Présentation

« Je voudrais vous parler de la dépression et répondre à la question : Tout le monde peut-il tomber en dépression ?

Non ! Seule se déprimera la personne qui, traumatisée dans son enfance, est devenue si fragile et si dépendante de son aimé qu’en le perdant elle perd l’illusion d’une sécurité absolue. Et là, elle s’effondre. Oui, la dépression est avant tout une cruelle désillusion ! »

DÉSIR / PAYOT

Collection dirigée
par J.-D. Nasio

ÉDITIONS PAYOT & RIVAGES
payot-rivages.fr

Conception graphique de la couverture : Gustavo Macri -
Photographie de l’auteur : © Carole Bellaïche

© Éditions Payot & Rivages, Paris, 2021

ISBN : 978-2-228-92610-2

« Cette œuvre est protégée par le droit d’auteur et strictement réservée à l’usage privé du client. Toute reproduction ou diffusion au profit de tiers, à titre gratuit ou onéreux, de tout ou partie de cette œuvre, est strictement interdite et constitue une contrefaçon prévue par les articles L 335-2 et suivants du Code de la Propriété Intellectuelle. L’éditeur se réserve le droit de poursuivre toute atteinte à ses droits de propriété intellectuelle devant les juridictions civiles ou pénales. »

Les 3 Leçons que vous allez lire ont été prononcées à Paris devant un public très nombreux de professionnels et de non-professionnels. Aussi, j’ai voulu que ces Leçons soient accessibles à un lecteur n’ayant aucune formation psychanalytique. Mon souhait le plus vif est que vous lisiez ces pages en ayant le plaisir de comprendre et, parfois, en vous sentant appelé à descendre au-dedans de vous-même.

Qu’est-ce que la dépression ?

1re Leçon

*

Tout le monde peut-il tomber en dépression ?

2e Leçon

*

Comment agir avec un patient déprimé ?

Une nouvelle manière de traiter la dépression

3e Leçon

*

Cerveau et dépression

Annexe

Qu’est-ce que la dépression ?

1re Leçon

Je ne m’adresse pas à vous tous mais à chacun de vous personnellement.

J.-D. N.

C’est pour moi une grande responsabilité de m’adresser à un auditoire aussi nombreux, de m’adresser à vous qui voulez savoir ce que vit une personne déprimée au plus profond d’elle-même. Je suis très sensible à votre enthousiasme qui m’inspire et m’entraîne. Je voudrais vous proposer trois leçons qui, je l’espère, seront à la hauteur de votre attente. Je sais que beaucoup d’entre vous sont des professionnels qui reçoivent régulièrement des patients déprimés. Je souhaite vivement que les conférences de cette année vous soient utiles pour améliorer votre manière de penser la dépression, d’écouter le patient déprimé et surtout de savoir lui parler. Vous me connaissez, c’est toujours le même désir qui m’anime. Chaque fois que je prépare une leçon, chaque fois que je suis devant vous, chaque fois que je vous parle, je n’ai qu’une seule intention, celle de vous influencer, de vous influencer personnellement. Je dis personnellement, car au fond de moi je ne m’adresse pas à vous tous mais à chacun de vous en particulier. Oui, un enseignement c’est cela, une influence, un ascendant intime et fécond. Enseigner, ce n’est pas seulement transmettre des connaissances, c’est aussi susciter chez l’auditeur l’attitude mentale et émotionnelle la plus ajustée à la pratique qui est la sienne. Si je pense par exemple à notre pratique de l’écoute thérapeutique, je dirai que l’attitude que je voudrais susciter en vous, c’est d’être entièrement pris par l’envie d’entrer dans le monde intérieur du patient en oubliant ce que vous avez appris. Sans doute, il faut beaucoup lire et beaucoup apprendre de l’expérience, mais ce n’est jamais votre savoir qui fera guérir, c’est votre innocence, c’est vous-même. Vous-même qui, en suspendant votre savoir, deviendrez émotionnellement neuf et pleinement réceptif à tout ce qui émane de l’autre. C’est alors que vous serez peut-être capable de dire à votre patient ce que vous avez perçu de lui et qui le faisait souffrir. Je suis convaincu qu’un enseignant, quel que soit son domaine, doit inciter son élève à étudier puis oublier ce qu’il a appris et s’ouvrir à l’inattendu de la vie.

*

Durant ces leçons que nous allons vivre ensemble, nous chercherons à approfondir la théorie et la clinique de la dépression. Moi-même, je ne cesse de travailler et retravailler ce thème depuis mes années d’internat, depuis 1964. Dans le service de psychiatrie où je préparais mon certificat de spécialité, j’ai eu la responsabilité du suivi des personnes âgées déprimées. J’entends encore mon chef de service me dire – je devais avoir 23 ans – : “Nasio, à partir d’aujourd’hui, vous allez vous occuper de la consultation des femmes âgées souffrant de dépression.” Je me revois à l’hôpital avec ma blouse blanche, traversant la salle d’attente à 8 heures du matin, salle déjà remplie de petites dames rabougries et tristes. Souffrant de réveil précoce, comme beaucoup de déprimés, elles se réveillaient à l’aube, à 5 heures, n’ayant qu’une seule idée en tête : se rendre au rendez-vous avec le médecin. Je me souviens très bien de la pièce minuscule où je recevais ces femmes en détresse, l’une après l’autre, durant toute la matinée. En les écoutant, j’étais impressionné de voir que nombre d’entre elles étaient particulièrement amères. Certes, elles étaient déprimées et tristes, mais d’une tristesse rancunière. À cette époque, je ne m’attardais pas sur cette aigreur pourtant si évidente. C’est seulement beaucoup plus tard que j’ai pu réaliser combien à travers la couche de la tristesse suintait la rancœur et que pour traiter la dépression, il fallait amener l’analysant à reconnaître son ressentiment contre celui, souvent un proche, qui l’aurait trahi. Haine que le patient finit par retourner contre lui-même jusqu’à se déprimer : haine envers l’autre, haine envers soi-même.

