© Dunod, 2021

ISBN : 9782100832613

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Table des matières​​​​

À propos de ce guide de pratique​​​​​9

À propos des auteur(e)s​​​​​10

Remerciements​​​​​11

Introduction​​​​12

​​1 L’ampleur de la douleur chronique​12

​​2 La complexité de la douleur​12

​​3 Une condition de santé mal aimée​13

​​4 Un défi thérapeutique​13

​​5 La douleur est inévitable, la souffrance est optionnelle​14

​​6 Une approche transdiagnostique​15

​​7 Un modèle unificateur de la douleur chronique​15

​​8 Pourquoi et pour qui ce livre ?​16

​​9 Comment cet ouvrage est-il construit ?​16

​​​​Vignettes cliniques et encadrés​17

​​​​En pratique​17

​​​​Astuce​17

​​​​Questions utiles​17

​​​​Pistes de réflexion​18

​​​​Faire face aux défis​18

Partie​ 1​Théorie, pratique et recherche​20

Chapitre 1 –  Les modèles comportementaux et cognitifs de la douleur chronique : de la première à la troisième vague​24

​​1 La douleur chronique, une maladie complexe​26

​​2 Le modèle à la base des thérapies cognitives et comportementales​28

​​3 Une intrication problématique entre pensées, sensations,
émotions et comportements​28

​​4 L’évolution des TCC​29

​​​​La première vague​29

​​​​La deuxième vague​32

​​​​Les limites et l’efficacité des TCC conventionnelles​36

​​​​La troisième vague​36

Chapitre 2 – Le modèle de la flexibilité psychologique​44

​​1 Le contextualisme fonctionnel​46

​​2 La théorie des cadres relationnels​49

​​3 De l’inflexibilité psychologique à la flexibilité psychologique​51

​​​​De l’évitement expérientiel à l’acceptation​52

​​​​De la fusion cognitive à la défusion cognitive​54

​​​​De l’inflexibilité attentionnelle au contact avec l’instant présent​55

​​​​Du soi conceptualisé au soi contexte​58

​​​​Du manque de connexion à ses valeurs à une meilleure connaissance de celles-ci​59

​​​​De l’inactivité aux actions engagées​60

​​4 La flexibilité psychologique : de la théorie à la pratique​61

Chapitre 3 –  L’établissement de l’alliance thérapeutique​62

​​1 L’alliance thérapeutique dans l’ACT​64

​​​​La qualité du lien ​65

​​​​L’entente sur les buts​69

​​​​L’entente sur les méthodes​69

​​2 Intervenir dans l’ici et maintenant​71

​​​​Les comportements « cliniquement significatifs »​72

​​​​Les trois règles à suivre​73

​​3 Illustration – Faire face aux défis : gérer les ruptures d’alliance​77

​​​​Identifier la présence d’une rupture d’alliance​77

​​​​Faire preuve d’empathie et de validation​78

​​​​Réitérer la logique thérapeutique en réexpliquant les motifs de vos interventions​78

​​​​Modifier votre comportement afin de mieux aider votre client​78

​​​​Clarifier les malentendus et mettre de l’eau dans son vin​79

​​​​Explorer les thèmes associés à la rupture d’alliance et faire le parallèle
avec les autres relations du client ​79

​​​​Ne pas essayer de convaincre votre client​79

​​​​Vous rappeler que vous faites équipe​79

Chapitre 4 – L’évaluation de la douleur chronique​82

​​1 L’évaluation diagnostique​84

​​​​Les mécanismes sous-jacents aux douleurs chroniques et diagnostics médicaux
fréquemment rencontrés​84

​​​​La douleur chronique selon la CIM-11​85

​​​​Le trouble à symptomatologie somatique selon le DSM-5​87

​​​​Les troubles psychologiques concomitants​89

​​2 L’évaluation fonctionnelle​90

​​​​Le modèle ABC classique​90

​​​​Le modèle circulaire TCC​92

​​​​L’évaluation fonctionnelle ou processuelle selon le modèle de la flexibilité psychologique
de l’ACT​95

​​​​Les questionnaires autorapportés​99

Partie​ 2​Guide de pratique par module​108

Introduction – ​​​Déroulement des séances et structure de la thérapie​110

​​1 Une approche par module​110

​​​​Un accent sur la fonction des interventions​110

​​​​Structure des modules​111

​​2 Un apprentissage expérientiel​117

​​​​L’utilisation de métaphores​118

​​​​Le retour d’expérience​119

​​3 L’utilisation d’une bibliothérapie pour optimiser l’intervention​121

​​4 Structure générale des séances​123

​​​​Introduire un bref exercice de pleine conscience​123

​​​​Revenir sur la dernière période​123

​​​​Identifier une cible thérapeutique​124

​​​​Travail principal​125

​​​​Exercice hebdomadaire​125

​​​​Bref bilan de la rencontre ou du suivi actuel​126

​​5 Conclusion​127

Module 1 – Évaluer la douleur chronique​130

​​1 En quoi consiste l’évaluation psychologique ?​132

​​2 Travail principal : l’évaluation psychologique​132

​​​​Le motif de consultation​132

​​​​Les attentes face à la thérapie​133

​​​​La description du problème​134

​​​​Les impacts de la douleur​135

​​​​Les antécédents psychologiques et médicaux​136

​​​​Les observations effectuées en séance​139

​​​​Le diagnostic psychologique​140

​​​​L’évaluation fonctionnelle​141

​​​​Présenter un aperçu de l’intervention​143

​​3 Exercice hebdomadaire : remplir les questionnaires​145

​​4 Conclusion​145

Module 2 – Communiquer notre compréhension au client​148

​​1 En quoi consistent l’éducation psychologique et le partage
de notre compréhension clinique ?​150

​​​​Renseigner le client sur la douleur ou faire de l’éducation psychologique​150

​​​​Partager notre compréhension des difficultés du client et suggérer des pistes
d’intervention concrète​151

​​​​Obtenir un consentement libre et éclairé​151

​​2 Introduire un bref exercice de pleine conscience :
comment est-ce de venir me voir aujourd’hui ?​151

​​3 Revenir sur la dernière période​152

​​4 Travail principal : renseigner le client sur la douleur et sur l’intervention​153

​​​​Mieux connaître le diagnostic médical​153

​​​​Distinguer la douleur chronique de la douleur aiguë​153

​​​​Le partage de la compréhension​154

​​​​Illustrer l’approche ACT​160

​​5 Exercice hebdomadaire : se renseigner sur la douleur
et mieux s’observer au quotidien​160

​​6 Conclusion​161

Module 3 – Expérimenter le désespoir créatif​162

​​1 En quoi consiste le désespoir créatif ?​164

​​​​Désespoir ? Créatif ?​165

​​2 Introduire un bref exercice de pleine conscience : prendre trois respirations​165

​​3 Revenir sur la dernière période​166

​​4 Identifier une cible thérapeutique​166

​​5 Travail principal : le désespoir créatif​166

​​​​Qu’avez-vous essayé jusqu’à maintenant ?​166

​​​​Est-ce que cela a fonctionné à court et à long terme ?​167

​​​​Quel est le coût de cette lutte sur votre qualité de vie ?​167

​​​​Expérimenter le désespoir créatif​169

​​6 Illustration – Faire face aux défis du désespoir créatif​172

​​​​Le client ne lâche pas l’agenda du contrôle​172

​​​​Le client est fragile émotionnellement​172

​​​​Malaise, quand tu nous tiens​173

​​​​« Il est évident que la source de votre souffrance est la lutte contre la douleur »​174

​​7 Exercice hebdomadaire : reconnaître l’évitement et la lutte​174

​​8 Conclusion​175

Module 4 – Connaître les valeurs​176

​​1 En quoi consiste le travail sur les valeurs ?​178

​​​​Les valeurs personnelles comme moteur à l’action engagée​178

​​​​La valeur, une qualité d’être qui se veut intrinsèque et bien personnelle​179

