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© 2022, Société d’édition Les Belles Lettres
95, boulevard Raspail, 75006 Paris.

ISBN : 978-2-251-91757-3

Ce document numérique a été réalisé par Nord Compo.

Présentation des auteurs

Anne-Marie Bouldouyre-Magnier, retraitée, médecin généraliste à Paris (13e), ancienne secrétaire générale puis vice-présidente chargée de la recherche à la SFTG (Société de formation thérapeutique du généraliste), maître de conférences associée, puis professeur de médecine générale titularisée en 2010 (Sorbonne Université).

Isabelle de Beco, retraitée, médecin généraliste à Paris (11e), ancienne présidente de la SFTG (2000-2009), ancienne maître de conférences associée de médecine générale (Paris VI).

Guillaume Coindard, médecin généraliste à Athis-Mons (Essonne), ancien chef de clinique de médecine générale (Paris-Sud), ancien secrétaire général adjoint de l’ISNAR-Img (Intersyndicale nationale autonome représentative des internes de médecine générale), membre titulaire de la SFMG (Société de formation des médecins généralistes), docteur en sociologie.

Yves Gervais, retraité, médecin généraliste à Caen (Calvados), ancien membre du SMG (Syndicat de la médecine générale), puis de MG France (Médecine générale France), ancien président de MG Form (1989-2000), coordinateur du travail d’écriture.

Jean-François Huez, retraité, médecin généraliste à Trélazé (Maine-et-Loire), membre fondateur du SMG, membre de l’AFMG (Atelier français de médecine générale) et du CNGE (Collège national des généralistes enseignants), maître de conférences associé (1991), puis professeur de médecine générale titularisé en 2011 (université d’Angers).

Philippe Sopena, retraité, médecin généraliste à Paris (18e), diplômé de Sciences-Po Paris et DEA (diplôme d’études approfondies) d’économie de la santé (Paris 1), ancien président de l’Union syndicale de la médecine (USM/SMG) et ancien vice-président de MG France.

Philippe Van Es, retraité, médecin généraliste à Paris (14e), ancien rédacteur en chef de la revue Pratiques, ancien professeur émérite de médecine générale (Paris V), décédé en octobre 2021.

Préface

Pr Pierre-Louis DRUAIS
Président-fondateur du Collège de la médecine générale

Je veux d’emblée féliciter les auteurs pour la qualité de leur travail de documentation, qui permet de découvrir des aspects de l’histoire souvent passés inaperçus, et de comprendre comment de manière inéluctable le sens de l’histoire s’est imposé simplement : la médecine générale est une spécialité !

Cet ouvrage illustre le désir de reconnaissance d’une médecine générale active, portée par des pionniers, moteurs d’une inexorable marche vers une renaissance. L’ouvrage décrit cette lente mutation, l’émergence de la discipline d’exercice et scientifique, sa complexité, ses soubresauts, ses négociations, alternées avec des combats frontaux et des jeux de dupes.

À l’origine, la médecine était « naturellement » générale. En 1958, la création des centres hospitalo-universitaires (CHU), la promulgation de la loi Debré avec la réforme des spécialités médicales, ont marginalisé la médecine de première ligne, mise hors de l’université, la réduisant à une activité de soins soi-disant sans contenu, donc sans enseignement spécifique. L’activité des médecins généralistes, basée sur une approche clinique et psychosociale, a ainsi été dévalorisée par la promotion d’une approche technique centrée sur la maladie et un système hospitalier de qualité. La médecine générale était enseignée par des médecins qui ne la pratiquaient pas tandis que les étudiants étaient formés au CHU à des démarches diagnostiques et à des stratégies thérapeutiques hors du contexte de vie du patient. Ce constat d’inadéquation entre la formation et la pratique a amené la profession à s’interroger, et à rechercher les solutions possibles face à cette situation. C’est l’action syndicale, dans sa pluralité et sa diversité de pensée, qui a suscité le besoin pour un nombre croissant de généralistes d’affirmer leur identité.

