Antoine Brézin

Comprendre et soigner
ses yeux

Préface de
JEAN-CHRISTOPHE RUFIN

Penser la médecine

Les Éditions du cerf

Collection dirigée
par

Daniel Séréni

© Les Éditions du Cerf, 2023

www.editionsducerf.fr

24, rue des Tanneries

75013 Paris

ISBN : 978-2-204-13645-7

Préface

La plupart de nos organes vivent dans l’obscurité. Ils sont cachés dans des cavités humides et ignorent le monde extérieur. Reins, foie, cœur ne voient jamais le jour et flottent dans les ténèbres.

L’œil, au contraire, est un objet de lumière. Il donne à voir ses riches couleurs : le camaïeu de l’iris, la teinte de nacre de la sclérotique, l’écrin rose des paupières. Tendu vers le monde, il en absorbe les images. En même temps, il donne accès au plus intime de l’être. Il exprime les sentiments, capte les autres regards, décèle l’hostilité, la sympathie et parfois y reconnaît l’amour…

On dit que les humains ressemblent souvent à leurs animaux de compagnie. De même, je suis convaincu qu’il existe une parenté profonde entre les médecins et les organes sur lesquels ils se sont spécialisés. C’est vrai en tout cas pour le professeur Antoine Brézin. Ce grand spécialiste de l’œil est brillant, curieux des autres, ouvert au monde, sans cesse en mouvement. C’est un homme de lumière.

Il n’est pas étonnant que son enthousiasme l’ait conduit à rédiger ce livre qui ouvre largement sa spécialité au grand public. Il rend accessible le fonctionnement de cet extraordinaire système de cellules, de lentilles, de membranes.

L’œil est un organe que nous voyons sans cesse autour de nous. Il est, avec la peau, le morceau de corps que nous livrons sans cesse aux autres. Même dans les tenues religieuses les plus appliquées à dissimuler la chair, l’œil reste visible.

Pourtant, ce compagnon de nos vies reste un mystère pour la plupart d’entre nous. C’est vrai pour les simples mortels mais cela l’est aussi pour les médecins, car la science ophtalmologique est extrêmement spécialisée et la plupart n’en connaissent que les rudiments.

Le professeur Brézin nous montre à quel point nos connaissances ont progressé dans ce domaine. Il donne une idée à tous non seulement de ce qui se passe dans cette région du corps mais également explique comment il est désormais possible de lutter contre les altérations de ce système.

On voyage, en le lisant, dans ce petit univers qu’est l’œil humain. Ouvert sur l’intérieur du corps, l’œil livre des informations sur presque toutes les maladies. L’ophtalmologie est une médecine interne. Mais par la fonction spécifique de l’œil, ses maladies retentissent sur toute la vie affective, professionnelle, sociale des patients. L’ophtalmologie est donc aussi un humanisme.

Qu’on se rassure : il n’est pas nécessaire pour apprécier ce livre d’avoir été victime de toutes les affections qu’il décrit. Le plus souvent, il servira, au contraire, à apaiser des craintes injustifiées. À soi seule, cette fonction est d’une grande utilité. « Ma vie, dit un sage américain, a été gâchée par tous les malheurs qui ne me sont pas arrivés. » Si vous craignez à tort d’être atteint de glaucome, de cataracte ou de DMLA, ces pages vous permettront de retrouver la sérénité. Et si, d’aventure, vous en êtes réellement victime, elles vous indiqueront ce qu’il faut faire.

Vous êtes sur le point d’embarquer pour un voyage à la Jules Verne dans les coulisses du corps humain. Point n’est besoin d’être malade ou de le croire pour tirer profit de cette fascinante traversée des apparences.

L’œil vous attend ici. Il vous ouvre grand ses portes. Entrez-y. Vous ne le regretterez pas.

Jean-Christophe Rufin

de l’Académie française.

I

Œil et vue

Comment voyons-nous ?

La vue, primauté de l’œil

Voilà trente-cinq ans que je suis ophtalmologiste et si j’ai parfois été amené à me repentir de certains choix que j’ai pu faire dans ma vie, jamais je n’ai regretté d’avoir choisi de me spécialiser en ophtalmologie lorsque j’étais tout jeune interne.

Ceci est sans nul doute dû au caractère gratifiant de mon activité chirurgicale : les patients que j’opère de cataracte ont le sentiment, en recouvrant la vue, de redécouvrir le monde qui les entoure. Les couleurs sont plus vives et plus nuancées, ils perçoivent bien mieux les traits de leurs proches et me disent combien retrouver l’acuité visuelle qu’ils avaient perdue leur offre une nouvelle jeunesse. « En me rendant la vue, Docteur, vous m’avez redonné la vie », me disent-ils parfois. Ceci est particulièrement vrai des peintres que j’ai la chance d’opérer et pour lesquels une bonne vue ne contribue pas simplement à leur qualité de vie, mais conditionne la poursuite de leur pratique artistique et leur vie professionnelle. Pour eux, la vue, c’est vraiment la vie.