​​​​La valeur est autorenforçante​179

​​​​La valeur au service des autres processus de l’ACT​179

​​2 Identifier une cible thérapeutique​180

​​3 Introduire un bref exercice de pleine conscience : le sweet spot​180

​​4 Revenir sur la dernière période​181

​​5 Travail principal : clarifier les valeurs​182

​​​​Les observations en séance​182

​​​​Rencontrez-vous dans dix ans​183

​​​​En rétrospective​183

​​​​Présence attentive aux valeurs​183

​​​​La matrice​183

​​6 Retour sur l’expérience​184

​​​​Présenter le processus de valeur au client​184

​​​​Une direction plutôt qu’un objectif​185

​​​​Sous un objectif ou une activité se cachent souvent les valeurs​185

​​7 Illustration – Faire face aux défis : le client est bouleversé
par le travail sur les valeurs​186

​​​​« Je vis un conflit de valeurs »​186

​​​​« Je ne parviens pas à vivre selon mes valeurs »​186

​​​​Valeurs vs règles rigides​187

​​​​« Je regrette de ne pas avoir vécu selon mes valeurs »​187

​​​​Attention : « Pliance »​187

​​​​Une vie basée sur les objectifs​187

​​​​Agir selon sa valeur ou pour éviter son expérience interne​188

​​8 Exercice hebdomadaire : poursuivre le travail sur ses valeurs​189

​​9 Conclusion​189

Module 5 – Engager dans l’action​192

​​1 En quoi consiste l’action engagée ?​194

​​​​Vouloir éviter la douleur est un comportement naturel​195

​​​​Il ne faut pas s’étonner que les comportements d’évitement s’intensifient
avant leur disparition​195

​​​​L’importance des valeurs pour favoriser l’action engagée​196

​​2 Introduire un bref exercice de pleine conscience​196

​​3 Revenir sur la dernière période​197

​​4 Identifier une cible thérapeutique​198

​​5 Travail principal : favoriser les actions engagées​198

​​​​Énumérer les comportements d’évitement​198

​​​​Présenter le cercle vicieux de la douleur​200

​​​​Préparer un plan d’action concret vers une meilleure qualité de vie​202

​​​​Favoriser l’activation équilibrée​204

​​​​Aider le client à aménager son environnement​206

​​6 Illustration – Faire face aux défis : l’évitement situationnel​206

​​​​« Je ne l’ai pas encore fait… »​206

​​​​La consommation d’alcool, de drogue ou de médication peut aussi être une barrière
à la mobilisation du client​207

​​7 Exercice hebdomadaire : poser une action pour une meilleure qualité de vie​209

​​8 Conclusion​209

Module 6 – Enseigner la pleine conscience​210

​​1 En quoi consiste l’apprentissage de la pleine conscience ?​212

​​​​La pratique formelle et informelle​212

​​​​La pleine conscience comme méthode versus comme processus​213

​​​​Les instructions de base​213

​​2 Introduire un bref exercice de pleine conscience : la respiration​215

​​3 Retour sur la dernière période​216

​​4 Identifier une cible thérapeutique​217

​​5 Travail principal : enseigner la pleine conscience​217

​​​​Quelques conseils de base sur la méditation​217

​​​​Enseigner la méditation formelle​219

​​​​Enseigner la pleine conscience informelle​221

​​6 Illustration – Faire face aux défis : que représente la pleine conscience ?​225

​​​​« Je n’arrive pas à me concentrer, mon esprit​ vagabonde constamment »​225

​​​​« Je m’endors »​226

​​​​« J’ai trop mal en méditant »​226

​​​​« Me concentrer sur mon corps intensifie ma douleur »​226

​​​​« Je n’arrive pas à me relaxer »​226

​​​​« Je pense à des souvenirs pénibles »​226

​​​​« Je vis de l’impatience et je m’ennuie en pratiquant »​227

​​​​« Je ne vois pas de résultats »​227

​​​​Dans quels cas la pleine conscience est-elle déconseillée ?​227

​​7 Exercice hebdomadaire : intégrer la pleine conscience dans sa vie​227

​​8 Conclusion​228

Module 7 – Favoriser l’acceptation des ressentis difficiles​230

​​1 En quoi consiste accepter ?​232

​​2 Introduire un bref exercice de pleine conscience : respirer avec la douleur​233

​​3 Revenir sur la dernière période​233

​​4 Identifier un thème principal​234

​​5 Travail principal : favoriser l’acceptation des émotions​234

​​​​« Ne pensez pas à… » ​234

​​​​Les deux flèches de la douleur​236

​​​​Situez-vous sur les deux échelles de douleur​238

​​​​Exercice de la tablette de papier​238

​​​​Objectivez la douleur​240

​​​​Le choice point​240

​​​​Accepter les émotions difficiles​242

​​​​Métaphore : Patauger dans les marécages​243

​​​​Emportez les inconforts avec vous​244

​​​​La prière de la sérénité​244

​​​​La douleur, votre « coloc » indésirable​245

​​​​Contrat d’acceptation à ressentir des émotions désagréables​246

​​6 Illustration – Faire face aux défis de l’acceptation​246

​​​​L’acceptation ne signifie pas se résigner​246

​​​​L’acceptation n’est pas une fin en soi​247

​​​​L’acceptation n’est pas un geste passif​247

​​​​L’acceptation ne désigne pas l’abandon du désir et de l’espoir de guérir​247

​​​​L’acceptation utilisée comme nouvelle stratégie de contrôle​247

​​​​Trouver les mots justes​247

​​7 Exercice hebdomadaire : anticiper les barrières à l’action​248

​​8 Conclusion​249

Module 8 – Créer de la défusion face aux pensées​250

​​1 En quoi consiste la défusion ?​252

​​​​Le processus versus le contenu​253

​​​​Une vision pragmatique​253

​​​​Une conscience métacognitive​253

​​2 Introduire un exercice de pleine conscience : les feuilles sur le ruisseau​254

​​3 Revenir sur la dernière période​254

​​4 Identifier une cible thérapeutique​255

​​5 Travail principal : créer de la défusion​255

​​​​Dans la conversation thérapeutique​255

​​​​Par un exercice expérientiel​257

​​​​Via une métaphore ou une analogie​257

​​​​Changez les paramètres du langage​258

​​6 Illustration – Faire face aux défis de la défusion​260

​​​​N’expliquez pas la défusion​261

​​​​Le client peut se sentir invalidé​261

​​​​Le client se dit « si je ne suis pas mes pensées, alors qui suis-je ?»​261

​​7 Exercice hebdomadaire : tester la défusion​263

​​8 Conclusion​264

Module 9 – Développer le soi contexte et bienveillant​266

​​1 En quoi consiste le soi contexte et bienveillant ?​268

​​​​Le soi comme concept​268

​​​​Le soi comme processus​268

​​​​Le soi comme contexte​269

​​2 Introduire un bref exercice de pleine conscience​270

​​​​Observez-vous observer​271

​​3 Revenir sur la dernière période​272

​​4 Identifier une cible thérapeutique​272

​​5 Travail principal : le soi contexte et bienveillant​272

​​​​La métaphore de l’échiquier​273

​​​​Observez qui observe​274

​​​​Vous êtes le ciel​274

​​​​Parlez et écoutez​275

​​​​Vous avez toujours été là​275

​​​​Apprenez de la douleur à partir de l’observateur sage et bienveillant​276

​​​​Éprouvez de la compassion pour soi​277

​​6 Illustration – Faire face aux défis de l’autocompassion​279

​​​​« Je deviendrai égoïste et centré sur moi-même »​279

​​​​« L’autocompassion, c’est pour les paresseux… »​279

​​​​« L’autocompassion est synonyme d’autocomplaisance »​279

​​​​« Je ne veux pas paraître m’apitoyer sur mon sort »​280

​​​​« L’autocritique me permet d’affronter les difficultés »​280

​​7 Le retour de flamme (backdraft)​280

​​8 Exercice hebdomadaire : le soi observateur et bienveillant​284

​​9 Conclusion​284

Module 10 – Bilan du suivi et prévention de la rechute​286

​​1 En quoi consiste la rencontre bilan ?​288

​​​​Le bilan des acquis​288

​​​​Prévention de la rechute : comment ne pas retomber dans le piège du contrôle ?​288

​​2 Retour sur la dernière période​289

​​3 Quand mettre fin au suivi ?​289

​​4 Travail principal : bilan et prévention de la rechute​289

​​​​Rappeler les acquis​289

​​​​Prévoir les situations à risque​290

​​​​Reconnaître les signes annonciateurs d’une rechute​291

​​​​Établir un plan pour prévenir la rechute​292

​​5 Exercice hebdomadaire : entraînement à la flexibilité psychologique​296

​​6 Conclusion​297

Bibliographie​​​​298

​​​​Annexes. Fiches techniques​311

À propos de ce guide de pratique​​​

Ce guide de pratique s’adresse aux professionnels de la santé qui œuvrent dans les centres de traitement de la douleur ou en cabinet privé. Il vise tout particulièrement les psychologues, psychothérapeutes, psychiatres et médecins qui effectuent de la psychothérapie, appelés psys dans cet ouvrage. Il vise à fournir une information concise, pratique et à jour sur l’application de la thérapie d’acceptation et d’engagement (ACT) auprès de personnes qui souffrent de douleur chronique.

