COMITÉ ÉDITORIAL

Sophie ALEXANDER, Gynécologue-Obstétricienne, PERU (Perinatal Epidemiology and Reproductive Unit), Centre de Recherche 2, ESP – ULB

Patricia BARLOW, Gynécologue-Obstétricienne, CHU St Pierre Bruxelles, Grossesse à haut risque

Céline BUYSE, Sage-femme, représentante de l’UPSFB

Gilles CEYSENS, Gynécologue-Obstétricien, CHU Ambroise Paré Mons, Conseiller gynécologue ONE

Patrick EMONTS, Gynécologue-Obstétricien, CHU de Liège, Professeur d’Obstétrique à l’ULiège

Magali EYKERMAN, Gynécologue-Obstétricienne, membre du groupe périnat du CRGOLFB

Philippe JADIN, Gynécologue-Obstétricien, Clinique Ste Anne-St Remi-CHIREC, Conseiller gynécologue ONE

Mina MHALLEM GZIRI, Gynécologue-Obstétricien, Cliniques Universitaires Saint-Luc, Chargée de cours à L’UCLOUVAIN

Ingrid MORALES, Médecin-directeur, Direction Santé – ONE

Patricia STEENHAUT, Gynécologue-Obstétricienne, Cliniques universitaires Saint-Luc, Membre du Groupe Périnat du CRGOLFB

Christine VAN LINTHOUT, Gynécologue Obstétricienne, CHU de Liège, chef de clinique en obstétrique et diagnostic anténatal

Coordination

Pierre DEVOS†, Conseiller en Communication, Direction santé – ONE

Anne-Françoise BOUVY, Collaboratrice Direction Santé – ONE

Le Comité de rédaction remercie tous les collaborateurs qui ont contribuéà la 2e édition de ce Guide de Consultation prénatale

ALEXANDER Sophie, Gynécologue-obstétricienne, PERU (Perinatal Epidemiology and Reproductive Unit), Centre de Recherche 2, ESP, ULB

BARLOW Patricia, Gynécologue-obstétricienne, CHU St Pierre, Grossesse à haut risque

BERNARD Pierre, Gynécologue-Obstétricien, Cliniques universitaires St Luc, Professeur UCLouvain

BOUVY Anne-Francoise, Communications et Santé publique, Collaboratrice Direction Santé, ONE

BRICHANT Jean-François, Anesthésiste-Réanimateur, CHU de Liège, Professeur à l’ULiège

BRICHANT Géraldine, Gynécologue-obstétricienne, CHR de la Citadelle Liège, Chef de Clinique au CHU de Liège

BUEKENS Pierre, Gynécologue-Obstétricien – Epidémiologiste, Tulane University, la Nouvelle-Orléans, USA, Membre étranger de l’Académie Royale de Médecine de Belgique

BUYSE Céline, Sage-femme, Membre du comité de direction de l’UPSFB

CARRILLO-SANTISTEVE Paloma, Médecin Adjointe Direction Santé ONE, Responsable programme de vaccination FW-B

CEYSENS Gilles, Gynécologue Obstétricien, CHU Ambroise Paré MONS, Conseiller gynécologue ONE

CHANTRAINE Frederic, Gynécologue-Obstétricien, CHU Liège, site CHR Citadelle, Professeur associé U Liège

CHARLIER Corinne, Pharmacien Biologiste, chef du Service de Toxicologie clinique, médico-légale, de l’environnement et en entreprise CHU Liège

CHAUMONT Dominique, Gynécologue Obstétricienne, Conseillère gynécologue ONE

CHERON, Anne-Céline, Gynécologue-Obstétricienne, Grand Hôpital de Charleroi

CLAES Nathalie, Diététicienne pédiatrique, Pôle diététique Direction Santé ONE

COGAN Alexandra, Gynécologue Obstétricienne, CHU St Pierre Bruxelles

COSTA Elena, Gynécologue-Obstétricienne, Hôpital Erasme

DAELEMANS Caroline, Gynécologue-Obstétricienne, Hôpitaux Universitaires de Genève, Membre du groupe perinat du CRGOLFB

DAUMERIE Chantal, Endocrinologue, Professeur Émérite, Cliniques Universitaires Saint-Luc

DE THYSEBAERT Bénédicte, Sage-femme, Enseignante ISEI et Certificat inter-Hautes Écoles en Pratique sage-femme avancée

DEBIÈVE Frédéric, Gynécologue-Obstétricien, Chef de service d’obstétrique, Cliniques Universitaires Saint Luc, Professeur à l’UCLouvain

DELFORGE Caroline, Gynécologue-Obstétricienne, CHU UCL Namur, Enseignante CIUEOG

DELFORGE Marie-Luce, Médecin biologiste, Hôpital Erasme, Responsable du Centre National de Référence des Infections Congénitales

DERISBOURG Sara, Gynécologue-Obstétricienne, Chargée de cours (pathologies obstétricales) à la Haute Ecole Libre de Bruxelles Ilya Prigogine, section sage-femme

DÉSIR Julie, Généticienne clinique, Institut de Pathologie et Génétique, Gosselies

DONNER Catherine, Gynécologue-Obstétricienne-médecine fœtale, Hôpital Erasme – ULB, Chargé de cours en médecine – ULB

EMONTS Patrick, Gynécologue-Obstétricien, CHU de Liège, Professeur d’Obstétrique à l’ULiège

EYKERMAN Magali, Gynécologue-Obstétricienne, membre du groupe périnat du CRGOLFB

FOULON Walter, Gynécologue-obstétricien, Professeur émérite à la VUB, Vrije Universiteit Brussel

FRIPPIAT Frédéric, Infectiologue, CHU de Liège, site du Sart Tilman

GALANTI Laurence, Médecin biologiste – Tabacologue, CHU UCL Namur site Godinne, Professeur clinique UCL

GUCCIARDO Leonardo, Gynécologue-Obstétricien, Chef de service, service d’obstétrique et médecine prénatale, à l’hôpital UZ Brussel (Universitaire Ziekenhuis Brussel)

GULBIS Béatrice, Médecin biologiste, LHUB-ULB – Centre de génétique humaine ULB

HERMANS Cédric, Unité hémostase-thrombose-Service d’hématologie adulte des Cliniques universitaires St Luc

HORION Marc, Gynécologue-Obstétricien, CHC

HUYNEN Pascale, Médecin biologiste, microbiologie clinique, CHU Liège, représentante pour la Belgique auprès de la Société Européenne de Virologie Clinique (ESCV)

JADIN Philippe, Gynécologue-Obstétricien, Clinique Ste Anne-St Remi-CHIREC, Conseiller gynécologue ONE

KIRKPATRICK Christine, Gynécologue-Obstétricienne

LAMBERT Catherine, Hématologue aux Cliniques universitaires Saint-Luc, Chargée de cours à l’UCL

LOPEZ GRANADOS Lucia, Pédiatre, Médecin adjointe à la Direction Santé de l’ONE

LUTHERS Marine, Infirmière et Sage-femme, CHR de la Citadelle de Liège

MHALLEM GZIRI Mina, Gynécologue-Obstétricienne, Cliniques Universitaires Saint-Luc, Chargée de cours à l’UCLOUVAIN

MANIGART Yannick, Gynécologue-Obstétricien, CHU Saint Pierre

MARTIN Charlotte, Médecin, Infectiologue, CHU Saint-Pierre Bruxelles, Chef de clinique en Maladies Infectieuses

MASSON Véronique, Gynécologue-Obstétricienne, Grossesse à risque, ULiège – CHR Citadelle.

MÉLICE Nathalie, Pédiatre, Conseillère pédiatre ONE

MELIN Pierette, Pharmacien-biologiste microbiologiste clinique, CHU de Liège – Centre national de référence Streptococcus agalactiae, Professeur honoraire à l’ULiège

MEURIS Christelle, Médecin Infectiologue, Maladies infectieuses et médecine interne générale – CHU de Liège

MILLET Perrine, Gynécologue-Obstétricienne, Initiatrice et coordinatrice pédagogique du Diplôme Inter universitaire : Prise en charge des violences faites aux femmes, vers la bientraitance, Paris Université, Université Grenoble-Alpes.

MINON Jean-Marc, Médecin Biologiste, CHR de la Citadelle, Membre du groupe de travail Allo-immunisation Fœto-Maternelle de la SFTS et du GEHT

MORALES Ingrid, Médecin Directeur, Direction Santé, ONE

MURILLO Daniel, Gynécologue-Obstétricien, CHU St Pierre-Bruxelles

NISET Anne, Sage-femme, consultante en lactation – expert qualité/coordination IHAB/SPF Santé Publique

PÉRIN Stéphanie, Juriste, direction juridique ONE

PIELTAIN Catherine, Pédiatre néonatologue CHU-Liège, Conseillère pédiatre ONE

PINTIAUX Axelle, Gynécologue-Obstétricienne spécialisée en endocrinologie, CHU de Liège, Direction du groupe endocrinologie et gynécologie fonctionnelle du CRGOLFB

RACAPÉ Judith, Epidémiologiste, Chargée de cours, Chaire santé et précarité ULB, Faculté de Médecine, École de santé publique

RICHARD Fabienne, Sage-femme, Groupe pour l’Abolition des mutilations sexuelles féminines (GAMS Belgique) et Centre médical d’aide aux victimes de l’excision (CeMAViE, CHU St Pierre)

RONDELLI Mélissa, Gynécologue-Obstétricienne, CHU Ambroise-Paré MONS

ROEGIERS Luc, Pédopsychiatre périnatal, professeur Uclouvain, président du GiP

SCHOENTJES Aline, Sage-femme, Amala Espace Naissance (co-fondatrice)