La structuration de la formation médicale continue (FMC) initiée dans les années 1970 a initié ce mouvement de réidentification, pour aboutir au virage de l’année 1984, avec l’affirmation d’un « corpus médecin généraliste ». Des médecins, investis en FMC, ont milité pour formaliser et obtenir un processus de formation organisé et reconnu. Cette matérialisation d’une discipline d’exercice, complexe, décrivant des tâches professionnelles variées, et des missions spécifiques, a fait naître le besoin d’un enseignement initial lors de la création en 1984, à l’université, d’un troisième cycle spécifique de médecine générale.

La reconnaissance de la médecine générale comme discipline universitaire repose sur la construction d’un contenu scientifique et d’une recherche spécifique, comme pour toutes les autres disciplines. La création du Collège des généralistes enseignants, les échanges européens, ont permis aux militants de la discipline d’acquérir une expertise pédagogique, et de savoir l’exprimer.

Lors du premier congrès de la World Organization of Family Doctors (WONCA) à Strasbourg en 1995, les premières contributions à l’identification des fondamentaux de la discipline sont partagées1. Parallèlement, au niveau international, se manifeste aussi la volonté de donner un cadre conceptuel à la discipline, et en 2002 une définition de la médecine générale2, actualisée en 2011, précise ses douze caractéristiques. Elle la positionne comme la spécialité de soins de santé en premier recours. Elle propose une vision consensuelle de ce que les médecins généralistes en Europe devraient fournir comme services médicaux aux patients, afin de leur garantir qualité et efficience des soins.

En 2004, la création du DES (diplôme d’études spécialisées) de médecine générale impose l’aboutissement de cette perspective : identifier la médecine générale comme une discipline à part entière.

L’ouvrage décrit précisément les processus et les étapes qui ont permis de réintégrer les étudiants en médecine générale dans la communauté des étudiants de troisième cycle : le droit « comme les autres » d’avoir accès par le choix de leur spécialité au DES de leur discipline.

La coopération de la majorité des universitaires de médecine interne a été précieuse, et je veux ici citer le Pr Jacques Beylot dont « l’appui sans faille et constant » a été déterminant. L’aide de quelques doyens qui ont rapidement compris les enjeux en cours dans leur UFR (unité de formation et de recherche) aussi. Ils nous ont permis de trouver la place qui est la nôtre aujourd’hui.

Très tôt, les enseignants de médecine générale identifient les facteurs nécessaires au développement de la spécialité dans l’université : la création d’enseignants titulaires de la discipline et la structuration indispensable d’une filière universitaire. L’année 2007 est charnière avec le développement de la cohorte des chefs de clinique de médecine générale, qui permet aux départements de médecine générale de s’investir dans la réalisation et la publication de travaux de recherche. La production de ces travaux aux différents congrès donne l’occasion de mesurer le changement d’échelle de la production scientifique de la médecine générale. L’ensemble du corps professionnel a parallèlement développé une expertise propre, construit les fondamentaux de son exercice avec entre autres un référentiel métier-compétence. L’applicabilité des recommandations de pratique et la définition de parcours de soins centrés sur le patient sont aujourd’hui partagées par la majorité des acteurs du système de soins et réclamées par les associations de patients.

L’expertise en médecine générale permet l’ajustement entre l’offre de soins, les demandes des patients et les besoins de santé. La littérature internationale montre que les systèmes de santé basés sur des soins de santé primaires de qualité, avec des médecins généralistes bien formés, fournissent des soins plus rentables et plus efficaces au niveau clinique.3 Le rappeler en cette période de pandémie de la Covid-19 est utile, car en de nombreuses circonstances, l’absence de perception politique du rôle des soins de santé de première ligne a été patente.

Le développement d’équipes de soins de premier recours et de communautés professionnelles territoriales de santé, ainsi que celui de la coopération interprofessionnelle, sont des étapes importantes dans la réorientation du système de santé français vers les soins de santé primaires. Il reste encore du chemin pour répondre à ces enjeux, et c’est à la génération montante de s’emparer de ces sujets, qui vont évoluer dans une société qui se transforme et appelle à de nouvelles mutations. Un futur livre à écrire…

1. 

GAY (Bernard), « Les bases théoriques de la médecine générale », Exercer, no 30, 1995, p. 4-7.

2. 

