Du même auteur

La Santé rationnée ?, avec John Kimberly, Victor Rodwin, Economica, 1981.

The Future of Health Policy in Western Industrialized Nations : The End of an Illusion, avec John Kimberly, Victor Rodwin, University of California Press, 1984.

La Santé intouchable, Lattès, 1996.

Santé, pour une révolution sans réforme, Gallimard, 1999.

Le Carnet de santé de la France en l’an 2000, Syros-La Découverte, 2000 (publié sous l’égide de la Mutualité française).

La Qualité des soins en France, Les Éditions ouvrières, 2000.

Le Carnet de santé de la France 2000-2002, avec Rémi Pellet, Economica, 2002.

La Santé mentale des Français, avec Raymond Lepoutre, Odile Jacob, 2002.

Le Carnet de santé de la France en 2003, Dunod-FNMF, 2003.

La Crise des professions de santé, Dunod-FNMF, 2003.

L’Hôpital, « Que sais-je ? », PUF, 2004 (4e mise à jour en 2014).

Le Carnet de santé de la France en 2004, Dunod-FNMF, 2004.

L’Hôpital vu du lit, Seuil, 2004.

Le Carnet de santé de la France en 2006, Dunod-FNMF, 2006.

Les Prêcheurs de l’apocalypse, Pluriel, 2008.

Très cher santé, Perrin, 2009.

Le Carnet de santé de la France en 2009, Dunod-FNMF, 2009.

La peur est au-dessus de nos moyens, Plon, 2011.

Le Carnet de santé de la France en 2012, Mutualité française-Economica, 2012.

Pour en finir avec les histoires d’eau, avec Henri Voron, Plon, 2012.

Ils ont perdu la raison, Robert Laffont, 2014.

Le Revenu des professions de santé, Economica-FNMF, 2014.

Ils croient que la nature est bonne, Robert Laffont, 2016.

Préambule

L’îlot européen

La solidarité ne va pas de soi. Elle existe en France, comme en Europe, à un degré impensable il y a moins d’un siècle. Si les fardeaux de la vieillesse, de la maladie, du chômage et du handicap n’ont pas disparu, leur poids s’est allégé, car il ne leur est plus associé la pauvreté, l’exclusion, l’humiliation et la dépendance à l’égard de ceux qui par charité portaient secours. Il n’y a plus de devoirs, mais des droits ! Comme à ces merveilleux mécanismes s’ajoute la liberté d’opinion, l’Europe attire ceux qui prennent tous les risques pour s’y installer et faire venir leurs familles. Leur long voyage vers notre eldorado est dangereux ; ils y mettent pourtant toutes leurs économies pour traverser frontières, déserts et mers. Certains meurent en chemin, d’autres sont refoulés et ceux qui parviennent à bon port peuvent se retrouver parqués dans la jungle de Calais ! La paix, la démocratie, comme la protection sociale, créent un infini désir d’Europe. L’État-providence est extraordinaire, même si le plus souvent nous n’en sommes plus conscients. Extraordinaire donc, mais ses largesses sont destinées aux Français, voire aux Européens, disent tous les partis politiques, avec pour nuance, parfois de taille, le nombre de migrants jugé « acceptable » par cet État.

En outre, « si l’Europe représente aujourd’hui à peine plus de 7 % de la population mondiale, environ 25 % du produit intérieur brut (PIB) mondial, et doit financer 50 % des dépenses sociales au monde, alors il est évident qu’elle devra travailler très dur pour maintenir sa prospérité et son mode de vie », rappelait avec concision Angela Merkel au Financial Times en 2012.

L’Europe donc, car il en va différemment des États-Unis. L’importance des mécanismes de solidarité n’est en effet pas systématiquement associée à la richesse d’un pays ou à la vigueur de sa démocratie, même si cela est difficilement compréhensible pour des Européens. Les électeurs de Donald Trump étaient ceux qui pouvaient le plus bénéficier de l’étendue de la couverture maladie votée en 2010, au cours du premier mandat du président Obama. Ils ont pourtant choisi le candidat qui promettait de revenir sur ce que tout syndicaliste français aurait appelé une « avancée sociale ». Quelques mois après son élection, Donald Trump se surpasse en remettant aussi en cause le programme d’aide médicale aux déshérités (Medicaid), mis en place il y a un demi-siècle par Lyndon Johnson. Il rencontre – ce qui n’est pas une surprise – l’opposition des démocrates, mais aussi celle des gouverneurs républicains souvent à la tête des États les plus pauvres de l’Union, alors que, dans le même temps, cinq ou six sénateurs républicains bloquent le projet voté par la Chambre des représentants parce qu’il ne va pas assez loin !

Quant aux Européens, s’ils savent qu’une partie de la population américaine n’est pas assurée pour la maladie, ils imaginent mal ce que signifie financièrement pour la classe moyenne américaine « cotiser à une assurance privée ». Un Américain de 64 ans, en parfaite santé, sans handicap, surpoids ou maladie chronique, va payer son contrat « standard » d’assurance maladie 1 800 dollars par mois, soit plus du tiers du revenu moyen mensuel d’un Américain (4 200 dollars). Ce qui est difficile pour la classe moyenne devient tragique pour ceux qui ne sont pas « assez pauvres » pour être pris en charge par l’aide médicale (Medicaid) et pas assez riches pour s’offrir une assurance privée. Jugez-en.

Un ami californien répare son toit et tombe de l’équivalent d’un deuxième étage ; il bricolait et a malencontreusement glissé. Il se relève contusionné, mais sans séquelle apparente ; son épouse le conduit à l’hôpital pour observation et radiographies de contrôle. Il reste moins de vingt-quatre heures. L’hôpital lui présente une facture de 31 000 dollars : il la transmet à son assurance. Celle-ci négocie avec l’hôpital et paie pour solde de tout compte de l’ordre de 13 000 dollars. « De l’ordre de » parce que mon ami n’a jamais précisément connu le résultat de la négociation. Outre cette absence de transparence, le plus choquant pour nous est qu’il aurait dû payer les 31 000 dollars à l’hôpital s’il n’avait pas été assuré : il n’avait à titre personnel aucune capacité de négociation avec l’établissement !

