diabète de type 1, notamment chez les jeunes enfants, et dont les causes ne sont pas bien connues.

Les contraintes de la maladie existent toujours : celles liées au régime, aux aliments à éviter, aux injections d’insuline, aux hypoglycémies, à la nécessité de surveiller sa glycémie, mais aussi le fardeau lié aux complications parfois sévères et handicapantes qui peuvent survenir au fil des ans. Toutefois, il existe des points positifs : l’espérance de vie des patients diabétiques a augmenté depuis vingt ans grâce à une amélioration de la prise en charge de l’hyperglycémie, des traitements plus performants pour les complications cardio-vasculaires et rénales. Il reste encore des progrès à accomplir. L’arrivée récente d’une nouvelle classe d’antidiabétiques ayant un mécanisme d’action original d’augmentation de l’excrétion urinaire du glucose (les inhibiteurs de SGLT2) et qui confèrent une protection cardiaque et rénale devrait contribuer à améliorer le pronostic des patients. De plus, dernièrement, des progrès technologiques ont beaucoup simplifié certaines tâches fastidieuses, et d’autres innovations à venir amélioreront encore la qualité de vie de nos patients.

L’avenir est à une approche plus personnalisée du traitement, afin de mieux respecter et prendre en compte les habitudes, la personnalité du patient. Dans une pathologie chronique comme le diabète, les soignants n’ont pas à imposer leur façon de voir et de traiter la maladie (hors situation d’urgence), mais doivent plutôt décider ensemble avec chaque patient d’une stratégie, après l’avoir présentée, en avoir discuté et avoir recueilli l’accord du patient. Écoutons les préférences du patient, vos préférences !

Cet ouvrage est destiné aux patients diabétiques (de type 1 et de type 2, diabète gestationnel), et à tous ceux qui s’intéressent au diabète. L’objectif est de partager avec vous les connaissances, les données scientifiques les plus récentes, dans des domaines aussi variés que la nutrition, la prévention du diabète, les nouvelles thérapeutiques, l’intérêt de certains compléments alimentaires, l’importance des aspects psychologiques. Il est important et même primordial de comprendre sa maladie pour mieux la prendre en main, mieux la gérer et surtout moins la subir.

Très bonne lecture.

Comprendre le diabète

Qu’est-ce que le diabète ?

Le diabète est défini par l’élévation excessive de la glycémie, c’est-à-dire de la concentration du glucose circulant dans le sang. Le seuil pour définir un diabète a été fixé à une glycémie à jeun supérieure à 1,26 g/l (ou 7,8 mmol/l) à deux reprises, c’est-à-dire lors de deux prises de sang effectuées à des jours différents.

On parle de diabète sucré ou diabetes mellitus. Le mot diabète vient du grec ancien dia baïno qui signifie « passer à travers ». Les médecins, dès l’Antiquité, avaient en effet découvert que les urines des patients souffrant de diabète présentaient un goût sucré lié au passage du sucre dans les urines.

Il est vrai que l’élévation de la glycémie s’accompagne – lorsque la concentration dans le sang dépasse généralement 1,6 g/l – de la présence de sucre dans les urines.

Il existe plusieurs types de diabètes mais surtout deux types principaux, le diabète de type 1 et celui de type 2.

Le diabète de type 1

Il s’agit d’une maladie auto-immune, c’est-à-dire que le système immunitaire du patient a causé une destruction, au moins partielle, des cellules ß des îlots du pancréas qui sécrètent l’insuline. C’est cette attaque auto-immune qui est à l’origine de l’élévation de la glycémie. Il existe alors un déficit important de sécrétion d’insuline, et le traitement nécessite plusieurs injections d’insuline tous les jours (généralement une insuline lente le soir et une insuline rapide avant chaque repas, soit quatre injections par jour), ou une pompe à insuline.

Le diagnostic de diabète est porté lors de la découverte de l’hyperglycémie, et c’est la présence détectée dans le sang de certains anticorps spécifiques (anti-GAD, anti-IA2, anti-ZnT8) qui confirmera celui de diabète de type 1. Les complications qui peuvent survenir à long terme pour les patients du diabète de type 1 sont les mêmes que pour les patients atteints d’un diabète de type 2 : rétinopathie, néphropathie diabétique, neuropathie diabétique. Il existe néanmoins une complication sévère (qui demeure exceptionnelle dans le diabète de type 2) : l’acidocétose. Celle-ci peut entraîner des douleurs abdominales, des nausées, un coma, voire le décès en l’absence de traitement intensif par insuline. Elle est liée à une situation de carence sévère en insuline pour l’organisme et est favorisée par une infection, un stress.

Le diabète de type 2

Il s’agit d’un diabète lié à une résistance à l’insuline, c’est-à-dire que l’insuline est toujours sécrétée par le pancréas chez ces patients mais elle est moins efficace. Cette résistance à l’insuline est favorisée par l’obésité, le surpoids, la sédentarité et certains facteurs génétiques. La résistance à l’insuline conduit à une hyperinsulinémie au moment des repas, qui peut en elle-même avoir une action néfaste pour le pancréas endocrine et augmenter au fil du temps des altérations de la sécrétion d’insuline. Cela explique pourquoi le diabète peut s’aggraver et nécessiter quelquefois le recours à une insulinothérapie associée au traitement par comprimés : on parle alors de diabète insulinorequérant, mais il ne s’agit pas d’un diabète de type 1 (avec une insulinodépendance totale).