SIMON Jean-François, Gynécologue-Obstétricien, CHU Ambroise Paré MONS, Responsable de la Clinique de Fertilité Régionale de Mons – Gestionnaire de la Banque de Matériel Corporel Humain

SIZAIRE Vinciane, Médecin Directeur, Fonds des Affections Respiratoires (FARES)

SONCK Thérèse, Pédiatre, Conseillère pédiatre ONE

STEENHAUT Patricia, Gynécologue-Obstétricienne, Cliniques universitaires Saint- Luc, Membre du Groupe Périnat du CRGOLFB

SWENNEN Béatrice, Chercheuse-invitée, Centre de recherche Politiques et systèmes de Santé-Santé Internationale ESP-ULB

TRUYENS Carine, Biologiste, Faculté de Médecine ULB, Professeur de parasitologie

VAN LINTHOUT Christine, Gynécologue-Obstétricienne, chef de clinique en obstétrique et diagnostic anténatal, CHU de Liège

VITAL DURAND Clémence, Sage-femme, membre du comité scientifique de l’Union professionnelle des sages-femmes belges

VINCENT Céleste, Sage-femme, CHU Saint-Pierre – consultations prénatales et sage-femme en chef en unité postnatale, Membre du comité scientifique de l’UPSFB

VORSSELMANS Anniek, Gynécologue-Obstétricienne, UZ Brussel

WANLIN Maryse, Médecin Directeur, Fonds des Affections Respiratoires (FARES)

WAUTERS Sylvianne, Sage-femme, Représentante UPSFB, Conseillère sage-femme ONE

WITTVROUW Vanessa, Sage-femme, Présidente de l’UPSFB

ZHANG Wei-Hong, Epidémiologiste, Professeur de Santé Publique à l’Université de Gand

Préface

La consultation prénatale est la pierre angulaire du suivi de la grossesse, dont l’objectif primordial est de veiller au bien-être tant de la future mère que de son futur enfant. Au-delà du lien tissé graduellement entre la maman et son enfant, lien essentiel déjà par lui-même, la consultation prénatale est aussi un outil incontournable de santé publique, tant il est démontré que la qualité du suivi prénatal joue un rôle majeur dans la prévention et la prise en charge précoce des complications de la grossesse, améliorant de facto la santé maternelle et infantile. Toute grossesse mérite donc une prise en charge de qualité, quel que soit l’acteur des soins de santé qui s’y emploie.

Ce guide de consultation prénatale est une toute nouvelle version de la précédente édition (2009) qui avait été plébiscitée auprès d’un public varié, puisqu’elle concernait tous les acteurs du suivi de la grossesse et de la prise en charge de ses complications, à savoir notamment les obstétriciens, les sages-femmes, les médecins généralistes, les psychologues, les travailleurs sociaux.

Au-delà de la nécessité d’actualiser certains chapitres de l’ancienne édition devant l’évolution galopante des connaissances médicales, une attention particulière a été portée sur de nouvelles thématiques car les pratiques médicales ont évolué et la philosophie des prises en charge des futures mères a également changé. Pour simples exemples, la remise en question de la bienveillance obstétricale, la pandémie Covid-19 et le raccourcissement de la durée de séjour de la maternité ont nécessité des adaptations tant structurelles que relationnelles, mettant en exergue le rôle essentiel de professionnels de la santé habituellement moins mis en lumière comme les sages-femmes.

C’est pourquoi les deux associations de sages-femmes francophones belges ont été officiellement intégrées au projet et au sein du comité de rédaction afin d’enrichir certains chapitres et d’en écrire de nouveaux. De même, une attention particulière a été allouée au soutien à la parentalité ainsi qu’aux thématiques ayant trait à la migration, à l’exposition aux nuisances environnementales, à la prise en charge des cancers pendant la grossesse.

Bien que ce guide comporte plus de 800 pages, chaque chapitre est un condensé de la littérature scientifique permettant d’aller rapidement à l’essentiel et trouver les réponses recherchées. Lorsque la thématique le permet, la structure de chaque chapitre est pratiquement la même : information scientifique, recommandations, éventuelles controverses et perspectives d’avenir.

Nous avons voulu cet ouvrage non seulement « Evidence Based » mais également « pratico-pratique » afin que les cliniciens de terrain trouvent réponses aux questions qu’ils se posent dans leur pratique de tous les jours.

Professeur Pierre BERNARD, président du CRGOLFB
Benoît PARMENTIER, Administrateur général de l’ONE
Vanessa WITTVROUW, présidente de l’UPSFB

I

Généralités

CHAPITRE 1

Guide de Consultation Prénatale (GCP) : évolution depuis la 1re édition : objectifs de la consultation prénatale (CPN), et champ d’application (scope) du GCP

PIERRE DELVOYE†
Mise à jour par SOPHIE ALEXANDER

A. OBJECTIFS : QUELLE EST L’ESSENCE DES SOINS PRÉNATALS POUR LA 3E DÉCENNIE DU DEUXIÈME MILLÉNAIRE ?

Il y a onze ans, la première édition de ce guide commençait avec les phrases suivantes.

« La grossesse et l’accouchement sont deux situations où les risques sont accrus pour la santé de la mère et pour celle de l’enfant tant en termes de morbidité qu’en terme de mortalité.

Le but premier de la consultation prénatale est de diminuer au maximum, voire d’abolir complètement ces risques. Le présent manuel accordera une large place à cette approche qui reste le fondement de la consultation prénatale. »

En une décennie, le monde a changé profondément, en particulier les mots et les attitudes autour de la grossesse. Si le fond reste vrai, à savoir que la majorité des actes proposés par les professionnels durant le suivi de grossesse servent à prévenir et à identifier des difficultés potentielles, la forme, elle, a changé de manière radicale. Actuellement, l’accent n’est plus mis sur la détection des risques mais, de plus en plus, sur la normalité de la grossesse, la capacité de la femme et de ses proches à assumer, à être autonome, ainsi que sur la compétence du soignant comme accompagnateur dans un partenariat. Tous ces aspects seront repris dans le chapitre soins centrés sur le patient. Pour se convaincre du changement de paradigme, il suffit de regarder (fig no 1) le premier paragraphe du plus récent guideline prénatal de l’Organisation Mondiale de la Santé, qui porte d’ailleurs le titre révélateur de : « Recommandations de l’OMS concernant les soins prénatals pour que la grossesse soit une expérience positive » (1).

Pierre Delvoye écrivait d’ailleurs déjà : « les autres dimensions de la consultation prénatale (psychologique, sociale) ne peuvent pas se concevoir en opposition à cette dimension de base (la recherche du risque), mais au contraire comme un dépassement ou une valeur ajoutée. En effet, la grossesse et l’accouchement sont aussi des événements exceptionnels dans la vie d’une femme et d’un couple, empreints d’une forte charge affective et émotionnelle. Le but de la consultation est aussi d’accompagner les futurs parents pour qu’ils puissent vivre la grossesse et l’accouchement de la façon la plus harmonieuse, de les soutenir et de les préparer à la parentalité. »

Ceci montre bien, que tout le souci d’humanisation et de qualité affective était déjà présent au moment de la 1re édition, et que sans doute les mots plus que les contenus ont changé.

B. DANS LES GUIDELINES ACTUELS, LES CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES DE MODE DE VIE SAIN PRÉCÈDENT SOUVENT LA DÉTECTION DU RISQUE

La tendance actuelle semble, d’ailleurs, insister d’abord sur des recommandations universelles et seulement dans un deuxième temps de rechercher des facteurs de risque. Ces recommandations générales englobent des aspects positifs comme l’alimentation et l’exercice physique. Dans un deuxième temps ils comportent de plus en plus de composantes potentiellement anxiogènes. Depuis longtemps, les drogues, l’automédication, le tabac et l’alcool faisaient partie de la liste. Plus récemment, la liste des interdits alimentaires semble s’allonger, et sont venus s’y ajouter l’âge, l’obésité et maintenant les facteurs environnementaux : particules fines, polluants, perturbateurs endocriniens et autres.

Il n’en reste pas moins vrai que la consultation prénatale s’inscrit d’abord dans le cadre de la médecine préventive : orientée largement vers le dépistage des pathologies potentiellement à haut risque pour la mère et son bébé : risques génétiques, diabète, HTA, prématurité, infections.

C. SOINS PRÉNATALS : PREMIÈRE LIGNE, SPÉCIALISTE, ÉQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE ?

Stricto sensu, la consultation prénatale s’inscrit dans une démarche de médecine communautaire et de prévention. Dans ce contexte, de nombreux pays, y compris des pays voisins comme la France, les Pays-Bas, et le Royaume Uni considèrent que la prise en charge d’une grossesse sans complication relève d’un praticien de soins de santé primaire : sage-femme ou généraliste. En Belgique, comme au Luxembourg et en Allemagne, ce sont les gynécologues qui prennent en charge majoritairement tant les grossesses sans complications que les grossesses avec une pathologie. À Bruxelles, dans certains hôpitaux et consultations de l’ONE, la prise en charge par sage-femme autonome, éventuellement en association avec un gynécologue se développe sur une échelle importante.

Quoiqu’il en soit, beaucoup d’affections mineures sont traitées au cours de la consultation prénatale : elle est donc un modèle de l’intégration des soins préventifs et curatifs.

La consultation prénatale est régie par des règles générales (guidelines) qui s’adressent de la même façon à toute la communauté ; c’est sa dimension de santé publique.

Enfin, en particulier pour les pathologies, le suivi de grossesse peut requérir des intervenants multiples : spécialités médicales, diététiciens, psychologues, assistants sociaux et autres. Les femmes dans ce contexte de surveillance multidisciplinaire ont besoin de pouvoir identifier une personne responsable, leur référent ou « coordinateur de grossesse » comme l’a suggéré le KCE : Un coordinateur de soins périnatals est une personne de contact permanente pour les (futurs) parents tout au long de la grossesse, de la naissance et du postpartum (2). Toujours dans le contexte des grossesses compliquées, requérant une prise en charge multidisciplinaire, il serait judicieux de pouvoir formaliser, et financer correctement ce besoin, comme c’est le cas par exemple en oncologie.