Ce bref détour de l’autre côté de l’Atlantique rappelle, s’il en était besoin, que l’assurance maladie est un joyau aux extraordinaires bienfaits. Il importe de la préserver, mais pour cela il convient de la comprendre, puis de la réinventer.

Quelles frontières pour la solidarité ?

La solidarité a des limites financières et politiques, pas toujours perçues parce qu’il est facile d’être généreux avec l’argent des autres. Facile et humain : en arborant une bienveillante compassion, toute politique illustre une grandeur d’âme qui ne va pas lui coûter grand-chose. Outre les effets économiques de cette générosité à crédit dans une France déficitaire et endettée, toute nouvelle ponction exacerbe les égoïsmes, d’autant que les valeurs qu’elle présuppose ne sont plus implicitement partagées.

Si l’objectif déclaré est de venir en aide ici, chaque nouvelle mesure va accentuer les cassures là. La société se craquelle, l’individualisme règne dans une France, là où notamment cohabitent, pas toujours pacifiquement, des minorités. En outre, cette prodigalité à bon compte est unidimensionnelle. Prétendre que la solidarité se limite à des transferts financiers, qu’elle est donc exclusivement réservée à l’État ou à la « Sécu », est une manière bien étroite de concevoir la vie en société. Les devoirs à l’égard des autres, proches ou lointains, s’effaceront-ils le jour où l’on aura liquidé ses impôts et où l’on se sera acquitté de ses cotisations sociales ?

Mais qui sont « les autres » ? Quels sont les devoirs à leur égard ? Où s’arrêtent les frontières de la solidarité ? À la famille, aux voisins, aux Français, aux Européens, aux réfugiés politiques, aux migrants, à l’humanité ? Qu’il s’agisse d’immigration ou de politique sociale, une réponse implicite et floue ne suffit plus. Si la très grande majorité des partis politiques, à juste titre, refusent l’exclusion, ils précisent mal, peu ou pas du tout les conditions d’inclusion qui seraient, de leur point de vue, acceptables.

Inutile de souligner l’aspect crucial du lien entre territoire et solidarité : l’actualité nationale et internationale le rappelle chaque jour. On ferme, on cloisonne, on se replie au Royaume-Uni comme en Pologne, en Hongrie comme aux États-Unis. En France, une forte minorité voudrait que cela soit davantage le cas dans un pays pourtant peu accueillant, contrairement aux idées reçues. « Il y a […] dans le monde trop de drames, de pauvreté, de famine pour que l’Europe et la France puissent accueillir tous ceux que la misère pousse vers elles », disait déjà Michel Rocard à l’Assemblée nationale le 6 juin 1989. Il engageait cependant le pays en affirmant aussi que « la France doit en prendre toute sa part ». La même année, François Mitterrand déclarait que le « seuil de tolérance » des Français à l’égard des étrangers « a été atteint dans les années 1970 ».

Beaucoup a été fait alors et depuis pour limiter l’immigration, sans que cela favorise de manière visible l’intégration. En outre, au cours des deux dernières décennies, des cataclysmes se sont abattus aux frontières de l’Union européenne. De très nombreux « pays » ne sont plus que des territoires laissés aux mains des bandes armées. Ils n’ont plus ni écoles, ni police, ni justice. Les guerres succèdent aux guerres au Moyen-Orient et en Afrique. Des hommes et des familles fuient au péril de leur vie et viennent frapper aux portes de l’Europe, quand ils y parviennent. François Mitterrand et Michel Rocard auraient-ils eu une position aussi restrictive que celle de François Hollande en 2016 et 2017 en matière d’accueil des réfugiés ? On peut en douter, mais tous les trois étaient bien conscients de l’importance cruciale des limites de la capacité d’assimilation et de la solidarité de la société française.

Générosité et faible croissance

Qu’arrive-t-il à ces mécanismes quand l’économie mondiale se transforme ? En France, la croissance à long terme est estimée à 1,5 %, ce qui n’est pas suffisant pour maintenir à leur niveau les actuels mécanismes de solidarité, compte tenu des conséquences du vieillissement de la génération du baby-boom et des innovations médicales de plus en plus onéreuses. Il faudrait de l’ordre de 4 % de croissance pour y parvenir.

En outre, la notion de travail évolue et la démographie change au point de ne plus avoir grand-chose de commun avec celle de 1945, époque de création de la sécurité sociale. La « pyramide des âges » actuelle n’est plus du tout une pyramide : sa silhouette ressemble vaguement à une meule de foin, voire à une marmite, mais n’a plus rien de pyramidal, sauf pour la partie des personnes âgées de plus de 70 ans !

On taxe, on emprunte pour maintenir les droits acquis et répondre à de nouveaux « besoins », car il y a toujours de bonnes causes et la solidarité est une évidence, un droit naturel. En effet, comme l’écrivait Frédéric Bastiat dans le Journal des débats, le 25 septembre 1848 : « L’État n’apercevra d’abord que l’avantage d’augmenter la tourbe de ses créatures […]. Il ne remarquera pas qu’en s’arrogeant une nouvelle attribution, il vient d’assumer une responsabilité nouvelle, et, j’ose le dire, une responsabilité effrayante. Car, bientôt, qu’arrivera-t-il ? [Les ouvriers] s’accoutumeront à regarder le secours en cas de maladie, non comme provenant d’un fonds limité préparé par leur propre prévoyance, mais comme une dette de la société. Ils n’admettront pas pour elle l’impossibilité de payer, et ne seront jamais contents des répartitions. L’État se verra contraint de demander sans cesse des subventions au budget. Là, rencontrant l’opposition des commissions de finances, il se trouvera engagé dans des difficultés inextricables. Les abus iront toujours croissant, et on reculera le redressement d’année en année, comme c’est l’usage, jusqu’à ce que vienne le jour d’une explosion. » Nous en sommes proches.

