DU MÊME AUTEUR

AUX MÊMES ÉDITIONS

Autisme et Psychose de l’enfant

« Le Champ freudien », 1977

et « Points Essais », no 140, 1982

Le Trou noir de la psyché

Barrières autistiques chez les névrosés

« La Couleur des idées », 1989

Autisme et Protection

« La Couleur des idées », 1992

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2009

COLLECTION DIRIGÉE PAR MONY ELKAÏM

Illustrations
N° 18. 4 du hors-texte : Livre de Job (1825) planche 15
 (Londres, British Museum)
Pour le reste des illustrations : droits réservés

Titre original : Autistic States in Children
Éditeur original : Routledge & Kegan Paul Ltd
© 1981, Frances Tustin et 1992 pour la nouvelle édition
ISBN original : 0-7100-0763-9
ISBN original nouvelle édition : 0-415-08129-7

ISBN : 978-2-02-148972-9

(ISBN 1re édition 2-02-009126-7)

© Éditions du Seuil, avril 1986, et novembre 2003 pour la traduction française.

www.seuil.com

Cet ouvrage a été numérisé en partenariat avec le Centre National du Livre.

Ce document numérique a été réalisé par Nord Compo.

Avant-propos

Prendre soin des enfants autistiques consiste peut-être à être humain, mais cette humanité se doit de comprendre ce qui se cache derrière leur comportement étrange, leur visage impassible, qui ne sont que le masque de leur intense terreur. Dans Les États autistiques chez l’enfant, Frances Tustin permet au lecteur d’approcher cette terreur au plus près, et de comprendre comment ces enfants tentent désespérément de s’en protéger. Cette description évite les écueils du misérabilisme, pour que ces enfants puissent être compris avec compassion, mais elle est surtout empreinte de bon sens.

Dans la première édition de son livre Les États autistiques chez l’enfant, Frances Tustin présentait des arguments convaincants, bien que controversés, en faveur de l’existence de formes psychogènes de l’autisme, dont elle préconisait le traitement au moyen de méthodes psychothérapeutiques, plutôt que par des techniques comportementales. Depuis la publication de ce livre, les résultats de ses recherches ont fait leur chemin, et il y a désormais de nombreuses cliniques, aux États-Unis et en Europe, dont le travail s’appuie sur ses idées. Toutefois, les observations de la petite enfance par des chercheurs tels que Daniel Stern aux États-Unis et Colwyn Trevarthen en Grande-Bretagne, associées à ses propres observations cliniques, ont conduit l’auteur à réviser sa façon d’appréhender l’étiologie de l’autisme psychogène. Dans cette édition, elle a entièrement révisé le texte original, conservant l’essentiel de son inestimable matériel clinique, mais en le plaçant dans un contexte théorique différent, en tenant compte des derniers résultats de la recherche.

Après avoir été psychothérapeute d’enfants à la Tavistock Clinic de Londres, Frances Tustin a travaillé dans les années 1954-1955 au James Jackson Putnam Children’s Center de Boston, qui, à cette époque, était un centre de recherche et de traitement pour enfants autistiques. Son expérience dans ce centre l’a fortement impressionnée, c’est pourquoi, à son retour en Grande-Bretagne, elle continua de se consacrer aux enfants autistiques. Elle eut la chance que le docteur Mildred Creak – un psychiatre alors consultant à l’hôpital pour enfants Great Ormond Street Hospital for Children, qui s’était depuis toujours intéressé aux enfants autistiques – lui adresse certains de ses patients ; il finit par lui proposer de venir travailler à l’hôpital. Peu à peu, son expérience clinique s’est enrichie de la supervision de cliniciens venus de nombreux pays ; elle découvrit qu’il était possible d’aider certains des jeunes enfants autistiques n’ayant pas de lésions cérébrales à retrouver des facultés normales. Dans Les États autistiques chez l’enfant, elle décrit le type de thérapie psychanalytique et les conditions de traitement qui ont permis à des enfants autistiques de vivre comme n’importe quel autre enfant.

Frances Tustin mourut en 1994.

À Adriano, Eleonora et Giuliana, qui m’ont tant aidée dans notre commune entreprise : essayer de comprendre les enfants psychotiques.

Remerciements

Ce livre est issu d’une série d’articles de travail écrits à l’occasion de conférences que j’ai données, ces cinq dernières années, à l’Institut de neuropsychiatrie infantile de l’université de Rome. Cet institut, que dirige le professeur Bollea, possède un centre de psychothérapie pour les enfants psychotiques dont la charge revient au professeur Adriano Giannotti. Cet ouvrage n’est pas un recueil d’articles, mais le résultat des réflexions qui me vinrent à l’occasion de la préparation de ces conférences et des débats qui en résultèrent : en signe de gratitude, je le dédie aux trois membres fondateurs de ce centre de psychothérapie. Je remercie également tous les professionnels qui, depuis des années, m’ont fait part de leur travail clinique et de leurs articles et en ont discuté avec moi. Je citerai tout particulièrement le docteur Geneviève Haag, Leni Iselin et les docteurs Anik Maufrois, en France, Izelinda Garcia de Barros, au Brésil, Vicky Subirana, en Espagne, et Susannah Maiella, en Italie.

Je tiens aussi à remercier Mlle Sandra Stone qui, à la lumière de ses années d’expérience auprès des enfants psychotiques du Putnam Center de Boston, a relu soigneusement la première version de ce livre et y a apporté nombre de suggestions constructives. Toutes les personnes citées ci-dessus ont contribué à l’élaboration de cet ouvrage dans sa forme définitive, sans oublier mon époux, le professeur Arnold Tustin, qui a su manier avec rigueur le crayon rouge, instrument indispensable à tout travail d’écriture. Je serai aussi éternellement reconnaissante aux docteurs W. R. Bion et S. Leigh, qui m’ont permis d’étayer mes propres raisonnements sur des bases solides. Je voudrais aussi exprimer ma gratitude à mes jeunes patients si courageux, ainsi qu’à leurs non moins courageux parents.

Enfin, je remercie les docteurs Herbert Rosenfeld et Donald Meltzer, dont les conseils m’ont permis de poursuivre mon travail alors que je traversais des moments difficiles, et d’en améliorer la méthode. Je sais gré également à David Godwin d’avoir supervisé la publication de cet ouvrage.