Si je me félicite si souvent d’avoir choisi l’ophtalmologie, c’est aussi parce que l’œil reste un organe très particulier qui, bien que je l’observe et le soigne quotidiennement depuis des années, n’a pas pour autant perdu pour moi de la fascination qu’il exerce généralement sur le public. Si l’on a au fil du temps éclairci, grâce aux progrès des techniques d’investigation et de la génétique, par exemple, le fonctionnement d’un organe qui a longtemps été mystérieux, il reste encore beaucoup à découvrir.

L’œil n’est pas tout à fait un organe comme les autres. En premier lieu, s’il sert à voir, il peut aussi être vu, du moins en partie, et est même perçu comme un élément essentiel au charme et à la beauté d’un visage. Cette spécificité des yeux, charnières entre l’intérieur du corps et son enveloppe externe, explique qu’ils aient été perçus comme « le miroir » ou « les fenêtres » de l’âme, révélant ou trahissant les émotions et inspirant les poètes sur lesquels ils n’ont cessé d’exercer leur fascination. Aragon a même consacré un poème, magnifique ode à l’amour, aux yeux de sa femme et de sa muse, Elsa :

Tes yeux sont si profonds qu’en me penchant pour boire

J’ai vu tous les soleils y venir se mirer

S’y jeter à mourir tous les désespérés

Tes yeux sont si profonds que j’y perds la mémoire

Vous conviendrez que l’œil est le seul organe qui ait autant inspiré les poètes… Son importance est d’ailleurs inscrite dans notre langue qui souligne, dans d’innombrables expressions et locutions, le rôle primordial qu’il joue dans nos vies, de la naissance – moment où l’on voit le jour – à la mort – lorsque nos yeux se ferment pour l’éternité. Il semble que tous les aspects déterminants de l’existence trouvent à s’exprimer à travers des métaphores visuelles : ainsi, pour désigner ce qui nous est infiniment cher, nous dirons que nous y tenons comme à la prunelle de nos yeux, et nous sommes prêts à fermer les yeux sur les petits défauts de ceux que nous aimons. Mais si cet aveuglement nous mène trop loin, on nous exhortera à ouvrir enfin les yeux ! Le nombre d’expressions populaires faisant appel à la vue est tellement important qu’il serait fastidieux de chercher à toutes les mentionner. Mais il est frappant de constater combien le champ est étendu et varié, ce qui ne fait que traduire le caractère essentiel de la vue dans la vie quotidienne de chacun.

Voir, c’est naître, connaître, reconnaître. Nombreuses sont les expressions métaphoriques qui utilisent la vue pour renvoyer à la réflexion, à la connaissance et à l’intelligence. Voir permet de savoir, et d’aller même parfois au-delà de la simple vision/compréhension du présent pour être visionnaire et avoir une intuition juste de l’avenir. Pour les poètes romantiques et Victor Hugo au premier chef, le poète est avant tout un homme qui voit ce que les autres ne perçoivent pas : « Il voit, quand les peuples végètent1. » Rimbaud après lui affirmera qu’« il faut être voyant, se faire voyant2 » afin d’éclairer et guider ses semblables. Enfin, l’œil est aussi l’organe de la conscience auquel Caïn, dans le célèbre poème de Hugo, tente en vain d’échapper, allant jusqu’à chercher refuge dans la terre. Mais : « L’œil était dans la tombe et regardait Caïn3. »

Les poètes ne sont pas les seuls artistes à avoir la lourde charge d’éclairer le monde : reproduire ce que l’œil perçoit est également à l’origine de l’art pictural et c’est grâce aux représentations d’animaux tracées il y a plus de vingt millénaires sur les parois de la grotte de Lascaux que nous pouvons aujourd’hui imaginer la vie à l’époque préhistorique. Si pendant des siècles, l’objectif premier de la peinture a été de reproduire le monde de manière aussi fidèle que possible, l’apparition de la photographie a libéré celle-ci de sa fonction de reproduction et a entraîné l’essor de l’abstraction. Puis, le cinéma a pu rendre le mouvement et introduire toutes sortes d’illusions optiques.