Écœurement compassionnel

Si, comme à l’époque de Bastiat, il faut prélever impôts, taxes et autres cotisations, dans une société médiatique, il faut de surcroît compatir, exprimer de l’empathie pour contenter l’opinion qui n’est plus touchée que par l’émotion au point d’en perdre la raison, sans en accepter le prix. Les ministres se déplacent pour le moindre drame : ils accueillent un otage ici, vont en hélicoptère constater là le dégât d’inondations ou viennent dans l’heure consoler les familles après un accident ou un assassinat. Ils doivent se montrer sous peine d’être cloués au pilori par la presse. Puis, à la suite de leur cortège, s’installent les « cellules psychologiques » que l’on appelle à la rescousse pour prétendre atténuer les syndromes post-traumatiques des victimes et de leurs proches. Cela m’a toujours paru déplacé : la trop humaine souffrance est-elle une maladie mentale ? en quoi un « psy » aurait-il, en la matière, une compétence particulière ? Un prêtre au moins pouvait évoquer des retrouvailles dans l’au-delà et, sur cette terre, les mérites de chaque épreuve.

S’installe donc sous nos yeux un animisme médiatique : les gouvernants vont, par leur présence, conjurer le sort des victimes ou de leurs familles. Mais c’est aussi un animisme coûteux, car il est rare que ces personnalités se déplacent les mains vides et ne rajoutent pas à l’occasion de nouvelles dépenses. Si tout cela est possible, c’est parce que les Français, depuis des siècles, oublient que l’État, c’est eux : « L’État (ou la Sécu) paiera. »

Cette curieuse cécité semble être un mal incurable des Français, mal non transmissible aux démocrates du nord de l’Europe qui estiment, eux, que l’argent public est bien le leur. Pourtant, la poche des Français dans laquelle, d’une façon ou d’une autre, l’État ou la Sécu viennent un jour puiser, n’est pas plus sans fond que celle des Allemands ou des Néerlandais. Pour redistribuer de l’argent, il faut le prendre quelque part. La protection sociale, déjà obèse, étouffe pour des raisons à la fois démographiques, idéologiques, économiques et politiques.

Cependant, la très grande majorité de l’opinion continue de penser que demain sera comme hier, voire comme hier en mieux ! On laisse croire que les mécanismes de solidarité et les institutions existantes sont adaptés au monde qui vient et que l’avenir de la solidarité se trouvera, bon an, mal an, dans de nouveaux impôts, de nouvelles taxes, et non pas dans la prise de conscience de l’inefficacité d’outils créés il y a des décennies et qui perdurent du fait de l’indigence de la pensée et de la lâcheté des responsables politiques.

La réforme de la santé est au cœur du débat sur la solidarité

Certes, on a toujours assez de courage pour supporter le malheur des uns avec l’argent des autres, mais peut-on, avant qu’il ne soit trop tard, trouver à la fois des principes et de l’oxygène pour sortir de cette asphyxie, solidaire mais fatale ?

Nous allons tenter d’illustrer l’urgence des réformes en choisissant nos exemples dans le secteur de la santé. Ce n’est pas que les questions de retraite ou de chômage soient sans importance politique ou financière : la vieillesse représente 46 % des dépenses de protection sociale alors que la maladie n’en représente « que » 36,5 %, mais ces questions sont à la fois mieux connues et intellectuellement plus simples. En effet, pour la retraite comme pour le chômage, il s’agit de savoir comment des actifs financent des inactifs, qu’ils soient donc chômeurs ou retraités. Outre les questions juridiques de définition de ce que sont chômeurs ou retraités, le reste du raisonnement tient de la règle de trois : comment peut-on prélever sur ceux qui travaillent pour donner un revenu décent à ceux qui sont au chômage ou à la retraite, compte tenu du nombre des uns et des autres et de la croissance de l’économie ? Il ne s’agit là que de transferts financiers.

Si toutefois, politiquement, ce n’est déjà pas facile dans ces domaines malgré la grande simplicité de la problématique, les choses se compliquent dans le secteur de la santé, car la plupart des dépenses, à l’exception des indemnités journalières en cas de maladie, sont des dépenses en nature : l’assurance maladie rembourse des consultations, des médicaments, des hospitalisations ; les acteurs du système de soins vont donc jouer un rôle essentiel, car ce sont eux qui engagent les dépenses. Que faire alors quand les bouleversements s’accumulent, que les médecins se spécialisent à l’extrême, que les généralistes, ne pouvant plus tout connaître, tout savoir, ne devraient pas pouvoir (presque) tout prescrire ? Ou encore, quand la médecine personnalisée, la télémédecine, les objets connectés sont là et que les géants du Web considèrent la santé comme leur secteur de développement prioritaire ? Rien là d’étonnant : c’est le secteur qui, dans le monde, a, et aura pendant des décennies, la plus forte croissance. Quant à la France, qui a déjà beaucoup de mal avec le présent, elle n’est pas vraiment prête à accueillir la médecine du futur.

Enfin, comment mesurer la qualité, cette dimension essentielle qui peut faire toute la différence entre la vie et la mort ? Elle n’est pas partout la même, ô combien ! Mon père et son frère sont tous les deux morts des suites d’une leucémie lymphoïde chronique, maladie fréquente chez les personnes âgées. L’un était suivi dans un service de pointe : il a survécu sept années de plus que son frère. Ce dernier, ne suivant aucun conseil, gardait toute confiance en son médecin traitant, ami et compagnon de chasse.

Sans vouloir évidemment en tirer de conclusions générales, ces deux cas particuliers illustrent ce que démontrent les très nombreuses recherches dans ce domaine : la qualité d’un médecin ou d’un chirurgien compte ; les taux de survie pour les mêmes maladies, les mêmes interventions chirurgicales, varient grandement d’une équipe à l’autre. Comment alors s’assurer que la qualité moyenne s’accroît sans être noyée dans les procédures bureaucratiques ?

Le combat pour la qualité des soins est une bataille contre la mort et son allié : l’obscurantisme. Il n’a été mené que par des mesures bureaucratiques à l’efficacité limitée, sinon douteuse. L’enjeu est de taille. En effet, depuis deux décennies, si les gouvernements successifs se sont préoccupés de l’accès aux soins, ils ne se sont guère souciés de ce qui se passait une fois que les patients y accédaient. Si la liberté de prescription des médecins doit être défendue, être libre de prescrire ne donne pas le droit de prescrire n’importe quoi, quasiment sans limites, car sans véritable contrôle et sans conséquences financières pour le patient, qui sera remboursé par l’assurance maladie.