Comment découvre-t-on un diabète ?

L’hyperglycémie, c’est-à-dire l’élévation du taux de sucre dans le sang qui définit le diabète, est asymptomatique et ne déclenche pas de douleur ou de signe clinique particulier, sauf lorsque le taux est très élevé (au-delà de 2,5 g/l). Cela explique que le diabète est souvent découvert par hasard, à l’occasion d’une prise de sang, d’une visite auprès de la médecine du travail ou lors d’un bilan de santé. Le diagnostic peut être également réalisé à l’occasion d’une hospitalisation ou de la prise en charge d’une autre maladie.

Un diabète de type 2 peut être présent depuis des années sans que le patient le sache ou le soupçonne. Il s’agit d’une pathologie insidieuse, silencieuse, qui est parfois découverte alors que le patient a déjà des complications du diabète, ce qui signifie qu’il évolue à bas bruit depuis au moins sept ans !

Le diabète peut être découvert également dans certains cas en début de grossesse lors des prises de sang demandées par le gynécologue mais, dans ce cas, il ne s’agit pas d’un diabète gestationnel qui, lui, n’apparaît qu’à partir du 4e ou 5e mois de grossesse. Il s’agit d’un diabète asymptomatique qui évoluait depuis plusieurs mois, voire plusieurs années, mais qui passait inaperçu.

Quels en sont les signes cliniques ?

Il s’agit d’une soif intense (plusieurs litres par jour d’apports hydriques), d’une envie d’uriner très fréquente (polyurie). Ces signes sont évocateurs d’un diabète de type 1, mais peuvent également se voir au cours d’un diabète de type 2 fortement déséquilibré avec des glycémies supérieures à 2,5 g/l. C’est l’augmentation importante de la quantité de sucre dans le sang qui contribue à stimuler la diurèse mais aussi la soif pour éviter une déshydratation qui pourrait sinon survenir rapidement.

Ces signes doivent alerter et conduire à vérifier rapidement la glycémie par une prise de sang ou une analyse au bout du doigt chez un médecin ou un pharmacien. L’envie forte de boire et d’uriner est liée à l’augmentation importante de la quantité de sucre dans le sang qui augmente l’osmolarité du plasma. Il existe alors une quantité importante de glucose dans les urines. Néanmoins, ces signes ne sont pas spécifiques du diabète, et le fait d’uriner souvent peut être observé pour d’autres raisons. Il est donc important de le signaler à son médecin qui en cherchera la cause et écartera un éventuel diabète.

Un amaigrissement spontané sans régime associé peut également évoquer un diabète souvent sévère avec un état de carence en insuline. C’est en effet la carence en insuline qui conduit à l’amaigrissement, car l’insuline permet d’éviter de manière physiologique le catabolisme des protéines notamment dans les muscles et empêche la fonte des graisses (la lipolyse).

Pourquoi devient-on diabétique de type 2 ?

L’interaction de facteurs génétiques et de facteurs environnementaux contribue au développement du diabète de type 2, qui a une composante familiale indéniable. On retrouve souvent des cas de diabète de type 2 chez les parents, frères ou sœurs ou les oncles et tantes. La plupart du temps, une personne devient diabétique parce qu’elle est porteuse de gènes prédisposant au diabète et que se surajoutent des facteurs environnementaux souvent liés au mode de vie (sédentarité, surpoids voire obésité, alimentation trop riche et dense). Tous ces facteurs favorisent l’émergence d’une résistance à l’insuline qui fait le lit du diabète. Celui-ci va apparaître ou être découvert à l’occasion d’une prise de poids, de la prise de corticoïdes, d’une infection, d’une hospitalisation ou d’une chirurgie.

L’accumulation de stress chronique, que ce soit sur le plan professionnel ou personnel, pourrait aussi jouer un certain rôle, car il est connu que les hormones du stress favorisent la prise de poids et augmentent notablement la résistance à l’insuline. Les hormones du stress, comme le cortisol, peuvent aussi altérer la sécrétion d’insuline par le pancréas.

De plus, le vieillissement est un facteur inéluctable important qui explique pourquoi le risque de diabète augmente avec l’âge et que plus de 10 % de la population française est diabétique après 65 ans. Le vieillissement induit en effet des altérations irréversibles des cellules du pancréas qui sécrètent l’insuline.

Ce n’est jamais de sa faute si une personne devient diabétique. C’est l’accumulation et l’interaction de facteurs – certains souvent extérieurs à elle, comme l’âge et la génétique, et d’autres liés à son mode de vie – qui peuvent expliquer la maladie. Il n’est ni bénéfique ni opportun de culpabiliser un patient parce qu’il est diabétique. De plus, il convient d’admettre que, chez un certain nombre de patients, l’émergence de la maladie est très difficile à expliquer sur le plan médical. Il existe de nombreux cas de diabète de type 2 chez des personnes sans surpoids, voire maigres, et qui ne sont pas sédentaires. Pour ces personnes qui avaient une excellente hygiène de vie, on suppose que des facteurs génétiques, souvent encore inconnus, peuvent expliquer cette prédisposition forte au diabète. On peut penser qu’elles seraient devenues diabétiques à un âge plus précoce si elles n’avaient pas eu cette bonne hygiène de vie qui a contrecarré pendant un certain temps la prédisposition génétique au diabète.