Pour l’aide qu’elles m’ont apportée lors de la préparation de cette nouvelle édition, je tiens à remercier les personnes suivantes : Maria Rhode, avec qui j’ai échangé des lettres et des communications téléphoniques qui m’ont été d’un grand soutien dans la réécriture ; Helen High, qui m’a généreusement autorisée à utiliser les observations portant sur les enfants autistiques qu’elle a enregistrées avec soin et qui sont rapportées au chapitre 1 ; les directeurs de l’International Journal of Psycho-Analysis, pour m’avoir permis d’utiliser une partie de mon article « Revised Understanding of Psychogenic Autism » (« Compréhension révisée de l’autisme psychogène ») (1991) dans le chapitre 2 ; Shirley Hoxter, pour m’avoir envoyé le roman allégorique de Bernice Rubens Spring Sonata (Londres, 1979) ; Sue Norrington, pour m’avoir envoyé les livres de Joyce McDougall Théâtres du je (1986) et Théâtres du corps (1989), et pour avoir attiré mon attention sur la sculpture de Henry Moore intitulée Mother and Child : Block Seat (« Mère et enfant : le siège bloqué »), reproduite avec l’aimable permission de la Fondation Henry-Moore. J’aimerais également remercier l’éditrice Edwina Welham, pour l’attention méticuleuse qu’elle a accordée à cette édition révisée. Cela m’a permis d’apporter ces modifications l’esprit tranquille, sachant que cette seconde édition était entre de bonnes mains.

Enfin, je veux profiter de cette occasion pour remercier les amis qui, de par le monde, ont contribué à la retraite qui est la mienne, sur l’initiative du docteur Victoria Hamilton et de Dilys Daws. Cela m’a permis de réviser ce livre en disposant d’un certain confort financier.

Préface à l’édition révisée

Dans cette seconde édition de mon livre Les États autistiques chez l’enfant, j’ai apporté de nombreuses révisions au texte initial et j’y ai également incorporé les pensées qui me sont venues depuis la première édition, qui fut publiée par Routledge and Kegan Paul en 1981.

Le changement le plus significatif est que je n’utilise plus à présent le concept d’« autisme primaire normal », car je ne considère plus la pathologie des troubles autistiques chez l’enfant comme une régression à un stade aussi précoce. J’explique les raisons de ce changement dans le chapitre 2, intitulé « Une compréhension révisée de l’étiologie de l’autisme psychogène ». L’ensemble des chapitres suivants, qui sont issus de la première édition, a été révisé ; tout ce qui y est évoqué l’est donc à la lumière de cette nouvelle orientation de pensée.

Le matériel clinique provenant des enfants autistiques est pour nous, en tant qu’êtres humains autonomes, difficile à « saisir » car trop étranger à notre propre expérience. Pour cette raison, bien que j’aie découvert des répétitions à la lecture du livre, j’en ai laissé certaines, afin que le lecteur puisse observer un même fait dans un contexte différent, et peut-être le comprendre mieux.

Enfin, mais c’est peut-être là le plus important, j’ai inséré un nouveau chapitre au début du livre ; il est constitué d’études portant sur l’observation des enfants autistiques, ainsi le lecteur pourra « voir » lui-même le genre d’enfants que j’essaie de comprendre.

Introduction à l’édition française

Je veux, dans cette introduction, faire quelques rectifications et éclaircir certaines confusions. D’abord, dans mes deux livres de 1972 et de 1981 sur l’autisme infantile, j’ai employé le mot « autisme » pour qualifier aussi bien les stades normaux de la petite enfance que les stades pathologiques. J’ai ainsi donné à tort l’impression que je considérais la toute petite enfance comme un état passif, inactif, plutôt que comme l’état de quête active qu’elle est de toute évidence. Avec les années, le mot « autisme » a tellement été associé à des états pathologiques que l’on ne peut plus guère l’employer aujourd’hui pour décrire les états normaux. Réservant donc maintenant les termes « autisme » et « autistique » aux états pathologiques, j’emploie, pour désigner les états normaux, le mot « autosensuel » (auto-sensuous).

D’autre part, mon utilisation du terme « autistique » pour décrire les états normaux a induit en erreur certains chercheurs, leur donnant à penser que pour moi les stades normaux de la petite enfance n’étaient pas « objectaux ». Or je n’ai pas dit cela. Ce que j’ai avancé, c’est qu’il semblait très probable que la toute première appréhension que le nourrisson a des objets et des personnes soit imprégnée d’autosensualité, et qu’en conséquence sa capacité de se différencier de ces objets et de ces personnes soit brouillée au point qu’il les perçoit comme une continuation sensuelle de son propre corps. Ainsi que Joan Riviere l’a dit des premières semaines de la vie du bébé, « … le sein de sa mère n’est pour lui qu’une partie de lui-même – n’est au début qu’une sensation… ».

Au cours de mon travail avec les enfants autistiques, l’idée s’est imposée à moi que ce qui avait causé le désastre, c’était une prise de conscience intense et prématurée de leur séparation d’avec leur mère – prise de conscience qui s’était produite dans leur toute petite enfance, à un moment, donc, où leur appareil neuropsychique n’était pas suffisamment évolué pour leur permettre de faire face à cette expérience ; et, d’autre part, le fait qu’ils s’étaient trouvés dans une situation nourricière où leur mère, elle-même déprimée, ne pouvait leur être d’aucun secours. Quand je découvris le « trou noir » de la dépression archaïque engendrée par la sensation trop précoce, donc « impensable », de séparation d’avec la mère, cette découverte fut aussi décisive pour mon activité professionnelle que cet événement avait été crucial pour la vie de ces nourrissons. Les mots de l’écrivain argentin Jorge Luis Borges : « Le but est l’oubli. Je suis arrivé tôt », commencèrent à prendre sens à mes yeux. Je me mis à étudier les réactions qui provoquaient cet « oubli ». La première dont je m’aperçus, ce fut celle que je décrivis sous le nom d’« objets autistiques ». J’ai, dans ce livre-ci, discuté de ces sensations dures, semblables à des objets. Je découvris cependant, après sa publication, une autre réaction de diversion que j’appelai « formes autistiques ». Ces sensations molles, semblables à des formes, firent l’objet d’un article publié dans l’International Review of Psycho-Analysis (1984).