D. CONSULTATION INDIVIDUELLE, EN GROUPE,
CENTERING PREGNANCY, PARTAGE DES VALEURS
ENTRE SOIGNANT ET SOIGNÉ

Le modèle traditionnel de consultation prénatale jusqu’aux années 1970 était une consultation individuelle, en général avec un seul soignant, une personne avec qui, si elle avait développé un bon rapport, la femme enceinte pouvait partager ses questions, même ses anxiétés. C’était : « mon gynéco » ou « ma sage-femme ».

Actuellement, en particulier dans les grandes structures, la continuité du soignant pose parfois problème.

Par ailleurs, le rapport soignant-soigné peut être parfois perçu par la femme comme paternaliste, voire autoritaire, alors qu’elle aurait souhaité une relation plus centrée sur le partenariat. Dans ce contexte se sont développées les consultations de groupe. Les premières consultations de groupe ont été développées pour des adolescentes dès les années 1970 (3). Dans ce modèle les futures mères avec une caractéristique commune (âge, migration, etc.) viennent ensemble à la consultation, elles y participent à des activités de promotion de la santé, se prennent éventuellement la tension entre elles, et ont accès aussi à une consultation individuelle. Dans la dynamique des consultations de groupe s’est développé le modèle « CenteringPregnancy » en un seul mot qui est une marque déposée payante avec un contenu standardisé de consultation associée à des classes de préparation (4).

La visite prénatale classique reste axée sur l’entretien individuel. Dès lors, elle se donne pour but d’intégrer médecine sociale et médecine individuelle. Et ceci peut aboutir à des dilemmes éthiques dont le présent manuel essayera de rendre compte.

Le développement de la médecine prédictive, le développement des techniques diagnostiques et thérapeutiques ont augmenté le choix des possibles. Parmi les facteurs qui vont orienter ces choix, la perception individuelle du risque et les valeurs éthiques de chaque individu tendent à prendre le pas sur d’autres considérations depuis l’instauration de la loi sur les droits du patient qui privilégie le principe d’autonomie. Le but de la consultation prénatale sera aussi d’accompagner la future mère et le futur père dans ces choix parfois difficiles en leur donnant toutes les informations nécessaires et en respectant leur autonomie.

E. LES MILLE PREMIERS JOURS : UNE FENÊTRE D’OPPORTUNITÉ

Dans la dernière décennie s’est développé aussi le concept des 1 000 premiers jours. Ce concept promeut l’idée que les 280 jours de la grossesse sont le premier tiers d’un continuum qui s’arrête lorsque l’enfant a deux ans et qui est vital pour sa santé physique et mentale. L’idée est que les circonstances de grossesse (hypothèse de Barker), les apports nutritionnels, mais aussi les conditions émotionnelles de ces mille premiers jours vont avoir un impact majeur sur l’adulte à venir. Le concept a été développé par l’UNICEF (5) et actuellement une commission gouvernementale en France se prépare à faire des recommandations notamment concernant l’alimentation, l’insécurité alimentaire, la non-violence, les vaccinations, le soutien à la parentalité (6) . L’ONE implémente également ce concept dans sa nouvelle offre de services Naitre et Grandir (www.one.be).

F. OBJECTIFS DU DÉVELOPPEMENT DURABLE / SANTÉ INTERNATIONALE

Dans la dernière décennie, deux autres dimensions ont marqué les professionnels de la santé : la santé dans les pays de faible et moyen revenu d’une part et les problèmes environnementaux : risques sanitaires liés à la pollution et au réchauffement global. Le réchauffement global impactera en priorité les enfants à naitre et donc les soignants de la grossesse (7).

Dans la première version du guide, la thématique à visée internationale était présente dans les objectifs du millénaire, qui comportait la mortalité maternelle et la mortalité infantile, les deux ayant fait des progrès importants. Ce sont maintenant les objectifs pour le développement durable qui doivent être pris en compte, en particulier ceux avec un impact de santé mesurable (8).

G. CHAMP D’APPLICATION (SCOPE) DU GCP

Dans la 1re version, le champ d’application n’avait pas été défini, tant le contenu et la fonction d’un guide de prénatale paraissait évident. En 2021, pour un livre de référence de pratique médicale ceci parait nécessaire. La définition du champ d’application (scoping) a été réalisée à postériori par le comité éditorial (9).

1. Pourquoi le guide prénatal est nécessaire ?

Les pratiques médicales, les modalités du rapport soignant-soigné et l’organisation des services ont changé considérablement depuis la 1re version de ce livre en 2009. En outre, les politiques nationales de dépistage (NIPT, diabète, par exemple) et du programme de vaccination ont changé, confirmant la nécessité de révision. La surveillance prénatale concerne 60 000 femmes en Wallonie et à Bruxelles. La période prénatale offre une excellente occasion de fournir un soutien et de l’information aux femmes (et à leurs familles) sur la naissance et la parentalité. Seuls des soins prénatals de qualité permettent d’identifier et traiter les problèmes potentiels et réduire les issues de grossesse défavorables.

2. À qui s’adresse cette ligne directrice ?

Aux professionnels de la santé qui assurent les soins prénatals : gynécologues, sages-femmes, généralistes

Aux services de médecine préventive (travailleurs de l’ONE et autres)

Aux professionnels des réseaux travaillant avec ces derniers

Aux étudiants de ces professions

3. Contenu prévu ?

3.1 Pour quelles grossesses ? Ce guide s’applique à toutes les femmes enceintes, y compris celles atteintes de maladies maternelles et/ou fœtales. Ceci parce que tout soignant peut être amené à les identifier en première ligne, et que certaines pathologies peuvent être prises en charge en binôme : un soignant de 1re ligne associé à un spécialiste, voire un hyper-spécialiste.

3.2 Domaines clés qui sont couverts dans cette mise à jour ? Nous avons essayé de couvrir l’entièreté des domaines utiles : la grossesse normale et son suivi, l’organisation des soins, et de l’information, la nutrition, le travail, le mode de vie. Nous avons aussi intégré les pathologies, même peu fréquentes. Deux aspects n’ont pas été discutés spécifiquement : l’éthique, présent dans la version précédente et les aspects économiques.

4. Méthodologie

Les données les plus récentes des guidelines internationaux ont été utilisées. Chaque chapitre a été relu par au moins deux relecteurs avant une lecture finale par le comité éditorial.

RÉFÉRENCES

1. Recommandations de l’OMS pour que la grossesse soit une expérience positive. http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/259584/9789242549911-fre.pdf?ua=1

2. https://kce.fgov.be/sites/default/files/atoms/files/KCE_232Bs_soins_postnatal_Synthese.pdf

3. Adams BN, Brownstein CA, Rennalls IM, Schmitt MH. The pregnant adolescent–a group approach. Adolescence. 1976;11:467-85

4. Site de la marque déposée CenteringHealth https://www.centeringhealthcare.org/why-centering

5. https://www.unicef.org/early-moments

6. https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/1000_jours_2019_trombinoscope_experts_4.pdf

7. Watts N, Amann M, et al The 2019 report of The Lancet Countdown on health and climate change: ensuring that the health of a child born today is not defined by a changing climate. Lancet. 2019 Nov 16;394(10211):1836-1878

8. Asma S, Lozano R, Chatterji S, Swaminathan S, de Fátima Marinho M, Yamamoto N, Varavikova E, Misganaw A, Ryan M, Dandona L, Minghui R, Murray CJL. Monitoring the health-related Sustainable Development Goals: lessons learned and recommendations for improved measurement. Lancet. 2019 Nov 22. pii: S0140-6736(19)32523-1

9. Critères de scope sur NICE https://www.nice.org.uk/process/pmg6/chapter/the-scope#:~:text=The%20scope%20includes%20a%20section,be%20included%20in%20the%20list.

CHAPITRE 2

Définitions

PIERRE DELVOYE†
Mise à jour par SOPHIE ALEXANDER

A. DÉFINITIONS GÉNÉRALES

Né vivant : définition OMS : « la naissance vivante est l’extraction ou l’expulsion complète à partir de la mère d’un produit de la conception indépendamment de l’âge gestationnel qui après cette séparation respire ou montre des signes de vie tels que battement cardiaque, pulsations au cordon, ou mouvements indiscutables des muscles volontaires, indépendamment du fait que le cordon soit coupé ou le placenta délivré. Chacun des produits d’une telle naissance est un « né vivant ».

Commentaires : (i) l’accouchement concerne la mère. Un accouchement peut donner lieu à plusieurs naissances. (ii) à partir de 17, parfois 15 semaines, le clinicien s’il observe soigneusement, peut voir des « signes de vie ». Toutefois, en Belgique, la décision actuelle est de n’enregistrer les naissances qu’à partir de 22 semaines. (iii) Les règles d’enregistrement varient selon les pays.