Le diabète est-il une maladie génétique ? Puis-je y échapper s’il y a de nombreux cas dans ma famille ?

Le diabète de type 2 est une pathologie favorisée par un ensemble de gènes qui prédisposent à sa survenue. Les personnes qui sont diabétiques dans une même famille ont en commun des mutations de gènes de prédisposition au diabète. Il ne s’agit pas d’un seul gène mais d’un ensemble de gènes qui contribuent au développement du diabète au cours des circonstances évoquées précédemment (âge, sédentarité, prise de poids, infection, alimentation déséquilibrée). Des facteurs génétiques jouent un rôle dans le développement du diabète de type 1 (le risque de diabète est un peu augmenté si l’un des deux parents est atteint de diabète de type 1), mais le poids de la génétique est beaucoup plus faible pour le diabète de type 1 que pour celui de type 2.

Si l’on dénombre plusieurs cas de diabète dans la famille, il ne faut pas penser que l’on deviendra inéluctablement diabétique un jour. Il est possible d’influencer les facteurs favorisant l’apparition du diabète (ceux liés au mode de vie, à l’alimentation, à l’activité physique) afin de les diminuer et ainsi de prévenir, de retarder, voire d’empêcher le développement de la maladie.

Avoir une activité physique régulière, faire du sport, marcher tous les jours, perdre du poids en cas d’obésité ou de surpoids, suivre une alimentation plus équilibrée vont aider à diminuer le risque d’apparition d’un diabète de type 2 chez les personnes qui font partie d’une famille à risque de diabète, c’est-à-dire qui ont des gènes de prédisposition.

À quel âge peut survenir le diabète de type 2 ?

Le diabète de type 2 survient plus fréquemment après 60 ans car le vieillissement favorise son apparition. Néanmoins il existe une augmentation du nombre de patients diabétiques de type 2 : nous observons en pratique clinique des patients de plus en plus jeunes, y compris des adolescents, atteints d’un diabète de type 2, alors qu’autrefois un diabète découvert à moins de 20 ans signifiait presque à chaque fois un diabète de type 1. On peut noter, la plupart du temps, chez ces adolescents avec un diabète de type 2 un mode de vie très sédentaire, une obésité et une alimentation très déséquilibrée. Un diabète de type 2, même chez un sujet jeune, peut être traité oralement avec des comprimés et ne nécessite pas forcément d’emblée un traitement injectable par insuline. À l’inverse, un diabète de type 1 peut se développer après 40 ou 50 ans et n’est pas un diabète réservé aux sujets jeunes. Un diabète de type 1 peut, lui, apparaître très jeune, y compris chez un nourrisson à partir de 6 mois. La majorité des cas de diabète de type 1 survient entre 11 ans et 25 ans, mais il n’existe pas de limite formelle d’âge pour développer un diabète de type 1.

Le diabétologue pourra préciser quel est le type de diabète en fonction du tableau clinique, du résultat de certains examens biologiques (le dosage des anticorps spécifiques du diabète de type 1) et du contexte familial.

Le diabète peut-il disparaître ?

Diabète de type 1

Le diabète de type 1 est irréversible, car la destruction des cellules ß qui sécrètent l’insuline paraît définitive, et ces cellules ne se régénèrent pratiquement pas. Néanmoins, une diminution (parfois importante) des besoins en insuline et donc des doses d’insuline administrée peut s’observer, notamment au cours de la première année suivant la découverte (on parle alors de lune de miel). Mais on considère, dans ce cas, qu’il ne faut pas arrêter complètement les injections d’insuline afin de préserver la capacité des cellules ß qui restent encore fonctionnelles.

Diabète de type 2

En ce qui concerne le diabète de type 2, on peut observer une nette amélioration des glycémies et un allégement important du traitement après une perte de poids importante (-5 à -10 kg). Une perte de poids plus importante (-10 à -20 kg) peut permettre, dans un certain nombre de cas, d’arrêter les traitements, y compris l’insuline, mais cela dépend de la durée du diabète, de l’âge et de l’état des cellules du pancréas qui sécrètent l’insuline. Après un amaigrissement important obtenu par la chirurgie de l’obésité, il a été noté une rémission du diabète, c’est-à-dire l’absence d’hyperglycémie après l’arrêt complet des traitements, dans près de 20 % des cas. Néanmoins la rémission du diabète n’est pas forcément pérenne, et une élévation des glycémies peut être observée après plusieurs années, surtout s’il y a une reprise de poids, une moins bonne hygiène de vie et une alimentation trop calorique. En résumé, il est rare que le diabète de type 2 puisse disparaître ou guérir sauf en cas de perte de poids importante, s’il s’agit d’un diabète peu ancien (moins de dix ans), chez un sujet encore jeune (moins de 50 ans). De plus, on ne peut jamais exclure qu’avec le temps, le diabète puisse apparaître de nouveau. Une vigilance vis-à-vis de l’hygiène de vie, du poids et une surveillance sont donc toujours nécessaires.