Ces « objets autistiques » et ces « formes autistiques » sont des manifestations imaginaires qui n’ont pas de réalité objective, comme des mirages dans le désert. Le recours constant à ces « objets » et à ces « formes » illusoires signifie que les enfants autistiques, au lieu de vivre des expériences créatives intériorisées avec une mère joyeuse, réceptive, qui devient source de confiance et d’espoir, ont des sensations semblables à des objets et semblables à des formes sur la surface de leur corps. Ces sécurités et ces consolations superficielles et irréelles ne leur donnent pas, dans les moments d’angoisse, l’aide fondamentale dont ils auraient besoin.

Récemment, j’ai vécu trois expériences qui ont approfondi ma compréhension des conditions qui, sans que ce soit la faute de personne, peuvent mener à l’autisme infantile. La première, ce fut la lecture d’une observation de Brazelton sur un bébé normal de trois semaines, auquel sa mère présentait intentionnellement ce que Brazelton décrivait comme un « visage impassible, froid ». Voici comment il rapporte les réactions du bébé :

[…] il devient visiblement préoccupé, ses mouvements se font saccadés, il détourne la tête, puis tente d’amener sa mère à réagir. Quand ses tentatives répétées échouent, il finit par se rétracter en une attitude d’impuissance, la tête détournée, le corps en chien de fusil, immobile. (Brazelton, 1977.)

Cette description pourrait être celle d’un enfant autistique et ce « visage impassible, froid », celui d’une mère déprimée ayant, pour parler comme certaines mères, l’impression d’être une « non-personne ».

La deuxième de ces expériences, ce fut le contrôle du traitement (le thérapeute était le docteur Robert Olin) d’un enfant de deux ans et demi qui avait souffert d’angoisse fœtale dans le ventre maternel et qui fut, par la suite, nettement « prédisposé au stress ». Cela m’a fait comprendre que, si une mère déprimée, manquant de confiance en soi, a un bébé prédisposé au stress, sont déjà présentes en puissance les difficultés futures à ce que s’établissent entre eux des liens psychologiques. J’ai fini par comprendre que, dans le développement normal, la perte du lien physique à la mère, que matérialise le cordon ombilical, est compensée par l’établissement de liens psychologiques s’appuyant sur cette sorte de communication non verbale pour laquelle le mot juste semble être celui de « communion ». Quand ce lien psychologique fait défaut, le lien physique prend, par l’intermédiaire du mamelon du sein (ou de la tétine du biberon, appréhendée sur le mode des réponses innées à l’égard du sein), une importance excessive. C’est cela même qui semble s’être passé chez les enfants autistiques : chez eux, la prise de conscience destructrice a été la découverte de ce que le mamelon ne faisait pas partie de leur bouche.

La troisième expérience par laquelle s’est approfondie ma compréhension fut la lecture de l’observation détaillée d’un nourrisson que Shirley Gault réalisa à la Tavistock Clinic au cours de sa formation de psychothérapeute d’enfants, travail qui fut supervisé par Jeanne Magnana. Cette observation très instructive et soigneusement documentée montre comment un bébé prédisposé au stress s’est trouvé confronté à une mère qui, en raison de circonstances externes diverses, devint progressivement déprimée. Lors du sevrage, puis quand il eut ses premières dents, on crut que l’enfant était destiné à devenir autistique. On diagnostiqua une surdité et l’enfant, au lieu de réagir au contact des humains, se tourna vers des objets inanimés, tels que des feuilles d’arbre et un morceau de mousseline. L’importance de cette remarquable série d’observations couvrant la première année de la vie du bébé vient de ce qu’elle montre que le bébé, grâce à son tempérament comme à la vitalité des autres membres de sa famille, fut arraché à l’autisme dans lequel il menaçait de sombrer. La mère et le bébé reprirent leur communication non verbale et l’enfant sortit de la surdité. Tout semble maintenant bien augurer de son développement normal. Cette observation m’a fait saisir la part que jouent, dans le développement de l’autisme, les tout petits détails de la vie quotidienne. Si précis que soient les détails que nous livre l’anamnèse d’un cas, ils ne peuvent être aussi microscopiques que ceux que peut nous donner un bon observateur quand il est présent dès le tout début de la vie de l’enfant. L’observatrice, dans ce cas, semble également avoir joué un rôle utile en débloquant l’« impasse » qui s’était formée entre la mère et cet enfant désiré. Dans l’ensemble, les enfants autistiques sont des enfants « désirés ». Physiquement, ce sont des enfants bien soignés. Sans que ce soit la faute de personne, c’est l’ambiance psychologique qui manque. Certains chercheurs doutent de la valeur de la psychothérapie pour le traitement de l’autisme. J’en suis arrivée à la conclusion que la psychothérapie, quand elle est menée par un thérapeute perspicace, apporte à ces enfants cela justement dont ils ont manqué. Je me suis aperçue que, dans des cas soigneusement choisis, si l’enfant a moins de sept ans ou s’il a à peu près cet âge, un développement normal peut être rétabli. Ce rétablissement a même eu lieu dans le cas de quelques enfants plus âgés. C’est toutefois un processus lent et difficile, qui exige que le travail soit mené par des spécialistes pleins de dévouement, ayant acquis une formation en profondeur. La mère et l’enfant sont pris au piège d’une chaîne de réactions psychobiologiques auxquelles ils ne peuvent échapper. Leur permettre de s’en libérer est, pour tous les intéressés, une tâche ardue et pénible. C’est pourquoi nous ne devons pas soulever, chez des parents qui ont déjà tant souffert, de faux espoirs en leur faisant croire que ce sera un processus aisé.

Troisièmement, je veux corriger la tendance que j’ai eue tout au long de ce livre à trop mettre l’accent sur un certain point : j’ai, un peu maladroitement, beaucoup insisté sur l’importance de l’aide qu’il faut apporter à l’enfant autistique pour qu’il développe un sens de son identité. On pourrait croire que je sous-estime l’importance des relations interpersonnelles dans ce processus. En mettant ainsi en relief le développement d’un sens de l’identité, je m’identifiais trop à l’enfant autistique, car c’est de son point de vue que je voulais écrire ce livre. Or nous savons que l’enfant autistique a besoin d’une relation faite de sensibilité et de réceptivité, mais que sa préoccupation primordiale est d’éviter de devenir un « néant ». (Dans le compte rendu généreux qu’il a fait de ce livre, le docteur James Grotstein a d’ailleurs rectifié l’équilibre entre les relations d’objet et le développement d’un sens de l’identité ; International Review of Psycho-Analysis, 1983.)

