© Éditions Albin Michel, 2020

ISBN : 978-2-226-45274-0

Ce livre est dédié à Mme Andrée Alain

AVANT-PROPOS

Quand l’hôpital vivait heureux

Le 20 novembre 2019, le Premier ministre, Édouard Philippe, et la ministre de la Santé, Agnès Buzyn, présentaient en grande pompe un « plan d’urgence » pour l’hôpital public. Leur allocution faisait suite aux revendications grandissantes des personnels soignants en faveur d’une amélioration de leurs conditions de travail et d’une augmentation des budgets hospitaliers. Parmi les mesures annoncées, la plus spectaculaire était sans doute la reprise partielle par l’État de la dette de l’hôpital, à hauteur de 10 milliards d’euros sur trois ans.

Pour qu’une proposition si coûteuse soit lancée par un gouvernement déjà très contraint sur le plan budgétaire, et qui venait en outre de sacrifier 17 milliards pour calmer la colère des « gilets jaunes », il fallait vraiment que la crise soit profonde. Il fallait que l’hôpital soit tombé très bas et que plane la menace d’un péril sanitaire imminent. Pourtant, le décrochage de l’hôpital public était annoncé de longue date, sans que nos équipes dirigeantes n’en prennent la mesure ou ne jugent nécessaire d’y remédier. Cette dégringolade, tous les médecins hospitaliers de ma génération l’ont vécue de l’intérieur. Ma propre expérience est d’autant plus amère que j’ai eu la chance de connaître les dernières belles années de l’hôpital, avant de le voir lentement mais sûrement dépérir.

Mais avant d’évoquer en détail ses difficultés actuelles, j’aimerais revenir trente ans en arrière, à l’époque où l’hôpital allait encore bien. En 1988, après avoir obtenu mon baccalauréat en province, j’ai déménagé à Paris et me suis inscrit en faculté de médecine. La première année a été une dure épreuve, mais j’ai eu la chance de réussir du premier coup mon passage en deuxième année. Trois ans plus tard, je devenais externe et commençais ma formation à l’hôpital.

Un externe partage son temps entre l’hôpital et la faculté. Le matin, il effectue un stage pratique dans un service clinique. L’après-midi, il suit des cours théoriques en amphithéâtre. Mes compagnons d’externat et moi étions impressionnés par l’hôpital, un lieu mystérieux dont nous avions beaucoup entendu parler à la faculté et qui alimentait pas mal de fantasmes. Avant même d’y mettre les pieds, nous savions déjà qu’il couvait un monde secret, réservé aux malades et à quelques initiés. Très vite, j’ai ressenti une certaine fierté à l’idée de faire partie de ce landerneau, connu non seulement pour son niveau d’excellence mais aussi pour son entre-soi. Deux privilèges devenaient simultanément accessibles : s’occuper des malades, et côtoyer, même de loin, les grands « patrons ». L’hôpital avait une organisation très pyramidale, quasi militaire. Tout tournait autour des médecins. On ne parlait que d’eux, de leurs patients ou de médecine en général. C’était fascinant. Il y avait déjà des rivalités et des guerres de pouvoir entre certains mandarins, mais elles restaient l’apanage des chefs. Elles étaient cantonnées dans les hautes sphères et ne redescendaient jamais jusqu’à nous. Il faut dire aussi que j’étais trop jeune et motivé par le reste pour m’y intéresser.

Parmi beaucoup d’autres, je me souviens assez nettement de deux événements particuliers : le premier patient que j’ai pris en charge, et ma première tentative d’intervention chirurgicale. Quand j’ai pris ma toute première garde de chirurgie générale à l’hôpital Boucicaut, je devais avoir 23 ans. En arrivant aux urgences, je reçois des mains de l’infirmière un dossier avec, en première page, l’inscription suivante : « Grosseur au coude ». Je feuillette le dossier et m’aperçois qu’il est vierge : toutes les cases concernant l’histoire de la maladie et l’examen clinique sont vides. Je fais alors part de cette anomalie à l’infirmière, qui me regarde avec étonnement puis me répond : « Mais c’est à toi de le remplir quand tu auras examiné le patient ! Ensuite, tu en parleras à l’interne qui viendra le voir. »

J’ai alors compris qu’il s’agissait d’un vrai malade, d’une personne physique et non pas d’un dossier sur lequel plancher, comme je l’avais cru initialement. Prenant subitement conscience de l’ampleur de mon incompétence, j’ai été traversé en quelques secondes par un flot de sentiments entremêlés et contradictoires, les mêmes que tout futur médecin doit affronter des centaines de fois au cours de son apprentissage : la timidité, la peur de paraître ridicule, la crainte de s’être trompé de voie, mais en même temps une sorte d’assurance aveugle et la certitude d’y arriver un jour. Le patient avait un hygroma ; je ne connaissais pas encore ce diagnostic.