ALLEN (Justin), GAY (Bernard), CREBOLDER (Harry), HEYRMAN (Jan), SVAB (Igor), RAM (Paul), « The European Definitions of the Key Features of the Discipline of General Practice : The Role of the GP and Core Competencies », Br J Gen Pract, no 52, 2002, p. 526-527.

3. 

STARFIELD (Barbara), Primary Care : Balancing Health Needs, Services, and Technology, Oxford, Oxford University Press, 1998.

Genèse et élaboration du projet

Ce projet est né de l’idée de faire connaître aux jeunes généralistes – mais aussi à l’ensemble de la profession – quels ont été les étapes et les vecteurs de la renaissance de leur discipline, avec l’aide du recensement des faits et des témoignages de ceux qui ont vécu cette histoire et œuvré en ce sens. Au-delà de ce public spécifique, c’est à toute personne intéressée par le devenir de la médecine générale en France que s’adresse cet ouvrage.

La nécessité d’une telle entreprise étant présente depuis longtemps dans l’esprit de quelques généralistes chevronnés, l’impulsion en a été donnée à l’occasion d’une présentation d’un état de la démographie des généralistes au printemps 2014. Jean-Pierre Aubert1 et Yves Gervais faisaient le constat que les jeunes généralistes ne connaissaient que peu de choses à l’histoire de leur discipline, ni des efforts soutenus pour en faire reconnaître l’identité particulière ; ils arrêtaient alors l’idée d’écrire cette histoire qui, à leur connaissance, n’avait jamais été entreprise dans son ensemble, ni par des médecins, ni par des historiens.

Le coup d’envoi a ainsi été donné en juin 2014, avec la constitution d’un groupe de travail composé d’Anne-Marie Bouldouyre-Magnier, Guillaume Coindard, Isabelle de Beco, Jean-Luc Gallais2 et Yves Gervais. L’année suivante, Philippe Sopena et Philippe Van Es rejoignaient le groupe, tandis que Jean-Luc Gallais se retirait. Enfin, Jean-François Huez venait compléter l’équipe en 2017 (voir ci-dessous la liste des auteurs, tous généralistes).

L’objet de cette entreprise est donc l’histoire de la médecine générale, à la fois profession et discipline de premier recours, à l’exclusion d’autres pratiques de médecins diplômés en médecine générale, pratiques dites « non conventionnelles », qui ne constituent pas le cœur de ce métier. Il a été placé sous l’égide du Collège de la Médecine Générale (CMG), selon l’accord de son bureau, en date du 12 novembre 2015.

Le choix de circonscrire nos investigations à la période de 1945 à 2010 résulte du mouvement majeur de réorganisation de la santé en France, lié à la création de l’Assurance maladie et suivi par la réforme hospitalo-universitaire menée par Robert Debré. Au-delà de 2010, année de la création du Collège de la Médecine Générale, nous avons estimé que la médecine générale était entrée dans une nouvelle phase de son histoire, qu’il appartiendra à d’autres de décrire.

Aucun d’entre nous n’étant historien, nous nous sommes appuyés sur les précieux conseils méthodologiques et les encouragements de Patrick Zylberman, historien de santé publique, et les apports de Patrice Pinell, auteur notamment de travaux sur l’histoire du processus de spécialisation médicale. Par ailleurs, les travaux de Gérard Noiriel sur la sociohistoire ont inspiré notre démarche (Noiriel, 2010).

À partir d’une première élaboration des thématiques, trois champs ont été définis :

– le champ institutionnel (politique de santé, conventions avec l’Assurance maladie, syndicalisme médical) ;

– le champ disciplinaire (formation initiale et continue, recherche) ;

– et le champ de l’exercice professionnel.

Une fois cette grille construite, l’organisation du travail a été entreprise et s’est déroulée sur sept ans, selon des modalités suivantes :

– Recherche bibliographique (voir liste en annexe).

– Entretiens retranscrits auprès d’une cinquantaine de personnalités, parties prenantes ou grands témoins de cette histoire, réalisés par les auteurs.