L’enfant autistique lutte pour avoir le sentiment d’exister. Les objets autistiques dont ce livre traite sont, tout comme les formes autistiques que j’ai décrites ensuite dans un article paru dans l’International Review of Psycho-Analysis (1984), des réactions à la fois psychiques et biologiques qui ont pour but de donner à l’enfant (son environnement nourricier ne lui offrant pas à cet égard d’assurances suffisantes) le sentiment de son existence. Ces deux types de réactions sont pathologiques en ce qu’ils sont une entrave désastreuse aux relations d’objet.

Je dois faire une autre rectification. Plusieurs personnes, dont la compétence est certaine en ce qui concerne le diagnostic de l’autisme infantile, m’ont fait remarquer que Sam, l’enfant que je décris dans le chapitre 16, n’était pas un exemple classique de ce syndrome : en effet, les enfants autistiques qui sont amenés en consultation pour la première fois ne se masturbent pas et ne dessinent pas. Il n’empêche que Sam avait manifestement des traits autistiques prononcés. Grâce à ses dessins, il nous a montré les supplices et les angoisses qu’endurent ces enfants à mesure qu’ils commencent à entrer en relation avec le monde « réel » des objets et des personnes.

Frances Tustin, août 1984.

INTRODUCTION

1

Études portant sur l’observation d’enfants autistiques

Le genre d’enfants dont traite ce livre

En relisant la première édition de ce livre, je me suis rendu compte qu’il lui manquait une description détaillée du type d’enfants psychotiques qui est au cœur de son propos. J’ai donc décidé d’inclure dans cette seconde édition une série d’observations sur les enfants autistiques, qui m’ont été généreusement apportées par Helen High. Celles-ci ont été recueillies alors que Mme High, qui est désormais thérapeute pour enfants, travaillait en tant que psychologue scolaire ; elles ont été l’objet, en partie, d’une conférence qu’elle a donnée sur l’autisme infantile en cette qualité.

Les observations de Mme High sont précédées d’un court extrait de la description originale du syndrome que Leo Kanner a dénommé autisme infantile précoce, un syndrome qu’il fut l’un des premiers à étudier et à différencier des autres formes de handicap mental. Voici la description que Kanner fait d’un enfant qu’il a appelé Paul : Il n’établissait aucun lien affectif avec les gens. Il se comportait comme si les êtres humains n’avaient aucune importance en tant que tels, ou même n’existaient pas. Qu’on lui parle sur un ton sévère ou amical ne changeait strictement rien. Il ne regardait jamais les visages des gens. Lorsqu’il avait le moindre contact avec d’autres personnes, il les traitait, ou plutôt il traitait des parties de leur corps, comme s’il s’agissait d’objets. (Kanner, 1943.)

Les observations d’une psychologue scolaire sur les enfants autistes

Je me trouvais ce jour-là à la clinique-conseil pour enfants, et je m’occupais de Jimmy, âgé de six ans, pendant que sa mère était en entretien avec un autre membre de l’équipe. Je vais décrire ses réactions pendant les quinze premières minutes qu’il a passées avec moi.

Je l’emmenai dans mon bureau où une petite table et une chaise étaient installées ; du matériel de jeu se trouvait dans le placard attenant. Je m’assis et lui parlai, en sortant un tableau, ainsi que des petits pitons de couleur, que je lui montrai. Il ne me répondit pas lorsque je lui parlai, ne me regarda pas et ne montra aucun signe qu’il était conscient de ma présence. Il fit le tour de la pièce en touchant les murs, le placard et la fenêtre. Il erra un moment dans le couloir, en continuant son exploration par le toucher et l’odorat.

Lorsque je le pris par le bras pour le ramener dans mon bureau, il retira son bras, mais je me rendis compte que si je l’empoignais suffisamment fermement et de façon directive, il répondait en allant dans la direction où je le guidais. De retour dans mon bureau, je le conduisis vers la table et le tableau, et lui montrai les pitons en en mettant un dans sa main. Il attrapa tous les pitons en même temps et les lécha. Quand j’encastrai les pitons dans le tableau en lui montrant ce que je faisais à l’aide de nombreux gestes, il m’imita et finit par les aligner en rangs en fonction de leur couleur. Il avait appris à faire cela à l’école. Lorsque j’intervertis certains des pitons, les faisant passer d’une ligne à l’autre, je reçus la première manifestation d’un sentiment de la part de Jimmy : il agita ses bras en l’air en hurlant et disposa à nouveau les pitons en lignes de même couleur. Cela se reproduisait à chaque fois que je les intervertissais. Il devint ainsi conscient de ma présence et se montra agacé quand je perturbais le dessin qu’il constituait avec les pitons, mais c’est seulement à partir de ce moment qu’il réagit envers moi et me considéra en tant que personne. Même à ce moment-là, il ne me regarda pas. Durant tout le temps que dura cet épisode, il ne parla pas et, de façon générale, il ne parle que très rarement.

Cet exemple offre un aperçu de la réaction d’un enfant autistique à l’égard d’un étranger. Peut-être pourrais-je comparer la réaction de Jimmy à celle d’un bébé normal d’environ huit ou neuf mois. Un nourrisson de cet âge, lorsqu’il se trouve dans une pièce en présence d’un inconnu qui se met à lui parler, porte son regard vers le visage de l’inconnu, pleure éventuellement ou rit, le dévisage ou détourne son regard, puis finit par le regarder à nouveau. Le bébé, par ces signes appuyés, montre qu’il a conscience de l’autre personne. Mais Jimmy, à l’âge de six ans, qui était capable de faire des puzzles aussi bien que n’importe quel enfant de six ans, était bien moins conscient de la présence d’une autre personne que ne l’est un bébé de huit mois.