Quelques mois plus tard, en stage de chirurgie digestive à Laennec, je me retrouve au bloc avec mon meilleur acolyte, de la même promotion que moi à la faculté, de qui je suis toujours resté très proche. L’adjoint du patron s’apprête à faire une cure d’hémorroïdes. Il est entouré de ses deux externes, l’un à sa droite, l’autre à sa gauche. Le moment est solennel. Il demande alors à mon camarade s’il a déjà vu ce type de procédure. Réponse négative. Il se tourne vers moi et me pose la même question. Réponse positive. Intéressé, le professeur me demande si je me sentirais capable de la faire sous sa supervision. Sans connaître les raisons exactes de ce mensonge, je réponds à nouveau par l’affirmative. Et me voilà aux manettes d’une intervention que je n’ai jamais pratiquée, ni même observée. Sans la moindre idée de ce qu’il faut faire. Bizarrement, mon souvenir de la suite est assez flou. Mon ami prétend encore aujourd’hui que j’ai mené à terme la procédure sous les directives du professeur.

À cette époque, les externes étaient souvent le réceptacle naturel des tensions. En bas de l’échelle, nous nous faisions un peu exploiter, beaucoup réprimander. Nous étions à la place que nos anciens avaient occupée en leur temps ; eux aussi en avaient bavé, peut-être plus que nous. Alors, il n’y avait aucune raison que nous échappions à la règle. Comme tous mes camarades, j’ai donc vécu quelques humiliations et me suis senti parfois rabaissé. Mais il ne m’est jamais venu l’idée d’arrêter. Car, si paradoxal que cela puisse paraître, les externes faisaient partie intégrante de l’équipe. Et à ce titre, ils étaient vraiment respectés. La camaraderie et le compagnonnage étaient plus forts que tout.

En 1995, j’ai passé le concours de l’internat. C’est une épreuve encore plus difficile que le passage en deuxième année de médecine. Ceux qui l’ont vécue s’en souviennent toute leur vie. Pour prendre connaissance de mes résultats, je suis allé, accompagné de mon père, à la direction régionale des affaires sanitaires et sociales située rue de Mouzaïa, dans le nord-est de Paris. Une foule était amassée autour des panneaux d’affichage. Quand j’ai trouvé la ligne correspondant à mon nom, j’ai ressenti une immense émotion. Bien classé, j’avais la garantie de devenir un jour chirurgien. Quelques mois plus tard, je débutais mon internat. L’interne fait la visite des patients, gère les urgences et rédige les prescriptions. Il est constamment sollicité : par les patients, les infirmières, les médecins seniors de son service mais aussi de tous les autres. Cela étant, cette charge de travail est peu de chose comparée à tous les avantages de la fonction. Quel bonheur de se sentir utile ! Quelle fierté d’entrer dans la cour des grands ! Et quelle magnifique étape d’apprentissage !

Ce que j’ai surtout retenu de cette période, c’est le plaisir que chacun prenait à l’hôpital. Pas seulement moi, mais tous les médecins, du chef de service aux internes, en passant par les adjoints et les assistants. Et tout le personnel, alors en grande majorité féminin : la surveillante générale, les infirmières et les aides-soignantes. Bien sûr, j’ai été amené à côtoyer des collègues ou des agents malheureux dans leur vie, mais le mal venait de problèmes personnels, presque jamais de leur travail. Je n’ai pas le souvenir d’une seule personne se plaignant de l’hôpital.

Si surprenant que cela puisse paraître, les patients y venaient à l’époque avec un bon état d’esprit. Ils auraient sans aucun doute préféré être ailleurs. Mais que ce soit en consultation ou en hospitalisation, ils se montraient confiants et reconnaissants pour les soins qui leur étaient prodigués. En ce temps-là, l’hôpital allait bien. Tout le monde le respectait et l’aimait. Il était apprécié pour son haut niveau médical, mais aussi pour sa convivialité. Y travailler était source de fierté et d’épanouissement.

Que sont devenus ceux qui composent cette famille hétéroclite ? Des chefs de service aux étudiants, en passant par les patients et les infirmières, sans oublier ceux qui œuvrent dans l’ombre. Quels sont les rôles exacts des différents protagonistes ? Quelles sont leurs habitudes, leurs manières, leurs forces et leurs faiblesses ? Quels changements ont-ils connus ces dernières années ? Et comment tout ce petit monde interagit-il ? Cette immersion dans un milieu clos et sanctuarisé peut paraître impudique, mais elle devrait aider chacun de nous à mieux appréhender le système hospitalier, ses turpitudes et ses luttes intestines. Et à saisir pourquoi chacun, d’une certaine façon, est comptable de la situation actuelle.