Mais revenons à l’expérience quotidienne que nous avons du fonctionnement de cet organe si particulier qu’est l’œil. Imaginez la scène suivante : vous vous promenez dans la rue lorsque vous croisez un visage familier, celui d’une connaissance que nous appellerons Sam. « Tiens, c’est Sam ! » vous dites-vous alors. Et vous notez immédiatement, sans même en avoir conscience, qu’il a pris un coup de vieux depuis votre dernière rencontre, mais qu’il semble en forme, joyeux et épanoui. Vous vous approchez de lui, vous le saluez et échangez quelques nouvelles avant de poursuivre votre chemin.

Si j’analyse maintenant la scène de cette rencontre fictive de mon point de vue d’ophtalmologiste, je constate que votre vision vous a permis de voir les passants sur le trottoir et d’anticiper leurs déplacements afin de les éviter. Lorsque le visage de Sam a surgi au milieu de tous les autres, la projection de son image dans les aires visuelles de votre cerveau vous a immédiatement permis de le reconnaître, en dépit de ses quelques rides supplémentaires et de son début de calvitie. Au-delà de cette reconnaissance, les connexions entre les aires visuelles de votre cerveau et votre lobe frontal vous ont permis de deviner que votre ami se porte bien et a l’air heureux : cela vous a « sauté aux yeux ».

Revoir cette scène sous l’angle du processing de l’information peut donner le vertige, tant est complexe le chemin qui mène des rayons lumineux qui pénètrent nos yeux à l’interprétation d’une image. Mon métier ne se concentre généralement que sur la première partie du processus, celle qui assure la netteté de l’image avant sa transmission en direction du cerveau : du bon fonctionnement de l’œil dépend tout le reste.

Lorsque l’on évoque les facteurs ayant permis à l’homme d’assurer sa prééminence parmi l’ensemble des espèces, on pense souvent d’emblée à la station debout ou à la préhension. Mais la qualité de notre système visuel est également un élément essentiel de cette suprématie. Tous nos sens ont bien sûr leur importance, mais il ne fait guère de doute que la vue est le premier d’entre eux. Plus de la moitié de notre cerveau est d’ailleurs occupée par le traitement de l’information visuelle et il revient au neurologue d’analyser la manière dont il traite les informations qui lui sont transmises depuis nos yeux. Ainsi, dans son livre L’œil de l’esprit, Oliver Sacks décrit l’histoire d’une patiente qui bien que parfaitement capable d’identifier les lettres les plus petites que lui présentait son ophtalmologiste, était incapable de lire.

La complexité des mécanismes de la vue est difficile à imaginer – infiniment plus subtile que ce dont sont capables les meilleurs logiciels modernes de reconnaissance faciale. Le tri et la compression des informations débutent dès la rétine, avant que notre cerveau ne filtre les éléments essentiels pour la construction de notre vue. N’oublions pas qu’il a aussi pour fonction de diriger notre regard en transmettant aux nerfs oculomoteurs les instructions nécessaires à la mobilité de nos yeux. Le résultat permet à notre système visuel de construire non seulement une représentation de la réalité qui nous entoure, mais également d’effectuer des prédictions : la trajectoire que suivra un passant qui marche vers nous, celle d’une balle de tennis ou de football, la possibilité ou non de doubler un véhicule trop lent sur une route. Traiter l’information visuelle suffisamment rapidement implique de trier et de comprimer les signaux transmis, puis d’en extraire les éléments nécessaires. Ceux d’entre nous qui ont l’habitude des formats d’images numériques savent que le format « .jpeg » (Joint Photographic Experts Group) correspond à la compression de l’image originale saisie par le capteur d’un appareil photo numérique. Notre rétine, puis toutes les étapes de transmission des images comprennent des processus de filtres sensoriels bien plus complexes.

Les images atteignent dans un premier temps les aires visuelles primaires situées dans la région occipitale de notre cerveau, puis les aires visuelles secondaires « décortiquent » les images et assurent les connexions avec les autres parties de notre cerveau. Les progrès des neurosciences permettent de comprendre de mieux en mieux les canaux de transmission et d’analyse de l’information. En simplifiant à l’extrême, on pourrait dire que l’interprétation des images est scindée d’une part en une analyse de la localisation – « quelque chose arrive sur ma droite » – et d’autre part en une analyse de la nature de l’objet – « il s’agit d’un cycliste ».

L’analyse du temps qu’il faut au cerveau pour réagir à des signaux visuels divers a fait l’objet de nombreuses expériences pratiques dans tous les domaines de la vie courante. Ainsi, lorsque le Code de la route nous recommande de maintenir une distance de sécurité avec le véhicule qui nous précède, la capacité de freinage n’est pas le seul paramètre. Le temps de réaction – le réflexe – du conducteur entre le moment où il perçoit les feux de stop et le déclenchement d’une action motrice sur la pédale de frein est un facteur tout aussi important pour éviter l’accident.