Cette incapacité à réagir à la présence de l’autre ne s’applique pas qu’aux inconnus. Le handicap le plus important chez les enfants autistiques, et auquel ils sont confrontés de façon systématique, est une déficience au niveau de leurs facultés à avoir des relations émotionnelles avec les autres. Ils ne réussissent pas à établir un contact ni à jouer avec les autres enfants, de la même façon qu’ils ne réagissent pas à la présence des adultes. Ils utilisent parfois les gens, ou bien des parties de leur corps, de manière insolite. Un geste caractéristique de l’enfant autistique est de saisir le bras de quelqu’un, de poser la main de la personne sur la poignée d’une porte, et d’essayer ensuite d’utiliser la main pour tourner la poignée et ouvrir la porte.

Un enfant autistique semble avoir des difficultés à se percevoir comme une personne distincte des autres. Il ne paraît pas percevoir clairement la différence entre lui-même et le monde des objets qui l’entourent. Il semble en proie à différents types de confusion, ce qui laisse penser qu’il connaît ce genre de difficultés. Par exemple, Jimmy étant tombé et s’étant cogné le genou au sol, il a pris l’habitude d’embrasser le sol à l’endroit où il s’était cogné le genou pour l’aider à guérir, comme s’il ne savait pas avec certitude ce qui était son genou et ce qui était le sol. De même, certains enfants vont persister à faire quelque chose qui les blesse, comme s’ils n’avaient pas conscience de se blesser eux-mêmes et non quelque chose d’autre. Une petite fille que j’ai vue dans un hôpital devait porter des mitaines rembourrées nouées autour des poignets parce qu’elle avait pour habitude de se cogner les mains sur le sol, les tables, les murs, etc., et elle se faisait constamment très mal, à moins que ses mains n’aient été protégées.

La confusion entre eux et les autres apparaît dans le discours de certains enfants autistiques qui emploient les mots « je » et « tu », ou « moi » et « toi », les uns à la place des autres, disant par exemple : « Veux-tu un verre d’eau ? », alors qu’ils veulent dire : « Je veux un verre d’eau. » J’ai même entendu une fille dire « merci » après avoir donné un morceau de son chocolat à un garçon de sa classe !

Le langage parlé est ce qui pose le plus de problèmes. Certains enfants autistiques ne parlent pas du tout et n’ont jamais fait aucune acquisition du langage ; d’autres ont appris à parler jusqu’à un certain stade et ont ensuite régressé, perdant une partie du langage déjà acquis. D’autres encore se sont mis à parler tôt et font souvent preuve de bizarreries langagières et de maniérismes. Certains enfants répètent les mêmes phrases sans arrêt comme des perroquets ou imitent une phrase dite par quelqu’un très longtemps après l’avoir entendue, hors de propos et apparemment sans que cela ait de signification particulière.

Les enfants autistiques ont souvent d’étranges façons de se mouvoir. Beaucoup ont des rituels singuliers ou des maniérismes – par exemple, le fait de se balancer d’avant en arrière sur une chaise. J’ai vu un enfant qui renversait complètement la chaise sur laquelle il se balançait ; à chaque fois ses pieds venaient taper le sol dans un bruit fracassant, c’était sa façon à lui de marquer le rythme. Le tournoiement est un autre maniérisme ; je me souviens d’une petite fille qui tournait sur elle-même interminablement, en décrivant des cercles sur le sol. D’autres enfants feront tourner un objet sans fin. Une petite fille que j’ai vue se raidissait parfois, et alors ses bras se mettaient à trembler. Un garçon que j’ai observé avait pour habitude de garder un poing fermé et l’autre main ouverte, en les cognant très rapidement l’un contre l’autre ; en même temps il poussait un cri aigu, tout en faisant des grimaces.

Certains enfants sont préoccupés, voire obsédés, par certains objets ou par les aspects qu’ils peuvent présenter, ce qui n’a souvent aucun rapport avec la façon dont l’objet est habituellement utilisé. Parfois, les maniérismes liés au mouvement et l’objet vont de pair. Un garçon, par exemple, avait un lacet qu’il faisait tournoyer dans l’air de temps en temps, et une fillette avait un petit miroir qui lui plaisait parce qu’il brillait ; elle en reflétait la lumière dans ses yeux, mais semblait ne pas y voir son propre reflet. J’ai vu un petit garçon qui avait une boîte en fer mais ne mettait rien à l’intérieur, au lieu de cela il la faisait tourner en l’air en la tapotant avec ses doigts, il la montrait à tous sans arrêt, dans un état de grande excitation. Le garçon qui cognait son poing contre sa main passa un temps, avant de faire cela, à tenir dans son poing un vieux jouet en métal qu’il appelait son « jouet hurlant ». Quand on lui demanda pourquoi, il répondit : « Parce qu’en jouant avec lui, je hurle. »

Bien entendu, les enfants normaux âgés d’environ trois, quatre ou cinq ans ont souvent un objet, ou un jouet, auquel ils s’attachent, mais l’objet de l’enfant normal est souvent souple, doux et réconfortant, comme un morceau de vieille couverture, un ours en peluche ou n’importe quelle autre chose que l’on peut câliner. Les objets utilisés par les enfants autistiques ressemblent à tout sauf à quelque chose de douillet (comme une boîte en métal, un jouet en métal, un morceau de fer ou un lacet), et ils ne semblent pas remplir la même fonction que l’objet doux de l’enfant normal. Comme l’enfant normal avec son objet doux, l’enfant autistique est bouleversé lorsque son objet est perdu ou hors de sa portée ; pourtant, il le remplace en général assez rapidement. Cette réaction est très différente de celle de l’enfant normal quand il perd le précieux objet transitionnel qu’il avait l’habitude de câliner.

Les enfants autistiques ont une attitude de résistance au changement et se mettent en colère si l’on bouleverse leurs habitudes. Jimmy protesta lorsque j’eus modifié le dessin formé par ses lignes de pitons de couleur. Il est également passé par une période très éprouvante pour sa mère, au cours de laquelle il poussait des cris de protestation dès qu’elle essayait de lui mettre un pantalon propre ou neuf : il ne voulait porter que le pantalon auquel il était habitué.