L’hôpital vivait heureux. Sans le savoir, nous étions à la fin d’une époque fabuleuse qui avait duré plusieurs décennies. Je n’aurais jamais pu imaginer ce qui allait suivre.

PARTIE I

CE QUI A CHANGÉ

1

L’administration, autorité suprême ou armée mexicaine ?

Le plus grand bouleversement qu’a connu l’hôpital ces dernières années est indéniablement la montée en puissance du pouvoir administratif. À mes débuts, je me souviens que les projets étaient décidés exclusivement par les chefs de service. Certes, il arrivait parfois que l’administration ne puisse pas leur donner satisfaction, pour des raisons notamment financières. Mais l’initiative venait toujours des médecins. Et la question était rapidement tranchée. Une seule réunion ou, mieux, un coup de téléphone suffisait à conclure.

À cette époque, les dépenses étaient moins encadrées. Soit le directeur pouvait accéder à la demande des responsables médicaux et il s’employait à le faire, soit il ne pouvait pas et il s’en excusait humblement. Tout était simple, car l’hôpital vivait par et pour les médecins. Les patrons se partageaient le gâteau. J’ai même entendu un ou deux mandarins, parmi les plus anciens, affirmer que la direction était là uniquement pour passer les commandes ou faire réparer l’ascenseur. Ce qui était un peu méprisant, et sans doute exagéré.

C’est au début des années 2000 que j’ai perçu un tournant, une fois mon internat révolu. J’étais alors chef de clinique-assistant en urologie à l’hôpital Cochin de Paris, où j’exerce toujours aujourd’hui. Les équipements, puis le personnel soignant ont été progressivement réduits. Des procédures abstraites ont été imposées aux équipes, sans lien avec leurs activités habituelles. Un discours normatif et rabat-joie a fait son apparition, qui s’est ensuite insidieusement imposé partout. Certaines difficultés d’organisation ont vu le jour.

Les responsables médicaux se sont peu à peu renfermés sur eux-mêmes. Tout le monde a commencé à se plaindre. L’enthousiasme a fait place au ressentiment. En moins de vingt ans, l’hôpital s’est mué en usine sans âme. Il est bien sûr resté un haut lieu de progrès médical, de formation et de recherche. Mais la vie quotidienne y est devenue pénible. Les médecins, les infirmières, les aides-soignantes, tous les agents du personnel, et même les patients ont perdu confiance. Dans certains services, c’est carrément le chaos : les urgences sont saturées, les dysfonctionnements explosent, le personnel craque et les médecins quittent le navire. Avant même d’avoir atteint 50 ans, je ne peux qu’assister avec impuissance et désarroi à cette triste réalité.

Beaucoup d’articles de presse, d’ouvrages et de reportages télévisés sont consacrés à l’hôpital « malade », « en crise » ou « au bord du gouffre ». On y rapporte des faits divers choquants, des témoignages indignés et des coups de gueule. On y dénonce le manque de moyens, la déshumanisation du système, la démotivation des soignants et la mise en danger des malades. Au cours de l’année 2019, plus de la moitié des services d’urgences du pays se sont mis en grève. Un « collectif Inter-Urgences », organisé par certains personnels paramédicaux après l’agression d’un agent hospitalier, a fait la une de l’actualité. Il a été rapidement relayé par un « collectif Inter-Hôpitaux », regroupant tous les professionnels de santé et les usagers de l’hôpital public. Chose rare, des milliers de personnes ont défilé dans la rue avec comme mot d’ordre de « sauver » l’institution. Une enquête d’opinion a révélé que le mouvement était soutenu par 90 % de la population.

Moins spectaculaires, mais tout aussi nombreuses, sont les analyses à froid qui tentent de décortiquer les causes du malaise. Beaucoup d’observateurs fournissent leur interprétation, certains se risquant même à faire des recommandations. Ils peuvent schématiquement être divisés en deux catégories. D’un côté, il y a les « conservateurs », ceux qui défendent avec nostalgie une vision classique de l’hôpital public. Ils dénoncent les coupes budgétaires, la casse sociale et pourfendent l’« hôpital-entreprise » dont la tarification à l’activité est le plus grand marqueur. De l’autre, il y a les « réformateurs », qui prônent une gestion financière vertueuse, une rationalisation des soins et une meilleure « efficience ». Grossièrement, la première catégorie comprend surtout des « acteurs » de la santé, médecins et personnels soignants, tandis que la seconde correspond aux « penseurs » de la santé, économistes et experts en tous genres.