– En complément, des étudiants en médecine ont été invités à réaliser leur thèse d’exercice sur des sujets relatifs à notre travail (voir en annexe la liste des sources et travaux) et ont, à cette occasion, réalisé des entretiens complémentaires aux précédents (liste ci-dessous).

Le travail d’écriture a été partagé entre les membres du groupe, selon les compétences de chacun. Après validation des écrits par les membres du groupe, ceux-ci ont été soumis à un ensemble de relecteurs généralistes. Cet ouvrage, le premier qui traite de l’histoire de la médecine générale en France, n’est certes pas exhaustif ou définitif, mais souhaite ouvrir la voie à des travaux complémentaires.

1. 

Jean-Pierre Aubert, membre de la SFTG (Société de formation thérapeutique du généraliste), ancien professeur de médecine générale et coordinateur du réseau de santé Paris-Nord.

2. 

Jean-Luc Gallais, ancien vice-président de la SFMG (Société de formation des médecins généralistes).

Personnes interviewées

Interviews sur la base d’entretiens semi-directifs enregistrés entre 2015 et 2020, transcrits par C. Verdict et E. Manteaux (société MPM).

Personnes interviewées par les auteurs

Jacques ADAM, François ANGLES, Antoine ARTHUS-BERTRAND, Pierre ATLAN, Pascal BEAU, Jacques BEAUPÈRE, Clarisse BOISSEAU, Bernard BROS, Martine BUNGENER, Étienne CANIARD, Claude CHAUVIN, Jean-Martin COHEN-SOLAL, Michel COMBIER, Michèle DELAVAULT, Jean DELEUZE, André DOGUE, Michel DOUMENC, Pierre-Louis DRUAIS, Gérard DURAND, Claude EVIN, Pierre FAVARD, Jean-Marc FOURRIER, Pierre GALLOIS, Bernard GAY, Jean-François GIRARD, Raymond GLANTENET, Claude GOT, Charles HONNORAT, Jean-Pierre JACQUET, William JUNOD, Antoine LAZARUS, Jean-Claude LECHEVALLIER, Pierre LECLUSE, Claude LEICHER, Eric LEROYER, Gérard LEVY, Didier MENARD, Pascal PIERRET, Jean-Claude POUPARD, Nicole RENAUD, Jean-Loup ROUY, Anne-Marie SOULIE, Didier TABUTEAU, Jacqueline VALENSI, Antoinette VIENET-GALERNE

Personnes interviewées par Maxime SERIE
(thèse sur MG France)

Richard BOUTON, Martial OLIVIER-KOEHRET, Georges PRADOURA, Claude BRONNER, Pierre DE HAAS

Personnes interviewées par Julien TAÏEB
(thèse sur le département de médecine générale de Paris VI)

Pierre ATLAN, Dalil BOUBAKEUR, Jean-Pierre BOUCHON, Jean CABANE, Philippe CORNET, Guy DOUFFET, Jean LAFORTUNE, Anne-Marie BOULDOUYRE-MAGNIER, Jean-Charles PIETTE, Simone RADENNE, Patrick de la SELLE, Albert SERVADIO, Dominique TIRMARCHE

Personnes interviewées par Véronique DELAUNOY – HENRY (thèse sur la SFMG)

Gérard AGULHON, Philippe BOISNAULT, Pascal CLERC, Pierre FERRU, Jean-Luc GALLAIS, Philippe JACOT, Jean-Noël MICHE, François RAINERI, Louis VELLUET, Gérard VERY

Personnes interviewées par Angèle DROULERS
(thèse sur la SFTG)

François BAUMANN, Antoine de BECO, Anne-Marie BOULDOUYRE-MAGNIER, Sylvie CAUMEL, Hector FALCOFF, Patrick OUVRARD, Franck WILMART

Introduction

Guillaume Coindard

« Il n’y a de médecine dite générale que dans un système marqué par le développement de la spécialisation. »

Michel Arliaud, 1987

« Dans le mouvement historique, l’adjectif “générale” versus “spécialisation” marque une hiérarchisation tout à fait explicite si l’on considère la durée des études, les montants de rémunération et la hiérarchie du monde médical où celui qui est spécialisé est celui qui en sait plus et où le généraliste est celui qui est moins compétent que d’autres. Si aujourd’hui, on prétend vraiment – et moi je le prétends – vu le tableau pathologique et les effets pervers d’une trop grande spécialisation, qu’il devient de plus en plus important d’avoir de très bons généralistes, on s’inscrit à contre-courant de ces quarante dernières années où ce qui était bien c’était d’être de plus en plus spécialisé. »