Aux sources de l’asphyxie
Les fractures silencieuses de la solidarité

L’individualisme socialisé

« Tout gouvernement qui vole Pierre pour payer Paul dépend toujours du soutien de Paul. »

George Bernard Shaw

En un siècle, la solidarité a changé de nature. Familiale, elle était naguère fille de la grande pauvreté, et l’est encore dans des pays comme la Thaïlande où aucun système de solidarité n’est mis en place. La protection sociale a transformé la donne : les mêmes obligations ne s’imposent plus, la pression s’estompe, chacun y trouve infiniment plus de liberté et… de solitude. Le sens du devoir s’est transmuté en cotisations à la « Sécu ». Chaque « conquête sociale » distend aussi le lien familial et la solidarité de voisinage, mais en contrepartie chacun mène sa vie comme il l’entend. Le projet fut de supprimer tout accident, toute aspérité de la vie. « Bonheur, autrefois, n’était que hasard ; bonheur, aujourd’hui, n’existerait que sans lui », écrit Roger-Pol Droit.

De considérables mécanismes de solidarité assurent la paix sociale

Puisant ses racines dans le mouvement ouvrier du XIXe siècle et du patronat chrétien du début du XXe, la protection sociale n’a pas cessé, depuis cent cinquante ans, de s’enrichir et de se renforcer encore, surtout à partir de 1945. Pour comprendre ce qui s’est passé dans ce vaste domaine, aussi essentiel que mal connu, résumons deux siècles d’évolution par les quelques mots qui la marquent et lui donnent un sens.

La très contemporaine protection sociale englobe la sécurité sociale, mais son champ est plus ample. De même, à partir de 1945, la sécurité sociale a intégré les assurances sociales d’avant la guerre en couvrant plus de personnes et en étendant les prestations offertes. Ces mêmes assurances sociales avaient aussi, à partir de 1910, sensiblement accru le domaine de l’assistance publique. Assistance, assurance, sécurité, protection : ces mots ne sont pas des synonymes et expriment chacun une rupture dans la façon de concevoir la solidarité, tout en l’élargissant.

À la fin du XIXe siècle, les mécanismes d’assurance professionnelle se sont substitués à l’assistance, forme de charité républicaine, laissée avant 1893 à l’initiative très hétérogène des communes. L’assistance médicale gratuite date de 1892. Elle sera suivie de l’assistance aux tuberculeux en 1901, aux vieillards infirmes et incurables en 1905, aux femmes en couches et aux familles nombreuses en 1913. Puis, même quand le mot demeure – comme dans le cas de l’« assurance » maladie –, les mécanismes d’assurance sont progressivement remplacés par des mécanismes de solidarité. En effet, les cotisations deviennent petit à petit proportionnelles au revenu du cotisant et non plus à son « risque », au sens assurantiel et statistique du terme ; autrement dit, les riches paient plus que les pauvres alors que les « droits » acquis sont les mêmes pour tous et qu’ils sont remboursés de la même façon. Enfin, au mot de sécurité, qui fait référence à des aléas prédéterminés et connus, se substitue celui de protection, terme flou, au champ potentiellement infini, comme le reconnaît explicitement le principe de précaution. Il laisse entendre en effet qu’une population pourrait se prémunir de tout, même de l’incertain. Ces glissements sémantiques n’ont donc rien d’anodin et marquent des changements de paradigmes.

Depuis plus d’un siècle, la tendance a été constante : la population couverte s’étend et de nouveaux droits sont offerts, soit à l’ensemble de la population, soit à des catégories spécifiques (personnes âgées, chômeurs, handicapés, bas revenus…). En outre, au cours de la seconde moitié du XXe siècle, les bénéfices de la sécurité sociale et donc des risques maladie, vieillesse, accidents du travail et maladies professionnelles ne sont plus réservés aux seuls travailleurs salariés, mais à une part croissante de la population (agriculteurs, travailleurs indépendants, membres du clergé…), jusqu’à atteindre dans certains cas, comme l’assurance maladie, 100 % des résidents du territoire national grâce à la loi du 28 juillet 1999 instituant la CMU. De surcroît, d’autres dispositifs de solidarité voient le jour au cours du dernier demi-siècle, après donc la création de la sécurité sociale en 1945, notamment :

– le régime d’assurance chômage en 1958 ;

– le revenu minimum d’insertion (RMI) en 1988, devenu en 2007 le revenu de solidarité active (RSA) ;

– les couvertures maladie universelles (CMU) en 1999, qui comprennent la CMU dite « de base » pour le remboursement de l’ensemble des soins médicaux à ceux qui ne sont pas affiliés à un régime d’assurance maladie, et la CMU-C (C pour « complémentaire ») afin de permettre à ses bénéficiaires d’accéder aux soins médicaux, sans payer de tickets modérateurs ;

– l’allocation personnalisée à l’autonomie (APA) en 2002, premier pas timide vers une allocation « dépendance ».

La solidarité ne se limite cependant pas à ces seules prestations, même si elles sont les plus importantes. Il existe aussi les allocations logement, les allocations aux handicapés, l’allocation de rentrée scolaire, sans parler de la gratuité de l’école qui, elle, relève d’un financement par l’impôt… et cette liste est loin d’être exhaustive.