Le but de cet ouvrage n’est absolument pas de départager les deux courants. D’abord, parce qu’ils véhiculent tous deux des vérités, s’appuient sur de bons arguments, et ne sont donc pas incompatibles. Ensuite et surtout, parce que l’un et l’autre sont incomplets. Ils invoquent des causes exclusivement « techniques », qui relèvent du seul registre économique, organisationnel ou politique. Or incriminer uniquement la rigueur budgétaire, l’inertie administrative, ou encore l’incompétence de nos gouvernants est réducteur. Ces différents aspects jouent évidemment un rôle majeur et seront largement développés. Mais ils éludent une partie du problème ; ils font abstraction d’autres vérités que personne ne prend la peine de révéler. Car mon hypothèse est que la plupart des acteurs du système sont fautifs, y compris les patients dont la responsabilité n’est curieusement jamais pointée du doigt. Selon moi, presque tout le monde, pour des raisons variables et à des degrés divers, a contribué au naufrage de l’hôpital.

Progressivement, pour acquérir la maîtrise totale de l’organisation hospitalière, nos instances dirigeantes ont tout mis en œuvre pour abolir le pouvoir des chefs de service qu’ils considéraient, à tort ou à raison, comme responsables d’une mauvaise gestion et de dérapages budgétaires. Sous couvert de vouloir assurer la sécurité des malades et d’améliorer l’efficience des soins, ils ont fait appel à une armée de technocrates pour mettre au point des normes et des règlements en tous genres.

Pour les faire appliquer, en deux décennies ils ont ensuite installé à l’hôpital une administration pléthorique et puissante. Le point paroxystique de cette politique a été la loi HPST (Hôpital, patients, santé et territoires), promulguée par Nicolas Sarkozy en 2009, qui a donné au directeur d’établissement la main sur la gestion financière, les projets stratégiques, et l’ensemble des nominations. Depuis cette réforme, quand il souhaite recruter ou révoquer un médecin, le directeur n’a besoin que de l’« avis » du plus haut représentant des médecins, le président de la commission médicale d’établissement (CME). Et quand il s’agit de personnel non médical, il est le seul maître à bord. Ainsi, s’est rapidement mise en place une gouvernance très verticale. Chaque décision, si insignifiante soit-elle, doit remonter en haut de la pyramide pour être validée. L’organisation militaire qui existait auparavant chez les médecins, quand tout le monde obéissait aux ordres du patron, est maintenant l’apanage des gestionnaires. Pendant que la hiérarchie médicale se délitait, celle de l’administration se durcissait. À tel point qu’aujourd’hui les conflits sont devenus nombreux et ouverts entre les responsables médicaux, mais ils sont inexistants, ou en tout cas étouffés dans la sphère administrative. C’est un atout considérable pour le directeur qui tient les rênes : il peut à la fois compter sur des subordonnés fidèles et disciplinés, et profiter des fractures du camp adverse.

Bien entendu, la façon d’exercer le pouvoir par le directeur varie d’un établissement à l’autre. Elle dépend de sa propre personnalité, des objectifs qui lui sont fixés en amont, et des contraintes financières dont il hérite en prenant son poste. Mais elle est aussi fonction des différents décideurs locaux et de leurs luttes d’influence. Dans un petit établissement privé, le directeur aura plus de facilités à imposer ses choix que dans un grand hôpital public où les responsables médicaux sont nombreux et parfois réfractaires. Même si les poches de résistance se font rares, comme on le verra plus tard, un directeur doit savoir s’entourer d’alliés au sein du corps médical. Cela lui épargne d’avoir à passer en force et de prendre des risques inconsidérés. Au cas où son choix se révélerait inefficace ou dangereux, il n’a pas à en porter la responsabilité exclusive. Il dispose pour cela de collaborateurs très utiles, les chefs de pôle.

Il faut savoir que depuis 2005 les services ont été regroupés en « pôles d’activité ». Ces pôles sont des ensembles de services. Ils constituent une strate entre la direction et les chefs de service. Très souvent, le chef de pôle est responsable de l’un des services réunis dans le pôle. Par exemple, notre service d’urologie a longtemps été dans un pôle intitulé « Cancérologie et spécialités médico-chirurgicales », qui regroupait également l’oncologie, la chirurgie digestive, la gastro-entérologie, l’hématologie et la dermatologie. Notre chef de pôle était le patron du service d’oncologie. Cette couche dans l’hôpital n’a aucun intérêt pour les patients. En revanche, c’est une aubaine pour le directeur. Elle lui sert de filtre. D’abord, elle lui a permis de réduire le nombre de ses interlocuteurs : il n’a plus qu’à s’adresser à quelques chefs de pôle plutôt qu’à tous les chefs de service de l’hôpital. Ensuite, elle lui a permis de sélectionner ses collaborateurs, puisque c’est par lui que les chefs de pôle sont nommés !