Tout à l’heure, je reviendrai sur le caractère acrimonieux de la tristesse du déprimé. Mais j’avais envie dès maintenant de partager avec vous ce souvenir de jeunesse et vous faire sentir combien le thème de la dépression m’accompagne depuis le début de ma pratique hospitalière et même de ma pratique libérale de psychanalyste puisque ma toute première patiente, reçue en privé le 8 janvier 1965 – c’est une date que je n’oublie pas –, était une malade bipolaire, sous lithium, que j’ai suivie pendant quatre ans jusqu’à mon départ pour la France. C’était une femme d’origine suisse, d’une cinquantaine d’années, sans enfant, venue me consulter accompagnée de son mari. Celui-ci, un homme de petite taille, parlant l’espagnol avec un fort accent bernois, se sentait tout désemparé devant les accès dépressifs de son épouse et ses nombreuses tentatives de suicide. Mais ce qui le minait le plus, comme il arrive souvent au conjoint du malade bipolaire, c’étaient les accès maniaques d’Éva lorsque, par exemple, elle se levait au milieu de la nuit pour repeindre les murs du salon ou encore pour faire entrer dans la maison des clochards avec lesquels elle se livrait à des relations sexuelles sans tenir compte de la présence du mari. Voilà des symptômes graves, maniaques et suicidaires, qui confirment combien la bipolarité peut être une psychose. Décidément, la dépression, quelles que soient ses variantes, suscite toujours en moi la passion de la comprendre, de la théoriser et de la soigner.

Deux points de vue sur la dépression :
descriptif et psychanalytique

Demandons-nous à présent ce qu’est la dépression. Nous pouvons la définir selon deux points de vue différents et complémentaires : un point de vue descriptif et un autre, psychanalytique. Du point de vue descriptif, la dépression est un ensemble de symptômes observables dont le plus important est une humeur anormalement triste. Aussi, la formule consacrée que vous trouverez dans la plupart des ouvrages sur la question consiste-t-elle à affirmer que la dépression est un trouble de l’humeur ou, si vous préférez, un trouble de l’affectivité. C’est une définition particulièrement restrictive car elle se limite à caractériser la dépression par l’humeur morne et les manifestations qui lui sont associées. En effet, le point de vue descriptif ne cherche pas à savoir quelle est la cause de la dépression, il se contente de constater l’hypertrophie de la tristesse. Ici, la dépression est tout uniment ce qui se perçoit, sans en chercher la cause.

Et puis, nous avons à l’opposé le point de vue psychanalytique, tel que je le conçois, qui définit la dépression précisément d’après les causes qui la provoquent. Ici, la dépression est certes ce qui se perçoit, mais surtout ce que l’on suppose derrière ce qui se perçoit. Et qu’est-ce que l’on suppose ? Qu’est-ce que je suppose ? Justement, je suppose les causes cachées qui seraient à l’origine de l’humeur anormalement triste de la personne assise devant moi. C’est alors qu’en voyant l’expression amère de son visage et en l’entendant se plaindre des autres et d’elle-même, je me dis que sa tristesse dépressive a été provoquée par une perte, la perte non pas tant d’un objet aimé et extérieur, mais d’un objet intérieur, de quelque chose en soi, de quelque chose de soi, et pour tout dire, d’une illusion. Oui, le déprimé est triste non pas parce qu’il a perdu ce qu’il avait, mais parce qu’il a perdu ce qu’il était, je devrais dire, parce qu’il a perdu l’illusion qui lui donnait la force d’être ce qu’il était. Je suppose donc que la personne qui me parle est triste parce qu’elle a perdu une illusion. Quelle illusion ? L’illusion de devenir un jour toute-puissante et invulnérable au malheur. Comme si le déprimé d’aujourd’hui, depuis son enfance, bien avant sa dépression, vivait enfermé dans une bulle d’illusion qui le faisait se sentir omnipuissant et le coupait de la réalité : “Tant que je rêve d’être fort, je suis fort. Je suis fort et aucun malheur ne peut m’arriver. Je suis celui que je rêve d’être.” Voilà le mirage infantile qui fragilise un sujet et le prédispose à la dépression.