Née des sociétés de secours mutuel, la solidarité est devenue une affaire d’État et est toujours plébiscitée par l’opinion publique européenne. L’ouvrage de Frédéric Gonthier, chercheur grenoblois spécialisé dans l’analyse des opinions nationales à l’égard de l’État-providence et du libéralisme économique, démontre sans ambiguïté que les fonctions sociales de l’État sont « plébiscitées partout en Europe […]. Du point de vue de l’État-providence, les Français sont des Européens comme les autres […] ils ressemblent beaucoup à leurs voisins allemands […]. La France réalise d’ailleurs ici des scores particulièrement élevés, qui contrastent avec l’image d’un pays défiant face à ses services publics ». L’auteur conclut en soulignant : « Tout comme les autres Européens, les Français, en fait, sont bien plus nombreux à voir l’État-providence dans ses aspects positifs et dans les bénéfices qu’il apporte à la collectivité. » Il ajoute enfin : « Les études les plus récentes confirment d’ailleurs que la grande récession de 2008 n’a eu jusqu’à présent que des effets très modérés sur les attitudes politiques des Européens en général, et sur l’attitude à l’égard de l’État-providence en particulier. »

Des mécanismes justes et efficaces

Le financement collectif des dépenses de santé est à la fois nécessaire, équitable et efficace. De même, la retraite par répartition sur une base nationale est le seul mécanisme qui garantisse au terme de plus d’un demi-siècle une permanence du financement. La démonstration en a été notamment donnée par la faillite du système de protection sociale de l’industrie automobile américaine. En effet, quand la solidarité est limitée à un seul secteur industriel (l’automobile dans ce cas) et que celui-ci se transforme sous l’effet de la concurrence internationale, le système de protection sectoriel de la branche industrielle n’est plus financé, car l’industrie meurt et entraîne dans son naufrage ses mécanismes de protection sociale (retraite et assurance maladie). Ses ex-bénéficiaires font alors appel à la solidarité nationale, mais celle-ci, quand elle s’exerce, n’est jamais aussi généreuse que le système antérieur où les affiliés pensaient avoir des « droits » qui, un jour, s’évanouissent.

Quant à la politique familiale, la solidarité entre ceux qui ont des enfants et ceux qui n’en ont pas, quel que soit le niveau de revenu, est la base d’une démographie dynamique.

Je pense en outre que la France devrait assurer à tous, sous certaines conditions, une garantie « dépendance » en inventant des mécanismes adaptés de solidarité. La génération du baby-boom commence à dépasser les 70 ans ; dans treize ans (2030), elle entrera dans les âges de la dépendance. Il faudra permettre aux plus défavorisés de vivre dignement et à leurs familles d’assumer cette très lourde charge. Mais cela serait-il supportable ?

La sécurité sociale, au sens large du terme, n’est pas seulement un coût, mais un investissement. Si certains estiment que ces dépenses nuisent à la compétitivité, d’autres soulignent ses évidents bienfaits, y compris sur le plan économique. Toutefois, les études empiriques ne permettent pas de conclure de manière générale et, si certains programmes favorisent la croissance, d’autres la freinent. La nature des mécanismes, leur montant, la situation économique du moment, tous ces facteurs jouent un rôle. « Les impacts de la sécurité sociale sur la croissance font l’objet d’une immense littérature aux résultats contrastés dans la sphère académique et disputés dans la sphère politique », résume Julien Damon. Mais elle réduit les inégalités, amortit les effets des crises, améliore la santé, facilite l’accès des femmes au marché du travail… Sa dimension est donc avant tout politique.

La construction du lien social tend à se limiter à sa seule dimension financière

Cependant, toute nouvelle générosité financière trouve ses limites, car un nombre croissant de Français refusent de payer : les uns par l’évasion fiscale, les autres par le travail au noir, et tous par un message clair à l’égard des gouvernants. Pourtant, tous devront refinancer la dette commune à des taux vraisemblablement plus élevés que ceux des années passées. La prodigalité à bon compte s’est provisoirement éteinte avec les derniers feux des campagnes électorales de l’année 2017. La source se tarit. Certes, des faiseurs de pluie et autres démagogues laisseront toujours croire que l’on peut réamorcer la pompe ; que, le moment venu, les riches paieront ou que la cigale allemande viendra nourrir la fourmi française. Mais tel n’est pas le cas. Or l’essence même de la solidarité est atteinte alors que, dans les périodes de profonde transformation, la protection des plus fragiles est plus que jamais cruciale.

Toute destruction du lien social a un effet aussi dramatique que littéralement pathogène. Cela se voit en France avec la détérioration de la santé des chômeurs, mais plus encore aux États-Unis où, contrairement à l’Europe, l’espérance de vie de la population blanche de milieu modeste, voire pauvre, baisse rapidement. C’est la conséquence de l’évolution de la nature du travail, de son instabilité, mais aussi de la transformation de la vie de couple, de l’éducation des enfants et de l’expansion des comportements à risque, au prix de la santé de ceux qui se droguent, qui mangent trop, qui mangent mal et qui, aux États-Unis, se sont manifestés en votant pour Donald Trump. Si donc les conséquences sont sanitaires, les causes sont d’une autre nature : économiques, sociales et surtout politiques. Au mieux, le système de soins arrive à réparer la casse du système social : il est à la fois la « voiture-balai » qui, dans les courses cyclistes, récupère ceux qui abandonnent, et le garagiste qui fait de son mieux, mais souvent ne résout pas grand-chose.

La solidarité sociale se transforme en solidarité fiscale

Par essence, tous ces mécanismes de solidarité prennent aux uns pour redistribuer aux autres. Cela fonctionne aussi longtemps que les uns l’acceptent et peuvent payer.

Dans le cas de la sécurité sociale et de l’assurance chômage, cette acceptation est longtemps allée d’elle-même, car le principe d’origine permettait que l’autre soit potentiellement soi-même. Si donc l’on cotisait aux périodes actives de la vie professionnelle, on bénéficiait des droits ainsi acquis parce que l’on avait atteint un certain âge (retraite), parce que l’on avait des enfants (famille), parce que l’on avait besoin de soins médicaux (maladie) ou parce que l’on était sans emploi (chômage). Ainsi a pu être défendue l’idée selon laquelle les cotisations sociales constituaient un salaire différé et qu’à ce titre elles devaient être gérées par les partenaires sociaux. Pour reprendre une phrase maintes fois reprise : si l’on cotisait selon ses moyens, on recevait selon ses besoins. Autrement dit encore, si les cotisations étaient proportionnelles au revenu, les droits étaient les mêmes pour tous, solidarité et citoyenneté allaient de pair.