À propos des auteur(e)s​​​

Dr Frédérick Dionne (Ph. D) est psychologue clinicien et professeur agrégé au département de psychologie de l'université du Québec à Trois-Rivières. Il est chercheur régulier au Réseau québécois de recherche sur la douleur (RQRD). Il est également directeur de l'Institut de formation en thérapie comportementale et cognitive (IFTCC) et formateur ACT (Acceptance and Commitment Therapy) reconnu par l’Association for Contextual and Behavioral Science (ACBS). Il est l'auteur du livre Libérez-vous de la douleur par la méditation et l'ACT aux éditions Payot et Déjouer la procrastination pour réussir et survivre à vos études (Dionne, et al., 2020) aux Presses de l’Université du Québec.

Dre Josée Veillette (D. Ps.) est psychologue clinicienne spécialisée dans les approches de troisième vague des thérapies comportementales et cognitives​ (TCC) basées sur la pleine conscience, telles que l’ACT. Elle est membre de l’ACBS et de l’ACBS Québec. Elle travaille auprès d’une clientèle1 adulte aux prises avec la douleur chronique ainsi que diverses problématiques de santé physique et mentale. Elle possède également une expertise en recherche dans l’étude de l’ACT auprès d’une population de personnes souffrant de douleur chronique, pour y avoir dédié son projet doctoral à l’université du Québec à Trois-Rivières.

Notes de bas de pages

1. En France, on parle de « patientèle ».

Remerciements​​​

Nous aimerions remercier les Dr Jean Goulet, MD, Dre Thanh-Lan Ngô, MD, et Dr Louis Chaloult, MD, trois psychiatres hors pair ayant fondé le site Thérapie cognitivo-comportementale : guides de pratiques et autres outils1. L’idée d’un guide de pratique sur la thérapie d’acceptation et d’engagement (ACT) appliquée à la douleur chronique provient d’abord d’eux. Nous aimerions remercier Valérie Le Rey et Jean Henriet de chez Dunod, pour avoir cru au projet, pour leur accompagnement et pour leur patience dans ce processus. Nos remerciements vont également au Dre Marie-Eve Martel, psychologue, à Joel Gagnon, Ph.D. et à Lauriane Lapointe pour leur contribution à l’ouvrage. Nos plus sincères remerciements au Dre Sylvie Rousseau, psychologue, pour la relecture attentive et soutenue du manuscrit jusqu’au tout dernier jour. Frédérick aimerait exprimer son appréciation à son amoureuse Isabelle et à ses deux enfants, Xavier et Noah, pour leur appui essentiel dans ce projet. Josée souhaite exprimer toute sa gratitude à son partenaire de vie pour son soutien, ses encouragements et sa présence inestimables au cours de ce projet.

Notes de bas de pages

1. www.tccmontreal.com

Introduction​​​

​​​1​L’ampleur de la douleur chronique

Dans les pays occidentaux, plus d’une personne sur cinq souffre de douleur chronique (Schopflocher et al., 2011 ; Steingrímsdóttir et al., 2017). En raison du vieillissement de la population, ce chiffre sera à la hausse au cours des prochaines années. La douleur est également présente chez les enfants et les adolescents, avec une estimation de la prévalence variant entre 11 et 38 % (King et al., 2011). Sa présence est ainsi de plus en plus constatée dans nos bureaux de consultation. La douleur chronique ne se limite pas qu’à une sensation physique désagréable circonscrite à une partie du corps. Elle fait de véritables ravages. En plus d’amener une diminution marquée du fonctionnement physique, elle touche presque toutes les sphères de vie : professionnelle, conjugale, familiale, sociale, financière et récréative. Elle engendre également une grande souffrance émotionnelle. L’expérience douloureuse s’accompagne de peur, d’anxiété, de colère, de tristesse, d’épuisement et d’un fort sentiment d’impuissance. La douleur chronique est donc une expérience hautement personnelle et subjective, qui a des conséquences négatives importantes pour la personne et pour l’ensemble de la collectivité.

​​​2​La complexité de la douleur

La douleur est un phénomène complexe. Une personne avec une douleur chronique souffre fréquemment de conditions médicales concomitantes. Par exemple, il existe une forte prévalence de migraines chez les gens qui souffrent de fibromyalgie (Whealy et al., 2018). Les douleurs chroniques au dos sont souvent associées aux maux de tête chroniques (Vivekanantham et al., 2019), aux troubles respiratoires (asthme) et aux problématiques gastro-intestinales (syndrome du côlon irritable ; Von Korff et al., 2005). Le degré d’invalidité est aussi plus marqué lorsqu’un trouble médical est associé à la douleur chronique (APA, 2013). Il y a également une forte concomitance avec les troubles d’ordre psychologique. Les études montrent que la douleur chronique s’accompagne maintes fois d’un trouble de l’adaptation, d’un trouble dépressif, de troubles anxieux ou d’un état de stress post-traumatique (p. ex : Aguilera et al., 2019 ; O’Reilly, 2011). Le risque de suicide est également accru chez les clients1 atteints de douleur chronique (Racine, 2018). Il n’y a donc pas qu’une seule douleur, mais des douleurs.

​​​3​Une condition de santé mal aimée

Lors du Sommet international de la douleur à Montréal en 2010, l’accès à des traitements de gestion de la douleur a été reconnu comme un droit humain fondamental (International Pain Summit of the International Association for the Study of Pain, 2011). Néanmoins, plusieurs personnes ne peuvent bénéficier des programmes de gestion de la douleur. Lors de la formation en psychologie et en médecine, le thème de la douleur chronique demeure très peu abordé, à part dans les programmes spécialisés (Loeser et Schatman, 2017). La douleur chronique est donc sous-diagnostiquée et sous-traitée, car très peu de professionnels de la santé y sont formés. Lorsqu’un suivi est possible, le temps d’attente pour une consultation en clinique spécialisée peut atteindre quelques années (Choinière et al., 2010) et le nombre de rencontres y est souvent limité. Ces contingences préjudiciables retardent inévitablement l’accès aux soins, rendant la douleur encore plus rebelle et difficile à traiter en plus d’entraîner des conséquences encore plus dommageables.