La dépression est une tristesse tourmentée provoquée par la perte d’une illusion

Certainement, vous avez l’impression que je vais trop vite, mais je voulais d’ores et déjà vous faire connaître l’essentiel de mon interprétation du phénomène dépressif. Pour nous la dépression, plus qu’un trouble de l’humeur, est le résultat du basculement d’une illusion infantile de toute-puissance dans une désillusion ravageuse de se sentir n’être plus rien. Ainsi, je voudrais vous démontrer que la dépression est avant tout une pathologie de la désillusion. Ce sera l’idée-force de ces leçons que je développerai au fur et à mesure de mon avancée. Pour le moment, restons sur cette proposition dynamique que la dépression est la réaction à la perte douloureuse d’une illusion, le passage d’un état émotionnel déjà fragile, celui d’un être gonflé d’illusion, à un état émotionnel franchement malade, celui du même être vidé de son illusion. Nous dirons donc en une phrase que la dépression est une tristesse tourmentée provoquée par une amère désillusion. Ce sera notre première et plus importante définition de la dépression. Je vous demande de retenir d’ores et déjà ce mot de “désillusion” parce qu’il désigne l’essentiel : le mouvement d’une chute. En effet, plus haute a été l’illusion narcissique, plus dure sera la chute dans la désillusion. Je suis tellement pénétré de cette idée que j’aurais pu intituler ce livre “La chute d’une illusion”.

Or, un tel écroulement de l’illusion narcissique dans la désillusion dépressive est le plus souvent déclenché par un choc émotionnel qui peut aller d’une simple contrariété au deuil d’un proche, en passant par la découverte de l’infidélité du partenaire, par un conflit familial, par une perte d’argent ou par un licenciement. Un choc quelquefois identifiable dans la vie du patient qui nous consulte, et d’autres fois difficile à identifier, en particulier quand il ne s’agit pas d’un événement unique mais d’une accumulation de petits chocs émotionnels comme peut l’être un trop-plein de vexations continuelles au travail.

Cependant, si je regarde plus loin en arrière, dans l’enfance du patient, je dois ajouter que, pour qu’il se soit déprimé, il a fallu qu’il ait subi non seulement un choc émotionnel mais aussi un psychotraumatisme infantile, tels un abandon, des mauvais traitements ou un abus sexuel. Je vous précise tout de suite que ce psychotraumatisme a installé en lui une névrose, c’est-à-dire une manière conflictuelle de se percevoir lui-même, de percevoir ses proches et de percevoir le monde. Le psychotraumatisme a faussé la relation de l’enfant avec la réalité et a engendré en lui une névrose post-traumatique.

Nous avons ainsi deux événements bouleversants qui se sont abattus sur le moi du futur déprimé. D’abord, un psychotraumatisme ayant eu lieu avant l’âge de 16 ans et dont l’impact a atteint les fondations d’un psychisme encore en gestation. Ensuite, nous avons le choc émotionnel qui a lieu plus tard, à l’âge adulte, et dont l’impact fait perdre au sujet l’illusion de toute-puissance qui compensait, tant bien que mal, l’instabilité psychique que le psychotraumatisme infantile avait installée en lui. Pour mieux nous expliquer, prenons une allégorie. Une chose est une poliomyélite apparue chez un enfant, occasionnant la paralysie de l’une de ses jambes ; une autre est, à l’âge adulte, la perte de la béquille qui lui permettait de se déplacer. Une chose est l’atteinte de la substance grise de la moelle épinière – c’est le psychotraumatisme – ; une autre est la perte de la béquille, c’est-à-dire la perte de l’illusion qui équilibrait le paralysé, perte qui le fait chuter – c’est le choc émotionnel –. Le psychotraumatisme sidère l’enfant et crée en lui un équilibre émotionnel fragile qui peut durer toute une vie – la névrose – ; le choc émotionnel déstabilise l’adulte en lui faisant perdre son illusion et le précipite dans la dépression. En un mot, le psychotraumatisme infantile est suivi par la névrose, le choc émotionnel chez l’adulte est suivi par la dépression.

Néanmoins, au-delà du temps qui les sépare, psychotraumatisme et choc émotionnel sont profondément reliés : l’un est la répétition de l’autre. Le choc émotionnel d’aujourd’hui est une reviviscence criante du psychotraumatisme d’hier.

J’ajouterai ici une remarque du clinicien que je suis. Que ce soit dans le psychotraumatisme ou dans le choc émotionnel, l’impact sur le sujet peut se produire en une seule fois de manière soudaine et massive, ou en une série de micro-impacts qui, peu à peu, créent un état de sensibilité accrue à la moindre sollicitation stressante. Ce concept de micro-impacts que je vous propose, que ce soit des microtraumatismes dans l’enfance ou des microchocs émotionnels à l’âge adulte, j’ai dû le forger pour répondre au problème que nous rencontrons devant certains patients déprimés lorsque nous n’arrivons pas à dater l’incident psychotraumatique initial ou à identifier le choc émotionnel actuel. J’ai fini par m’apercevoir que le même effet traumatique pouvait être provoqué par un seul impact massif ou par l’accumulation de plusieurs petits impacts qui s’ajoutent les uns aux autres jusqu’à déclencher le séisme. Lorsque nous demandons à notre analysant déprimé s’il n’a pas été perturbé dans son enfance par un événement particulièrement douloureux, il nous répond quelquefois : “Non. Je ne le pense pas. Mon enfance s’est plutôt bien passée. Je ne me souviens pas d’avoir vécu des moments trop pénibles.” Or, quand vous insistez pour connaître les détails de la relation avec sa mère ou avec son frère aîné, par exemple, vous découvrez qu’en fait il n’y a pas eu d’incident traumatique notoire mais une période troublée de son enfance. Prenons le cas d’un petit garçon maltraité durant des années par une mère en mal d’amour et colérique. À vrai dire, il n’a pas enduré de coups, mais subi quotidiennement des cris cassants et méprisants qui, parfois, sont pires que les coups : “Tu es nul ! Tu es un lâche comme ton père ! Tu n’arriveras jamais à rien !” Voilà les hurlements humiliants d’une mère qui blessent l’enfant et le détournent du cours d’une destinée sereine. Cette image d’un mal lancinant qui corrode l’être me fait penser au supplice chinois de la goutte d’eau qui tombe inlassablement sur le crâne du condamné jusqu’à le rendre fou. Bref, qu’un enfant subisse l’impact traumatique en un instant ou démultiplié dans le temps, l’effet produit est le même : une atteinte aux fondations psychiques de son être. Et, parallèlement, qu’un adulte subisse l’impact d’un seul choc émotionnel ou de plusieurs microchocs accumulés, l’effet produit est le même : le déclenchement d’une dépression.