Outre l’aide médicale gratuite pour les plus défavorisés qui existe depuis plus d’un siècle, depuis une vingtaine d’années, ce principe a commencé à souffrir de nombreuses exceptions. Les personnes affiliées à la CMU jouissent de plus de droits, sont donc mieux couvertes que les autres cotisants à l’assurance maladie qui par ailleurs les financent ! Si l’on peut concevoir volontiers que les soins médicaux puissent être gratuits pour les plus pauvres, faut-il accepter qu’ils aient plus de droits que les autres alors qu’ils n’ont pas cotisé ?

Le 1er juillet 2015, les allocations familiales ont été fortement réduites pour les ménages les plus aisés. Cette réforme a suscité relativement peu de réactions ; pourtant, elle a détruit la raison d’être des allocations familiales. La logique fondatrice de cette allocation n’était pas d’organiser une solidarité entre les riches et les pauvres (il y a pour cela l’impôt sur le revenu, la CSG, l’ISF…), mais une solidarité entre ceux qui ont des enfants et ceux qui n’en ont pas. À partir du moment où l’on réduit les prestations de ceux qui cotisent le plus, on change la philosophie de ces allocations. La Caisse nationale d’allocations familiales essaie de sauver les apparences en affirmant que « l’universalité des allocations familiales, l’un des fondements de la sécurité sociale, n’est pas remise en cause par cette réforme », tout en reconnaissant que « la modulation des allocations familiales s’applique. Désormais, leurs montants varient en fonction des revenus du foyer ». Donc, si tout le monde a des droits, ces droits ne sont pas les mêmes !

Le même type d’errance s’étend en s’attaquant cette fois aux cotisations. En 2016, la loi de finances a réduit le taux de cotisation à la branche famille de la sécurité sociale pour les seules rémunérations mensuelles comprises entre 1,5 et 3,5 SMIC, ce qui coûte à la collectivité 3 milliards d’euros pour la seule année 2016 ! Enfin, plus généralement, la branche famille de la sécurité sociale consacre des sommes de plus en plus importantes aux minima sociaux : les allocations familiales ne représentent plus que les deux tiers des sommes redistribuées ; le tiers restant va aux aides au logement, aux revenus de solidarité active (RSA) ou à l’aide aux adultes handicapés (AAH), y compris aux ménages sans enfants. La branche « famille » devient une branche « sociale ».

Les mécanismes financiers deviennent donc doublement inégalitaires : par la cotisation perçue qui est, même en pourcentage, plus faible pour les bas revenus, et par la prestation reçue qui baisse chez ceux qui cotisent le plus ! Peut-on prétendre alors que les fondements demeurent « universels » ?

Quoi qu’il en soit, il est clair que, d’une logique de solidarité familiale, on glisse vers une logique de solidarité sociale et qui devrait être, par principe, fiscale. Ce qui est nouveau n’est pas que la sécurité sociale organise des transferts des plus riches vers les plus pauvres, mais que, dans un nombre croissant de cas, les plus aisés ont une probabilité faible – sinon nulle – d’être un jour les bénéficiaires des prestations qu’ils financent. Si généreux soient-ils, ils n’en seront pas éternellement des soutiens farouches.

Il ne s’agit pas de porter un jugement sur le bien-fondé de ces transferts, mais de souligner que les partis au pouvoir depuis des décennies ont choisi les mécanismes légitimes et consensuels des assurances sociales pour financer de nouveaux volets de la politique sociale qui n’ont qu’un lien ténu avec le projet d’origine et la source de sa légitimité. Il y a donc un dévoiement, car, en toute logique, ces mesures devraient être financées par l’impôt et non par des cotisations assises, pour l’essentiel, sur les salaires – ce qui, en alourdissant les charges des entreprises, pénalise l’emploi. La raison de cette dérive est vraisemblablement politique, car les arcanes du financement de la sécurité sociale sont mal connus, rarement débattus, peu compris par la presse qui limite ses commentaires aux questions touchant à l’impôt sur le revenu et à l’impôt sur la fortune, alors qu’ils ne représentent à eux deux qu’à peine 8 % des prélèvements obligatoires. Tout cela permet de répondre à de « nouveaux besoins » sans soulever une tempête de protestations sur le financement de ces mesures, d’autant qu’a été mise en marche la machine à déresponsabiliser. Avec la création en 1996 de la Caisse d’amortissement de la dette sociale (CADES), les dettes présentes et passées sont transférées aux générations futures – les seules, il est vrai, à ne pas pouvoir se plaindre.

La demande d’aide des accidentés de la vie, de l’âge, du progrès, de la maladie va encore s’accroître avec l’arrivée des technologies non créatrices d’emploi. Les mécanismes de solidarité qui se fondent encore sur ce qu’était la France en 1945 tiendront-ils toujours le choc ?

Le paritarisme demeure,
mais sa légitimité s’amenuise

La solidarité organisée par la protection sociale, c’est-à-dire la sécurité sociale et l’assurance chômage, fut d’abord professionnelle ; elle était liée au travail, et non à la citoyenneté. Sa gestion était « paritaire » ; autrement dit, gérée conjointement par le patronat et les syndicats. Tel en était le principe fondamental, sinon la stricte réalité. Mais, de professionnelle, la solidarité devient progressivement nationale. Le financement s’universalise et s’étatise, grâce notamment à la contribution sociale généralisée (CSG) en 1991. En outre, les prestations de divers régimes, jusque-là sensiblement différentes, s’uniformisent. Officiellement paritaire, le jeu se fait à trois avec l’État, sinon à quatre quand les collectivités locales sont concernées. La loi limite par ailleurs le champ de la négociation collective et le paritarisme perd à la fois son rôle et sa légitimité. De surcroît, sans que personne veuille l’évoquer, la légitimité des acteurs du paritarisme est ténue : la dernière élection pour choisir les représentants des syndicats et du patronat aux caisses de sécurité sociale remonte à… 1983 !

Pour certains « risques », comme la maladie, la solidarité est de facto devenue universelle même si sa gestion demeure en principe paritaire, mais en permanence surveillée, inspirée, gérée par l’État ; il en va de même de la branche « famille ». Certes, c’est moins le cas pour l’assurance chômage, les accidents du travail et les maladies professionnelles, comme pour le financement du logement, voire les retraites, mais c’est dans certains de ces domaines qu’apparaît un nouveau territoire : l’Europe. Il va modifier les droits du travail, et donc de la protection sociale qui lui est attachée.