Mort-né : définition OMS : « la mort fœtale est la mort avant l’extraction ou l’expulsion complète à partir de la mère d’un produit de la conception indépendamment de l’âge gestationnel. La mort est indiquée par le fait qu’après cette séparation le fœtus ne respire pas, ni ne montre des signes de vie tels que battement cardiaque, pulsations au cordon, ou mouvements indiscutables des muscles volontaires. Les mort-nés doivent être enregistrés à partir de 500 grs, ou en l’absence de balance à partir de 22 semaines ou en l’absence de poids et d’âge gestationnel (AG) à partir de 25 cms de longueur. »
Commentaires : (i) la plupart des pays de haut revenu privilégient l’AG au poids et donc ne suivent pas à la lettre la recommandation de l’OMS ; la bonne manière de faire est sans doute d’enregistrer pour les trois critères. (ii) En Belgique il est impossible de différencier dans les statistiques les mort-nés spontanés des interruptions médicales de grossesse, induisant une mortinatalité anormalement (et faussement) élevée (1) ; (iii) il existe un mouvement qui voudrait qu’on distingue la date de la mort fœtale de la date de l’accouchement du mort-né (2), (iv) les cliniciens en Europe déclarent parfois les enfants nés vivants et morts sans prise en charge comme mort-nés (3), parfois sans doute pour répondre à un souhait parental, (v) en Belgique les mort-nés de 22 à 27 + 5 (= 180 j) sont enregistrés dans les statistiques mais ne sont pas déclarés à l’état civil. Lorsqu’il y a déclaration à l’état civil les parents pourront bénéficier d’une prime de naissance et d’une prime de décès, mais ils devront prendre en charge l’inhumation. La mère pourra bénéficier aussi du congé de maternité ; en fonction de son travail.

Âge gestationnel : durée de la grossesse calculée anciennement à partir de la date des dernières règles (DR) ou des dernières règles théoriques (DRT) en cas d’ovulation retardée (DRT = date de la conception – 14 jours). S’exprime en semaines d’aménorrhée (SA). Actuellement l’âge échographique prime. Toutefois il continue à prendre en compte le temps théorique (14 j) entre les dernières règles et la conception.

Date théorique de l’accouchement : date la plus probable de l’accouchement, qui se situe à 40 semaines de gestation calculée à partir des DR ou 266 jours à partir de la conception. Il est à noter que de manière probablement unique au monde les Français définissent le terme à 41 + 0 jours.

Durée de grossesse : la grossesse dure en théorie et statistiquement 266 jours ; néanmoins, pour des raisons pratiques, on compte la durée de la grossesse depuis la date des dernières règles, c’est-à-dire 14 jours avant la fécondation : la « grossesse » « dure » donc 280 jours ou 10 mois lunaires ou 40 semaines. La règle des 180 jours date du code Napoléon et servait pour décider si un enfant pouvait être posthume et donc hériter.

Grossesse : état de la femme entre la conception (fécondation de l’œuf vers le 14e jour du cycle) et l’accouchement, quel que soit le lieu d’implantation (intra ou extra-utérine) et quelle qu’en soit l’issue (avortement, grossesse ectopique, mort-né ou enfant vivant).

Limite de viabilité / limite de prise en charge : sujet extrêmement controversé, et qui correspond actuellement plutôt à la limite de prise en charge par les néonatologues. Un certain nombre de prise en charge à 22 semaines a été publié avec des résultats favorables. C’est certainement une thématique pour laquelle il importe de demeurer vigilant. Une publication récente de Suède cite 50 % de survie à 22 semaines avec une majorité sans handicap sévère (4). Beaucoup de centres belges prennent en charge à partir de 24 semaines sans comorbidité.

Gestité : nombre de fois qu’une femme a été (y compris une grossesse en cours), indépendamment de l’issue de grossesse : naissance, fausse-couche (précoce ou tardive), interruption de grossesse (volontaire ou médicale), grossesse ectopique, mole.

Parité : une femme change de parité au moment où son enfant nait. Ainsi une femme qui vient pour son accouchement, entre en salle d’accouchement nullipare et en sort primipare. Ceci entraîne des erreurs fréquentes. Certains recommandent en salle d’accouchement la notation PO >1 pour une telle patiente. Les naissances multiples ne comptent que comme une parité. Que ce soit des jumeaux ou des triplés ou plus, il n’en demeure pas moins que cela reste un accouchement (même un par le bas et un en césarienne !). Toutefois une enquête a montré que beaucoup de cliniciens se trompent sur ce point ⁽⁵⁾.

Naissance : passage d’un fœtus du milieu intérieur, maternel (l’utérus) dans le milieu extérieur ; passage de l’état de fœtus, dépendant de l’environnement utérin, à l’état d’enfant, autonome par rapport à l’environnement utérin. La naissance concerne le bébé. Un accouchement peut donner lieu à plusieurs naissances.

Taux d’incidence, de prévalence, fréquence d’un évènement : l’incidence est le nombre de nouveaux cas d’un événement (maladie) apparus au cours d’une période donnée (généralement 1 an) alors que la prévalence est le nombre total de personnes présentant la maladie à un moment donné. Parce que la grossesse dure 9 mois, il est assez classique de n’utiliser ni incidence, ni prévalence, mais de dire que la fréquence d’une pathologie est de « x » pour 100 ou pour 1 000 grossesses : la prééclampsie complique 5 à 10 % des grossesse, l’inversion utérine survient dans un accouchement sur 10 000.

Terme : période de la grossesse comprise entre 37 semaines révolues et la fin de la 42e semaine (41 + 6).

B. TAUX DE MORTALITÉ

En obstétrique, on distingue des taux de mortalités spécifiques en fonction de la période considérée, et résumés dans la figure ci-après :

Mortalité maternelle : Une « mort maternelle est le décès d’une femme survenu au cours de la grossesse ou dans un délai de 42 jours après sa terminaison, quelle qu’en soit la durée ou la localisation, pour une cause quelconque déterminée par la grossesse (mortalité maternelle directe) ou aggravée par le ou les soins qu’elle a motivés, (mortalité maternelle indirecte) mais ni accidentelle, ni fortuite. La mortalité maternelle s’exprime en nombre de femmes mortes pour 100 000 naissances vivantes par année. Ce serait plus logique de mettre les conceptions au dénominateur mais l’usage international prévaut. Dans les pays de haut revenu, les soins intensifs peuvent reporter le décès au-delà de 42 jours et il est recommandé d’enregistrer les décès jusque 365 jours, la mortalité enregistrée après le jour 42 étant la mortalité maternelle tardive. Il est indispensable tant dans les pays de faible et moyen revenu que dans les pays riches de mettre en place une procédure complète d’audit, destinée à améliorer les soins et à ne pas pénaliser les soignants (« no blame no shame ») (6). Depuis peu la Belgique a mis en place une procédure de ce type au sein du BAMM (7).

Mortalité fœtale, néonatale, périnatale et infantile : voir figure.

Les taux belges de mortinatalité contiennent les interruptions médicales de grossesse et sont donc supérieurs à la réalité.

C. DÉFINITIONS STATISTIQUES

1. Pour définir les qualités d’un test diagnostic
 (ou d’un signe clinique)

Pour diagnostiquer ou prédire une maladie particulière avec exactitude, on se réfère à plusieurs concepts dont les plus utilisés sont :

Sensibilité : La Sensibilité d’un test/signe, pour un diagnostic, est la probabilité que le test soit positif ou que le signe soit présent chez les individus atteints par la maladie recherchée.

Spécificité : La Spécificité d’un test/signe pour un diagnostic est la probabilité que le test soit négatif ou que le signe soit absent chez les individus non atteints par la maladie recherchée.

Valeur prédictive : La Valeur prédictive positive d’un test/signe, pour un diagnostic, est la probabilité que le résultat soit vrai si la maladie est présente. La Valeur prédictive négative d’un test/signe pour un diagnostic est la probabilité que le résultat soit négatif si la maladie est absente.

Pour matérialiser ces concepts, on se référera, aux notions de faux positifs et de faux négatifs, illustrées par le tableau et les formules ci-après.

Maladie présente

Maladie absente

Signe présent

A

VP (Vrais Positifs) : ce sont les individus atteints chez lesquels le signe est présent.

B

FP (Faux Positifs) :

le signe est présent et les individus ne sont pas atteints

Signe absent

C

FN (Faux Négatifs) : ce sont les individus atteints chez lesquels le signe est absent

D

VN (Vrais Négatifs) :

le signe est absent et les individus ne sont pas atteints.

Le Taux de faux positifs chez les individus présentant le signe = (B/A + B)

Le Taux de faux négatifs chez les individus qui ne présentent pas le signe = (C/C + D)

Le Taux de la maladie dans l’ensemble de la population étudiée = [(A + C)/(A + B + C + D)]

Le Taux de positivité du signe recherché dans l’ensemble de la population étudiée = [(A + B)/(A + B +C + D)]

Sensibilité : SE = [A/(A + C)]

Spécificité : SP = [D/(B + D)]

Valeur prédictive de test positif : VPP = [A/(A + B)]

Valeur prédictive de test négatif : VPN = [D/(C + D)]

Nombre nécessaire à traiter : Le nombre nécessaire à traiter (NNT) est le nombre de patients à traiter pour prévenir une issue défavorable (mort, IMC, etc.). NN5 = 1/différence de risque absolu. Par exemple, concernant la césarienne sélective sur utérus cicatriciel pour éviter l’encéphalopathie hypoxique ischémique, il faut faire 142 857 césariennes pour éviter une encéphalopathie (RA = 8/10 000 vs 1/10 000. C’est un cas marquant parce qu’on peut aussi dire qu’on peut à partir des mêmes chiffres, soit dire que le risque est multiplié par 8 (donc très mauvais d’envisager un VBAC), soit dire qu’il faut faire 142 856 césariennes inutiles pour éviter une encéphalopathie.