​​​4​Un défi thérapeutique

Les clients souffrant de douleur chronique sont aussi considérés comme une clientèle particulièrement difficile à traiter (Corrigan et al., 2011). De nombreux stigmates persistent dans la population générale et dans la communauté des professionnels de la santé à l’égard des personnes présentant de la douleur chronique, notamment chez les personnes pour qui la douleur n’est manifestement pas explicable d’un point de vue médical (De Ruddere et Craig, 2016). Les gains thérapeutiques ne sont pas toujours ceux espérés. Les tailles d’effet des essais aléatoires sont moins élevées chez les clients souffrant de douleur chronique que chez les personnes souffrant d’un autre trouble psychologique, comme les troubles anxieux ou dépressifs (p. ex., Hofmann et al., 2012). Les contingences de renforcement en place (p. ex., arrêt de travail par le médecin de famille, indemnisations des assureurs, prescriptions d’opioïdes) peuvent également amener des soupçons voulant que ces personnes soient à la recherche de « bénéfices secondaires ». Ces clients peuvent aussi manifester une résistance importante au traitement d’autant plus que la référence en psychothérapie peut accentuer chez certains l’idée selon laquelle la douleur est « dans leur tête ». Dans certains cas, une consultation chez un psychologue est l’aboutissement d’un long parcours caractérisé par de multiples traitements et essais thérapeutiques. C’est souvent en dernier recours et avec une certaine honte qu’ils consultent un professionnel de la santé. Toutes ces circonstances défavorables peuvent provoquer des sentiments négatifs, de la frustration ou de la colère chez le psy, nuire à la relation (Wasan et al., 2005) et à l’efficacité thérapeutique. « Ce client n’adhère pas au traitement proposé, il ne fait pas ce que je lui dis, il ne comprend pas mes enseignements », « Ce client ne changera jamais en raison des bénéfices secondaires présents, je perds mon temps ».

En somme, les psys et médecins se sentent facilement impuissants et non outillés face à cette douleur qui perdure et pour laquelle le traitement est incomplet.

​​​5​La douleur est inévitable,
la souffrance est optionnelle2

La présence de diagnostics médicaux et psychologiques multiples complexifie le tableau clinique. Certains praticiens auront tendance à considérer ces troubles comme autant d’entités diagnostiques différentes nécessitant des traitements distincts. Mais au-delà des étiquettes diagnostiques, médicales et psychologiques, il y a un dénominateur commun : la souffrance psychologique. Plusieurs clients souffrant de douleur chronique nous diront que la douleur « émotionnelle » est encore plus pénible à supporter que la douleur physique. Selon la thérapie d’acceptation et d’engagement (Hayes et al., 2012), cette souffrance émotionnelle est le résultat d’une lutte incessante et souvent « inutile » pour la contrer (Dahl et al., 2005 ; Dionne et al., 2014). La personne qui souffre de douleur chronique et de troubles concomitants adopte souvent des comportements « rigides » destinés à contrôler, à supprimer ou à éviter la douleur par la recherche perpétuelle d’une solution miracle à sa disparition, l’évitement d’activités pouvant l’intensifier, l’isolement social, l’abus d’alcool, de drogue ou de médicaments. Le psy s’intéresse à cette souffrance émotionnelle. Son rôle est d’aider son client à se bâtir une vie en cohérence avec ses valeurs profondes, une vie qui vaut la peine d’être vécue (Linehan, 1993), en dépit de la présence de cette douleur.

​​​6​Une approche transdiagnostique

L’ACT propose une approche transdiagnostique. Sans être opposée à l’établissement d’un diagnostic, l’ACT s’intéresse aux facteurs communs entre les psychopathologies et propose l’étude des principes thérapeutiques pouvant être actifs pour l’ensemble de celles-ci. L’idée à la base d’une approche transdiagnostique est que des processus communs entre les troubles comptent davantage que leurs différences. Selon cette vision qui attire de plus en plus l’attention dans le domaine de la thérapie cognitive et comportementale (TCC ; Mansell, et al., 2009), des patients présentant des diagnostics différents peuvent avoir des similitudes importantes si on s’intéresse aux mécanismes qu’ils ont en commun. Une approche transdiagnostique offre plusieurs avantages. Contrairement aux TCC traditionnelles, elle permet de traiter plusieurs problématiques psychologiques à la fois, plutôt que de le faire de façon séquentielle (p. ex., traiter d’abord la douleur et ensuite la dépression). Elle n’implique pas une formation ou un ouvrage spécifique pour chacun des troubles du Manuel de diagnostics psychiatriques des troubles mentaux (DSM ; APA, 2013), rendant la formation des psys plus facile. Sa structure, plus flexible, rend les interventions psychologiques plus aisément adaptables aux besoins spécifiques du client (Dionne et al., 2014).

​​​7​Un modèle unificateur
de la douleur chronique

L’ACT pourrait constituer un modèle unificateur dans le traitement de la douleur chronique en intégrant les principes des TCC antérieures, mais dans une approche processuelle (McrCracken, 2020 ; McCracken et Vowle, 2014). Une telle perspective permet de recontextualiser des variables psychologiques empiriquement fondées, comme la dramatisation de la douleur et la kinésiophobie. Bien qu’ancrés dans une autre tradition cognitive et comportementale, ces concepts cadrent tout à fait dans le modèle de la flexibilité psychologique à la base de l’ACT.

​​​8​Pourquoi et pour qui ce livre ?

Très peu d’ouvrages portent sur la douleur chronique et l’approche ACT. Quelques livres s’adressent directement aux personnes souffrant de douleur chronique, dont celui de Dahl et Lundgren (2006), disponible uniquement en version originale anglaise, et celui de Dionne (2014) qui est proposé en français. Il y a également quelques ouvrages pour les psys, comme ceux de Dahl et al. (2005) ou McCracken (2005). Toutefois, ces ouvrages sont en anglais, datent de plusieurs années et n’offrent pas une démarche d’intervention aussi complète que ce guide. Ce livre s’adresse aux professionnels de la santé qui œuvrent dans les centres de traitement de la douleur ou en cabinet privé. Il vise tout particulièrement les psychologues, psychothérapeutes, psychiatres et médecins qui effectuent de la psychothérapie, communément appelés les « psys » dans cet ouvrage. Il a pour but de favoriser des changements significatifs dans le fonctionnement cognitif, émotionnel ou comportemental de l’individu. Il propose un ensemble d’instruments de mesure pour effectuer une évaluation exhaustive de la santé psychologique du client, ainsi que de nombreuses stratégies thérapeutiques. Bien que ces actes soient généralement réservés aux psys, ce livre peut aussi s’avérer utile pour tout autre intervenant qui travaille auprès de personnes souffrant de douleur chronique, comme les infirmières, travailleurs sociaux, physiothérapeutes, kinésiologues, pharmaciens, ergothérapeutes (logopèdes), et permet d’adapter ses enseignements à la pratique clinique de chacun.

​​​9​Comment cet ouvrage est-il construit ?

Ce livre propose une méthode efficace pour intervenir auprès des personnes souffrant de douleur chronique. Il suggère un guide de pratique à la fois systématique et flexible. Il est divisé en deux parties. La première partie porte plus généralement sur la théorie, la recherche et les processus d’intervention de l’ACT. Le chapitre 1 présente l’évolution des TCC dans le traitement de la douleur chronique selon trois paradigmes ou vagues. Il décrit notamment les principaux processus psychologiques associés à chacune de ces générations de TCC (p. ex., kinésiophobie, dramatisation de la douleur) ainsi que les principales méthodes d’intervention associées à chaque tradition. Le chapitre 2 décrit le modèle de la flexibilité psychologique de l’ACT en abordant ses fondements théoriques et épistémologiques. Il décrit ses principaux processus thérapeutiques appliqués au traitement de la douleur chronique et l’état actuel des connaissances empiriques qui appuie la pertinence de ces processus. Le chapitre 3 expose quelques grands principes de l’alliance thérapeutique appliquée aux particularités des clients présentant de la douleur chronique. Il explique également son rôle dans le modèle thérapeutique de la flexibilité psychologique. Le chapitre 4 permet de se familiariser avec l’évaluation diagnostique et fonctionnelle. Plusieurs instruments de mesure sont présentés afin d’évaluer les variables essentielles aux résultats thérapeutiques et aux processus ciblés. La deuxième partie de cet ouvrage présente un guide d’intervention complet en 10 modules dans un format souple et adapté au client.

​Vignettes cliniques et encadrés

Alors que Corinne vous accompagnera pour la partie 1 de ce volume, vous suivrez le parcours de Rémi dans la partie 2. Basées sur des histoires vécues, mais modifiées à des fins pédagogiques, ces illustrations cliniques permettront d’expliquer les aspects théoriques et de rendre les interventions plus concrètes et réalistes. Enfin, des encadrés mettront l’accent sur divers aspects cliniques.