Il y a trois ans, j’ai été convoqué par le nouveau directeur de Cochin, que je n’avais encore jamais rencontré. Il était contrarié que je refuse d’aller à une réunion de programmation opératoire, à mon sens tout à fait inutile, et que je me sois permis de pointer l’incompétence de l’un des agents administratifs. Surtout, il n’avait pas apprécié que je réponde à une interview pour la presse, au cours de laquelle j’avais décrit certains dysfonctionnements hospitaliers pourtant connus de tous. En entrant dans son bureau, j’ai eu la surprise de voir que mon chef de pôle m’y attendait aussi.

Durant tout l’entretien, j’ai pu constater que les deux usaient des mêmes éléments de langage pour tenter de m’intimider. Ils m’ont alors annoncé qu’ils mettaient un terme à ma chefferie de service. Si les remontrances du directeur ne m’ont pas atteint, celles de mon collègue m’ont davantage troublé. Un médecin qui se met du côté de la direction… contre un autre médecin. Au-delà de cette anecdote, il faut bien comprendre à quel point le système a changé. Le temps où le directeur était isolé face à des mandarins puissants et capricieux est révolu. Il est aujourd’hui assisté de nombreux responsables administratifs, mais aussi médicaux. Je ne dis pas que tous lui servent la soupe, mais j’en connais peu qui vont à contre-courant.

Au sujet des pôles, une restructuration vient d’avoir lieu à l’Assistance publique-hôpitaux de Paris (AP-HP). Ils ont été modifiés en septembre 2019. Quinze ans après leur mise en place, tout le monde semble avoir compris que les pôles n’avaient eu aucune efficacité sur le plan budgétaire, sans même parler de l’aspect organisationnel. À l’annonce de la fin des pôles, je me suis trop vite réjoui. J’ai cru naïvement qu’ils allaient purement et simplement disparaître, et que les services allaient retrouver leur autonomie. Mais, très vite, mes espoirs ont été douchés : les pôles ont été remplacés par des regroupements de services plus larges, à cheval sur plusieurs hôpitaux, et seront donc encore plus éloignés des préoccupations concrètes du terrain. On les appelle désormais des « départements médico-universitaires ». Le nom choisi pour les responsables médicaux de ces nouvelles entités est d’ailleurs très révélateur : les « chefs » de pôle sont devenus des « directeurs médicaux » de départements.

Loin de moi l’idée de me livrer à des attaques personnelles, mais il faut tout de même avouer que le système est absurde. Alors que le directeur concentre beaucoup de pouvoirs, il est celui qui reste le moins longtemps en poste à l’hôpital. Quand il prend ses fonctions, on ne sait jamais pour combien de temps. Le plus souvent, il quittera le navire après quelques années seulement, sans même rendre de comptes à la communauté, et l’on apprendra qu’il a été promu dans une autre structure. Parfois, à l’occasion d’une grande recomposition, on nous annonce l’arrivée d’un directeur « intérimaire ». Il rend son poste au bout de quelques mois, avant même que l’on ait pu le rencontrer. On ne sait pas s’il a mis un jour les pieds à l’hôpital ! Quand on connaît le temps nécessaire pour mener à bien un projet hospitalier à l’AP-HP, on ne peut qu’être atterré par cette valse incessante.

À chaque nouvelle nomination, les projets s’arrêtent. Il faut attendre que le directeur s’installe, prenne ses marques, se présente aux différents responsables locaux, recrute certains adjoints ou assistants, puis qu’il se plonge enfin dans les dossiers. Quelle perte de temps ! Et quel manque de considération pour les médecins, qui, eux, passent une grande partie de leur vie dans le même service ! Je me rappelle le jour où notre ancien directeur a quitté Cochin. Un vendredi après-midi, il a envoyé un mail général à l’ensemble des personnels de l’hôpital pour signifier son départ. Il n’était resté chez nous que deux ans, et s’apprêtait à prendre de nouvelles fonctions au siège de l’Assistance publique… le lundi suivant.

La mainmise de l’administration sur la gestion hospitalière a eu deux conséquences majeures. La première est une rupture du lien avec les malades. Un discours comptable et déshumanisé s’est imposé à chaque recoin de l’hôpital. Les soins apportés aux patients en sont les grands oubliés. Par essence, les administratifs ne connaissent rien à la vie d’un service. Non par incompétence, mais parce qu’ils n’y sont pas formés. Leurs méthodes, leur raisonnement et même leur langage n’ont rien à voir avec ceux des soignants. Ils ont l’habitude de manier des chiffres et ne jugent souvent que sur des critères quantitatifs. Peu leur importe la réalité du terrain, pourvu que les indicateurs soient conformes.