Au-delà de son utilité pour nous déplacer, éviter les obstacles ou reconnaître les objets, notre vue conditionne aussi nos émotions. Tenter de définir la beauté ou la laideur dépasse largement mes compétences d’ophtalmologiste – en revanche, mon exercice professionnel m’a appris que chacun d’entre nous n’a pas la même vision du monde, au sens premier du terme. L’interprétation de la manière dont chacun peut voir une image a d’ailleurs donné lieu à des dérives plus ou moins pseudo-scientifiques, souvent contestées, dont est un exemple peut être fourni par le test de Rorschach ou « psychodiagnostic de Rorschach » – du nom de son inventeur suisse. Le principe de ce test repose sur la paréidolie, c’est-à-dire l’association d’une image à une forme humaine ou animale. L’onomastique des toponymes fournit maints exemples de ce type d’association dans le paysage français : qui ne connaît un rocher de « l’ours » ou de la « tête de lion » ou d’autres animaux plus ou moins reconnaissables, pour autant qu’on les observe avec suffisamment de concentration, une dose de bonne volonté et beaucoup d’imagination ? L’objectif du test de Rorschach était d’analyser divers troubles psychiatriques en demandant à des patients – en particulier s’ils se montraient réticents à exprimer leurs pensées – de décrire ce qu’ils voyaient dans des dessins formés par des taches d’encre. Heureusement, il semble que l’engouement pour le test de Rorschach, ainsi que la vogue du recours à la graphologie comme critère de recrutement professionnel, ont largement diminué.

De manière plus terre à terre que ne pourraient le faire penser ces réflexions sur l’art ou sur l’interprétation des images et des émotions que celles-ci peuvent déclencher, c’est par une évaluation de la vue de chaque patient que commence mon métier d’ophtalmologiste. Sans que nous en ayons toujours conscience, nos capacités visuelles dictent l’organisation de notre environnement. La taille des panneaux routiers, celle des sous-titres d’un film en version originale ou la manière dont sont organisées les images publicitaires dépendent directement des performances de notre vue. Or, mesurer la vision est une tâche plus subtile qu’il n’y paraît : l’acuité visuelle, la réfraction – myopie, astigmatisme ou hypermétropie – que je détaillerai plus loin, la distinction des couleurs, le sens des contrastes et bien d’autres paramètres encore, sont autant d’éléments d’évaluation de notre vision. Différentes pathologies peuvent affecter spécifiquement l’un ou l’autre de ces paramètres, comme nous le verrons dans ce livre. Il convient, pour comprendre comment s’expliquent et se manifestent ces possibles affections de la vue, d’avoir une idée un peu précise de l’anatomie de l’œil.

Le fonctionnement de l’œil

Les rayons lumineux traversent la cornée, passent à travers la pupille, le cristallin, le corps vitré et sont focalisés sur la rétine (fig. 1). Le parallèle avec un appareil photo permet de mettre en évidence le rôle de chaque composante de l’œil : la cornée et le cristallin sont comme les lentilles de l’objectif, la pupille en est le diaphragme et la rétine le capteur. Certes, aujourd’hui les photos sont bien plus souvent effectuées à l’aide d’un smartphone, mais si la dimension des appareils a été réduite, leur fonctionnement reste inchangé. Chacune des structures parcourues par la lumière sera analysée dans les pages qui suivent. Toutes ont leurs fragilités et leurs pathologies spécifiques. Lorsque je reçois un patient qui se plaint d’avoir une vision trouble, je vais avant tout chercher à comprendre où est localisée l’anomalie responsable : est-ce la cornée qui s’est déformée ou qui a perdu de sa transparence ? Est-ce le cristallin qui s’opacifie ? La rétine est-elle normale ? Les voies optiques qui transmettent l’information visuelle vers le cerveau sont-elles intactes ? C’est toujours dans cet ordre-là que je vais me poser ces questions, le cerveau d’un ophtalmologiste étant « formaté » pour analyser les pathologies oculaires en suivant le chemin parcouru par les rayons lumineux – de l’avant vers l’arrière de l’œil.

Je reviens à la comparaison précédente entre l’œil et l’appareil photo. C’est en 1837 que Louis Daguerre met au point le « daguerréotype », ancêtre de l’appareil photographique que nous connaissons et, dès 1851, Hermann von Helmholtz invente l’ophtalmoscope, qui permet d’observer le fond d’œil, c’est-à-dire la rétine.