La dépression est l’écume de la névrose

Je voudrais maintenant affiner mon interprétation du phénomène dépressif en utilisant cette fois une terminologie clinique qui va me conduire à vous proposer une deuxième définition de la dépression. Vous avez déjà compris que mon approche de la dépression n’était pas le résultat de la seule élaboration théorique ; elle a été façonnée dans le creuset de la pratique quotidienne avec mes analysants. Ce sont eux, essentiellement, qui m’ont appris à penser la dépression telle que je vous l’expose. Aussi, je vous dirai que la dépression n’est pas une entité en soi, isolée, c’est la faillite d’une autre entité appelée névrose. Tout à l’heure, j’affirmais que la dépression était le basculement d’un état émotionnel déjà fragile, celui d’un être gonflé d’illusion, dans un état émotionnel franchement malade, celui du même être vidé de son illusion. À présent, je remplace “état émotionnel déjà fragile” par “névrose” ; “basculement” par “faillite de la névrose”, faillite que, dans un autre vocabulaire, nous avons caractérisée comme la “perte d’une illusion” ou, de manière allégorique, comme la “perte de la béquille” ; et, enfin, je remplace “état émotionnel franchement malade” par “dépression”. Disons alors que la dépression est le tourment qui s’installe chez une personne hautement névrosée quand, à l’occasion d’une perte, elle est terrassée par un choc émotionnel.

Ici, je voudrais introduire une réserve. Pour la clarté de mon exposé j’ai dû laisser de côté les différentes variétés de dépressions survenues chez des patients non névrosés : des sujets psychotiques, pervers, souffrant d’addictions, atteints de troubles de la conduite alimentaire, atteints d’une maladie grave, ou encore des femmes ayant subi une grave dépression post-partum, ou même des personnes séniles, tous des malades qui peuvent aussi tomber en dépression. J’ai préféré n’étudier que la dépression la plus fréquente, celle qui frappe les patients névrosés. Je vous dis la plus fréquente, mais j’aurais pu dire aussi la plus éloquente parce qu’elle nous montre comme nulle autre la genèse d’une dépression.

Considérer donc que la dépression traduit la décompensation d’une névrose implique que l’action du clinicien doit porter non seulement sur la dépression elle-même, mais surtout sur la névrose qui lui est associée. Si vous parvenez à soulager le patient déprimé de son fond névrotique, voire de ses symptômes phobiques, obsessionnels ou hystériques, vous le soulagerez automatiquement de sa dépression. En reprenant le vocable d’illusion, nous avancerons que pour traiter la désillusion malade du déprimé, il nous faut d’abord retrouver et lui faire retrouver l’illusion névrotique du prédéprimé qu’il a été. Je vous demande de garder à l’esprit cette recommandation technique parce qu’elle exprime précisément l’orientation qui domine mon travail : je n’attaque pas seulement le mal d’aujourd’hui – la dépression –, j’attaque la racine du mal – la névrose –. Justement, afin d’illustrer l’action d’un psychanalyste qui pour traiter la dépression traite la névrose, je vous présenterai plus loin, dans notre 3e Leçon, le cas de Laurent dans lequel vous me verrez agir avec un patient déprimé, dès le premier entretien.

Je le souligne avec force. Pour moi, la dépression est la manifestation d’une névrose qui s’est décompensée, de la même manière qu’un accès de fièvre est la manifestation d’une bronchite qui s’est aggravée. Traiter un patient déprimé sans penser qu’il s’agit d’un névrosé qui s’est effondré, c’est comme si nous traitions un patient fiévreux sans penser à l’infection qui a provoqué la fièvre. La dépression est la fièvre, la névrose est l’infection. En un mot, la dépression est l’écume de la névrose. Mais ne nous trompons pas, que la dépression soit une fièvre ou une écume, elle n’en demeure pas moins une affection grave avec un risque suicidaire important.