J’ai eu de très nombreuses occasions de m’en étonner. Par exemple, les administratifs préfèrent un taux d’occupation des lits supérieur à 80 %, quitte à ne plus être en mesure d’accueillir les urgences, plutôt qu’un taux d’occupation de 75 % avec une petite marge de lits inoccupés pour y faire face en cas de besoin. Si le référentiel donne une « cible » de 80 %, et qu’elle n’est pas atteinte, ils fermeront des lits pour résoudre le problème. Cela fera remonter automatiquement le pourcentage de lits occupés. Vous aurez beau expliquer que le service risque d’être saturé en fin de semaine, obligeant certains patients à dormir aux urgences, ils n’en démordront pas. Cette coupure avec la vie réelle peut s’avérer très problématique ; elle conduit à certaines erreurs qui mettent directement en péril la sécurité des soins. Elle suscite aussi un fort sentiment d’humiliation chez les personnels paramédicaux, de plus en plus soumis à des injonctions contradictoires. Comment trouver un sens à son travail, quand on a un devoir moral d’écoute et de bienveillance à l’égard des malades, mais quand le quotidien est compliqué par la réduction des effectifs et l’inflation de règles absurdes ?

Dans certains cas, la déconnexion de l’administration confine à la naïveté et peut donner lieu à des situations amusantes. Un samedi matin, en faisant la visite du service, je tombe sur un monsieur opéré la semaine précédente. Il est habillé, prêt à partir, et les formalités administratives pour sa sortie sont déjà réglées. Voici que sa fille, qui n’était jamais venue lui rendre visite jusqu’à ce jour, déboule en trombe et s’oppose violemment à son départ. Elle exige qu’on fasse pour lui la demande d’une maison de convalescence. Or ce patient est tout à fait apte à rentrer chez lui. J’essaie de raisonner sa fille mais elle ne veut rien savoir. Sous son influence, le père change brutalement d’avis, s’allonge sur son lit, et dit qu’il ne « sortira plus jamais de là » sauf pour aller en convalescence. Je demande alors aux infirmières de ne plus entrer dans sa chambre et de ne pas lui servir de plateau-repas, puis rentre chez moi.

Assez rapidement, la situation dégénère et la fille adresse dans les heures qui suivent un courriel de plainte à l’administratrice de garde, pour refus de soins et mise en danger d’un malade. La responsable administrative appelle les infirmières pour leur demander de servir au patient son repas et d’annuler la sortie (ou plutôt de refaire l’admission). Ne sachant que faire, les infirmières me téléphonent ; je leur demande de ne pas céder sous la pression et de continuer à ignorer le patient. Je reçois alors un coup de fil de l’administratrice, visiblement très soucieuse d’éviter les problèmes avec la fille du monsieur, qui avait entre-temps fait valoir sa qualité d’avocate. Je maintiens ma position et lui suggère d’aller voir le monsieur en question, ce qu’elle consent à faire. Après être revenue du front, elle me rappelle pour me dire : « Vous aviez raison, ce patient n’est vraiment pas commode. Il est valide et n’a plus rien à faire dans votre service. » Je n’ai pas voulu enfoncer le clou, mais j’ai été tenté de lui dire qu’il faut parfois croire les médecins. Ce sont eux qui se confrontent à la vraie vie. Le patient réfractaire s’est finalement résolu à rentrer chez lui.

La deuxième conséquence de cette nouvelle gouvernance est l’inertie. Absolument tout devient laborieux. Sont évidemment impactées les grandes décisions stratégiques, mais aussi les petites besognes du quotidien : faire une prescription informatisée, ouvrir un dossier médical quand le logiciel est bloqué, prendre un rendez-vous en radiologie, appeler un brancardier, faire réparer une imprimante… On ne compte plus les dysfonctionnements, les courriers et les mails sans réponse, le temps perdu à essayer de se connecter au serveur informatique de l’hôpital… Sans parler des réunions stériles, des commissions inutiles où siègent vingt personnes, et des projets abandonnés ou remis à plus tard. Finalement, il n’y a guère que les coupes budgétaires ou les suppressions de postes imposées par la direction qui deviennent rapidement effectives.