Existe-t-il des diabètes secondaires ?

Oui, certaines maladies peuvent se compliquer d’un diabète que l’on appelle alors « diabète secondaire ». C’est le cas des maladies avec une atteinte du pancréas où il existe une destruction des cellules ß sécrétant l’insuline. Cela peut se voir au cours d’une pancréatite chronique ou après une chirurgie du pancréas. La mucoviscidose, qui atteint en priorité les poumons, peut toucher également fréquemment le pancréas et provoquer un diabète. L’hémochromatose, qui correspond à l’accumulation de fer dans l’organisme liée à son hyper-absorption intestinale, est d’origine génétique et peut se compliquer d’un diabète.

Une hypersécrétion de certaines hormones peut aussi favoriser la survenue d’un diabète : un excès de cortisol ou syndrome de Cushing, une hyperthyroïdie, une acromégalie ou excès d’hormone de croissance, un phéochromocytome avec hypersécrétion d’adrénaline et de noradrénaline.

Qu’est-ce qu’un diabète MODY ?

Cet acronyme anglais signifie « diabète de la maturité apparaissant chez un sujet jeune » (Maturity Onset Diabetes of the Young). Il s’agit de diabètes très rares apparaissant chez le jeune adulte généralement avant l’âge de 25 ans, sans symptômes évocateurs d’un diabète de type 1 (sans positivité des anticorps du diabète de type 1). Les sujets sont généralement jeunes et minces, sans surpoids et sans insulinorésistance marquée. Ces diabètes MODY sont liés à une anomalie, une mutation sur un seul gène. Il existe plusieurs types de gènes mutés, c’est pourquoi on parle de MODY 1, MODY 2, MODY 3, MODY 4. Il s’agit de diabètes monogéniques avec une transmission autosomique dominante. Cela signifie que, si on est soi-même atteint de la maladie, on risque de transmettre le gène muté dans un cas sur deux. Chacun de ses enfants a 50 % de risque de développer un jour la maladie.

Qu’est-ce que le prédiabète ? Vais-je devenir diabétique ?

Une glycémie à jeun légèrement élevée (c’est-à-dire entre 1,10 et 1,26 g/l) correspond à une hyperglycémie modérée à jeun, c’est-à-dire un état de prédiabète. Cela ne veut pas dire que le diabète de type 2 va survenir inéluctablement, mais cela traduit néanmoins la présence d’altérations du métabolisme du glucose.

Devant cet état dit de prédiabète possible, il est recommandé et utile de mettre en place des mesures de prévention du diabète : éviter la sédentarité, bouger davantage dans son quotidien (monter les escaliers, augmenter son nombre de pas, faire vingt minutes d’activité physique tous les jours), perdre du poids en cas de surpoids ou d’obésité, éviter les boissons sucrées (sodas…), éviter le grignotage, privilégier les légumes et les fibres, éviter de grossir.

Il est probable que votre médecin vous prescrira un dosage de l’hémoglobine glyquée ou HbA1c afin de vérifier si la valeur ne dépasse pas 6,5 %, ce qui évoquerait des hyperglycémies plus importantes après les repas et le passage vers le diabète.

Un diabète peut-il être découvert à l’occasion d’une infection ?

Un diabète peut être diagnostiqué à l’occasion d’infections récidivantes ou chroniques, telles qu’une mycose génitale par exemple, ou des infections de la peau, comme des furoncles ou des abcès à répétition. En effet, l’élévation de la glycémie favorise le développement des champignons et de certaines bactéries comme le staphylocoque doré. C’est pourquoi il est fréquent de mesurer la glycémie chez un patient qui présente des infections récidivantes.

L’environnement joue-t-il un rôle dans le développement du diabète ?

Le diabète de type 2 est une maladie fréquente avec un nombre de patients qui s’accroît à la fois en France et dans le monde entier. Cette augmentation forte depuis vingt ans s’explique par des modifications de notre environnement qui contribuent au développement de la maladie : une sédentarité plus importante, un manque d’activité physique, une obésité ou un surpoids, une alimentation souvent plus riche, plus grasse, plus dense, plus sucrée.

Il existe des facteurs génétiques, familiaux qui prédisposent au diabète de type 2. Il ne s’agit pas d’un seul gène mais de plusieurs gènes qui favorise l’apparition de la pathologie. Néanmoins, des personnes qui sont porteuses de gènes de prédisposition ne développeront pas forcément la maladie si elles conservent un poids physiologique, si elles ont une activité physique régulière et une alimentation équilibrée. C’est l’interaction entre des facteurs environnementaux et des facteurs génétiques qui joue un rôle clé dans le développement d’un diabète de type 2.

Qu’est-ce que l’hémoglobine glyquée (HbA1c) ?