À propos de fièvre, je vous précise tout de suite que, de la même manière qu’il existe en médecine des malades souffrant d’accès répétés d’une fièvre chronique, il existe des névrosés souffrant d’accès dépressifs répétés. Cette pathologie récurrente, dite dépression chronique, est toujours difficile à enrayer. Nous avons donc d’une part des patients qui souffrent d’un unique épisode dépressif – et là nous devons nous occuper de la névrose sous-jacente qui s’est décompensée – ; et d’autre part, nous avons des patients qui souffrent d’épisodes dépressifs récurrents – et là aussi nous devons nous occuper de la névrose sous-jacente qui à chaque fois se décompense –. Ajoutons que certains patients s’installent dans un état dépressif permanent qui est une autre figure de la dépression chronique.

J’en profite pour apporter une précision terminologique concernant les mots “déprimé” et “dépressif”. Un “déprimé” désigne un sujet qui présente les symptômes caractéristiques d’une dépression, tandis que un “dépressif” désigne un sujet marqué par la morosité. Plus généralement, “dépressif” est un adjectif qui qualifie tout ce qui a trait à la dépression. Par exemple, un état dépressif.

Ce qu’un psychanalyste doit savoir avant de recevoir un patient déprimé

Tout à l’heure, je vais adopter le point de vue descriptif et vous exposer en détail l’épisode dépressif type, mais auparavant j’aimerais vous rappeler quelques préalables que tout clinicien doit connaître lorsqu’il se trouve en présence d’un patient déprimé. J’illustrerai mes remarques de courtes vignettes cliniques.

❑ L’épisode dépressif peut céder spontanément sans aucun traitement. Notons d’abord que l’épisode dépressif dure le plus souvent entre quatre et six mois, même s’il n’est pas traité. Je voudrais bien le souligner : l’épisode dépressif cède spontanément sans aucun traitement au bout de quelques mois. Cette résolution naturelle et spontanée est fréquemment ignorée par les patients, voire par les professionnels eux-mêmes. Bien sûr, la question qui surgit immédiatement est de savoir pourquoi traiter la dépression si elle se résout d’elle-même. Pour cinq raisons évidentes : pour éviter la souffrance inutile du malade et de ses proches ; pour éviter la récidive – n’oublions pas que l’épisode dépressif a une propension morbide à la récidive et à la chronicité – ; pour éviter le risque de suicide ; pour éviter que la dépression ne s’aggrave ; et enfin… pour que le traitement analytique de l’épisode dépressif soit l’occasion pour le patient de prendre conscience que sa dépression a été la faillite d’une névrose, d’une névrose pénible qu’il n’aurait jamais analysée s’il n’était pas tombé en dépression. Comme si la dépression d’aujourd’hui était pour nos patients et pour nous-mêmes, praticiens, un appel à revenir au psychotraumatisme de l’enfance et à identifier le choc émotionnel qui a pu avoir lieu.

❑ Alexandre ou les bienfaits de la dépression.

Une dépression surmontée fait naître une espérance nouvelle.

J.-D. N.

Avant de poursuivre, j’aimerais m’arrêter un instant pour vous raconter une anecdote qui montre qu’une maladie, aussi nocive soit-elle, peut néanmoins aider le patient à mûrir. Il y a quelques jours, en préparant cette leçon, j’écrivais les dernières phrases que vous venez d’entendre sur les vertus de la dépression. Au cours de la même journée, je reçois Alexandre qui m’avait consulté il y a trois ans pour une dépression et dont la cure touche actuellement à sa fin. Pendant qu’il me parlait, l’idée s’est imposée à moi de lui lire les lignes que j’avais rédigées le matin même et de lui demander son avis : “Alexandre, lui dis-je, je voudrais vous lire une phrase que j’ai écrite tout à l’heure à propos de la dépression. J’aimerais savoir ce que vous en pensez.” Étonné et curieux de m’entendre, il me donne tout de suite son assentiment. Je me lève alors du fauteuil, prends mes notes et lui lis le passage en question : “Le traitement psychanalytique est l’occasion pour le patient de prendre conscience que sa dépression a été la faillite de sa névrose, d’une névrose pénible qu’il n’aurait jamais analysée s’il n’était pas tombé malade.” Et de compléter : “Comme si la dépression était une chance d’apprendre à revenir positivement sur soi-même, de se connaître et de s’accepter.” Eh bien, Alexandre, très ému devant ce qu’il venait d’entendre, réagit aussitôt et me dit : “C’est vrai ! C’est tout à fait ça ! Pour moi, c’est grâce au travail que nous avons fait ensemble durant ces années, je veux dire c’est grâce à la dépression que j’ai réussi à me retrouver. Cela paraît absurde de louer une maladie, mais c’est bien parce que j’ai été déprimé et que nous nous sommes battus contre la dépression, que je suis devenu moins susceptible, plus conciliant et finalement en paix avec moi-même.” Et de conclure : “Sans cette crise qui m’a tellement miné et sans l’analyse, je n’aurais jamais eu le courage d’accepter le poste de conseiller que l’on vient de me proposer.” Je vous avoue qu’en écoutant Alexandre, c’est moi qui fus ému. Au-delà du plaisir de vous faire partager cet échange, si gratifiant pour le patient et pour moi-même, je voulais vous montrer combien une dépression peut, malgré tout, s’avérer bénéfique à condition qu’elle soit traitée en déconstruisant la névrose qui l’a générée.