Le parallèle entre la pellicule de l’appareil photo et la rétine est d’emblée évident. Il sera à l’origine, au cours de la deuxième moitié du xixe siècle, de la théorie fumeuse de l’optographie, qui fut un temps adoptée par les criminologues et supposait qu’en analysant la rétine d’un défunt il était possible de révéler les dernières images vues par la victime. Ayant appris le meurtre d’une jeune prostituée, le photographe britannique William H. Warner écrivit en 1863 au détective chargé de l’enquête que « le portrait du meurtrier pourrait être probablement révélé par l’analyse des rétines de la victime ». Pour appuyer cette allégation, le photographe se vantait d’avoir réussi à révéler dans les rétines de veaux menés à l’abattoir les lignes présentes sur le sol de la salle où les animaux étaient mis à mort. Quelques essais furent menés par les équipes de Scotland Yard. Bien que ceux-ci n’aient pas été concluants, la légende des optogrammes continua à être régulièrement reprise pendant plusieurs décennies. On photographia ainsi les yeux de certaines des victimes de Jack l’Éventreur dans l’espoir – vain – qu’ils révèlent l’identité du meurtrier. La théorie de l’optographie fut d’ailleurs popularisée par plusieurs romanciers, dont Jules Vernes dans son roman Les Frères Kip, paru en 1902 : à la suite d’une mutinerie ayant conduit au meurtre du capitaine Gibson, les auteurs sont identifiés lorsque le fils de la victime reconnaît les coupables lors de l’examen des yeux de son père.

La myopie

Lorsque les rayons lumineux provenant d’un objet lointain sont précisément focalisés sur la rétine, l’œil est emmétrope (fig. 2). En revanche, l’œil myope focalise les images devant la rétine. La plupart des myopies sont liées à un œil dont la longueur – la distance entre la cornée et la rétine – est supérieure à la moyenne. La myopie non corrigée rend floues les images des objets lointains, en revanche ce qui est proche est vu avec netteté. L’unité de mesure d’une anomalie optique de l’œil est la dioptrie : un myope de – 1 dioptrie voit net un objet situé à 1 mètre et flou ce qui est au-delà, pour – 2 dioptries la distance de netteté est limitée à 50 centimètres. Pour une « forte » myopie, par exemple de – 10 dioptries, la distance de netteté n’est plus que de 10 centimètres : lire sans lunettes nécessite alors de rapprocher le livre ou le journal très près du visage.

En général, la myopie est d’autant plus forte qu’elle commence tôt. Un enfant dont on détecte dès l’entrée à l’école primaire qu’il a du mal à lire ce qui est écrit au tableau aura plus de risques de souffrir d’une forte myopie à l’âge adulte que l’étudiant dont la myopie débute vers entre 18 et 20 ans. L’hérédité joue un rôle important dans la prédisposition à la myopie, mais l’environnement et les habitudes visuelles prises dans l’enfance ont également une grande influence. Des études chez les Inuits ont montré que la scolarisation, qui implique une pratique accrue de la lecture dans l’enfance, était un facteur significatif d’augmentation de la fréquence des myopies. On s’est ainsi aperçu que dans certaines communautés isolées du nord du Canada les enfants nés après 1944 étaient bien plus souvent myopes que leurs parents.

Certains pays asiatiques, dont la Chine, prennent actuellement la mesure de ce qui est décrit comme une véritable « épidémie » de myopie. Le même phénomène est observé chez les enfants de certaines communautés juives orthodoxes. L’absence d’activité de plein air et des efforts visuels pratiquement exclusivement concentrés sur la vision de près constituent le point commun de ces observations. Le rôle particulier des tablettes et smartphones n’est pas spécifiquement établi, mais le message de santé publique est limpide : les enfants doivent à certains moments de la journée interrompre leurs activités sollicitant la vision de près et être exposés à la lumière naturelle. J’appartiens à une génération dont les parents s’inquiétaient de voir trop souvent leurs enfants jouer dehors plutôt que de lire ou de faire leurs devoirs à la maison. Nous sommes maintenant dans une situation inverse dans laquelle les parents soucieux de la vision de leur enfant devraient lui dire d’arrêter de regarder son téléphone ou tout autre écran et l’encourager à aller jouer dehors avec ses amis. Bien sûr, tout est une question d’équilibre.