​En pratique

Il est parfois difficile de réconcilier la pratique et la recherche. La littérature ACT peut paraître simple de l’extérieur, mais plus on se familiarise avec cette approche, plus on réalise sa complexité d’un point de vue conceptuel. La littérature regorge de termes issus de la tradition comportementale de première vague et cela peut amener le psy à se dire : « C’est bien beau tout cela, mais qu’est-ce que ça change concrètement dans la pratique ? » Les encadrés En pratique visent précisément à répondre à cette question. Ils expliquent les retentissements cliniques des notions qui peuvent paraître ardues de prime abord.

​Astuce

Les encadrés Astuce présentent des conseils pour favoriser l’efficacité des interventions du psy. Ceux-ci l’amèneront à prêter attention à certains aspects pratiques de ses interventions qu’il n’avait peut-être jamais considérés auparavant.

​Questions utiles

Étant donné le caractère expérientiel de l’ACT, le psy est très actif au sein de la thérapie. Il est amené à poser beaucoup de questions afin que le client puisse trouver ses « propres réponses » et mieux explorer son monde interne. Les encadrés Questions utiles, permettront au psy de travailler certains aspects thérapeutiques avec son client. Ces questions pourront également être utilisées par lui-même afin d’encourager sa propre réflexion en séance.

​Pistes de réflexion

La pratique réflexive est au cœur de la psychothérapie. Les encadrés Pistes de réflexion favorisent l’insight et nourrissent la créativité et l’évolution personnelle et professionnelle du psy.

​Faire face aux défis

La pratique auprès de personnes souffrant de douleur chronique plonge fréquemment le psy dans des impasses cliniques. Les passages intitulés : « Illustrations – Faire face aux défis » offrent des trucs pour transformer les obstacles en défi, voire même en opportunité d’apprentissage pour le client et le psy.

Sans plus tarder, allons à la rencontre de Corinne. Par la suite, nous aurons l’occasion d’analyser sa situation selon la perspective des trois vagues de TCC.

Notes de bas de pages

1. En France, on parle généralement de « patients ».

2. Murakami, H., (2009), Autoportrait de l’auteur en coureur de fond, Paris : Belfond.

Partie 1​​Théorie, pratique et recherche

Chapitre 1 – ​​​ Les modèles comportementaux et cognitifs de la douleur chronique : de la première à la troisième vague24

Chapitre 2 – ​​​Le modèle de la flexibilité psychologique44

Chapitre 3 – ​​​ L’établissement de l’alliance thérapeutique62

Chapitre 4 – ​​​L’évaluation de la douleur chronique82

​

​​​​Corinne, vignette clinique

« L’enfer a commencé le jour de mon accouchement, jour qui devait être rempli de promesses… Le premier d’une nouvelle vie. »

Corinne

Corinne était âgée de 30 ans le jour de son accouchement. Jeune femme active, elle était esthéticienne et elle adorait son métier. En partenariat avec une collègue, elle venait tout juste d’ouvrir son premier salon d’esthétique le jour où elle a appris qu’elle était enceinte. Son conjoint et elle étaient fous de joie à l’idée d’avoir un premier enfant.

Corinne raconte qu’elle a dû accoucher par césarienne en raison d’une présentation en siège de son garçon. À la sortie de la salle de réveil, elle explique qu’elle n’était plus en mesure de bouger sa jambe gauche et qu’elle ressentait de vives douleurs dans la région de l’aine. Sa gynécologue lui aurait dit que c’était probablement dû au pansement qui était peut-être un peu trop serré ou aux points qui faisaient pression sur un nerf, mais que cette douleur allait disparaître avec le temps. Il lui a fallu plus de trois semaines avant qu’elle ne réussisse à marcher de nouveau, selon ce qu’elle rapporte. Elle se rappelle que les premiers jours avec son nouveau-né furent très éprouvants pour son conjoint et elle.

Deux années se sont écoulées depuis son accouchement et Corinne est toujours aux prises avec ces mêmes symptômes douloureux, dans la région de l’aine gauche principalement. Lors d’une consultation médicale, on lui demande d’évaluer la douleur sur une échelle de 0 à 10. Pour elle, cette estimation a peu de sens, considérant le caractère singulier de ses douleurs :

« 14 sur 10 !? »

Elle tente néanmoins de répondre du mieux qu’elle peut.

« Au repos, je ressens des sensations de chatouillement ou de légères coupures d’une intensité de 4 à 5 sur 10. Par contre, lorsque je suis assise ou debout plus d’une quinzaine de minutes, l’intensité peut augmenter jusqu’à 7 sur 10. Quand je m’active à mes tâches quotidiennes, la douleur se situe entre 5 et 6 sur 10. La douleur la plus intense peut atteindre jusqu’à 8 sur 10. De fortes migraines du côté gauche de la tête accompagnent parfois ces symptômes et malheureusement, les traitements de cortisone semblent augmenter leur fréquence et leur intensité. »

Corinne explique que ce qui est le plus asservissant pour elle, ce sont les crises douloureuses qui se présentent de façon inattendue, sous forme de décharges électriques.

« C’est comme si ma jambe gauche est connectée à une prise électrique ou qu’on me lacère violemment la peau avec des coups de couteau. Je n’ai jamais rien ressenti de tel. »

Ces crises peuvent durer entre 3 et 4 minutes et se présenter de 5 à 10 fois par semaine. Durant l’une de ces crises, elle a déjà fait tomber son fils alors qu’elle le tenait dans ses bras. Corinne est visiblement très inquiète lorsqu’elle relate ses symptômes aux différents professionnels de la santé rencontrés. Et jusqu’à maintenant, les analgésiques, les infiltrations de cortisone, les traitements par radiofréquence et la physiothérapie n’auraient permis de diminuer la fréquence et l’intensité des symptômes que de 15 à 20 %.

Il y a trois mois, Corinne a tenté un retour progressif au travail sous la recommandation de son médecin. Elle raconte que cette tentative fut un « échec total » en raison de l’augmentation de l’intensité de la douleur conséquente aux positions stationnaires adoptées dans ses tâches professionnelles. Ce retour aurait également engendré l’accroissement de la fréquence et l’intensité des crises « électriques ».

« J’ai eu tellement peur, j’étais tétanisée ! J’ai dit à mon médecin que je devais absolument cesser de travailler ! Dieu sait ce qui pourrait arriver ! ».

Aujourd’hui, son médecin lui recommande de consulter un psychologue en raison de symptômes dépressifs. Corinne ne comprend pas l’utilité de cette démarche.

« Enlevez-moi cette ‘maudite’ douleur et je n’aurai plus de symptômes dépressifs ! Qu’est-ce qu’un ‘psy’ peut faire pour éradiquer ces douleurs ? »

Chapitre 1​​ Les modèles comportementaux et cognitifs de la douleur chronique : de la première
à la troisième vague

1​​​La douleur chronique, une maladie complexe​26

2​​​Le modèle à la base des thérapies cognitives et comportementales​28

3​​​Une intrication problématique entre pensées, sensations,
émotions et comportements​28

4​​​L’évolution des TCC​29

​

​​​1​La douleur chronique, une maladie complexe

La vignette de Corinne illustre que la douleur chronique est la résultante d’une interaction complexe entre des facteurs biologiques, psychologiques et sociaux, propres à chaque individu. La biologie (« Je ne peux plus marcher, c’est comme si ma jambe gauche est connectée à une prise électrique ou qu’on me lacère violemment la peau avec des coups de couteau »), la psychologie comme un système de croyances rigides (« Je dois absolument cesser de travailler ! Dieu sait ce qui pourrait arriver ! »), le registre émotionnel (« Je suis en colère ! Enlevez-moi cette douleur et je n’aurai plus de symptômes dépressifs ! »), ses comportements à l’égard de sa douleur (p. ex., la sédentarité, l’isolement social) de même que l’environnement socioculturel dans lequel elle évolue (p. ex., l’attitude des proches, des amis, des collègues de travail ou du personnel soignant, l’accès à des soins médicaux efficaces) peuvent contribuer à perpétuer et même aggraver le portrait clinique de la personne qui en souffre (Gatchel et al., 2007).