❑ Bernadette ou l’enlisement dans la dépression chronique.

Toute dépression chronique est une complaisance dans le malheur.

J.-D. N.

Toujours avec l’intention de vous rappeler ce qu’un psychanalyste doit savoir avant d’engager la cure d’un patient déprimé, je vous précise que l’épisode dépressif ne survient, dans la plupart des cas, qu’une seule fois dans une vie. En revanche, la dépression peut se chroniciser et prendre la forme, comme je viens de vous le dire, d’une suite d’épisodes dépressifs entrecoupés de périodes d’apaisement ou la forme d’un état dépressif qui s’éternise, tel celui dont je vais vous parler maintenant.

Bernadette est une patiente de 74 ans atteinte d’une dépression particulièrement résistante tant aux antidépresseurs qu’elle prend régulièrement qu’aux effets de nos séances. C’est un ancien professeur de mathématiques, très anxieuse, exagérément scrupuleuse et toujours d’humeur maussade. Depuis plusieurs années, elle se plaint continuellement de pertes de mémoire, de lombalgies, d’acouphènes insupportables ainsi que d’une fatigue invétérée bien qu’elle dorme beaucoup. Quand je l’entends se plaindre, elle me donne toujours l’impression d’une femme qui surjoue sa douleur, une douleur à laquelle elle a fini par s’habituer. Je la reçois en face à face et je vous avoue que nous avons du mal, elle et moi, à vaincre son accoutumance au malheur, à approfondir le contenu de nos échanges et à débusquer les causes de ses maux. En fait, elle ne veut pas guérir, ou plutôt, elle a peur de guérir, peur de changer, de cesser d’être ce qu’elle est. “Mieux vaut ne pas changer – me dirait-elle – que de me confronter à l’inconnu. Je ne supporte pas l’angoisse !” Bref, c’est sa peur de guérir et sa complaisance dans la maladie qui font de Bernadette une patiente constamment plaintive et découragée. Découragée mais aussi décourageante pour le thérapeute que je suis, comme si elle voulait savourer le plaisir de me tenir en échec et m’arracher un aveu d’impuissance : “Bernadette, je ne sais plus quoi faire. Je ne sais plus quoi faire pour vous soulager !” Si je vous donne cet exemple d’une patiente qui a finalement interrompu sa cure, c’est pour vous montrer combien une dépression chronique peut se transformer à la longue en une manière amère de vivre, et s’avérer ainsi très délicate à traiter.

Plus rarement, un état dépressif chronique et résistant comme celui de Bernadette peut s’aggraver et prendre la forme d’une psychose dite maladie bipolaire – souvenez-vous d’Éva, ma patiente suisse dont je vous ai parlé tout au début –, maladie où alternent des accès dépressifs sévères avec des accès maniaques, séparés par des périodes d’accalmie. Remarquez que la maladie bipolaire peut aussi se déclarer franchement sans aucun antécédent de dépression chronique. Mais quittons maintenant la bipolarité et venons-en à la mélancolie, forme extrême de la dépression, dont je voudrais vous dire un mot ce soir.

❑ Michiko ou l’horreur de la mélancolie. Il arrive parfois que les symptômes de l’accès dépressif bipolaire ou ceux d’un accès dépressif classique s’intensifient nettement, que le patient soit la proie d’idées délirantes et que le risque de suicide se fasse imminent. Nous nous trouvons alors devant une crise de mélancolie, de mélancolie délirante. Bien que toute mélancolie ne soit pas délirante, je tiens à ce que vous vous fassiez à l’idée que la mélancolie est fréquemment un délire mortifère. Quel délire ? Ce peut être un délire de culpabilité impardonnable où le malade est convaincu d’avoir commis une faute inexpiable ; un délire d’impureté où le malade se dégoûte d’être souillé ou pire, d’être pourri à l’intérieur de son corps ; ou même un délire de ruine où le malade est persuadé à tort d’avoir perdu sa maison, sa fortune, ses proches et, dans certains cas gravissimes, persuadé d’avoir été évidé de ses entrailles.

Vous le sentez bien, la mélancolie, version psychotique de la dépression, est une maladie extrêmement grave qui, lors de la crise, nécessite presque toujours une hospitalisation d’urgence pour empêcher que le sujet ne se tue. Assurément, nous sommes à cent lieues de la belle mélancolie si chère au romantisme du XIXe siècle. Je pense, entre autres, à Lamartine ou à Vigny pour qui la mélancolie était le nom merveilleux de leur muse poétique. Eh bien, non ! Nous sommes des cliniciens et je sais que beaucoup d’entre vous sont amenés à rencontrer des patients souvent difficiles. Je veux que vous ayez une vision clinicienne et non littéraire de la mélancolie. J’aimerais vous transmettre toute la rigueur et tout le sérieux avec lesquels j’essaie moi-même de travailler. Non ! La mélancolie n’est pas le bonheur d’être triste cher à Victor Hugo ni la douce langueur qui pénètre le cœur de Verlaine ; la mélancolie est un délire violent qui déshumanise le malade et l’exclut du monde des vivants.