Il s’agit d’un dosage biologique effectué au laboratoire d’analyses médicales qui permet d’évaluer l’équilibre glycémique au cours des deux à trois derniers mois. C’est un peu comme « une boîte noire » qui reflète le taux de sucre moyen sur l’ensemble de toutes les journées au cours des trois derniers mois. L’hémoglobine est contenue dans les globules rouges qui circulent dans le sang pour transporter l’oxygène. Les globules rouges se renouvellent avec une durée de vie d’environ cent vingt jours dans le sang avant d’être détruits dans la rate. Au cours de ces cent vingt jours de vie, les molécules de sucre vont se fixer à la surface des globules rouges : plus il y a de sucre dans le sang, plus le globule rouge est sucré. En mesurant le taux d’hémoglobine glyquée (ou HbA1c), c’est-à-dire le taux de l’hémoglobine sucrée, on évalue ainsi le degré de l’exposition à l’hyperglycémie au cours des trois derniers mois avant la date de la prise de sang. Une personne non diabétique aura une hémoglobine glyquée entre 4 et 6 %. Une hémoglobine glyquée (HbA1c) à 6 % correspond à une glycémie moyenne de 1,2 g/l et une HbA1c à 7 % correspond à une glycémie moyenne à 1,5 g/l.

Un repas copieux la veille ou l’avant-veille de la prise de sang pour mesurer l’HbA1c n’aura pas d’impact notable sur le résultat, car l’hémoglobine glyquée est le reflet de toutes les glycémies des trois derniers mois.

L’objectif que le médecin conseille concernant le taux d’HbA1c peut varier d’un patient à l’autre. Il tient compte de l’âge, de la présence de pathologies associées (insuffisance cardiaque, insuffisance rénale, cancer…) et de l’espérance de vie du patient. Le plus souvent, on vise une hémoglobine glyquée inférieure à 7 %. Des études épidémiologiques ont montré en effet que maintenir régulièrement une HbA1c inférieure à 7 % réduisait significativement le risque de survenue, plusieurs années après, des complications du diabète : rétinopathie, néphropathie ou atteinte rénale, neuropathie, maladies cardio-vasculaires.

Quelle est la signification d’une HbA1c élevée malgré une glycémie à jeun satisfaisante ?

Une HbA1c élevée, alors que la glycémie à jeun reste inférieure à 1,3 g/l, traduit des glycémies qui s’élèvent au cours de la journée notamment après les repas. Cette situation peut être observée chez un patient diabétique dont le traitement est insuffisant dans la journée ou qui a des repas trop copieux, trop riches en glucides y compris en glucides lents. Il existe alors des hyperglycémies dites postprandiales qui contribuent à augmenter le taux de l’HbA1c. La glycémie à jeun n’est pas suffisante pour établir que le diabète est bien équilibré, l’hémoglobine glyquée a toute son utilité pour apprécier de manière précise l’équilibre glycémique.

Est-il possible de faire diminuer l’HbA1c (l’hémoglobine glyquée) avec un régime bien suivi ?

Oui… mais si les efforts diététiques et des modifications de l’hygiène de vie sont maintenus pendant au moins trois mois puisque l’HbA1c est le reflet de toutes les glycémies des trois derniers mois. Ce sont uniquement des changements durables du mode de vie qui permettent de diminuer l’HbA1c.

Pourquoi rechercher la présence d’acétone en cas d’hyperglycémie ?

Dans certains cas, lorsque la glycémie est très élevée, supérieure à 2,5 g/l le plus souvent, il est nécessaire de rechercher dans l’urine ou dans le sang la présence d’acétone, car cela indique alors la nécessité d’injecter rapidement de l’insuline.

La présence d’acétone dans l’urine peut être recherchée avec les bandelettes Keto-Diastix® et Keto-Diabur® : il faut recueillir des urines dans un récipient propre et sec et plonger l’extrémité de la zone de test de la bandelette brièvement dans le récipient. Le résultat coloré apparaît en l’espace de trente secondes à deux minutes et nécessite une comparaison de la couleur de la bandelette par rapport à la couleur indiquée sur le flacon.

S’il y a présence de sucre et d’acétone dans les urines, cela traduit une hyperglycémie avec une carence importante en insuline. Il est nécessaire d’injecter de l’insuline pour faire disparaître l’acétone. Il s’agit d’une décompensation hyperglycémique avec acétone. L’acétone est liée au catabolisme des graisses, mécanisme qui produit des corps cétoniques (dont l’acétone) qui s’accumulent dans le sang en l’absence d’insuline. Ces corps cétoniques en excès deviennent toxiques pour l’organisme car ils contribuent à acidifier le sang. On observe alors des nausées, douleurs abdominales, vomissements, puis des difficultés à respirer. Il existe également un risque de déshydratation liée à l’hyperglycémie importante.

Si on note la présence d’acétone mais sans sucre dans les urines, cela correspond à un état de jeûne et ce n’est pas pathologique. L’organisme a dû puiser dans ses réserves, ce qui a provoqué une dégradation des graisses et donc la formation des corps cétoniques mais cette fois en quantité limitée. Il n’y a pas d’élévation du taux de sucre dans le sang ou les urines car il n’existe pas de carence en insuline. C’est ce que l’on appelle une cétose de jeûne. Il n’y a alors pas lieu d’injecter de l’insuline, mais il conviendrait plutôt de manger…

Peut-on rechercher l’acétone dans le sang avec un lecteur ?