2. Pour évaluer les risques

Pour l’évaluation d’une situation ou d’un événement particulier, on a recours à plusieurs concepts ; pour matérialiser ces concepts concernant l’évaluation des indicateurs de risque et la liaison entre un facteur d’exposition et une maladie, on se référera au tableau ci-dessous :

Malades

(Cas dans les enquêtes cas/témoins)

Non malades

(Témoins dans les enquêtes cas/témoins)

Exposés

A

B

Non Exposés

C

D

Risque : Le risque d’un événement est la probabilité qu’il se produise

Risque Absolu : Probabilité d’observer un événement X (maladie), au cours d’une période donnée, par rapport à l’ensemble de la population. C’est une probabilité d’incidence ou un taux d’incidence projeté dans l’avenir. Il s’exprime en pourcent :

Risque relatif : C’est le rapport entre le risque d’observer un événement dans une population exposée au facteur de risque et le risque d’observer le même événement dans une population non exposée. Il s’exprime par un nombre :

= Le rapport des taux de la maladie chez les individus exposés et non exposés

R.R. = Taux (exposés) / Taux (non exposés) = (A/A + B)/(C/C + D)

Risque attribuable : C’est la différence entre le taux de la maladie observé chez les individus exposés et le taux de la maladie observé chez les individus non exposés, rapporté à l’ensemble de la population

R.A. = Taux (exposés) – Taux (non exposés)

Odds Ratio (Rapport des cotes) : OR : c’est le rapport de la cote de la maladie chez les exposés divisé par la cote de la maladie chez les non exposés. Une cote est le rapport du nombre de patients présentant la maladie divisée par le nombre de patients ne présentant pas la maladie. Le OR est une approximation acceptable du RR lorsque la fréquence de la maladie est faible.

OR (ou RC) = (A*D/B*C)

D. DÉFINITIONS DE CONCEPTS ET MESURE DE QUALITÉ
DE VIE ET DE COMPÉTENCE DES FEMMES

De plus en plus, des mesures issues de la psychologie et de la sociologie sont utilisées en obstétrique, par exemple comme déterminants de la satisfaction des soins reçus, ou même de la voie d’accouchement. Ils viennent souvent de l’anglais. Sauf lorsqu’une autre source est spécifiée, les définitions proviennent de l’Office Québécois de la Langue Française (8).

Autonomisation (empowerment) : Processus par lequel un patient est amené à renforcer sa capacité de décision et d’action en vue d’acquérir une meilleure autonomie dans la gestion de sa santé

Salutogenèse (salutogenesis) : = soins de prévention ayant pour objectif de renforcer la santé et de limiter les interventions et leur iatrogénie associée (ici, pour maintenir les femmes dans le bas risque obstétrical) (9).

Sentiment de cohérence (sense of cohérence) (SOC) : « le degré selon lequel un individu a un sentiment de confiance durable et dynamique que :

les stimuli de son environnement interne et externe seront structurés, prévisibles et explicables

que des ressources seront disponibles pour satisfaire aux exigences posées par ces stimuli

que ces exigences seront des défis dignes d’investissement et d’engagement. »

En pratique, dans les études ceci correspond à la mesure des trois composantes : (1) intelligibilité des situations (comprehensibility) (2) Capacité à gérer (manageability) (3) Sens (meaningfulness) (10). Il existe des échelles de SOC SOC-13 et SOC-29 qui ont été validés en français (11).

Peur d’accoucher (tokophobia / fear of childbirth FOC) : la peur d’accoucher qui perturbe le fonctionnement quotidien et peut entrainer des demandes telles qu’une césarienne de convenance.

E. RÉFÉRENCES

1. Blondel B, Cuttini M, Hindori-Mohangoo AD, Gissler M, Loghi M, Prunet C, Heino A, Smith L, van der Pal-de Bruin K, Macfarlane A, Zeitlin J; Euro-Peristat Scientific Committee. How do late terminations of pregnancy affect comparisons of stillbirth rates in Europe? Analyses of aggregated routine data from the Euro-Peristat Project. BJOG. 2018 Jan;125(2):226-234. doi:10.1111/1471-0528.14767. Epub 2017 Jul 17. PMID:28557289.

2. Joseph KS, Basso M, Davies C, Lee L, Ellwood D, Fell DB, Fowler D, Kinniburgh B, Kramer MS, Lim K, Selke P, Shaw D, Sneddon A, Sprague A, Williams K. Rationale and recommendations for improving definitions, registration requirements and procedures related to fetal death and stillbirth. BJOG. 2017 Jul;124(8):1153-1157. doi:10.1111/1471-0528.14242. Epub 2016 Sep 7. PMID: 27599640;PMCID:PMC5484358.

3. Smith LK, Blondel B, Zeitlin J; Euro-Peristat Scientific Committee. Producing valid statistics when legislation, culture and medical practices differ for births at or before the threshold of survival: report of a European workshop. BJOG. 2020 Feb;127(3):314-318. doi:10.1111/1471-0528.15971. Epub 2019 Nov 6. PMID:31580509; PMCID: PMC7003918.

4. Söderström F, Normann E, Jonsson M, Ågren J. Outcomes of a uniformly active approach to infants born at 22-24 weeks of gestation. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2021 Jan 15:fetalneonatal-2020-320486. doi:10.1136/archdischild-2020-320486. Epub ahead of print. PMID: 33452221.

5. Opara EI, Zaidi J. The interpretation and clinical application of the word “parity”: a survey. BJOG. 2007 Oct;114(10):1295-7

6. Surveillance des décès maternels et riposte http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/194270/9789242506082_fre.pdf;jsessionid=214B29741636F59F3939927F1FF27464?sequence=1

7. Site du BAMM https://www.b-oss.be/bamm/background

8. Office Québécois de la langue Française http://gdt.oqlf.gouv.qc.ca/Resultat.aspx

9. Chantry A. et al. Rapport sur la qualite des soins en Maisons de naissance – en France 2019 http://www.xn--epop-inserm-ebb.fr/wp-content/uploads/2019/11/Rapport_Maisons-naissance_2019-1.pdf EPOPé

10. Mittelmark MB, Sagy S, Eriksson M, Bauer GF, Pelikan JM, Lindström B, Espnes GA, editors. The Handbook of Salutogenesis [Internet]. Cham (CH): Springer; 2017. PMID: 28590610.

11. Eriksson, M., & Lindström, B. (2005). Validity of Antonovsky’s sense of coherence scale—A systematic review. Journal of Epidemiology & Community Health, 59(6), 460–466.

CHAPITRE 3

Prévention, dépistage, risque, décision partagée

PIERRE DELVOYE†
Mise à jour par SOPHIE ALEXANDER

A. PRÉVENTION

La consultation prénatale (CPN) rentre largement dans le cadre de la médecine préventive et l’un des objectifs de ce manuel est de décrire les différentes méthodes de prévention utilisées en CPN.

Nous distinguerons systématiquement les actions de prévention primaire et les actions de prévention secondaire qui constituent la base de l’action en prénatale. Pour se familiariser avec ces concepts, on se référera à l’histoire naturelle de la maladie : la maladie va se développer et sera souvent d’abord asymptomatique avant de devenir symptomatique.

Classiquement, la médecine a agi à partir du moment où la maladie était symptomatique, c’est la médecine curative. Toutes les actions que l’on mènera en amont du symptôme participeront de la médecine préventive : soit on agit sur l’individu sain ou sur son environnement AVANT l’existence de la maladie (prévention primaire), soit on agit sur l’individu asymptomatique, mais porteur de la maladie en dépistant la maladie AVANT l’apparition des symptômes (prévention secondaire).

Prévention primaire : toute action qui tend à diminuer l’incidence de la maladie ; elle se situe en « amont » de la maladie. Cette action peut porter soit sur l’environnement (éviter de rentrer en contact avec des agents toxiques : tabac, alcool, viande non cuite pour les personnes non immunisées vis-à-vis de la toxoplasmose) soit sur le patient lui-même (vaccins, suppléments d’acide folique, etc.)

Prévention secondaire : toute action qui tend à diminuer la prévalence de la maladie ; elle n’empêche pas l’apparition de la maladie, mais en la dépistant à un stade asymptomatique, et en agissant très tôt dans l’histoire naturelle de l’affection, elle permet d’en diminuer l’importance ou la gravité. Rentrent dans le cadre de la prévention secondaire, la plupart des actions de dépistage, comme le diabète, la prééclampsie

Prévention tertiaire : toute action qui tend à diminuer les séquelles de la maladie ou à assurer la réinsertion sociale du patient après la maladie : elle recouvre en partie le champ de la médecine curative et sera en dehors du champ de ce manuel, sauf rares exceptions, comme la prévention des séquelles de la crise d’éclampsie.

B. LE CONCEPT DE RISQUE

La médecine est une science probabiliste. Et le médecin et son patient sont des codécideurs. La pratique de la médecine est très souvent, un ensemble de prises de décisions dans l’incertitude. Décider, c’est choisir, et en médecine, c’est choisir souvent entre deux probables, entre deux risques.

1. Qu’est-ce qu’un risque ? Définition du risque

Le risque, c’est la possibilité que des actions humaines ou des événements naturels entraînent des conséquences qui affectent des aspects de la vie auxquels l’homme attache une valeur (1). Le risque est une probabilité, la probabilité d’un hasard malheureux, comme la chance est la probabilité d’un hasard heureux.

Le concept de risque a envahi toutes les disciplines de la médecine, mais il est particulièrement prégnant dans les domaines de la prévention et de la médecine prédictive, qui sont des démarches « proactives » puisqu’elles se projettent dans un avenir « imaginaire », probable par définition. Et le risque « évalué » est en fait la projection dans l’avenir des taux actuels d’une maladie, d’une complication, observés dans une population déterminée.

En Consultation Prénatale (CPN), le concept de risque interviendra surtout dans deux situations :

définir le risque de toute situation nouvelle survenue au cours d’une grossesse, c’est-à-dire le chiffrer ou « l’évaluer » sur une échelle de 0 à 1 ou de 0 % à 100 % : il s’agit de « prédire » la probabilité de conséquences fâcheuses pour le patient (la mère ou le fœtus) de la survenue d’un incident connu ou observé (contamination par un virus, augmentation de la TA, …), et ce « globalement ».

moduler le risque – Certains paramètres, endogènes ou exogènes, peuvent augmenter certains risques ou être associés à des risques plus élevés (l’âge maternel, la prise de boissons alcoolisées, l’origine géographique) : on les appellera facteurs de risques : ils ne vont pas être associés systématiquement à une pathologie déterminée, mais comparés aux risques d’une autre population, la probabilité d’observer cette maladie sera plus grande.