Pour le reste, il faut avoir beaucoup de persévérance. Il y a tellement d’interlocuteurs qu’on ne sait même plus comment faire bouger les lignes. Certains dossiers sont baladés entre le service, le pôle, la CME, la direction, la faculté, le siège de l’AP-HP, et l’agence régionale de santé (ARS dans le jargon administratif). Il y a quelques années, j’ai appris qu’un de mes assistants avait soutiré des honoraires à deux patients, alors que son statut ne lui permettait pas d’exercer une activité privée à l’hôpital. Furieux, mais ne souhaitant pas pour autant le dénoncer, je lui ai laissé quelques mois pour quitter le service. Loin de faire profil bas, il a continué à se comporter de façon déplacée. J’ai alors décidé d’informer les instances médicales et administratives de ses agissements, afin qu’elles m’aident à le mettre à pied. Au début, j’ai été écouté. J’ai cru que les choses allaient être réglées simplement, sans trop de difficultés. Puis la situation s’est curieusement enlisée. Personne ne semblait vouloir donner suite à l’affaire. J’ignore ce que le praticien avait trouvé à raconter pour sa défense, mais j’avais l’impression que l’on ne me croyait plus. Comme s’il avait réussi à me faire porter la faute.

J’ai alors été contraint de produire le témoignage écrit de l’un des patients floués. Mais malgré cette pièce accablante, je n’arrivais pas à obtenir son départ du service. Au bout de quelques mois, j’apprenais même par des moyens détournés qu’il allait être maintenu dans le service contre ma volonté ! Personne ne daignait m’expliquer pourquoi. Visiblement, à chaque étage de la hiérarchie, le mot d’ordre était de mettre la poussière sous le tapis. J’ai dû me débattre plus d’un an, écrire des dizaines de courriers et solliciter des entretiens, pour que ce personnage sulfureux soit finalement écarté du service où plus personne ne pouvait le supporter. Cette période m’a beaucoup marqué. J’ai compris que même pour un cas aussi simple à trancher, personne n’osait se mouiller. Qu’il n’y avait pas un seul décideur, mais une multitude de pseudo-responsables en quête de consensus. Pendant tout ce temps, le praticien continuait à être payé par Cochin alors qu’il n’y mettait plus les pieds. Il a fini par être promu dans un autre hôpital où il devrait bientôt être nommé professeur !

Il est à peine croyable qu’une telle bureaucratie ait pu plomber en si peu de temps le système hospitalier, encore fluide il y a vingt ans. J’ose croire que cette inertie n’a pas été voulue. Mon hypothèse est qu’elle est le dégât collatéral de la politique menée pour briser les médecins, qui, elle, a été savamment orchestrée. Les normes et les procédures instaurées pour accompagner la montée en puissance de l’administration se sont autonomisées. Conçues comme un outil de conquête du pouvoir, elles ont outrepassé leur rôle initial, ont évolué pour leur propre compte et se sont infiltrées dans tous les mécanismes décisionnels. Car une norme en appelle une autre. Pour qu’une règle soit appliquée, il faut mettre en place des contrôles. Et ces contrôles font ensuite l’objet de nouveaux contrôles. C’est ainsi que les procédures administratives fonctionnent : elles s’autoalimentent et se multiplient à foison. On ne revient jamais en arrière.

Aujourd’hui, j’ai le sentiment que l’administration hospitalière s’est fait prendre à son propre jeu. Elle-même souffre de l’excès de procédures, qui lui sont désormais dictées de plus haut. Les hôpitaux ont été placés sous la tutelle des ARS. Dans toute la France, on en compte 26. Elles emploient plus de 9 000 personnes au total. Le conseil de surveillance de chaque ARS est présidé par le préfet de la région. Plus le temps passe, plus les décisions sont prises par des technocrates éloignés du terrain. J’ai en mémoire les propos d’un directeur de l’ARS d’Île-de-France. Fraîchement nommé à son poste, il avait suggéré, pour « rationaliser » l’organisation des urgences chirurgicales, de ne laisser ouverts les blocs opératoires que d’un seul hôpital par département la nuit et le week-end ! Quand on voit aujourd’hui le degré de saturation des urgences, et le manque de place en aval pour opérer les malades, on est soulagé que ce programme n’ait pas été appliqué. Et pourtant, si déconnectée soit-elle de la réalité, cette instance est devenue incontournable. Pour faire la demande d’un poste d’interne supplémentaire, tout chef de service doit rédiger un dossier qui passera en commission à l’ARS. Idem pour une demande de renouvellement d’activité libérale ; elle doit partir du service, être validée par le pôle, la direction hospitalière, le siège de l’AP-HP, le Conseil de l’Ordre des médecins, puis par la sacro-sainte ARS !