Justement, je me suis occupé plusieurs fois de patients mélancoliques. C’est affreux la mélancolie ! Affreux ! C’est d’une brutalité inouïe. Quand un mélancolique se tue, il ne se rate pas. Il introduit le revolver dans sa bouche contre le palais ou se coupe la carotide d’un geste irréversible ! Il n’est plus lui-même. Il tue. Il tue en lui l’être indigne, indigne par la faute, indigne par l’impureté ou indigne par la ruine. Oui, la mélancolie est un délire d’indignité. Le malade se sent tellement illégitime, tellement de trop, qu’il lui faut impérativement s’anéantir. C’est pourquoi le suicide est toujours la solution radicale du mélancolique. Le suicide est obsédant, sans cesse désiré, sans cesse imaginé, sans cesse recherché. Il est vécu par le délirant comme un châtiment obligé mais aussi comme une délivrance.

À propos du suicide, nous savons qu’il en existe différentes variantes, chacune étant l’aboutissement tragique d’une maladie singulière. Un hystérique ne se tue pas de la même manière qu’un schizophrène, et un schizophrène ne se tue pas de la même manière qu’un mélancolique. Au moment de se suicider, l’homme ou la femme, quelle que soit sa pathologie, est happé par un fantasme qui l’entraîne irrésistiblement à accomplir dans la réalité l’acte qui lui sera fatal. Il n’est de suicide qu’engendré par un fantasme. L’homme qui se tue est toujours envoûté par un rêve. C’est pourquoi, quand vous serez devant un patient ayant des idées suicidaires, il vous faut trouver en lui le fantasme susceptible de déclencher le passage à l’acte. Alors que l’hystérique avale des médicaments non pas pour mourir mais pour s’endormir éternellement, le schizophrène se défenestre non pas pour mourir, lui non plus, mais pour quitter son corps, s’en séparer et que toutes les voix qui le torturent se taisent à jamais. Non ! Ni l’hystérique, ni le schizophrène ne veulent mourir. Ils veulent tuer en eux le mal qui les empêche de vivre, et en le tuant, ils se tuent eux-mêmes sans vraiment le vouloir. Quitter le monde ou quitter son corps, voilà leurs funestes fantasmes. Le mélancolique, au contraire, vous l’avez compris, veut mourir, il tient à mourir, il tient absolument à disparaître pour débarrasser la terre de son être maudit. “Je suis de trop, se dit-il, je suis une ordure dans l’univers des hommes et je dois m’annihiler !” Incontestablement, le suicide mélancolique est le plus sauvage et le plus sanglant que je connaisse.

En ce moment, me vient à l’esprit le cas effroyable de la folie d’une mère. Vous raconter cette histoire, c’est plus que vous donner un exemple de mélancolie, c’est une manière de vous faire sentir comment la souffrance d’un patient vibre en moi, de vous faire ressentir le même saisissement que j’ai éprouvé devant un des pires drames humains. Michiko est une patiente asiatique venue me voir à Paris après une longue hospitalisation de trois ans au Japon, son pays d’origine. Maintenant qu’elle va mieux, elle veut comprendre le cauchemar qui un jour a brisé sa vie. Quand je lui demande ce qui l’a amenée à me consulter, elle me répond : “J’ai eu une mélancolie et maintenant j’ai besoin de savoir ce qui m’est arrivé.” Étonné, je l’interroge : “Pourquoi dites-vous une mélancolie ? — C’est la maladie que les psychiatres de l’hôpital m’ont diagnostiquée. — Expliquez-moi, lui dis-je. — Je ne sais pas. Mon frère aîné qui était un vrai père pour moi, un dieu, est mort dans un terrible accident d’avion. Quand on m’a appris la nouvelle, je suis devenue folle ! J’étais dévastée. Pendant des jours et des nuits, j’ai erré dans les rues de Tokyo, hébétée de stupeur. C’est là que j’ai commencé à entendre des voix haineuses m’accusant d’être coupable de tout et de n’avoir rien fait pour sauver mon frère, des voix m’ordonnant de me supprimer : ‘C’est ta faute ! Tue-toi !’ me criaient-elles. C’est vrai que la veille de l’accident, j’avais eu un mauvais pressentiment. Je savais qu’il ne fallait pas qu’il prenne l’avion et je n’ai rien fait pour l’en empêcher.” Après un court silence, elle poursuit : “À cette époque, j’étais déjà séparée de mon mari et je vivais seule avec Tao, mon petit garçon de 3 ans. Mon frère et mon fils étaient tout pour moi. Parfois, je sentais que mon frère était mon petit garçon, et d’autres fois que mon petit garçon était mon frère.” “Mais que s’est-il passé pour que l’on vous hospitalise ?” lui demandai-je. “Ce fut un matin atroce ! Tao et moi nous étions seuls dans la chambre. Je venais de me réveiller et, brusquement, j’ai été poussée à faire enfin ce que les voix m’ordonnaient de faire. Je ne supportais plus le tourment de vivre alors que mon frère, lui, était mort. À cet instant, j’ai compris que je ne pouvais pas abandonner mon fils et le laisser seul, que je devais l’emmener avec moi et nous retrouver tous les trois réunis dans la mort, sauvés par la mort.”