Le concept de risque, son approche, sa méthodologie, ont été importés des mondes de l’économie, de l’industrie et de la technologie vers le monde de la médecine. Dans ces secteurs, la méthodologie de l’analyse du risque est axée sur 3 composantes :

évaluation du risque : risk assessment ;

perception du risque : risk evaluation ;

gestion du risque : risk management (dont la communication du risque).

Ces mêmes composantes et cette même méthodologie d’approche peuvent être transférées au monde de la médecine.

C. ÉVALUATION DU RISQUE : LISTES / SCORES DE FACTEURS DE RISQUE

Dans presque tous les domaines de l’obstétrique, des listes et des scores de facteur de risque ont été développés, promus puis abandonnés. Quelques exemples de domaines ont été publiés dont les risques de prématurité, de mort-né, de développer un diabète gestationnel etc. Les cliniciens qui y sont opposés pensent que rien ne remplacera jamais le processus intellectuel subtil du bon clinicien qui intègre toutes ses observations y compris celles qu’il ne formalise pas. Ils pensent aussi que les scores portent intrinsèquement un risque de stigmatisation. Les cliniciens qui y sont favorables ont souvent mis en évidence une amélioration des résultats associée à leur implémentation.

Goodarzi et al (2) dans une revue systématique de la sélection du risque « global » en obstétrique considèrent qu’il s’agit « d’outils permettant de prendre des décisions concernant la prestation des soins, et en particulier, “Qui” devrait fournir des soins et “Où” ces soins devraient être dispensés dans des circonstances spécifiques pendant la grossesse ». Actuellement (2021), le KCE, l’agence belge fédérale d’évaluation des technologies médicales, travaille sur une telle liste, qui sera disponible après la publication de ce livre.

Plusieurs pays voisins ont établi de telles listes, notamment la France (3), les Pays-Bas (non publiée), et le Royaume Uni (4).

D. LA COMMUNICATION DU RISQUE ET LE PARTAGE DE DÉCISION

1. Importance de la communication du risque dans la prise de décision

La prise de décision en médecine, et particulièrement en obstétrique, est très souvent une prise de décision dans l’incertitude. En effet, elle résulte de la mise en balance de deux risques, c’est-à-dire de deux probabilités : le risque de ne rien faire, comparé au risque d’un geste diagnostique ou thérapeutique, le risque d’un geste diagnostique ou thérapeutique comparé à un autre geste diagnostique ou thérapeutique.

Or la décision médicale doit être une décision partagée.

La décision finale (j’agis ou je m’abstiens – je choisis A et rejette B) est susceptible d’être influencée par la façon avec laquelle le ou la patient(e) va percevoir le risque.

Il convient donc que cette décision partagée soit basée non seulement sur une information objective des risques, mais encore sur une perception correcte par le patient de ces différents risques mis en balance. D’où l’importance d’une méthodologie de la communication du risque. Celle-ci devrait être formellement enseignée, durant le cursus, et actuellement même en e-learning (5).

2. Difficultés et limites de la communication du risque

Si l’information se veut « objective », la perception est éminemment subjective et la difficulté de la communication du risque va résider, pour le prestataire, dans l’obligation de faire coïncider le mieux possible ce risque « subjectif » perçu par le patient et le risque réel, « objectif ».

Éliminer complètement cette subjectivité est néanmoins un leurre, car un risque absolu (exprimé en /100 ou en /1 000, comme par exemple le risque de handicap après une contamination par le toxoplasme), pourra être perçu par telle patiente comme inacceptable et acceptable par une autre patiente.

Se profile donc une nouvelle notion qui est celle de risque « acceptable ». Actuellement et trop souvent ce risque « acceptable » est purement subjectif ; et seules des conférences de consensus impliquant un maximum de disciplines pourraient donner un cadre normatif et « objectif » au concept de risque acceptable, comme le plus petit commun dénominateur de toutes les subjectivités réunies.

Mais cette notion d’acceptabilité, si elle est liée intrinsèquement à la psychologie individuelle de chaque individu va aussi être modulée par la façon dont il aura perçu le risque au cours du colloque singulier avec le médecin, donc par la manière avec laquelle ce risque aura été communiqué.

La communication du risque revêt donc, dans ce dialogue particulier, une importance capitale.

3. Composante psychologique, probabiliste et éthique dans la prise de décision

Trois autres facteurs vont interférer avec la prise de décision : une dimension psychologique, une dimension probabiliste et une dimension éthique.

Il ne s’agit pas seulement d’entretenir la patiente sur le risque absolu ou le risque relatif de voir apparaître telle ou telle pathologie, tel ou tel handicap, encore faut-il décrire ce handicap, c’est-à-dire communiquer les conséquences du risque ; la représentation mentale d’une maladie bien précise (mucoviscidose, trisomie 21…) est extrêmement variable d’une personne à l’autre et il ne faudrait pas qu’une décision soit prise sur la base d’une méconnaissance des conséquences dans la vie de tous les jours, à court et à long terme, d’une affection invalidante, autant que d’une méconnaissance des effets possibles de tel geste technique (amniocentèse par exemple).

Par ailleurs, certaines maladies peuvent présenter un éventail très varié de symptômes et de manifestations cliniques. Cette dimension probabiliste, cette incertitude quant à la gravité des signes cliniques ne doit pas être laissée sous silence, mais ne doit pas non plus être un biais incitant ou à un excès d’optimisme ou à un excès de pessimisme.

Enfin, vis-à-vis d’un risque annoncé de handicap, à connaissance égale du risque encouru, à perception identique du risque, l’éthique personnelle de chaque patiente, de chaque couple, c’est-à-dire in fine leur propre hiérarchie de valeurs, infléchira la décision tantôt dans un sens, tantôt dans l’autre. Et donc, en retour de l’information donnée, le prestataire sera particulièrement attentif aux interrogations et aux valeurs mises en exergue par la patiente ou par le couple. Un exemple récurrent en obstétrique est celui du dépistage de la trisomie 21. Il est important que des familles qui ne seraient pas désireuses d’interrompre la grossesse, puissent quand même si elles le souhaitent être informées qu’elles vont accueillir un enfant avec des besoins spéciaux.

4. Méthodologie de la communication du risque

On peut communiquer le risque de plusieurs façons :

Donner le risque absolu : ce risque fait toujours référence à une population et va s’exprimer par une fraction entre 0 et 1, alors que, pour le patient en particulier, ce risque est ou 0 ou 1.

Donner le risque relatif est la façon la plus objective pour les scientifiques de comparer deux risques ; néanmoins cette méthode met entre parenthèses le risque absolu, réel, et d’autre part son expression peut prêter à confusion : quand un risque relatif (entre la situation A et la situation B) est de 1,25, c’est-à-dire un risque relatif faible, on a souvent tendance à dire que le risque de A est 25 % supérieur au risque de B, ce qui est vrai, mais qui sera perçu comme un risque beaucoup plus élevé que si on l’exprime simplement par × 1,25.

Pour ces différentes raisons, les spécialistes de la communication du risque ont mis des outils au point pour aider le patient à percevoir le plus objectivement possible les risques comparés de deux situations. En général ces techniques utilisent des schémas, des graphiques, des histogrammes.

FIGURE 1
Palette de Paling

Risque d’avoir un enfant porteur de Trisomie 21 chez une femme de 39 ans (12/1 000), comparé au risque de fausse-couche suite à une amniocentèse (4/1 000). Appréhension du risque quand la probabilité est supérieure à 1 sur 1 000. Cette représentation visuelle des probabilités est non ambiguë et donne une estimation quantitative correcte des issues positives et négatives avec la permission du BMJ Publishing Group Ltd.

Nous proposons ici un type d’outil, la Palette de Paling (Fig. 1), qui per met à la patiente d’appréhender, par exemple, les risques comparés d’une Trisomie 21 et d’une amniocentèse, et qui permet de saisir, de façon intuitive et sur la base du même schéma, à la fois le risque absolu des deux situations et le risque relatif (6).

E. PRINCIPES D’UNE POLITIQUE DE DÉPISTAGE

1. Les tests

Les tests sont les outils utilisés en médecine curative pour faire un diagnostic, et en médecine préventive pour faire un dépistage. Ils sont décrits par leurs caractéristiques (voir chapitre 2 – Définitions statistiques), qui précisent leur validité.

Par ailleurs les caractéristiques d’un test n’existent pas « dans l’absolu ». Elles sont sensibles à deux contraintes :

La prévalence de la maladie dans la population : plus la maladie est fréquente, plus la valeur prédictive positive est élevée ;

Le seuil choisi : en l’abaissant, on augmente la sensibilité au détriment de la spécificité.

Théoriquement tous ces dépistages devraient être « validés », ce qui signifie qu’une ou plusieurs études auraient dû démontrer leur utilité. En fait, c’est rarement le cas. Ceci explique qu’il subsiste des habitudes locales.

2. Les activités de dépistage

Dépistage ciblé et dépistage universel

Certains dépistages se font chez toutes les femmes, par exemple l’anémie ou la rubéole. D’autres dépistages se font de manière ciblée ou sélective.

Les dépistages ciblés se font dans des populations considérées à risque, en raison de facteurs divers, tels qu’origine géographique (hémoglobinopathies, mucoviscidose) ou risque professionnel (plomb).