L’hypermétropie

L’hypermétropie est toujours plus difficile à expliquer que la myopie. Elle est parfois envisagée comme en étant l’exact « inverse ». Il y a une part de vérité dans cette proposition : si l’œil myope est plus allongé que la normale, l’œil hypermétrope, lui, est plus court. Les rayons lumineux provenant d’un objet situé à l’infini arrivent donc derrière la rétine d’un œil dont le système optique est « insuffisamment puissant ». Ceci explique pourquoi les verres correcteurs d’un hypermétrope sont exprimés en unités positives : de + 1 dioptrie pour les faibles hypermétropies jusqu’à beaucoup plus chez les forts hypermétropes. Cependant, si le diagnostic de la myopie est facile à faire – un enfant qui ne voit pas bien ce qui est écrit au tableau mais parvient parfaitement à lire un livre – la détection de l’hypermétropie est plus difficile. En effet, l’accommodation, phénomène qui correspond à la contraction du muscle ciliaire, permet chez les sujets jeunes de compenser l’hypermétropie – tout du moins à un certain degré et jusqu’à un certain âge. Un hypermétrope peut donc avoir une excellente vision de loin, mais cette vue nette est obtenue au prix d’un effort musculaire permanent. Lorsque la vision de près est sollicitée, un effort supplémentaire est demandé et l’hypermétropie devient alors fréquemment symptomatique. Ainsi, la « fatigue sur écran » est en fait bien souvent une simple hypermétropie non corrigée. Chez les enfants fortement hypermétropes, cet effort musculaire permanent peut entraîner un strabisme convergent : les deux yeux dévient vers le nez lors des efforts visuels en vision de près. Chez les adultes, les hypermétropies faibles sont fréquemment détectées tardivement, à l’occasion d’une diminution de la vision de près à un âge plus jeune que la moyenne.

L’astigmatisme

Comprendre ce qu’est l’astigmatisme n’est pas simple non plus et nombre de patients le définissent à partir de la myopie et de l’hypermétropie, retenant que l’astigmatisme n’est « ni l’une, ni l’autre ». J’utilise deux images pour les aider à comprendre la déformation optique induite par un astigmatisme. La première est celle du ballon de rugby : si au lieu d’être opaque le ballon était une lentille transparente, les rayons qui le traverseraient auraient les caractéristiques de ceux qui passent par un œil astigmate. La seconde image concerne les personnages des toiles de Modigliani, avec leurs cous et leurs visages allongés. Bien sûr, l’œuvre du peintre ne correspondait pas à la reproduction involontaire d’une déformation par un œil astigmate : il s’agissait d’un effet délibéré de l’artiste. Cependant, on comprend mieux, à l’aide de ces comparaisons, la nature de la déformation visuelle de l’œil astigmate. Cette anomalie se corrige en utilisant un verre cylindrique et l’ordonnance de correction d’un astigmatisme indiquera d’une part une puissance, exprimée en dioptries, d’autre part un axe, exprimé en degrés : par exemple, – 1,5 dioptries à 100°.

La presbytie

L’œil jeune a la capacité, de manière presque illimitée, de passer sans effort conscient de la vision de loin à la lecture d’un livre. Cette adaptation optique – à peu près instantanée – repose sur l’accommodation, c’est-à-dire la déformation subtile et adaptée du cristallin pour focaliser précisément sur la rétine l’image d’un objet situé à n’importe quelle distance. Hélas, cette capacité d’accommodation décroît avec l’âge, probablement – tout du moins en grande partie – en raison d’une rigidification du cristallin. Alors même que l’on peut se sentir en grande forme physique à 45 ans et au-delà, la presbytie est un impitoyable signe de vieillissement, sur lequel nous n’avons aucun contrôle. L’étymologie est à cet égard on ne peut plus claire puisque presbus signifie « vieillard ». Elle met en évidence le rôle déterminant du poids des années dans l’apparition de ce phénomène qui est inéluctable : qu’on soit un grand athlète ou qu’on s’entraîne à lire sans lunettes, on n’y échappera pas ! Les capacités d’accommodation déclinent à partir de 45 ans, si bien qu’un emmétrope – qui voit bien de loin sans lunettes – devra néanmoins porter des lunettes pour lire. La presbytie commence à se manifester à partir du milieu de la quarantaine et s’accroît ensuite : au-delà de 60 ans, le cristallin a pratiquement perdu toute capacité à se déformer. La correction de la presbytie est simple : elle repose sur le port de lunettes « loupes » qui viennent compenser le déficit d’accommodation. Les présentoirs des opticiens, ainsi que ceux des pharmacies aujourd’hui, sont pleins de ces verres de + 1 à + 3 dioptries selon le degré de la presbytie. Les verres « progressifs », prescrits à partir de l’âge de la presbytie, permettent la vision de loin dans la partie haute de leur optique, puis la vision à une distance intermédiaire – telle que celle d’un écran d’ordinateur – au milieu et enfin celle de près dans la partie basse. Lorsque l’on n’a pas eu besoin de lunettes dans l’enfance, la presbytie est souvent l’occasion d’une première visite chez un ophtalmologiste.