Le modèle biopsychosocial, communément adopté dans la compréhension de ce phénomène et présenté à la figure 1 illustre que la douleur est causée et entretenue par des facteurs biologiques, psychologiques et sociaux, en constante interaction, qui influent sur la qualité de vie.

Le psy détient un rôle important dans le traitement de la douleur chronique et peut influencer la trajectoire des personnes qui en souffrent, notamment en agissant sur les aspects psychologiques et sociaux de l’individu et en l’aidant à améliorer sa qualité de vie et son fonctionnement général.

​​​​Nouvelle définition de la douleur

Depuis 2020, une nouvelle définition de la douleur a été proposée par l’International Association Study of Pain (IASP ; Raja et al., 2020), la dernière définition remontant à celle de Merskey et al., 1979). La douleur est définie comme une expérience sensorielle et émotionnelle déplaisante associée ou ressemblant à une lésion tissulaire réelle ou potentielle. Six notes conceptuelles sont ajoutées pour compléter la définition, en mettant notamment l’accent sur le caractère multidimensionnel et subjectif de la douleur :

La douleur est une expérience personnelle influencée, à divers degrés, par des facteurs biologiques, psychologiques et sociaux.

La douleur et la nociception sont des phénomènes différents. La douleur ne peut être inférée seulement à partir des neurones sensoriels.

Les individus se familiarisent avec la douleur à travers leurs expériences de vie.

La douleur, telle que rapportée par l’individu lui-même, devrait toujours être respectée.

Même si la douleur a un rôle adaptatif, elle peut avoir des effets négatifs sur le fonctionnement physique et social ainsi que sur le bien-être psychologique de la personne.

La parole est l’une des nombreuses façons pour exprimer la douleur ; l’inhabilité (inaptitude ou incapacité légale) à communiquer verbalement n’exclut pas la possibilité qu’un humain (p. ex., un nourrisson, une personne âgée souffrant de démence) ou un animal puisse faire l’expérience de la douleur.

​Figure 1. Le modèle psychosocial de la douleur chronique (Duenas et al., 2016)

​​​2​Le modèle à la base des thérapies cognitives et comportementales

Au cours des quarante dernières années, l’approche cognitive et comportementale s’est avérée prépondérante dans la prise en charge de la douleur. Les TCC consistent en l’application d’une méthodologie expérimentale rigoureuse afin de comprendre et de modifier les comportements humains et ainsi traiter les troubles psychologiques et maladies chroniques. L’objectif premier est de favoriser l’adaptation de l’individu à la douleur chronique (Sturgeon, 2014 ; Williams, et al., 2010). Les TCC sont fondées sur des principes d’apprentissage opérant et répondant, auxquels s’ajoute une compréhension de la cognition et du langage issue du modèle de traitement de l’information et, plus récemment, de la théorie des cadres relationnels. Bien sûr, les expériences précoces de l’enfant et l’histoire de l’individu sont prises en compte lors de l’intervention puisqu’elles sont à la base même des apprentissages, mais les TCC visent d’abord et avant tout à intervenir sur les problématiques du client dans l’ici et maintenant. Le psy ne cherche pas à en comprendre la cause, le « pourquoi », (p. ex., d’où vient la douleur) en explorant, par exemple, le sens des conflits psychiques, mais plutôt à trouver « comment » résoudre ces difficultés afin de permettre à la personne de mieux composer avec la situation actuelle, réduire sa souffrance ou améliorer sa qualité de vie.

​​​3​Une intrication problématique entre pensées, sensations, émotions et comportements

Une prémisse centrale de la TCC repose sur le fait que le maintien de la douleur chronique et de l’incapacité physique qu’elle engendre est causé par un apprentissage inadéquat qui résulte des interactions avec l’environnement. Comme illustré à la figure 2, l’incapacité de Corinne implique une interrelation entre cinq éléments (Greenberger et Padesky, 1995 ; Williams et al., 2010). À force de ressentir de la douleur au quotidien (p. ex., douleur inguinale, sensations de décharges électriques, migraines), elle a développé un mode de pensée négatif. Elle présente des ruminations (« c’est intolérable », « c’est injuste ») et des anticipations (« qu’est-ce qui va m’arriver ? ») à propos de la douleur. Ce discours, de même que des émotions comme la peur, la colère et la tristesse contribuent à intensifier son expérience douloureuse. Pour réduire sa peur, Corinne a considérablement réduit ses activités au cours des derniers mois (p. ex., inactivité, mode de vie sédentaire, isolement face aux autres), ce qui contribue à la rendre d’autant plus anxieuse et déprimée et à renforcer négativement la douleur et son mode de pensée. Ces liens bidirectionnels font en sorte que ces éléments s’influencent d’instant en instant. Ainsi, la douleur peut engendrer des symptômes dépressifs et la présence de symptômes dépressifs peut exacerber ou maintenir la douleur. Le contexte externe, qui regroupe des facteurs sociaux et environnementaux (p. ex., la qualité relationnelle avec l’entourage, les conditions de vie, l’accessibilité aux soins), peut aussi avoir une influence sur la douleur chronique.

​Figure 2. Modèle adapté de Greenberger et Padesky (1995)

​​​4​L’évolution des TCC

L’évolution des TCC se décrit en trois grandes vagues ou paradigmes (Hayes et al., 2011 ; Vowles et Thompson, 2011). Un paradigme, selon Kuhn (1962), est un ensemble d'hypothèses théoriques qu'une communauté scientifique utilise pour donner un sens à un domaine d’études. Ces orientations thérapeutiques diffèrent selon qu’elles mettent l’accent sur l’une ou l’autre de ces composantes dans l’intervention auprès de personnes souffrant de douleur chronique : comportements, pensées, émotions ou sensations (Williams et al., 2010).

​La première vague

La première vague correspond à l’approche comportementale basée sur les principes d’apprentissage opérant et répondant (Fordyce, 1976 ; voir aussi Monestès et Serra, 2005). Une des idées maîtresses de l’approche comportementale repose sur la prémisse selon laquelle les comportements douloureux, comme les expressions faciales, les plaintes, les gémissements, les altérations de la posture ou du mouvement (p. ex., boiter, protéger la région douloureuse), et les comportements d’évitement (p. ex., faire une sieste ou prendre des médicaments pour éviter d’avoir mal) peuvent contribuer au maintien de la douleur chronique par le processus d’apprentissage opérant (Ogden, 2008). À titre d’exemple, les expressions faciales de douleur peuvent susciter des réactions de sympathie de la part de l’entourage tandis que les plaintes exprimées par une personne qui souffre peuvent amener les professionnels de la santé à lui prescrire des médicaments (Turk et Monarch, 2003). Lorsque ces comportements engendrent des conséquences positives (p. ex., l’attention des proches), l’individu sera porté à les répéter ultérieurement (Turk et Murphy, 2016). Les comportements douloureux peuvent également se maintenir par des situations qui engendrent une réduction temporaire de la douleur ou l’évitement de situations désagréables (renforcement négatif), telles que l’utilisation de médicaments, le repos, l’évitement de certaines activités désagréables (p. ex., les tâches ménagères, le travail).

En clinique, les psys utilisent le terme « bénéfices secondaires » pour décrire ces phénomènes, mais les comportementalistes préfèrent concevoir les choses sous l’angle des principes de renforcement. Le tableau 1 présente quelques exemples de contingences en lien avec la douleur.

​Tableau 1. L'apprentissage opérant dans la douleur chronique

Contingences

Renforcement (+)

Renforcement (-)

Punition (+)

Punition (-)

Définition

Ajout d’une conséquence appétitive ou agréable.

Retrait de quelque chose d’aversif.

Ajout d’une conséquence aversive.

Retrait d’une
conséquence agréable.