Les enfants autistiques présentent des réactions inhabituelles à l’égard des choses vues ou entendues. Certains ne réagissent pas aux bruits, et d’autres, par exemple, y opposent une réaction disproportionnée. On pense parfois que certains enfants autistiques sont sourds parce qu’ils ne réagissent pas aux bruits, ne clignent pas des yeux, ne tressaillent pas ni ne tournent la tête sous l’effet d’un grand vacarme. Cette absence de réaction, associée à leur incapacité à parler, conduit naturellement à formuler des doutes quant à leur audition. D’ordinaire, il est cependant prouvé qu’ils entendent normalement, mais ils ne répondent pas normalement aux sons qu’ils entendent. Je me souviens, par exemple, d’un enfant autistique qui tapait dans ses mains au-dessus de ses oreilles et qui, par ailleurs, se mettait à courir dans tous les sens en signe de détresse dès que d’autres enfants commençaient à chanter, comme si les sons que les autres enfants appréciaient lui étaient insupportables. Chez certains enfants, on observe des réactions contradictoires aux sons. Dans une garderie, un enfant imitait le son d’une lointaine machine, dont le bruit rythmique ne pouvait être entendu que faiblement (il n’avait été perçu, et encore avec difficulté, que par un adulte venu spécifiquement pour étudier les sons produits spontanément par les enfants autistiques). Dans le même temps qu’il distinguait ce bruit de fond indistinct, l’enfant semblait ne pas prêter attention aux bruits émanant des jeux des autres enfants qui se trouvaient près de lui.

La même absence de logique que celle qui touche l’audition des enfants autistiques s’applique à la vision. Souvent, leur regard est mobile, il n’est dirigé dans aucune direction particulière ; ils semblent ne regarder ni les choses ni les gens. Lorsque, quelquefois, ils regardent dans votre direction, cette absence de fixité donne à penser qu’ils regardent à travers vous, ce qui provoque un sentiment étrange. L’enfant autistique peut ne pas remarquer des changements pourtant très visibles au sein d’un cadre familier.

Michael n’a pas remarqué, à la clinique, qu’une pièce qu’il connaissait très bien, pour y être venu toutes les semaines pendant deux ans, avait été repeinte. Elle était passée d’un rose et bleu plutôt sombre à un lumineux jaune et blanc, mais, lorsqu’on lui en parle, il dit n’avoir remarqué aucun changement dans la pièce. Cependant, il remarqua instantanément une petite pieuvre en pâte à modeler, faite par un autre enfant, qui se trouvait sur la bibliothèque, dès qu’il entra dans la pièce. Lors d’une visite que je rendis à l’école de Jimmy, il ne sembla pas remarquer ma présence pendant toute la matinée passée avec le groupe de six enfants dont il faisait partie, jusqu’à la récréation, au moment où un autre enfant me demanda de courir après lui. Jimmy se mit alors soudainement à courir après moi : je commençais à l’intéresser en tant qu’objet en mouvement, bien qu’il n’ait pas réagi envers moi en tant que personne.

Un autre problème se pose chez les enfants autistiques : il s’agit de leur vive anxiété, excessive, dont on ne comprend parfois pas la raison. Cet aspect de l’autisme rend la communication réellement difficile, car comment rassurer un enfant pris de panique lorsqu’il ne peut vous dire ce qui le terrorise et que vous n’avez aucun moyen de le découvrir ? Ce sont parfois des choses ou des événements ordinaires qui semblent le terrifier, alors que face à un danger réel il peut n’éprouver aucune peur – ce qui serait pourtant normal et souhaitable. L’angoisse est généralement déclenchée par un changement qui intervient dans l’environnement et qui vient perturber les habitudes de l’enfant. Par exemple, Michael entra dans une pièce en sautillant au son de la musique, mais son pied buta involontairement contre une tour faite de briques de bois qu’un autre enfant venait de construire. La tour s’effondra, il se mit à crier, pris de panique, et fut inconsolable pendant une demi-heure, avant de se calmer. Jimmy, lui aussi pris de panique, poussa des cris de terreur lorsqu’une pluie battante les surprit, lui et sa classe, alors qu’ils étaient partis en promenade.

Linda rendit visite à son maître d’école pendant les vacances scolaires. Elle semblait contente, tant pendant le voyage aller que sur place, mais elle eut une explosion de colère dans le train sur le chemin du retour, juste après avoir dû courir dans les escaliers avec son professeur pour monter dans le train précipitamment avant qu’il ne démarrât. Elle donnait des coups de pied et de poing dans tous les sens, en proie à la terreur. On peut seulement en deviner la raison, ce changement étant assez inattendu parce que Linda, d’ordinaire, aime les voyages en train. C’est sans doute la soudaineté de la transformation de son environnement qui l’avait effrayée : l’instant d’avant elle était dans les escaliers qui la menaient sur le quai, et celui d’après elle se retrouvait dans un train bruyant, agité par de nombreuses secousses.

Les enfants autistes sont souvent très inégaux dans leurs capacités. Parfois ils sont très en retard dans la plupart des domaines, mais ont un niveau normal pour une seule chose précise ; d’autres sont proches de la moyenne dans l’ensemble, mais possèdent un talent exceptionnel dans un domaine. À titre d’exemple, on peut citer le cas d’un enfant de cinq ans qui ne savait pas parler, mais qui avait un talent particulier pour les puzzles, qu’il réussissait mieux que la plupart des enfants de six ans. Un autre enfant âgé de sept ans ne savait ni lire ni compter, mais avait des connaissances très approfondies dès qu’il s’agissait de monstres préhistoriques : il pouvait nommer avec précision les images de n’importe quel animal préhistorique que vous lui montriez ; il pouvait même les dessiner avec exactitude et connaissait des détails factuels les concernant – par exemple, lesquels étaient « mangeurs de chair », lesquels étaient « végétariens », etc.

(Récemment, un programme télévisé a montré l’autiste Stephen Wiltshire, qui pouvait dessiner de mémoire et avec des détails inouïs des constructions très complexes ; mais il n’était pas capable de traverser la rue ni de trouver son chemin. – F. Tustin, 1991.)

Les observations que je viens de citer concernent les enfants autistiques, qui représentent la figure centrale de ce livre.

2

Une compréhension révisée de l’étiologie de l’autisme psychogène

Implications générales

Introduction

Depuis la première publication de ce livre, ma conception de l’étiologie de l’autisme chez l’enfant a subi des modifications considérables. Ces révisions ont été rapportées dans un article publié dans l’International Journal of Psycho-Analysis (1991). Les directeurs de ce journal m’ont généreusement donné la permission de reprendre une partie de cet article au sein de ce chapitre.