Les territoires de la solidarité évoluent

Il y en a aujourd’hui de multiples. Ils sont à la fois géographiques et professionnels, si l’on peut étendre le terme de « territoire » à un secteur économique (l’agriculture, par exemple), une entreprise (SNCF), un statut juridique (les travailleurs indépendants) ou une profession (les médecins). Quant à la dimension géographique, elle est de moins en moins locale.

Après la révolution de 1789, la délivrance des soins hospitaliers devint la responsabilité des communes qui se substituaient aux paroisses et aux ordres religieux. Puis, progressivement, les départements prirent de nouvelles responsabilités en assurant notamment, dès 1838, la prise en charge des aliénés. Plus tard, en 1893, la loi sur l’assistance médicale gratuite établit que « tout Français malade, privé de ressources, reçoit gratuitement de la commune, du département ou de l’État, suivant son domicile de secours, l’assistance médicale à domicile ou, s’il y a impossibilité de le soigner utilement à domicile, dans un lieu hospitalier ». La responsabilité était alors principalement départementale, mais aussi communale, avant de devenir étatique et donc nationale.

En 1945, quand fut instituée la sécurité sociale, les règles de prélèvement des cotisations étaient nationales ; toutefois, la gestion de l’assurance maladie était laissée aux caisses primaires, le plus souvent départementales. Elles négociaient avec les professionnels de santé des tarifs qui, de fait, étaient fort différents d’un département à l’autre. Ainsi, encore en 1980, la valeur de certains actes médicaux remboursés par l’assurance maladie était 2,5 fois plus élevée à Paris qu’à Nantes ! Il est vrai que la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) ne fut créée qu’en 1967 et mit du temps à imposer une certaine homogénéité sur le territoire national. Cette décentralisation était d’ailleurs la raison pour laquelle il a fallu des décennies pour qu’un provincial puisse venir se faire soigner à Paris sans autorisation préalable ; quant aux tarifs des honoraires, des actes et des journées, un demi-siècle sera nécessaire pour qu’ils « convergent » sur l’ensemble du territoire.

En 2017, les départements ont toujours d’importantes compétences, notamment en matière d’aide sociale et de prise en charge du handicap. Si, dans ce cas-là aussi, les principes sont identiques, leur mise en œuvre est éminemment variable. Ainsi, à Paris, à la fois ville et département, il est très difficile de placer un enfant handicapé dans une institution spécialisée. C’est heureusement plus facile dans certains départements limitrophes.

Si les droits civiques, les droits politiques et les droits sociaux sont nationaux et prétendument « universels », les bénéfices qu’un citoyen peut tirer de cette couverture varient selon sa résidence, ses relations et son niveau d’information, qu’il s’agisse de prise en charge du handicap ou de soins hospitaliers. La France demeure un pays merveilleux où l’on adore débattre de l’égalité des droits et où l’on se moque superbement des inégalités de fait !

La cassure européenne

Mais les territoires de la solidarité ne sont plus exclusivement nationaux. La libre circulation des biens et des personnes à l’intérieur de l’Union européenne bouleverse l’architecture des systèmes nationaux de protection sociale.

Certes, les États de l’Union sont libres de choisir entre système solidaire national et système concurrentiel. Il est donc possible d’avoir, en matière de sécurité sociale, un monopole national. En revanche, la logique de marché s’impose dans les pays de l’Union qui choisissent un système concurrentiel, y compris dans le domaine de l’assurance maladie. Toutefois, pour tous, du fait de la liberté de travailler et de circuler dans tout État de l’Union, les logiques de marché et celles de solidarité s’entrechoquent.

Tout d’abord, les contribuables d’un pays ne sont plus captifs du système fiscal de l’État dont ils ont la nationalité. Le critère qui s’impose en Europe en matière d’impôts sur le revenu et d’impôt sur la fortune n’est pas celui du pays qui délivre le passeport, comme c’est le cas aux États-Unis, mais du pays dans lequel la personne réside, ce qui permet les migrations fiscales. Des mécanismes analogues s’appliquent aux entreprises, d’où l’installation privilégiée des sièges sociaux dans les pays de l’Union où la fiscalité est douce et stable. S’il y a donc des territoires nationaux pour certains impôts, les bénéficiaires de la solidarité peuvent être européens, car la logique frontalière disparaît en partie pour les travailleurs et les voyageurs. Tout membre de l’Union vivant ou travaillant en France peut bénéficier sans accord préalable des soins médicaux de ville ; il devra toutefois demander à son organisme de rattachement un accord pour les soins hospitaliers. Il sera donc bénéficiaire alors qu’il n’est pas cotisant. Mais, surtout, un travailleur d’un pays de l’Union où les salaires comme les cotisations sociales sont bas peut offrir sa force de travail dans un pays plus riche et ainsi concurrencer ses homologues nationaux, qu’ils soient français, anglais ou allemands. Pour donner des ordres de grandeur, en 2017, le SMIC mensuel était de 1 490 euros en Allemagne, de 1 480 euros en France et de 453 euros en Pologne.

La logique nationale, à la fois territoriale et professionnelle, vole en éclats. Les droits à la retraite et aux soins de santé sont devenus partiellement mobiles. La cohérence se craquelle, car la Cour européenne de justice a toujours privilégié la concurrence, parfois jusqu’à l’absurde.

Des conséquences françaises

Les mécanismes concurrentiels européens peuvent aussi être à l’origine, en France, de ruptures de solidarité. Il en est ainsi de la loi du 14 juin 2013 qui dispose que tout employeur doit offrir à son (ou ses) salarié(s) une assurance maladie complémentaire. Quand il offre un contrat dit « de groupe », c’est-à-dire applicable à tous les employés de l’entreprise, il est contraint de mettre en concurrence les mutuelles, institutions de prévoyance ou assureurs à but lucratif. Comme l’employeur va de surcroît prendre à sa charge la moitié des frais, il tentera de limiter le champ des personnes couvertes à ses strictes obligations légales, donc ses seuls employés, et de sortir ses anciens employés et autres retraités du contrat, d’autant plus que les frais de santé sont proportionnels à l’âge et que les personnes âgées coûtent cher. Elles sont alors renvoyées à leur sort. La loi, qui généralise le tiers payant, contribue donc – et c’est nouveau – à réduire la solidarité intergénérationnelle !