Martine Bungener,
Le Généraliste, 30 avril 2003

Si la médecine générale a toujours existé, au sens d’une médecine globale, transversale et non segmentée, le champ de sa pratique depuis l’après-Seconde Guerre mondiale a largement évolué, et avec lui les définitions de ce que l’on entend par la médecine générale. Les tentatives de définition de l’objet « médecine générale » ont ainsi largement occupé la deuxième moitié du XXe siècle. Elles ont permis d’appréhender l’essence d’une profession longtemps définie par défaut, entendons par là l’absence de spécificité d’organe ou de pathologie. Au cours des dernières décennies, ces définitions se sont succédé, révélant par la même occasion l’évolution de la pratique généraliste des cinquante dernières années.

C’est probablement en cela que réside l’intérêt d’écrire une histoire de la médecine générale. De quoi parle-t-on lorsque l’on évoque la médecine générale ? Parle-t-on de celle du début du XXe siècle qui prenait sous son aile l’ensemble des pathologies et traitements, certes moins développés qu’aujourd’hui ? Parle-t-on de celle des années 1970, définie par défaut, trop souvent et rapidement réduite au rôle de « bobologue » ? Parle-t-on de celle des années 2010, reconnue académiquement et qui recouvre petit à petit des champs oubliés ou captés par d’autres spécialistes ? Il semble ainsi évident que la médecine générale au cours des soixante-dix dernières années a considérablement évolué. Pourtant, elle a gardé au fil de cette histoire une mission indéfectible : soigner les patients, les écouter, les accompagner, les aider dans la construction d’une santé pleine et entière qui puisse leur permettre d’accomplir leur rôle au sein de la société, quels que soient leurs origines, leurs ressources, leurs conditions de vie et leurs choix.

Deux visions se sont longtemps opposées pour définir la médecine générale et il est probable que d’aucuns aient encore des doutes sur ce débat pourtant aujourd’hui tranché. La médecine générale est-elle un mode d’exercice de la médecine ou bien une discipline spécifique basée sur des compétences propres ? En d’autres termes, tout médecin exerçant en lieu et place d’un médecin généraliste, quel que soit son diplôme, peut-il être considéré comme exerçant la médecine générale ? Dans cette vision, c’est l’exercice qui définit la fonction. Ou alors la médecine générale est-elle une discipline spécifique basée sur des compétences spécifiques non transférables sans formation à un autre médecin ? Il est un fait que cette question ne se poserait pas pour les autres spécialités médicales. En est-il de même pour le médecin généraliste ?

Pendant des décennies, la formation du médecin généraliste s’est résumée au tronc commun des premières années des études médicales, partagées par l’ensemble des futurs médecins. Ceux qui se destinaient à devenir médecins spécialistes étaient formés plus longtemps et de manière approfondie à leur spécialité. Le généraliste était à cette période un médecin qui n’avait pas poursuivi ses études, et le spécialiste, un généraliste qui les avait continuées. De fait, les spécialistes qui souhaitaient devenir généralistes le pouvaient très facilement sur simple demande à l’Ordre des médecins. Il est aujourd’hui accepté que les compétences du médecin généraliste sont un acquis à la fois dans sa formation (spécifique comme toute spécialité), dans sa pratique, et ne sont donc pas transférables sans condition d’un médecin à un autre.

Parmi ces compétences associées aujourd’hui à la médecine générale, l’approche globale est celle qui porte en elle la complexité de son objet, à savoir l’être humain. La globalité mérite une attention particulière et une définition complète : elle ne peut se réduire à la transversalité, qui prend en compte pour un même patient la pluralité de ses pathologies. Exercer la médecine générale serait ainsi une manière d’exercer la médecine telle qu’elle est enseignée à l’université, application d’une somme de connaissances et de compétences médicales acquises au cours des différents enseignements théoriques et pratiques. Or le médecin généraliste ne segmente pas le patient et l’approche globale est bien plus riche. Cette dernière permet de conjuguer les dimensions biomédicales, psychologiques, sociales et communautaires du patient.