Objectif

↑ comportement

↑ comportement

↓ comportement

↓ comportement

Règle interne

« Les bonnes choses
arrivent quand j’ai mal
et n’arriveraient pas
autrement. »

« Quand j’ai mal,
les mauvaises choses n’arrivent pas alors qu’elles arriveraient
autrement. »

« Quand je fais des
activités, je suis pénalisé. »

« Quand je vais bien, on m’enlève des bénéfices. »

Exemples

Sollicitation des proches.

Intérêt des proches.

Prises en charge
financières.

Contacts avec le milieu médical.

Prise en charge par les proches d’activités désagréables
(tâches ménagères, corvées
administratives).

Obtention de dispenses
diverses (file d’attente,
stationnement, stress lié
au travail).

Repos.

Médication (p. ex., entredoses).

Si, pendant une activité,
un mouvement conduit
à l’apparition de la douleur, cette activité va petit à petit être évitée pour enfin
disparaître.

Critiques de l’entourage.

Quand la personne reprend ses activités,
son entourage juge qu’elle va mieux, lui porte moins d’attention et lui offre moins
de soutien.

Lorsque la personne
commence à regagner son autonomie, les tiers payeurs cessent de lui verser des indemnisations ou une reprise obligatoire et non désirée du travail
est à prévoir.

▶ La kinésiophobie

La première vague tient également compte de la kinésiophobie, de la peur excessive et irrationnelle de faire certains mouvements qui peuvent entraîner une augmentation de la douleur ou provoquer l’apparition d’une nouvelle blessure (p. ex., « La douleur m’indique quand cesser mes activités physiques pour éviter que je me blesse », « J’ai peur de me blesser si je fais de l’activité physique » ; Kori et al., 1990). Ce processus est fréquemment associé à la douleur chronique (Fritz et al., 2001 ; Vlaeyen et Linton, 2000). La kinésiophobie serait un meilleur prédicteur de l’incapacité physique que les facteurs médicaux (comme le diagnostic) ainsi que de la durée et l’intensité de la douleur (Gatchel et al., 2007). L’activation comportementale (p. ex., via l’activité physique) permettrait de diminuer cette peur de la douleur (Lüning Bergsten et al., 2012) et de défaire cette association nuisible selon laquelle « activité » équivaut à « danger ».

​​​​Pistes de réflexion : les comportements douloureux et les comportements de santé

Réfléchissez à un client qui souffre de douleur chronique, que vous avez actuellement en psychothérapie.

Énumérez ses « comportements douloureux » :

 Le client fait des grimaces, plisse le front, se tient, s’assoit ou marche avec
    précaution.

 Évitement comportemental de situations ou de tâches.

 Siestes excessives.

 Plaintes verbales et ruminations à propos de la douleur.

 Prise excessive de médication, ou à la moindre douleur.

 Utilisation de béquilles ou d’un fauteuil roulant sans en avoir réellement besoin.

 Tabagisme.

 Problèmes de consommation (alcool, drogue, autres).

 Autres : ________________________

Énumérez ses comportements « antidouleurs » :

 Socialiser.

 Demeurer actif.

 Faire de l’exercice physique.

 Faire des étirements.

 Écouter de la musique.

 Préparer un repas.

 Autres : ______________________

​La deuxième vague

Les années 1980 marquent l’avènement des sciences cognitives, appelées la deuxième vague, avec des chercheurs comme Turk, et al., (1983). La deuxième vague représente la « TCC traditionnelle » (Beck et al., 1979). Elle soutient que les pensées dysfonctionnelles associées à la douleur sont des facteurs centraux à son maintien et à sa chronicisation (distorsions cognitives, schémas inadaptés, faible sentiment d’efficacité personnelle ; Turk, 2003 ; Turk et al., 1983). Le postulat fondamental de ces thérapies est que les événements de vie sont perçus et interprétés par le biais d’un système de croyances et de schémas cognitifs d’où découlent des réactions émotionnelles et comportementales. Pour diminuer ses émotions inadaptées, le client a donc intérêt à prendre conscience de ses pensées irréalistes, à s’appliquer à les changer afin de raisonner « correctement » (Chaloult et al., 2008). Selon Dobson et Dozois (2010), la thérapie cognitive se résume à trois éléments : (1) l’activité cognitive influence le comportement ; (2) l’activité cognitive peut être contrôlée (monitered) et modifiée ; (3) les changements comportementaux souhaités peuvent être effectués par le biais de changements cognitifs.

Le modèle peur-évitement, représenté à la figure 3, est largement répandu dans les centres de traitement de la douleur (Vlaeyen et al., 2016, Vlaeyen et Linton, 2000). Il postule que l’incapacité engendrée par la douleur chronique résulte d’une tendance à la dramatisation de cette douleur (réaction amplifiée face à la douleur) qui conduit à la peur de bouger (kinésiophobie), à de l’hypervigilance, à des comportements d’évitement situationnel désagréables (p. ex., par un mode de vie sédentaire et l’inactivité) puis à la dépression (Vlaeyen et al., 2016 ; Vlaeyen et Linton, 2000).

​Figure 3. Le modèle peur-évitement

La deuxième vague préconise l’emploi de stratégies comportementales et cognitives, comme l’auto-observation des états douloureux, le pacing (maintenir un niveau d’activité équilibré, régulier et semblable de jour en jour), la formulation d’objectifs thérapeutiques, l’entraînement à la relaxation ou à l’hypnose, la distraction (penser à autre chose qu’à la douleur) et la restructuration cognitive (tenter de réinterpréter les croyances et les pensées dysfonctionnelles associées aux sensations douloureuses).

Au moins quatre variables sont connues et étudiées pour leur contribution à l’intensification de la douleur et à l’incapacité qui y est reliée. La kinésiophobie, la dramatisation de la douleur, le sentiment d’injustice perçu et le sentiment d’efficacité personnelle constituent des cibles d’intervention de la vague cognitive.

▶ Les pensées catastrophiques

La dramatisation de la douleur, aussi appelée catastrophisme, est un ensemble de pensées négatives qui se manifestent durant l’expérience actuelle ou anticipée de la douleur (Sullivan et al., 2001). Les dimensions de la pensée catastrophique sont les suivantes : la rumination (« Je ne peux m’empêcher de penser à quel point ça fait mal »), l’amplification (« Je me demande si quelque chose de grave va se produire ») et l’impuissance (« C’est terrible et je sens que c’est plus fort que moi »). Cette réaction cognitive est considérée comme un facteur important dans l’exacerbation de la douleur et des troubles psychologiques (comme les troubles anxieux) ainsi que dans la détérioration de la qualité de vie. Les individus qui ont des scores élevés sur les échelles de dramatisation de la douleur expriment une douleur élevée, plus de comportements douloureux, plus d’interférences reliées à la douleur, plus d’anxiété et de dépression et une plus grande consommation d’analgésiques (voir Quartana et al., 2009, pour une revue).

▶ Le sentiment d’injustice perçu 

La perception d’injustice est un ensemble de cognitions ayant pour thèmes le blâme et l’amplification (p. ex., « c’est la faute de quelqu’un d’autre si je souffre », « c’est injuste ») ainsi que des croyances quant au caractère irréversible de la perte associée à la douleur (p. ex., « j’ai peur de ne jamais pouvoir réaliser mes rêves » ; Sullivan et al., 2008). Jusqu’à présent, les résultats des études corrélationnelles ont démontré que la perception d’injustice est un facteur de risque important vis-à-vis des difficultés d’adaptation à la douleur chronique. Notamment, la perception d’injustice a été associée à la sévérité de la douleur, à l’incapacité reliée à la douleur, aux symptômes dépressifs et à un plus faible niveau de fonctionnement (voir Scott et al., 2013 ; Trost et al., 2012).

​

​​​​Corinne est en colère contre la douleur et le système médical

Assise dans le bureau du psychologue, Corinne raconte son histoire.