Certains lecteurs de glycémie, Freestyle Optium® et Glucofix Premium®, permettent de mesurer le taux d’acétone dans le sang en parallèle à la mesure de la glycémie, à partir d’une simple gouttelette de sang au bout d’un doigt. Le lecteur mesure à la fois la glycémie et la concentration en acétone dans le sang. Il faut pour cela utiliser des bandelettes réactives spécifiques qui sont remboursées dans certains cas (grossesse, traitement par insuline, enfant et adolescent). Il convient d’échanger avec son diabétologue pour savoir comment interpréter les résultats de l’acétonémie.

Comment prévenir le diabète de type 2 sans médicament ?

L’apparition du diabète de type 2 peut être retardée ou prévenue par plusieurs stratégies thérapeutiques qui ont été validées dans des essais cliniques sur plusieurs années. Sur le plan diététique, l’une des mesures les plus efficaces est l’obtention d’une perte de poids pour les patients qui sont en surpoids ou obèses avec une glycémie déjà un peu élevée (état de prédiabète). Une perte de poids correspondant à 5 à 10 % du poids corporel, conseillée en association avec une activité physique régulière (cent cinquante minutes par semaine), a un effet de protection vis-à-vis du risque de diabète de type 2.

La restriction des apports caloriques, c’est-à-dire la diminution de la quantité d’énergie ingérée, joue un rôle clé pour éviter un diabète en cas d’obésité. Cela a bien été démontré dans l’obésité sévère où la chirurgie bariatrique, créant un court-circuit digestif (by-pass) ou réduisant de manière importante le volume de l’estomac (sleeve), entraîne souvent une rémission plus ou moins prolongée du diabète qui est observée précocement, avant même l’obtention de la perte de poids maximale.

Facteurs prédisposant au diabète de type 2

Obésité, surpoids

Excès de graisse en situation abdominale (tour de taille > 80 cm chez la femme et > 100 cm chez l’homme)

Antécédents familiaux de diabète de type 2

Antécédent personnel de diabète gestationnel lors d’une grossesse

Sédentarité

Stress important ressenti au travail

Dépression

Travail de nuit, horaires de travail décalés

Manque chronique de sommeil

Alimentation pauvre en fibres

Alimentation riche en graisses et en sucres

Forte consommation de boissons sucrées

Alimentation riche en aliments ultra-transformés

Alimentation riche en éléments acides

Carence en magnésium

Quel type de régime peut prévenir le diabète ?

La réduction importante des apports énergétiques obtenue par la diminution des apports en graisses (< 30 % des apports caloriques quotidiens) joue un rôle essentiel dans la prévention du diabète en cas de surpoids ou d’obésité. Si l’obtention d’une perte de poids semble être l’action diététique la plus efficace vis-à-vis de la protection contre le diabète, d’autres modifications nutritionnelles ont aussi un effet protecteur :

• la réduction des apports en acides gras saturés d’origine animale qui contribue à diminuer les apports caloriques totaux et qui réduit la toxicité des acides gras sur le pancréas et le muscle (lipotoxicité) ;

• l’augmentation des apports en fibres qui ralentissent l’absorption des glucides par l’intestin ;

• le choix de céréales semi-complètes ou complètes qui diminuent l’index glycémique ;

• la réduction des apports en sucres rapides qui diminue la charge glucidique et l’hypersécrétion d’insuline ;

• une alimentation pauvre en viandes et en charcuteries qui diminue l’inflammation ;

• des apports renforcés en oléagineux (noix, noisettes, amandes) qui réduisent l’insulinorésistance, le stress oxydatif, l’inflammation et augmentent aussi la satiété ;

• une diminution de la charge acide de l’alimentation.

L’équilibre acido-basique dans l’organisme est influencé en partie par le métabolisme des aliments. Les aliments acidifiants qui génèrent plus d’acides que de bases. Il s’agit surtout des protéines animales (viande, poisson, œufs, laitages). Les céréales sont aussi productrices d’acides. À l’inverse, les légumes et les fruits sont des aliments alcalinisants. La production acide est plus faible en cas de régime végétarien ou végétalien. Il est vrai que l’organisme maintient l’équilibre acide-base dans des limites étroites (le pH reste contrôlé), mais plusieurs études épidémiologiques ont montré une association entre un régime alimentaire acidifiant, l’indice PRAL (abréviation de Potential Renal Acid Load ou « charge rénale acide potentielle » qui estime le caractère acidifiant d’un aliment) et le risque de diabète de type 2 ultérieur. Plus l’alimentation était riche en aliments acides, plus le risque de diabète était augmenté. C’est ce que nous avons mis en évidence dans une étude française prospective ayant suivi plusieurs dizaines de milliers de femmes travaillant dans l’Éducation nationale (cohorte E3N). Certes, il ne s’agissait pas d’une étude d’intervention et la causalité de l’association n’est pas démontrée, mais ces données suggèrent une piste potentielle à explorer en matière de prévention.

Quel est l’intérêt d’une réduction des apports en glucides ?