Des usagers protégés au détriment des producteurs

Au cours du XXe siècle, la notion de protection s’est étendue. À la protection des biens et des personnes qu’offre la loi a été progressivement ajoutée une protection contre les accidents de santé, le handicap, le grand âge, la perte d’emploi, la pauvreté… Les mécanismes qui ont permis cela étaient à la fois citoyens et professionnels. Puis à cette protection sociale s’est encore ajoutée une protection contre la dégradation éventuelle du milieu environnant – c’est tout au moins le but déclaré du « principe de précaution ». Depuis son inscription dans la Charte de l’environnement, la puissance publique est contrainte de prendre des mesures contre tous les dommages qui pourraient affecter de manière grave et irréversible l’environnement, ces dommages fussent-ils incertains. En toute logique, le champ qui s’ouvre ainsi devient potentiellement infini : les normes pleuvent, les « précautions » étouffent ceux qui produisent, et il devient difficile de fabriquer, d’élever et de planter en France. Les biens et services français perdent des parts de marché, quand ils ne disparaissent pas totalement !

Enfin, les valeurs évoluent. Comme le souligne Marcel Gauchet, la notion de démocratie se transforme et n’a plus le même sens pour les jeunes générations. « La démocratie doit désormais simplement permettre la pleine jouissance des droits individuels et éviter l’émergence de toute force sociale et collective […]. Nous avons donc désormais une société qui refuse de se penser comme telle, mais plutôt qui ne se voit que comme une agrégation d’intérêts individuels. » Alors que, pour les générations des plus de 45 ans, à tout droit étaient attachés certains devoirs, à commencer par le service militaire, la « démocratie » des plus jeunes devient une démocratie d’usagers : ils n’ont que des droits, à commencer par celui de vivre comme ils l’entendent. Alors qu’hier les politiques publiques cherchaient à équilibrer production et consommation, elles penchent depuis deux décennies du côté du consommateur, fût-il baptisé « usager », au détriment donc de ceux qui produisent. Ainsi, parce que la mairie de Paris considère que leurs véhicules polluent, les artisans qui vivent en banlieue rencontrent des difficultés croissantes pour pénétrer dans Paris et y garer leurs camionnettes afin de ne pas nuire à la santé de ses habitants. Les agriculteurs se heurtent à des difficultés de même nature pour produire de la viande, du lait, des fruits ou des légumes. Nous ne serions plus que des consommateurs d’une démocratie usagée, car exclusivement d’usagers, où ceux qui produisent sont oubliés, voire vilipendés.

L’irréconciliable cassure entre bénéficiaires et cotisants

Chaque mécanisme de solidarité a trouvé sa source dans une idée généreuse et a été conçu pour venir en aide aux plus défavorisés, aux malades, aux personnes âgées, aux handicapés, aux familles nombreuses, aux chômeurs, aux pauvres… Toutefois, au fil des ans, le cumul des aides peut permettre à ceux qui en bénéficient d’atteindre un niveau de vie comparable à celui de ceux qui travaillent et cotisent. Cela touche notamment les non-salariés (agriculteurs, artisans, employés de maison), dont le revenu annuel peut être sensiblement inférieur au SMIC. En outre, et sans les stigmatiser, afin de ne pas perdre leurs droits aux allocations diverses, bien des bénéficiaires des minima sociaux n’acceptent de travailler qu’au noir. Leurs « petits boulots » concurrencent alors directement ceux qui sont proches d’eux ; or ils vivent dans les mêmes quartiers et se croisent sur leurs lieux de travail, les uns « déclarés » et les autres non, d’où le furieux ressentiment des premiers.

Selon la Cour des comptes, en 2012, le montant global de la fraude aux cotisations sociales était de l’ordre de 25 milliards d’euros. Il n’y a guère de raison que cela ait baissé depuis.

Cette aberration tient aux fondements de la législation française qui, pour éviter tout arbitraire, donne aux citoyens des droits à… quelque chose, et notamment à une aide financière, si certaines conditions sont remplies. Celles-ci tiennent le plus souvent à la situation familiale (parent vivant seul), au nombre d’enfants, à la recherche active d’un emploi… d’où les cumuls possibles. Cette rigidité engendre en outre des effets de seuil entre ceux qui arrivent à faire reconnaître leurs droits et les autres, qui sont dans une situation quasi similaire, mais qui ne remplissent pas telle ou telle condition, fussent-ils objectivement aussi « méritants ». Il faudrait ajouter enfin ceux qui ignorent leurs droits, n’osent pas réclamer ou ne savent comment remplir les documents.

Pour éviter à la fois de tels cumuls et de si injustes ruptures, il faudrait en France, comme au Royaume-Uni, une justice procédurale. Ainsi, chaque personne aurait le droit à l’examen de sa situation par une commission. Au vu du dossier, celle-ci proposerait d’éventuelles aides adaptées au cas spécifique. Mais la crainte viscérale du favoritisme fait que cela n’est que trop rarement possible en France ; redoutant le « piston », on développe une monstrueuse et très inégalitaire bureaucratie.

Bénéfices pour les uns, cotisations pour les autres : on touche à la plus injuste des ruptures de solidarité, car elle concerne ceux qui se trouvent au bas de l’échelle sociale.

La sécurité sociale a été conçue à une époque où la structure démographique était bien différente de celle d’aujourd’hui ; or c’est cette structure qui détermine aussi la manière dont s’organise la solidarité, et notamment qui y cotise et qui en bénéficie.

Ouvrage publié sous la direction d’Olivier Pastré

Couverture : un chat au plafond

Dépôt légal : novembre 2017

© Librairie Arthème Fayard, 2017.

ISBN : 978-2-213-70776-1