« Je suis en colère ! En colère contre la gynécologue qui a "gâché ma vie", en colère de ne pas être en mesure de prendre soin de mon fils et de ma famille adéquatement, en colère de ne plus faire le travail qui me passionne et de ne pas réaliser mes ambitions professionnelles ! Je devrais assurément vendre ma part du salon. De plus, mon assureur menace de mettre fin à mes prestations et je dois me battre pour faire respecter mes droits. Qu’est-ce qui va m’arriver ? Je n’ai que 32 ans ! »

Corinne explique qu’elle se sent incomprise, seule et abandonnée par les professionnels de la santé. Elle se dit fatiguée, épuisée et désespérée. Elle ajoute qu’elle a l’impression de n’être plus utile à personne et de n’être « bonne à rien ».

▶ Le sentiment d’efficacité face à la douleur

Le sentiment d’efficacité personnelle est basé sur la théorie d’apprentissage social de Bandura (1977) et fait référence aux croyances qu’une personne entretient sur ses habiletés et capacités à accomplir des performances particulières (p. ex., « j’ai confiance en ma capacité à effectuer les différents efforts et les activités requises pour mon rétablissement » ; Bandura, 1977 ; Rondier, 2004). Les études montrent qu’un niveau élevé de sentiment d’efficacité personnelle contribue à une diminution de la douleur, de la détresse, de l’anxiété, de la dépression et de l’invalidité, à une meilleure tolérance à la douleur, à une facilité accrue à récupérer, à une meilleure prise en charge personnelle ainsi qu’à de plus grandes capacités fonctionnelles (Barlow, 2010 ; Rondier, 2004).

En somme, les interventions de première et deuxième vague cherchent plus spécifiquement à agir directement sur les symptômes ou les troubles psychologiques associés à la douleur. Elles visent des changements dits de « premier ordre », c’est-à-dire qu’elles ciblent, par exemple, l’élimination ou la réduction des pensées catastrophiques, de la kinésiophobie, du sentiment d’injustice perçu, du faible sentiment d’efficacité personnelle, de l’incapacité physique, de l’anxiété, de la dépression de même que l’intensité des symptômes douloureux. Elle préconise une approche nosographique ou catégorielle de la maladie mentale, comme celle proposée dans le DSM. Pour ce faire, elles utilisent des stratégies de changement verbales et didactiques telles que la restructuration cognitive, pour ne nommer que celle-ci.

​Les limites et l’efficacité des TCC conventionnelles

En dépit d’un appui empirique appréciable en ce qui a trait au traitement de divers troubles psychologiques, les TCC font l’objet de plusieurs critiques (Hayes et al., 2006). Il en est de même pour ce qui est de la gestion de la douleur chronique (Vowles et Thompson, 2011). En fait, la recherche indique que les processus de changement demeurent méconnus et que son efficacité thérapeutique est limitée, c’est-à-dire qu’une certaine proportion de clients souffrant de douleur chronique n’y répond que partiellement, pas du tout ou ont peine à maintenir leurs acquis. Une méta-analyse de Williams et al., (2012) regroupant 35 études (n = 4788 participants) évaluant des interventions TCC et comportementales (TC) montre que seule la TCC a un effet positif de faible à modéré au post-test sur l’intensité de la douleur, l’incapacité fonctionnelle, l’humeur et la dramatisation, comparativement au groupe « traitement habituel/liste d’attente », mais cet effet tend à disparaître à la relance, soit 6 mois plus tard (excepté pour un effet minime sur l’humeur). Les protocoles TCC pour le traitement de la douleur chronique présentent des tailles d’effet modestes et plus faibles que ceux utilisés auprès d’autres populations cliniques. La douleur chronique est donc un phénomène complexe pour lequel les interventions psychologiques existantes, tout comme la médecine, proposent des solutions incomplètes.

​La troisième vague

À la fin des années 1990, les approches de la troisième vague, aussi appelées thérapies contextuelles (Hayes et al., 2011), émergent parallèlement aux TCC traditionnelles. Les principales thérapies de troisième vague sont la thérapie comportementale dialectique de Linehan (1993), la thérapie d’activation comportementale pour la dépression (Martell et al., 2001), la thérapie analytique fonctionnelle (Holman et al., 2017 ; Kolhenberg et Tsai, 1991), la thérapie cognitive basée sur la pleine conscience pour le traitement des rechutes dépressives (MBCT ; Segal et al., 2013), la Mindful Self-Compassion (MSC ; Germer et Neff, 2013) ainsi que l’ACT (Hayes et al., 2012).

Des recherches dans le domaine de la psychologie fondamentale engendrent de nouvelles façons de concevoir les problèmes humains. Selon ce courant, la cause des troubles de santé mentale ne se trouve pas à l’intérieur de la personne (p. ex., schémas cognitifs inadaptés), mais dans les transactions avec son environnement, qu’il soit interne ou externe. D’une manière distincte des vagues précédentes, la troisième vague normalise les psychopathologies et les considère comme la résultante d’une tentative erronée de suppression des cognitions, des émotions ou des sensations physiques désagréables ou douloureuses. Ainsi, plutôt que de cibler la modification du contenu de la pensée ou des schémas cognitifs dysfonctionnels, la troisième génération des TCC cherche à intervenir sur la relation de l’individu à ses « symptômes » ou à modifier leur contexte d’apparition (Hayes et al., 2011). Ces changements de « deuxième ordre » sont aussi nommés changements « contextuels ». Ce nouveau paradigme participe à la recherche de mécanismes ou processus thérapeutiques visant plus spécifiquement la modification de la relation de l’individu à son expérience interne ou externe, tels que l’acceptation de la douleur, la distanciation d’avec les pensées catastrophiques, la reconnaissance et l’exploration active des émotions difficiles (Heeren et Philippot, 2010), la compassion envers soi, l’engagement dans l’action (agir avec sa douleur, plutôt que tenter de diminuer la douleur et ensuite s’engager dans l’action), et le développement d’interventions contextuelles.

▶ Les principales caractéristiques des thérapies contextuelles

La troisième vague des TCC ne rejette pas les méthodes employées par les générations passées. Elle les considère plutôt comme un ajout. Les stratégies de résolution de problèmes, d’auto-observation, d’activation comportementale et d’exposition sont toujours préconisées, mais elles sont employées pour faciliter les changements contextuels.

À la différence des TCC traditionnelles qui utilisent des stratégies verbales et didactiques, les thérapies de troisième vague privilégient des méthodes expérientielles comme les métaphores (Hayes et al., 2011), la pratique de la méditation en pleine conscience (Segal et al., 2013) et le contact avec les émotions dans l’ici et maintenant pour favoriser le changement.

Les thérapies de troisième vague reposent sur une analyse transdiagnostique de la psychopathologie. Considérant les multiples chevauchements entre les nombreux diagnostics du DSM, elles cherchent à identifier les éléments communs entre les différents troubles psychologiques plutôt que de se centrer sur leurs différences. Par exemple, l’évitement expérientiel (évitement de son expérience interne) est reconnu comme un processus commun à plusieurs troubles psychologiques. Les interventions contextuelles cherchent à intervenir sur les processus psychologiques qui sous-tendent les troubles de santé mentale. Un courant plus récent a d’ailleurs été développé par différents auteurs, soit les approches par processus (process-based therapy ; Hayes et Hofmann, 2020 ; Hofmann et Hayes, 2019 ; Ong, et al., 2020 ; Monestès et Baeyens, 2016), qui visent à agir spécifiquement sur des processus transdiagnostiques empiriquement appuyés, par des méthodes d’interventions probantes.

La relation thérapeutique occupe une place importante au sein des approches de troisième génération (Hayes, 2004). Elles préconisent le changement thérapeutique à l’intérieur de la relation thérapeutique pour se généraliser à l’extérieur de cette relation (Holman et al., 2017 ; Kolhenberg et Tsai, 1991). Elles cherchent à appliquer les méthodes expérientielles et contextuelles autant à la personne du client qu’à celle du psy.

La troisième vague de TCC s’intéresse également à des questions fondamentales ou existentielles telles que la spiritualité, le sens à la vie et la souffrance humaine. L’intégration des valeurs, de l’acceptation et de la pleine conscience à ses méthodes d’intervention en fait également partie.

▶ La pleine conscience, la compassion et l’acceptation, des processus
de changement au cœur des thérapies de troisième vague