La Haute Autorité de santé (HAS) a également acquis des pouvoirs importants. Elle est chargée de certifier tous les établissements de santé français, publics comme privés. Tous les quatre à six ans, elle mandate des experts qui viennent à l’hôpital vérifier la bonne exécution des procédures réglementaires. Pendant quelques jours, ils passent tous les services au peigne fin, puis remettent leurs conclusions que la direction de l’hôpital attend fébrilement. Il y a trois ans, j’ai pu m’entretenir avec l’un des émissaires de la HAS mobilisés à Cochin. Puisqu’il était chargé de contrôler la sécurité des soins, il m’a paru utile de lui dire à quel point le manque de personnel mettait en danger les malades. « Ce n’est pas ce genre de critères que nous étudions », m’a-t-il expliqué. C’était hélas vrai. Le rapport définitif de l’audit pointait en effet d’autres types de dysfonctionnement. Entre autres, il était reproché aux secrétaires médicales de ne pas enlever leurs bijoux, aux infirmières de ne pas fermer systématiquement la porte du poste de soins derrière elles, et aux aides-soignantes de mal remplir les fiches de traçabilité de l’office alimentaire !

L’inflation des procédures implique de renforcer les effectifs de l’administration. C’est un cercle vicieux. Pendant que le nombre de soignants est resté relativement stable face à l’explosion des besoins, celui des agents administratifs a constamment progressé. L’organigramme de l’AP-HP est un exemple du genre. Les instances décisionnelles ne se comptent plus : conseil de surveillance, directoire, commission médicale d’établissement, comité technique d’établissement, comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail, commission centrale de concertation avec les usagers, commission centrale des soins. S’y ajoutent 11 « directions de la direction générale » (affaires juridiques, économiques, communication…) et 3 services généraux. La plupart de ces instances, directions et services existent aussi à l’échelon local de chaque hôpital, à tel point que sur un total de 100 000 employés, un tiers n’exercent aucun rôle soignant ! Comment s’étonner si ça ne marche plus ? En 2018, le directeur général de l’AP-HP a proposé de transférer le siège historique de l’administration centrale, situé avenue Victoria dans un immense bâtiment dédié, vers une partie de l’hôpital Saint-Antoine. Au passage, il a préconisé une réduction des effectifs. Depuis que je travaille à l’Assistance publique, c’est la première fois que j’entends parler de dégraisser le mammouth administratif. C’est aussi le premier projet venant d’en haut qui me semble frappé du sceau du bon sens. J’espère de tout cœur qu’il pourra être mené à bien.

L’absurdité du système actuel ne cesse cependant de s’aggraver. Récemment, je programme au bloc ambulatoire une intervention rapide et sans risque pour une jeune fille de 17 ans. Sa mère avait assisté à toutes les consultations, et bien sûr donné son approbation. Le jour de l’intervention, la maman se présente en nage à mon bureau et m’informe que l’opération n’aura finalement pas lieu. On lui a dit que pour opérer une personne mineure, le nouveau règlement impose d’obtenir l’accord écrit préalable du directeur de l’établissement. J’appelle alors la cadre du bloc, que je connais bien, la prie de m’excuser de ne pas avoir pris connaissance de cette nouvelle obligation et lui demande de passer outre puisque la jeune patiente est déjà sur place. « Impossible, me répond-elle, il faut une signature émanant de la direction. Il y a une fiche spéciale. » Consterné par cette obéissance aveugle, je déclare forfait et m’excuse auprès de la dame : il faut reporter l’intervention de sa fille. Ma secrétaire, qui avait assisté à la scène et ne pouvait se résoudre à en rester là, se renseigne rapidement et finit par se procurer la fiche en question. Elle fait patienter la dame et file aussitôt à l’administration. C’est elle qui m’a raconté la fin de l’histoire.

Elle arrive dans l’un des services attachés à la direction, et tombe sur une poignée d’agents assis derrière leurs bureaux, tous aussi inactifs les uns que les autres. Elle les connaît vaguement pour échanger parfois des mails avec eux, mais n’a jamais pu mettre un visage sur leur nom. Elle leur explique la situation et lance : « Qui d’entre vous pourrait représenter la direction et signer ce papier ? » Personne ne se mouille. Elle demande alors où est leur supérieur hiérarchique. De mauvaise grâce, on lui indique d’un geste vague le bureau du directeur des soins. Arrivée sur place, elle le supplie de bien vouloir signer afin que la jeune fille soit opérée. Le stylo à la main, faisant durer le plaisir, le responsable administratif fait mine d’hésiter : « Je ne peux pas signer sans le consentement de la mère. » Dans tous ses états, ma secrétaire lui jure que la mère est mille fois d’accord, qu’elle est même très affectée à l’idée d’annuler l’intervention. C’est insuffisant. Son interlocuteur veut une preuve. Elle s’empare d’un téléphone et parvient, après plusieurs tentatives, à joindre la mère qui donne officiellement son aval. L’administratif finit par signer, et la patiente est opérée dans l’heure qui suit. Voilà ce qu’est devenu l’hôpital.