À la lumière de ces révisions, le premier chapitre de la version originale de ce livre a été réécrit et, tout au long du livre, des changements ont été apportés afin que l’ensemble du texte présente une homogénéité avec les révisions effectuées. Le premier chapitre de la version originale, qui a été réécrit (il s’agit désormais du chapitre 3), aborde les implications théoriques de ces changements. Le présent chapitre traite de leurs implications plus générales.

Les raisons du changement

Après avoir passé de nombreuses années à travailler avec les enfants autistiques, et essayé d’assimiler cette expérience en écrivant des livres et des articles, je suis arrivée à la conclusion suivante : j’ai commis une erreur en suivant la tendance générale de ceux qui écrivent dans le champ de la psychanalyse et qui utilisent le terme « autisme » pour désigner à la fois un stade précoce du développement infantile et une pathologie spécifique. Désormais, je me rends compte qu’il est plus exact, et que cela rend notre pensée plus claire, de réserver le terme « autisme » à un type spécifique de troubles, qui impliquent l’absence de relations humaines et un appauvrissement flagrant de la vie mentale et émotionnelle – ces déficiences étant le résultat d’une conscience ayant été entravée par un développement précoce et aberrant, de nature autistique. De plus, ce changement suit l’évolution que le mot « autisme » a connue au fil des années. On ne l’emploie plus de la même façon que le faisait Bleuler (1913), qui est à l’origine de ce terme. En inventant la dénomination d’« autisme infantile précoce » pour désigner le symptôme qu’il différencia d’autres formes de handicap mental, Leo Kanner (1944) a tiré le sens de ce terme vers la psychopathologie.

De récentes études portant sur des nourrissons, par des auteurs tels que Brazelton (1970), Bower (1978), Trevarthen (1979) et Stern (1986), ont montré qu’au cours d’un développement normal il y a des périodes où la conscience est très éveillée et où elle est animée par un questionnement actif, et ce dès le tout début de la vie. Cela a été confirmé par les observations très détaillées sur les nouveau-nés qui nous ont été rapportées par Pérez-Sanchez (1990) et Michel Haag (communication privée), tous deux dirigés dans leurs travaux par le docteur Ester Bick (1964), dont le livre Closely Observed Infants (Miller et al., 1989) lui a été inspiré par ses recherches et a également influencé mes théories. L’emploi du concept d’« autisme primaire normal », dans la mesure où il implique qu’il existe un stade de la toute petite enfance au cours duquel le nouveau-né est totalement inconscient d’être séparé du corps de sa mère, est impropre si l’on se réfère aux observateurs que nous venons de citer. Cette idée me semble également intenable eu égard aux processus inconscients tels qu’ils apparaissent lors du traitement psychanalytique – processus qui se manifestent selon un mode non linéaire, non chronologique et plus subjectif. Compte tenu de ces circonstances, j’ai pris conscience que le fait de considérer des états pathologiques comme étant la reproduction exacte d’états relatifs à la petite enfance normale était inévitablement source d’erreur.

Je me rends compte que les professionnels qui ont pris l’habitude d’utiliser un système de compréhension fondé sur l’autisme pathologique en tant que régression, ou en tant qu’arrêt du développement au stade de l’« autisme primaire normal », auront du mal à accepter cette nouvelle formulation ; mais, d’après mon expérience, les éléments de compréhension qui ont été révisés, et que nous allons décrire, conduisent à une plus grande liberté de pensée, ainsi qu’à davantage de clarté. L’essence de cette compréhension révisée est que l’autisme correspond à une déviation du développement précoce qui est occasionnée par une terreur absolue. Ce qui veut dire que, depuis la toute première enfance, le développement psychologique de l’enfant, en termes de rapports humains, est littéralement détourné dans une direction démesurément autosensuelle, qui ne fait que croître au fil des années. Si aucune modification n’intervient, l’ensemble du développement en est affecté. Comme l’exprime Ogden (1989), les états psychologiques précoces coexistent et s’affectent mutuellement selon un mode non linéaire.

Le point de vue actuel de l’auteur

Le matériel clinique fourni par les patients sur lesquels sont fondés les résultats suivants peut être trouvé dans divers livres et articles (Tustin, 1966, 1972, 1984, 1987, 1990). Ces résultats sont ceux obtenus avec le type d’enfants autistiques pour qui la thérapie psychanalytique que nous employons est efficace (dans laquelle le transfert infantile joue un rôle important).

J’ai finalement qualifié l’autisme qui touche ces enfants d’« autisme psychogène » puisque ce sont des facteurs d’origine psychogène qui semblent intervenir, bien que certains de ces enfants souffrent peut-être de dommages organiques mineurs, qui n’ont pu être détectés par les méthodes de recherche dont nous disposons actuellement. Lorsque ce genre de dommages a pu parfois intervenir, il nous a semblé qu’il serait possible d’y apporter un changement par le type de thérapie que nous utilisions.

Je suis arrivée à la conclusion que l’autisme pourrait se développer selon différents contextes. Par exemple, l’autisme organique peut être une réaction à des lésions cérébrales, tandis que l’autisme psychogène serait une réaction à une situation source de désillusions, traumatisante, semblant menacer la vie même. Cette dernière forme d’autisme est celle que j’ai traitée avec un certain succès. Les pathologies où prédominent les facteurs organiques et celles où les facteurs psychogènes sont les plus opérants semblent emprunter les mêmes mécanismes de défense, il est donc difficile de les différencier après un examen superficiel car elles manifestent les mêmes caractéristiques comportementales.

Découvertes sur l’autisme psychogène

Ma première découverte est venue du premier enfant autistique que j’ai traité. Il s’agit d’un enfant de quatre ans, John, qui ne présentait aucune lésion cérébrale apparente ; mais il me montra, sans l’ombre d’un doute, que sa conscience infantile de la séparation physique avait été traumatisante, avait été ressentie comme un « trou noir », associée à des sentiments de panique et de rage, suscités par la perte supposée d’une partie de son corps. Le docteur Victoria Hamilton, qui a défini avec beaucoup de pertinence le terme de « trauma », écrit ceci :

Le mot « trauma » devrait être réservé aux réponses apportées à des événements qui éveillent chez la plupart d’entre nous des sentiments d’horreur intense, un sentiment de viol et très souvent une sensation d’écœurement et une perte d’intérêt. Il devient préférable de ne pas comprendre, de ne pas savoir. (Hamilton, 1989, p. 74 ; c’est moi qui souligne.)