La vision des couleurs

Voir un arc-en-ciel nécessite des conditions météorologiques particulières, une combinaison de pluie et soleil, mais aussi des cônes – les photorécepteurs qui conditionnent la vision des couleurs – qui fonctionnent de manière parfaite au centre de la rétine. L’œil humain normal perçoit toute la palette des couleurs, du violet au rouge, en analysant le mélange des signaux reçus par ces trois types de cônes : bleus, verts et rouges. Les livres d’art font bien sûr la part belle à la façon dont les peintres parviennent à transférer sur la toile leur perception des couleurs, allant même pour certains jusqu’à faire de celles-ci l’objet même de leur démarche artistique. Si mon œil d’ophtalmologiste admire le bleu des toiles d’Yves Klein ou le soleil rouge de Joan Miró, ma tâche de médecin, plus terre à terre, consiste à dépister et analyser les anomalies de la vision des couleurs.

Dans le langage courant, un trouble de la vision des couleurs – ou dyschromatopsie – est fréquemment décrit comme un « daltonisme ». Ce terme n’a rien à voir avec les quatre frères d’une bande dessinée célèbre mais dérive du patronyme de John Dalton, chimiste et physicien britannique qui a décrit et analysé la vision des couleurs à la fin du xviiie siècle, après avoir constaté son propre déficit. Le daltonisme est une forme de dyschromatopsie liée à un déficit congénital en cônes verts. Dalton, qui supposait que son corps vitré était teinté en bleu et que la filtration de la lumière qui en découlait était à l’origine de sa dyschromatopsie, avait demandé qu’une autopsie soit effectuée après sa mort afin de rechercher l’origine de son trouble. Le médecin qui effectua cette autopsie ne remarqua rien d’anormal mais eut la sagesse de préserver l’autre œil, conservé jusqu’à nos jours dans les collections de la Manchester Literary and Philosophical Society. En 1995, une équipe de chercheurs a pu prélever un fragment de cet œil, en extraire de l’ADN, puis le soumettre à une analyse moléculaire. Un siècle et demi après la mort de Dalton, cette analyse a permis de confirmer qu’il présentait une deutéranopie, c’est-à-dire un déficit de cônes verts dans la rétine.

Presque toutes les dyschromatopsies sont d’origine congénitale et leur mode de transmission est récessif et lié au chromosome X, comme pour l’hémophilie. Les femmes sont conductrices mais ne sont qu’exceptionnellement atteintes. Leurs enfants de sexe masculin ont une chance sur deux d’être affectés par ce trouble de la vision des couleurs. Celui-ci est extrêmement répandu, puisqu’on estime qu’environ 9 % de la population masculine est concernée, tandis que seules 0,5 % des femmes ont une dyschromatopsie.

Le plus connu des tests permettant de dépister un trouble de la vision des couleurs est celui d’Ishihara. Ce test, élaboré en 1917, porte le nom de son inventeur, Shinobu Ishihara, médecin de l’armée impériale du Japon. Son objectif premier était de sélectionner des soldats d’élite, ce qui le conduisit à élaborer un moyen de détecter les individus présentant une dyschromatopsie afin de pouvoir les écarter. Le test consiste en une série de planches comportant des chiffres que seuls perçoivent les sujets ayant une vision normale des couleurs.

Dépister un trouble de la vision des couleurs peut être déterminant pour le choix d’une orientation professionnelle. On imagine mal un électricien qui confondrait les couleurs des fils électriques ! En revanche, on peut avoir ce trouble et conduire une voiture. Si tel n’était pas le cas, c’est près d’un homme sur dix qui devrait renoncer à prendre le volant. Or, même en cas de confusion complète du vert et du rouge, il reste possible de « lire » un feu tricolore en observant la position du feu allumé : en haut, le feu est rouge, en bas, il est vert. En revanche, de nombreuses professions dans le domaine des transports sont fermées aux dyschromates. Ainsi, il faut avoir une vision des couleurs parfaite pour conduire un train car les signalisations ferroviaires ne peuvent être distinguées par leur seule localisation. En 1996, un des pires accidents de l’histoire ferroviaire américaine eut lieu à Secaucus dans le New-Jersey : deux trains entrèrent en collision, parce que l’un des conducteurs ne parvint pas à distinguer la couleur rouge d’un signal d’arrêt.