L’absorption des glucides alimentaires a une influence indéniable sur la glycémie, et plus particulièrement sur la glycémie après les repas, dite postprandiale. La diminution de la quantité de glucides et notamment de féculents dans l’alimentation va contribuer à diminuer l’hypersécrétion d’insuline au moment des repas, ce qui a un effet favorable sur le poids mais aussi sur la sensibilité à l’insuline. En effet, l’hyperinsulinémie augmente la résistance à l’insuline par un effet de désensibilisation des tissus vis-à-vis de l’action de l’hormone. Il a été démontré une relation positive entre la concentration d’insuline dans le sang et le risque de diabète de type 2 ultérieur même chez les sujets de poids normal. L’hyperinsulinémie diminue la sécrétion d’insuline chez l’animal. Il est ainsi conseillé de limiter les aliments qui déclenchent une forte sécrétion d’insuline par le pancréas, et donc de diminuer les apports en glucide.

La diminution des apports glucidiques peut aussi être utile pour corriger une hypertriglycéridémie, c’est-à-dire une élévation dans le sang de la concentration des triglycérides. L’hypertriglycéridémie est généralement associée à une diminution du bon cholestérol (HDL-cholestérol) et la réduction des apports en glucides peut permettre l’augmentation du HDL-cholestérol. La modulation des apports en glucides permet une diminution de l’insulinorésistance (dont le taux de triglycérides est un marqueur indirect). Une réduction des apports en glucides semble donc particulièrement bénéfique en cas d’obésité ou de surpoids avec présence de graisse abdominale, c’est-à-dire avec un tour de taille augmenté (> 80 cm chez la femme et > 100 cm chez l’homme) qui est associé à une insulinorésistance sous-jacente.

Facteurs protecteurs vis-à-vis du risque de diabète de type 2

Activité physique régulière (cent cinquante minutes par semaine)

Perte de poids d’au moins 5 à 10 % du poids en cas d’obésité ou de surpoids

Régime pauvre en calories et en graisses

Alimentation riche en fibres

Alimentation riche en céréales complètes

Alimentation pauvre en sucres rapides

Régime méditerranéen

noix, noisettes, amandes

Magnésium (300 mg par jour)

Qu’est-ce que le diabète gestationnel ?

Le diabète gestationnel est un diabète qui apparaît au cours de la grossesse, qui n’existait pas auparavant (ou restait méconnu) et qui disparaît après l’accouchement.

Il correspond à un taux de sucre dans le sang trop élevé. C’est une pathologie fréquente, concernant près de 10 à 15 % des grossesses en France.

Il est utile de le dépister pour bien le prendre en charge afin d’éviter d’éventuelles complications pour le fœtus et le nouveau-né : une macrosomie qui correspond à un gros bébé à la naissance (de plus de 4 kg).

En effet, l’hyperglycémie de la mère au cours de la grossesse se transmet au fœtus à travers le placenta et va induire une hypersécrétion d’insuline par le fœtus. L’insuline est une hormone qui fait grossir, qui a des propriétés anaboliques, et cela explique la prise de poids du fœtus.

L’hyperglycémie chez la femme enceinte

Les besoins en insuline augmentent au cours de la grossesse, à partir du deuxième trimestre. Il existe un état de résistance à l’insuline qui nécessite donc une augmentation de la sécrétion d’insuline par le pancréas chez la mère. Chez certaines femmes, les cellules du pancréas n’arrivent pas à sécréter suffisamment d’insuline et la glycémie s’élève, notamment au dernier trimestre de la grossesse.

Après l’accouchement, les besoins en insuline diminuent rapidement, ce qui explique la disparition du diabète gestationnel.

Les symptômes du diabète gestationnel

La future mère ne ressent pas de symptôme, l’hyperglycémie reste asymptomatique. C’est la raison pour laquelle il est préconisé une recherche systématique par une analyse de sang au laboratoire chez toute femme enceinte. Cela est recommandé au premier trimestre, en début de grossesse (dosage de la glycémie veineuse à jeun). Les glycémies sont physiologiquement plus basses en début de grossesse et la norme établie est d’avoir une glycémie à jeun inférieure à 0,92 g/l.

Au deuxième trimestre, il est proposé un dépistage systématique par une hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO). Après avoir mesuré la glycémie à jeun, la patiente boit de l’eau contenant 75 g de glucose puis la glycémie est mesurée à une heure puis à deux heures après la prise de la boisson sucrée.

Diagnostic de diabète gestationnel par HGPO retenu si au moins une valeur est trop élevée

À jeun : < 0,92 g/l

Après une heure : < 1,80 g/l

Après deux heures : < 1,53 g/l

Quels facteurs prédisposent au diabète gestationnel, et comment l’éviter ?

Les femmes qui ont déjà eu un diabète gestationnel au cours d’une grossesse précédente ont un risque très important de développer un nouveau diabète gestationnel lors des grossesses suivantes.

Des antécédents familiaux de diabète de type 2 chez les parents ou frères et sœurs augmentent également le risque, car ils témoignent de gènes prédisposant au diabète. Néanmoins, le diabète gestationnel ne sera pas observé dans 100 % des cas et peut être évité, mais pour cela des mesures de prévention et un dépistage sont nécessaires. Les gènes du père n’ont pas d’effets sur la glycémie de la mère au cours de la grossesse, donc seuls les antécédents familiaux du côté maternel sont pris en compte.

Un surpoids ou une obésité augmentent le risque de développer un diabète gestationnel, car ils augmentent l’insulinorésistance et les besoins en insuline de la mère. Une prise de poids importante au cours de la grossesse (> 12 kg) est associée également à un risque plus élevé.