Test unique ou test « à répéter »

Certains tests ne devraient pas être répétés, et restent valables tout au long de la vie d’une femme. D’autres sont à répéter une fois à chaque grossesse, d’autres seront répétés plusieurs fois durant chaque grossesse. Bien entendu, ces consignes ne s’appliquent que lorsque les résultats sont normaux.

À titre exemplatif :

Une seule fois

Une fois par grossesse

Plusieurs fois durant la grossesse

Remarques

EHC, coagulation, ferritine

X

Groupe sanguin, Rhésus

X

Deux fois dans le même laboratoire

Anticorps irréguliers

X

Si rhésus négatif

Tests thyroïdiens

X

Rubéole Toxo CMV Varicelle Hépatite B

X

Si statut

« protégée »

Varicelle Hépatite B

X

Si statut « non protégée »

Syphilis HIV Hépatite C

X

Hémoblobinopathies

X

EMU, Frottis GBS

X

O’Sullivan

X

3. Principes d’une politique de dépistage

Il peut paraître tentant de dépister un maximum de pathologies. Toutefois les dépistages comportent intrinsèquement des risques ou des coûts : coût économique, risque des examens complémentaires liés au dépistage, inquiétudes générées par le dépistage. Dans ce contexte, des critères stricts ont été définis pour décider si un « programme de dépistage » doit être préconisé, et partant subsidié par la sécurité sociale (7).

Les questions suivantes doivent être posées.

L’affection est-elle relativement fréquente ?

L’affection est-elle grave ?

Le test est-il valide et reproductible ?

Existe-t-il un traitement (ou une autre intervention) pour cette pathologie ?

Le rapport coût / bénéfice est-il correct ?

Le risque est-il acceptable ?

Pour chacun des tests proposés dans ce livre, la cohérence avec ces règles est systématiquement discutée. Les choix des procédures doivent être évolutifs. À titre d’exemple, la prévalence de la toxoplasmose ayant diminué dans nos contrées, le dépistage qui était préconisé de manière mensuelle est recommandé maintenant une fois par grossesse.

F. RÉFÉRENCES

1. European Commission, Health & Consumer Protection Directorate-General, Risk analysis and its role in the European Union, International Conference, Bruxelles, 2000.

2. Goodarzi B, Walker A, Holten L, Schoonmade L, Teunissen P, Schellevis F, et al. Towards a better understanding of risk selection in maternal and newborn care: A systematic scoping review. PLoS One. 2020;15(6):e0234252

3. Haute Autorité de Santé. Suivi et orientation des femmes enceintesen fonction des situations à risque identifiées. France: HAS; 2007 (mise à jour mai 2016). Available from: https://www.has-sante.fr/jcms/c_547976/fr/suivi-et-orientation-des-femmes-enceintes-en-fonction-des-situations-a-risque-identifiees

4. The National Institute for Health and Care Excellence. Antenatal care for uncomplicated pregnancies. United Kingdom: NICE 2008. (978-1-4731-0891-2) Available from: www.nice.org.uk/guidance/cg62

5. Hoffmann TC, Del Mar C, Santhirapala R, Freeman A. Teaching clinicians shared decision making and risk communication online: an evaluation study. BMJ Evid Based Med. 2020 Sep 22:bmjebm-2020-111521

6. Paling. Strategies to help patients understand risks, BMJ;327:745-748 2003, avec la permission du BMJ Publishing Group Ltd

7. Peters T, Wildschut HIJ, Weiner CP. Epidemiological considerations in screning. In When to screen in obstetrics and gynecology, Wildschut, Weiner, Peters eds, Saunders, 2006 : pp. 1-14.

CHAPITRE 4

Une CPN centrée sur les femmes et répondant à leurs besoins et souhaits

SOPHIE ALEXANDER,
ANNE-FRANÇOISE BOUVY

INTRODUCTION

Au cours des 20 dernières années les femmes enceintes ont été mieux entendues par les professionnels de santé. La formation des soignants comporte maintenant des volets ayant trait aux relations humaines et au ressenti, non seulement des femmes mais aussi de leur famille et des professionnels. Le sujet est vaste et pas toujours bien délimité. Nous avons retenu les 3 thématiques suivantes

A. Des soins centrés sur le patient

B. Des soins accessibles, un choix d’options, avec une continuité du soignant et une pratique en partenariat

C. Une reconnaissance des « nouveaux ressentis » des femmes et une réponse par l’autonomisation (empowerment), et la salutogenèse.

A. DES SOINS CENTRÉS SUR LE PATIENT

1. Origine du concept

Des problèmes relationnels et de communication peuvent survenir entre les soignants et les soignés. Ceux-ci ont été en partie attribués au fait que souvent les soignants ciblent leur attention sur la maladie, ou la grossesse plutôt que sur le patient en tant que personne, et son contexte culturel.

Le concept de soins centrés sur le patient a été introduit par Balint dès 1955 (1), qui a opposé la médecine centrée sur la maladie et la médecine centrée sur le patient. Ce concept implique que les soins doivent prendre en compte l’identité propre à chaque individu et son contexte culturel et social.

2. Définition–critères

Malgré le succès important du concept, et le nombre de publications depuis plus d’un demi-siècle, il n’y a pas de consensus sur une définition opérationnelle du contenu des soins centrés sur le patient. Nous proposons d’utiliser la définition de Stewart (2) adoptée aussi par Delbanco (3) et la classification à six composantes.

1. Prendre en compte pas seulement la grossesse mais l’expérience, le vécu que la femme en a (ses sentiments par rapport à la grossesse, sa perception de sa santé, le retentissement de sa grossesse sur ses activités quotidiennes, ses attentes par rapport aux soignants) ;

2. Viser une compréhension de la femme dans sa globalité (famille, travail, lien social) ;

3. Chercher des terrains d’entente soigné-soignant concernant la prise en charge (exigences religieuses, comportements à risque) ;

4. Intégrer la prévention et la promotion de la santé ;

5. Favoriser la relation et la communication soignant-soignée ;

6. Être réaliste quant aux limitations des deux parties, notamment en termes de disponibilité et de coûts.

3. Soins centrés sur le patient en consultation prénatale : écouter et informer les patients

Ces principes méritent d’être systématiquement intégrés aux soins autour de la grossesse et de la naissance ⁽⁴⁾, et plus particulièrement lorsque les patientes et les soignants sont d’origine, de culture et de langues très diverses. En pratique ceci implique de prendre en compte les aspects suivants :

Les femmes, leurs conjoints et leur famille doivent toujours être traités avec respect, dignité et courtoisie ;

Leurs points de vue et leurs représentations doivent être entendus et pris en compte ;

Les femmes doivent être informées de manière claire et être partenaire dans les décisions, tout en tenant compte de leur niveau de littératie en santé ;

L’information de qualité doit être soutenue par des supports de type feuillets explicatifs ; ceux-ci devraient aussi être élaborés pour les patientes qui ne parlent pas français.

4. Soins centrés sur le patient en consultation prénatale : former les soignants en particulier à la décision partagée

Plusieurs revues systématiques démontrent le bénéfice de l’approche centrée sur le patient. Dans une revue récente centrée sur la dépression postnatale les auteurs démontrent le bénéfice et la nécessité de formation structurée (5).

5. Conclusion

En Fédération Wallonie-Bruxelles de Belgique, plusieurs indices font penser que l’approche centrée sur le patient est largement en place. Le premier est la culture de soutien à la parentalité soutenue par la présence des Partenaires Enfant-Parents (PEP’s) dans les consultations de l’ONE. Le second est lié à la diffusion des approches de type Molénat (6) dans lesquelles une forte réflexion sur les liens et les relais est réalisée. Des formations de ce type sont disponibles en Belgique depuis 2008 (7).

B. DES SOINS ACCESSIBLES, UN CHOIX D’OPTIONS, UNE CONTINUITÉ DU SOIGNANT ET UNE PRATIQUE
EN PARTENARIAT

Une bonne politique de santé publique impose, pour une bonne couverture prénatale, un service universel et précoce et une bonne accessibilité aux soins préventifs.

En Fédération Wallonie-Bruxelles, l’Office de la Naissance et de l’Enfance poursuit l’amélioration du réseau de ses consultations visant à garantir un service universel et de qualité et développe, pour les familles, des projets « santé-parentalité » qui comprennent des programmes généraux de santé publique et de soutien à la parentalité.

1. Choix – Les différentes filières de soins

Les possibilités et les modalités de surveillance prénatale sont nombreuses en Belgique :

Consultation hospitalière, soit par un gynécologue ou une sage-femme ;

Consultation de l’ONE, soit par un gynécologue ou une sage-femme, en collaboration avec une Partenaire Enfant-Parents (PEP’s), dont la formation de base peut être : sage-femme, infirmière communautaire, infirmière ou assistante sociale ;

Consultation privée, soit par un gynécologue, une sage-femme ou un médecin généraliste.

Beaucoup de consultations offrent en outre la possibilité de travailler en collaboration avec un-e diététicien-ne, un-e psychologue, un-e kinésithérapeute.

Dans le cadre de ses missions d’organisme public au service de la population, l’Office de la Naissance et de l’Enfance (ONE) doit veiller à informer les parents sur les différentes possibilités de surveillance et les soutenir dans leur rôle de futur parent.

Il importe pour les Partenaires Enfant-Parents (PEP’s) d’exposer les différentes possibilités offertes aux futures mères pendant leur grossesse et ce dans le respect des choix individuels.

La future mère doit être informée de toutes les possibilités de suivi de sa grossesse. Il est judicieux de lui donner la possibilité d’avoir un contact avec un travailleur social, avec l’assistant social ou le psychologue ou encore avec un diététicien.

Une information doit être donnée sur la manière dont fonctionne la maternité (accueil à l’arrivée, anesthésie péridurale, centre de néonatalogie…).