Stéréoscopie, la vision du relief

Notre vision est binoculaire. Sans que nous nous en apercevions, les images renvoyées au cerveau par chacun des yeux présentent des différences. Le traitement de l’information visuelle par notre cerveau, qui intègre l’analyse des disparités entre les signaux visuels en provenance de l’œil droit et de l’œil gauche, est à l’origine de notre vision stéréoscopique. Parmi l’ensemble des espèces qui vivent sur notre planète, notre capacité à distinguer le relief, et donc à apprécier les distances de manière optimisée, nous classe dans la catégorie des prédateurs. En revanche, l’objectif visuel primordial de certains animaux n’est pas d’attaquer, mais de pouvoir échapper au danger. Ainsi les yeux du lapin sont placés sur les côtés de sa tête, lui permettant de voir arriver un éventuel prédateur d’où qu’il vienne alors que pour cet herbivore, l’absence de vision du relief est de peu d’importance.

Disposer d’une vision du relief nécessite de multiples prérequis : une qualité d’image équivalente envoyée par chaque œil au cortex cérébral, une mobilité parfaite et coordonnée des deux yeux, un développement cérébral construit dès l’enfance pour permettre cette stéréovision. Tout le monde n’a pas cette capacité et on estime qu’environ 7 % de la population n’a pas de vision du relief. La cause la plus fréquente d’anomalie de la vision stéréoscopique est l’amblyopie : un terme qui désigne un œil « paresseux » dont l’acuité visuelle est inférieure à celle du « bon » œil. L’amblyopie est fréquente si un œil est plus astigmate, plus myope ou plus hypermétrope que l’autre.

Le dépistage précoce des amblyopies est un important objectif de santé publique. Le pédiatre ou l’infirmière scolaire doivent vérifier la vue d’un jeune enfant et s’assurer que les deux yeux ont une vision symétrique. Si tel n’est pas le cas, une consultation chez un ophtalmologiste s’impose. Avant l’âge de 6 ans, il est possible de récupérer une amblyopie en faisant travailler l’œil « faible ». Pour cela, on place un cache sur le bon œil pour que le cortex occipital se rééduque à l’analyse des images en provenance de l’œil faible. La durée de port du cache dépend de l’ampleur de l’amblyopie et de l’âge de l’enfant. Au-delà de l’âge de 6 ans, les amblyopies sont le plus souvent définitives. Avoir un œil amblyope ou même avoir un passé d’amblyopie, même dépistée à temps, entraîne toujours une diminution de la vision stéréoscopique.

Strabisme et amblyopie sont fréquemment associés. La première étape de la prise en charge d’un enfant présentant un strabisme repose toujours sur la prescription de verres correcteurs adaptés à la correction d’une anomalie de la réfraction ainsi que sur le traitement d’une amblyopie lorsque celle-ci est présente. Avoir un strabisme ou un antécédent de strabisme a toujours un impact négatif sur la qualité de la vision du relief.

L’absence d’une bonne vision stéréoscopique est généralement compensée, dès l’enfance, par le développement de mécanismes d’adaptation. Dans une vision en « 2D », la proximité ou la distance d’un objet repose sur l’analyse de sa taille comparée à son environnement. Cette vision correspond à peu près à la notion de perspective en peinture. L’absence de vision du relief est compatible avec la conduite automobile. En revanche, de nombreux métiers professionnels du transport sont interdits à ceux qui n’ont pas une vision stéréoscopique satisfaisante.

De manière consciente ou non, la qualité de la vision influe souvent sur le choix des pratiques sportives : analyser la trajectoire d’une balle exige un haut niveau de qualité visuelle, tandis qu’exceller en gymnastique est compatible avec une vision de moins bonne qualité.

Lorsque la vision stéréoscopique a été perdue au cours de la vie – par exemple lorsqu’une affection oculaire a irréversiblement altéré la vision d’un œil – les mécanismes de compensation sont plus médiocres que dans les cas où le déficit est présent depuis l’enfance. Pour s’en convaincre, il suffit d’essayer de verser dans un verre de l’eau contenue dans une carafe, le bras tendu et en fermant un œil. Si l’on n’a pas développé une habitude compensatrice, il est probable que l’eau sera versée à côté du verre.

De nombreux tests ont été développés pour quantifier la vision du relief. La plupart d’entre eux reposent sur des stéréogrammes faisant apparaître sur un fond des motifs plus ou moins en relief. Ces tests sont très utilisés par les médecins du travail responsables de l’embauche dans certaines professions à haute exigence visuelle, ainsi que par les militaires lors d’examens de sélection.

La mobilité du regard

Les mouvements de nos yeux stabilisent les images que nous percevons lorsque nous bougeons. Si nos yeux étaient fixes, les images qui parviendraient à notre cerveau lorsque nous marchons tressauteraient, comme celles d’une caméra qui serait collée à notre front.