L’âge de la mère est un facteur de risque, et cela est surtout vrai après 35 ans ou a fortiori 40 ans.

Le fait de conserver un poids physiologique avant la grossesse diminue le risque de diabète gestationnel. Perdre du poids avant le début de la grossesse en cas d’obésité peut aussi diminuer le risque, car les besoins en insuline vont diminuer.

La pratique d’une activité physique régulière, compatible avec la grossesse, diminue également le risque ainsi qu’avoir une alimentation équilibrée : riche en légumes, fruits, oléagineux, amandes, noisettes, éviter les aliments gras, privilégier les aliments pauvres en sucres et favoriser les fibres, les céréales semi-complètes ou complètes.

Enfin, prendre des compléments en magnésium (300 mg par jour) peut aider à améliorer le métabolisme du glucose et la fonction du pancréas endocrine. Une étude a montré une amélioration de la glycémie à jeun et une diminution de l’insulinorésistance sous magnésium chez des femmes avec diabète gestationnel.

Quelles sont les conséquences d’un diabète gestationnel pour le bébé et pour la mère ?

Il n’existe pas d’augmentation du risque de malformations pour le fœtus ni de risque de diabète chez le nouveau-né pour une femme avec un diabète gestationnel.

En revanche, la présence d’une hyperglycémie au cours des premières semaines de la gestation peut augmenter le risque de malformations fœtales. Cela peut être observé chez une femme qui aurait un diabète de type 1 ou de type 2 connu ou méconnu qui serait mal équilibré au moment de la conception. C’est pourquoi chez les femmes qui ont un diabète connu, il est recommandé de programmer la grossesse pour que la conception ait lieu à une période où l’équilibre glycémique est excellent (objectif HbA1c < 7 %).

Le risque principal du diabète gestationnel est un nouveau-né de poids important, ce que l’on nomme macrosomie (> 4 kg à terme). Cette macrosomie peut rendre l’accouchement plus délicat avec un risque de souffrance fœtale, de césarienne, une difficulté au passage des épaules au moment de l’expulsion en fin d’accouchement, ce que l’on nomme « dystocie des épaules ». La macrosomie peut être observée en dehors de tout diabète, notamment en cas d’obésité de la mère.

En cas de diabète gestationnel, il peut survenir une hypoglycémie néonatale avec une chute rapide de la glycémie après la naissance et dans les tous premiers jours.

Après un diabète gestationnel chez sa mère, il n’y a pas lieu de proposer une surveillance des glycémies ou un dépistage du diabète chez l’enfant ou l’adolescent. Des études ont montré une augmentation du risque de diabète de type 2 chez l’adulte dont la mère a eu un diabète gestationnel, mais cela est surtout observé s’il existe une obésité associée. Une alimentation équilibrée est à conseiller (et de l’activité physique) mais surtout pas de régime strict chez un enfant dont la mère a eu un diabète gestationnel !

Il existe un risque plus important de présenter une hypertension artérielle au cours de la grossesse. Une surveillance régulière sera prévue pour la mère.

Comme déjà évoqué, le fait d’avoir eu un diabète gestationnel expose la mère à une récidive lors des grossesses ultérieures.

Enfin, le risque d’apparition d’un diabète de type 2 chez la mère lorsqu’elle aura plus de 50 ans est nettement augmenté (une femme sur trois qui a eu un diabète gestationnel deviendra diabétique), surtout si celle-ci est en surpoids ou obèse et si elle ne perd pas de poids dans les années suivant l’accouchement. Une surveillance de la glycémie à jeun tous les deux à trois ans est conseillée pour ces femmes.

Pourquoi ne pas stresser les femmes avec un diabète gestationnel ?

Je trouve que l’on a tendance à stresser de manière excessive les femmes enceintes à partir du moment où un diabète gestationnel leur est diagnostiqué. Certaines réflexions des sages-femmes ou des médecins peuvent créer une véritable anxiété chez ces femmes, alors que les risques potentiels ou les enjeux ne le méritent pas toujours. Je m’explique : si une femme enceinte a des glycémies qui s’élèvent à 1,42 g/l après un repas, cela n’est pas si grave et cela ne va pas mettre en péril la santé du bébé. Ce ne serait pas la même chose si les glycémies étaient proches de 2 g/l.

Le fœtus ressent les émotions de sa mère, et une anxiété ou un stress peuvent avoir un retentissement sur lui. Je trouve donc qu’il est souvent inutile et délétère de culpabiliser ces femmes ou de leur faire peur pour essayer de les motiver à faire davantage attention à leurs apports alimentaires. La grande majorité de ces femmes auront un accouchement déclenché avant le terme (autour de la 38e semaine) pour éviter une macrosomie à la naissance, ce qui limite énormément (mais certes pas complètement) les complications liées à la macrosomie fœtale. Encore une fois, cela illustre la tendance de notre société à cultiver l’anxiété, à faire peur aux patients en évoquant des conséquences potentiellement graves, mais dont le risque réel demeure dans l’absolu très faible. Cette attitude s’explique probablement parce que le médecin ou le soignant veut bien faire, ou tente d’exorciser ses propres peurs vis-à-vis du risque qui est inhérent à la vie.