On lui offrira la possibilité d’assister à des réunions d’information sur les différents sujets qui la concernent et les différentes formes de préparation à la naissance.

La femme enceinte pourra ainsi élaborer un « projet de suivi de grossesse et un projet de naissance ». Elle recevra également une information sur les possibilités d’aide et de suivi après la naissance.

2. Accessibilité

En vue d’accroître la qualité et l’accès de ses services médico-sociaux, l’ONE s’est attaché notamment :

à développer des partenariats avec les hôpitaux afin de revoir le cadre opérationnel des consultations prénatales ;

à soutenir des consultations prénatales de quartier dans leur rôle d’accompagnement des parents en situation de vulnérabilité.

3. Continuité et partenariat des pourvoyeurs de soins

Il est indispensable d’assurer la continuité des soins dès le début de la grossesse par une identification claire des pourvoyeurs de soins, et ce jusqu’à au moins 6 semaines post-partum.

En complément des gestes médicaux systématiques, des conseils d’hygiène, réalisés à chaque consultation, il est proposé un entretien spécifique, idéalement avant la fin du 1er trimestre de la grossesse. Cet entretien est effectué soit par le pourvoyeur de soins, soit par le Partenaire Enfant-Parents (PEP’s) et permet de dépister diverses formes d’insécurité au niveau du couple ou de la famille, (précarité économique, vulnérabilité psychosociale…) pouvant entraîner des pathologies de la grossesse et/ou des troubles du « lien parent-enfant ».

Pour les femmes à risque il convient d’établir une collaboration avec les différents réseaux mis en place, pour assurer ce soutien social ou psychologique adéquat (travailleurs sociaux, médecins-traitants, psychologues, Centres Permanents d’Aide Sociale (CPAS)…)

Il est de plus en plus fréquent de travailler en équipe : tabacologue pour les femmes qui fument, endocrinologue et diététicien pour les femmes avec un diabète de grossesse, suivi partagé sage-femme - médecin. Il est toutefois indispensable que la femmes enceinte ait un référent nommé, son « principal pourvoyeur de soins ».

Ces équipes multidisciplinaires doivent également fonctionner en réseau avec les services extérieurs existants que sont le CPAS, les services d’aide à la petite enfance, les groupes anténatals de « prévention de la maltraitance », SOS enfants, les services d’aide à la jeunesse (SAJ) et les pédiatres.

Une continuité du suivi durant la grossesse nécessite aussi la mise en place de réseaux inter-hospitaliers – transfert d’une grossesse à haut risque vers un MIC (« Maternal Intensive Care ») et un bon fonctionnement des transferts des nouveau-nés vers un NIC (« Neonatal Intensive Care »). Ces transferts intra-utérins ou extra-utérins nécessitent une organisation rigoureuse, raison pour laquelle le législateur impose des conventions de collaboration entre les centres périphériques et les unités de soins intensifs. Ces transports doivent aussi faire l’objet de protocoles (voir recommandations du Collège mère-nouveau-né ⁽⁸⁾.

Depuis le milieu des années 2010, le suivi post-natal a été modifié (voir chapitre 24).

Toute cette organisation en réseaux nécessite un partage des informations. Différents outils ont été développés à cette fin :

L’outil le plus simple en est le carnet de la mère qui permet une liaison entre le gynécologue ou le PEP’s ONE et le médecin traitant ;

Le dossier médical, comme le carnet de la mère, permet un échange d’informations entre les différents prestataires d’une même structure (consultation, hôpital) ou entre les prestataires de structures différentes.

Les réunions d’équipe constituent sûrement le meilleur moyen d’échanges et de communication à l’intérieur d’une même structure, en particulier auprès des patientes en situation de vulnérabilité.

C. UNE RECONNAISSANCE DES « NOUVEAUX RESSENTIS »
DES FEMMES ET UNE RÉPONSE PAR L’EMPOWERMENT,
ET LA SALUTOGENÈSE

En cent ans, les risques liés à l’accouchement ont diminué de manière spectaculaire. Pour nos pays la probabilité de mort infantile s’est divisée par 10 et la probabilité de mort maternelle par 100. Paradoxalement, la confiance et la sérénité des femmes n’a pas augmenté en proportion.

Au contraire, de nouveaux concepts ont vu le jour : la dépression postnatale (1939), le stress post-traumatique lié à la grossesse ou la naissance (1994), la tocophobie (peur d’accoucher) (2000).

La peur d’accoucher peut être tellement forte, que la femme préfère une césarienne. Dans ce contexte il devient nécessaire pour les soignants de mettre en place ce qu’ils peuvent pour prévenir ou si besoin est, reconnaitre et faire face à ces difficultés.

Toutes les femmes ne sont pas également vulnérables, mais aussi certaines attitudes de soignants contribueront à rendre le pouvoir aux femmes pour que la grossesse et la naissance soient une expérience positive.

Quelles sont les composantes de cette expérience positive ?

Plusieurs études mettent en évidence les demandes suivantes

le fait d’être informé

le sentiment de contrôler

le sentiment d’être un agent actif de la procédure

le coping

Tous ces points sont plus faciles à mettre en place si les soignants travaillent dans le paradigme de la salutogenèse.

Le concept de salutogenèse a été introduit par Antonovsky dès 1979 (9), qui a opposé la médecine centrée sur la santé et la médecine centrée sur la maladie. La salutogénèse consiste à prendre en compte toutes les forces du patient par opposition à la pathogenèse qui insiste en priorité sur les risques et les complications. Il s’agit donc largement de soins de prévention ayant pour objectif de renforcer la santé et de limiter les interventions et leur iatrogénie associée. Les processus salutogénétiques sont fortement associés au « sens de la cohérence » des individus. Une personne « cohérente » perçoit les événements comme compréhensibles (je sais comment le faire en principe), maîtrisables (je suis dans un environnement où c’est possible de le faire) et significatifs (ce que je fais, fait sens pour moi).

Plusieurs études ont aussi montré une association négative entre les sens de la cohérence et la peur d’accoucher (tocophobie) (10). Ceci a sans doute des retombées directes pour la prise en charge.

L’approche basée sur les « forces » de l’individu et de son groupe social (strengths based approach) a aussi démontré son bénéfice (11).

Plusieurs équipes cherchent à mettre en place des outils de mesure de la salutogenèse, notamment dans le cadre de l’évaluation des nouvelles pratiques ⁽¹²⁾.

D. CONTROVERSE

À l’extrême de ces ressentis on retrouve les divers groupes qui revendiquent de lutter contre la « violence obstétricale ».

Les auteurs de ce guide considèrent que ce concept est inutilement violent en lui-même. La plupart des pourvoyeurs de soin reconnaissent facilement, qu’ils sont parfois maladroits en paroles, et parfois débordés par une trop grande charge de travail. Ils dénient aucune malveillance délibérée. Par ailleurs, ils reconnaissent que le modèle médical a longtemps été paternaliste et ne favorisant pas le partenariat décisionnel entre soignant et soignés.

En outre, le désir de pouvoir décisionnel des femmes et de leur famille est variable.

Dans ce contexte, un a priori de salutogenèse et d’empowerment du soigné est à promouvoir chez tous les pourvoyeurs de soin. Aller au-delà ne répond pas forcément aux besoins et aux demandes de tous.

E. RÉFÉRENCES

1. Balint M., The doctor, his patient and his illness. London, England: Pitman Books Ltd ; 1964.

2. Stewart M., Brown J.B., Donner A., McWhinney I.R., Oates J., Weston W.W., Jordan. The impact of patient-centered care on outcomes. J. Fam Pract 2000 ; 49:796-804.

3. DelbancoT, Gerteis M. A patient-centered view of the clinician-patient reltionship.Uptodate.com, 1917

4. Sudhinaraset M, Afulani P, Diamond-Smith N, Bhattacharyya S, Donnay F, Montagu D. Advancing a conceptual model to improve maternal health quality: The Person-Centered Care Framework for Reproductive Health Equity. Gates Open Res. 2017 Nov 6;1:1. doi:10.12688/gatesopenres.12756.1. PMID: 29355215; PMCID:PMC5764229.

5. Moore JE, Titler MG, Kane Low L, Dalton VK, Sampselle CM. Transforming Patient-Centered Care: Development of the Evidence Informed Decision Making through Engagement Model. Womens Health Issues. 2015 May-Jun;25(3):276-82. doi: 10.1016/j. whi.2015.02.002. Epub 2015 Apr 9. PMID: 25864022.

6. AFREE http://www.afree.asso.fr/nos-offres-de-formation/neurodeveloppement/formations-2020/

7. www.gip-perinatalite.be/

8. NIC Audit – Synoptic report 2000-2007, Collège Mère-Nouveau-né, Service public fédéral – Santé publique, sécurité de la chaîne alimentaire et environnement, 2008, https://portal.health.fgov.be

9. Antonovsky, A. “Health, Stress and Coping” San Francisco: Jossey-Bass Publishers, 1979

10. Voogand M, Alehagen S, Salomonsson B. The relationship between fear of childbirth and sense of coherence in women expecting their first child. Sex Reprod Healthc. 2020 Dec;26:100555. doi: 10.1016/j.srhc.2020.100555. Epub 2020 Sep 23. PMID: 33130537.

11. Salinas-Miranda AA, King LM, Salihu HM, Wilson RE, Nash S, Collins SL, Berry EL, Austin D, Scarborough K, Best E, Cox L, King G, Hepburn C, Burpee C, Briscoe R, Baldwin J. Protective Factors Using the Life Course Perspective in Maternal and Child Health. Engage. 2020;1(3):69-86. Epub 2020 Dec 18. PMID: 33880449; PMCID: PMC8054993.

12. http://www.xn--epop-inserm-ebb.fr/wp-content/uploads/2019/11/Rapport_Maisons-naissance_2019-1.pdf

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