Selon cette conception, l’autisme peut être considéré comme une tendance irrépressible à « ne pas savoir » et « ne pas entendre », provoquée par une conscience traumatique de la séparation physique. En tant que tel, il s’agirait de l’intensification et de l’exagération d’un ensemble de réactions spécifiques au trauma. Sa nature s’apparente à celle des troubles nerveux post-traumatiques. Il s’agit en outre d’un mécanisme de survie.

Le matériel clinique indique que, chez le type d’enfants autistiques que j’ai traité, la tension nerveuse traumatique qui fut à l’origine des réactions autistiques a donné lieu à des expériences de prise de conscience extrêmement soudaines et douloureuses. Elles se sont produites au moment de la séparation physique d’avec la mère, avec laquelle ils avaient auparavant eu un sentiment de fusion corporelle. Avant cette prise de conscience inattendue et violente, ils n’avaient pas eu conscience de l’existence auprès d’eux d’une personne maternelle en tant que telle. Ils avaient considéré que sa présence physique était acquise à tout jamais. C’est seulement en se rendant compte que « cela » n’était plus là qu’ils s’aperçurent que « cela » était parti. C’est en faisant l’expérience brutale de la séparation physique d’avec le corps de leur mère qu’ils eurent la sensation de perdre une partie de leur propre corps : conscients de leur propre vulnérabilité, ils se sentirent alors sans défense et en danger. C’est ainsi que l’autisme devint une protection impénétrable maintenant à distance la terreur et la frustration associées à la conscience de cette séparation. Mais il entrava en même temps le développement de la notion d’identité individuelle, dans la mesure où la conscience de la séparation physique est un précurseur de ce développement. (La nature de l’autisme sera étudiée ultérieurement.)

J’ai été amenée à constater que la période d’illusions qu’est la fusion qui a existé antérieurement à la prise de conscience dramatique de la séparation physique ne représente pas un stade normal de la petite enfance. Il s’agit au contraire d’un stade anormal au cours duquel la mère et l’enfant se sont trouvés associés, peut-être liés par une prédisposition héréditaire, ou encore par des pressions de l’environnement qui l’auraient provoqué. Fatalement, comme il a été ressenti qu’aucun espace ne pouvait s’immiscer entre eux, cette proximité excessive a gêné le développement des « relations d’objet ». En d’autres termes, les développements cognitif et émotionnel ont été empêchés. La nature « fermée » de l’autisme constitue un obstacle supplémentaire.

Les difficultés liées à l’autisme

Les enfants autistiques ne sont pas nés au sens plein du terme – ils ont toujours la sensation de faire partie du corps de leur mère ; exister, « être », semble comporter pour eux mille et un dangers. Ils sont donc très immatures et ont de nombreuses défaillances, l’une d’entre elles – cruciale – étant que l’étreinte fusionnelle qui intervient précocement entre la mère et le nouveau-né implique que les relations primaires normales entre la mère et le nourrisson sont empêchées. En outre, l’état de fusion excessif qui est entretenu avec la mère est très débilitant. L’autisme amplifie encore davantage cet état de faiblesse, car les nouveau-nés n’ont aucune expérience lorsqu’il s’agit de se heurter aux exigences de la vie. Bien qu’en réalité il soit faible, l’« équation adhésive » (Tustin, 1990) avec le corps de la mère aura renforcé le sentiment de toute-puissance propre au petit enfant. Ce qui veut dire que lorsque cette omnipotence est assaillie par la conscience de la séparation physique, et que sa faiblesse lui est ainsi rappelée momentanément, une telle prise de conscience est insupportable et traumatique. Il n’a aucun « souvenir de l’éventuelle présence d’une identification primaire » (Grotstein, 1980), aucun « souvenir d’une sensation de sécurité » (Sandler, 1960). Ces carences l’empêchent de « digérer » cet épisode de crise. Au lieu de cela, c’est au moyen de réactions autistiques que cette crise est affrontée, mais les effets de ce traumatisme demeurent confinés, laissés intacts dans les profondeurs de la psyché somatique, telle une bombe non explosée encore. Lorsqu’ils guérissent, cette situation d’explosion réprimée peut être libérée et exprimée par le biais de manifestations psychosomatiques, telles que des furoncles ou toute autre éruption cutanée. Il peut s’agir là d’une tentative de transformation de l’expérience traumatique et de son acceptation.

En résumé, le processus normal du développement psychologique qui a lieu lors de la petite enfance se trouve bloqué par une relation fusionnelle non naturelle avec la mère ; c’est pourquoi l’enfant n’est pas assez solide psychologiquement pour faire face à la conscience de la séparation physique. Cela représente le fondement de la pathologie de l’autisme. L’autisme n’est donc en rien fonctionnel, il ne peut être comparé à un développement psychologique à long terme ; il agit comme une mesure protectrice destinée à prévenir du marasme et de la mort, comme, par exemple, pour ces enfants ayant vécu en institution qui ont été décrits par Spitz dans son film poignant intitulé Grief.

Protégée par l’autisme, l’omnipotence maladive devient monstrueuse, de telle façon que lorsqu’ils commencent à parler, les enfants autistiques prononceront des phrases telles que « Je suis Dieu » ou « Je suis roi ». Ces enfants sont en effet des « monstres » (voir le patient de Sandra Stone, Sam, qui est devenu un monstre du nom d’Earthlifter, au chapitre 16). Ils sapent l’énergie de leur mère et minent la confiance en soi qui, le plus souvent, lui fait déjà défaut. Dans son remarquable roman allégorique Spring Sonata, Bernice Rubens évoque un petit enfant qui a ainsi grandi trop vite ; comme il n’a pas réussi à naître au sens plein du terme, il est resté dans les entrailles de sa mère, y a grandi, en devenant plus monstrueux encore. Le résumé figurant sur la jaquette le décrit ainsi :