Ému par ces mots terrifiants, je lui demande d’une voix éteinte : “Qu’avez-vous fait alors ? — Tao dormait encore…” Ici, elle se tait et, troublée, m’avoue : “J’ai pris un oreiller, je l’ai plaqué sur la tête du petit, j’ai appuyé autant que j’ai pu et je l’ai étouffé. Quand j’ai vu que Tao ne bougeait plus, j’ai attrapé un couteau et me suis tranché la gorge. Lorsque, quelques minutes plus tard, la gardienne est montée avec le courrier, elle a trouvé l’enfant mort sur le lit et moi, étendue par terre, dans un bain de sang, respirant encore. — Et ensuite ? — Ensuite, j’ai été transportée aux urgences et, une fois rétablie, le tribunal m’a déclarée irresponsable de mes actes et l’on m’a internée en psychiatrie. — Vous n’avez donc pas été en prison ? — Non, je n’ai pas été incarcérée, mais je suis restée trois ans à l’hôpital psychiatrique. Petit à petit, j’ai récupéré mes forces et j’ai réussi à obtenir un poste à l’ambassade du Japon à Paris. En fait, je viens vous consulter pour comprendre ce qui m’est arrivé. Je n’arrête pas d’y penser. Je voudrais trouver une explication qui pourrait m’aider à vivre malgré l’horreur du souvenir.”

Voilà ce qu’est la mélancolie dans toute sa cruauté ! Si tout à l’heure j’ai pu affirmer que la dépression était l’état ultime de la névrose, à présent, avec le cas de Michiko, j’espère vous avoir montré que la mélancolie est l’état ultime de la dépression.

Mais avant de retrouver notre fil, un dernier mot sur le destin de notre patiente. Après deux ans d’analyse, elle est retournée au Japon, apaisée, avec le sentiment que l’enfer de ce matin fatidique avait été la conséquence d’une folie d’amour fusionnel avec son grand frère. Indéniablement, c’est toujours dans le passé que la souffrance se prépare sous une forme inversée : trop d’amour divinisé hier, trop de douleur mélancolique aujourd’hui. Sans doute, Michiko portera-t-elle sa culpabilité jusqu’à la fin de ses jours mais à présent, grâce à sa force de vivre et ayant appris lors de nos séances à revenir sur elle-même, elle s’ouvre à l’espoir d’une nouvelle vie.

*

Pour compléter le rappel des préalables à tout traitement d’une dépression, je voudrais vous proposer une explication du très grand nombre de déprimés dans notre société et vous parler brièvement de l’utilisation massive des antidépresseurs. J’en viendrai ensuite à la description d’un épisode dépressif classique.

❑ Pourquoi y a-t-il autant de déprimés ? À cette question, je répondrai que l’homme, étant par nature un être d’illusion et de rêves, il ne peut que rencontrer la désillusion dans sa confrontation avec la dure réalité et se déprimer facilement. C’est dans l’abus du rêve, plutôt dans l’abus du rêve d’un bonheur absolu, je veux dire dans l’ivresse de courir derrière l’idéal de devenir un jour un être parfait comblé d’amour, c’est dans cette ivresse que gît la racine de la dépression. À trop vouloir l’absolu on ne rencontre que la douleur, la douleur de la déception. Quand notre existence n’est que rêve, tout réveil brutal est une chute inévitable dans le désespoir. Je suis convaincu que le grand nombre de déprimés à notre époque est à la mesure du grand nombre de rêveurs que nous tendons tous à être.

Concernant les antidépresseurs, remarquons qu’ils sont parfois prescrits à mauvais escient. Sans doute, ces stimulants psychiques sont-ils devenus très efficaces pour redresser l’humeur dépressive à condition d’être bien dispensés. Malheureusement, les prescriptions ne sont pas toujours justifiées : de nombreuses personnes souffrant de dépression ne sont pas traitées alors que certaines autres prennent des antidépresseurs sans être à proprement parler déprimées.

Justement, quand dirons-nous qu’une personne est déprimée ? Vous n’imaginez pas le nombre de patients qui déclarent être déprimés ou l’avoir été, en utilisant à tort le mot “dépression” ou “burn-out” pour parler de leur malaise. Bien qu’il soit important pour nous de savoir comment notre patient nomme sa souffrance, il est clair que nous ne prenons pas à la lettre son “diagnostic” de dépression. Quand, par exemple, il m’arrive, comme ce matin, de demander au patient qui vient me consulter pour la première fois “Avez-vous déjà été hospitalisé ?” et qu’il me répond “Oui, j’ai fait une dépression quand j’avais 18 ans et je suis resté deux mois à l’hôpital”, je doute déjà qu’il s’agisse d’une dépression. Une dépression à 18 ans et qui a nécessité une hospitalisation de plusieurs semaines me fait plutôt penser à un épisode de psychose juvénile ! Notre hypothèse se confirme très vite lorsque nous apprenons que les médicaments prescrits à l’époque par le psychiatre de l’hôpital étaient des antipsychotiques destinés à traiter une probable bouffée délirante aiguë.

Évidemment, ce n’est pas parce qu’un patient se déclare déprimé que nous le tenons pour un déprimé ! Mais alors, quand saurons-nous si notre patient est oui ou non en dépression ? Pour répondre, j’adopterai maintenant le point de vue descriptif et vous brosserai le portrait clinique du déprimé.

*