Sous l’impulsion des réflexions à la fois internationales et françaises, un corpus de connaissances et de compétences a été progressivement constitué, et a abouti à un désir de reconnaissance d’un corpus théorique propre à cette discipline. L’histoire nous révèle que le passage de la première à la seconde étape a résulté d’une lente évolution qui, passant par la création du DES de médecine générale en 2004, et poussée par les généralistes eux-mêmes, conduira à la création de la sous-section 53-03 du Conseil national des universités (CNU) en 2016.

Définir la médecine générale :
un projet international tourné vers les patients,
leur environnement et leurs interactions

Historiquement, avant de définir la médecine générale, les premières institutions internationales de médecine générale se sont attelées à définir l’exercice du généraliste. La France accuse au début des années 1970 un retard majeur dans cette élaboration, comparativement aux autres pays européens, le Royaume-Uni en tête, dont la création du Royal College of General Practitioners remonte à 1952.

L’objectif de ces différents travaux de définition de la médecine générale était de pouvoir harmoniser sur le plan international la pratique généraliste pour qu’elle s’inscrive dans les soins primaires d’un pays, quelle que soit l’organisation de son système de santé. Une fois le consensus obtenu, l’harmonisation de la formation du médecin généraliste devait être acquise par le biais des référentiels métiers et de compétences (Frappé, 2010). Contrairement à la Grande-Bretagne qui a joué un rôle moteur dans la dynamique européenne, la France a bénéficié de l’expertise de ses voisins. C’est ainsi grâce au mouvement généraliste dans son ensemble et à la perspicacité et l’engagement européen de quelques généralistes français sur deux générations, principalement Oscar Rosowsky et Anne-Marie Reynolds dans les années 19701, et Bernard Gay dans les années 19902, que la France est parvenue à mettre en place un enseignement et une recherche dans la discipline. Cette dynamique s’est matérialisée, dans les décennies suivantes, par une reconnaissance relative à la fois professionnelle et universitaire.

Le Collège néerlandais de médecine générale réunit à Leeuwenhorst en 1974 les représentants de la médecine générale de dix pays d’Europe. Dans un document intitulé « The General Practitioner in Europe », ce groupe de travail (voir Partie II, Formation initiale, § 1.6.1.) propose une première définition de la pratique du médecin généraliste et des objectifs de formation des futurs médecins généralistes :

« Le médecin généraliste est un diplômé en médecine qui fournit des soins primaires, personnalisés et continus, aux personnes, aux familles et à la population, indépendamment de l’âge, du sexe et de la maladie. C’est la synthèse de ces fonctions qui est unique. Il prend en charge ses patients au sein de son cabinet médical, à domicile, ou parfois même en clinique ou à l’hôpital. Il tente d’établir un diagnostic précoce. Il inclut et intègre des facteurs physiques, psychologiques et sociaux dans la gestion de la santé et des maladies. Cela se ressentira dans les soins fournis aux patients. Il prendra une décision initiale pour chaque problème qui se présentera à lui en tant que médecin. Il assurera la continuité des soins pour ses patients atteints d’affections chroniques, récurrentes ou terminales. Des contacts prolongés lui permettent de rassembler l’information selon un rythme adapté au patient, et de construire une relation basée sur la confiance, qui peut être utilisée à des fins professionnelles. Il pratiquera la médecine en collaboration avec d’autres collègues médicaux et non-médicaux. Il saura quand et comment intervenir pour traiter, prévenir, éduquer et promouvoir la santé de ses patients et de leurs familles. Il reconnaîtra sa responsabilité professionnelle envers la communauté. »

La première pierre d’une définition du métier de généraliste, de portée internationale, est posée. On y retrouve les notions de soins primaires, de continuité des soins, de synthèse, de diagnostic précoce, de soins globaux dans la prise en compte des dimensions organiques, psychologiques et sociales, et de soins personnalisés. Ces derniers, nés des théories du psychologue Carl Rogers et du psychiatre et psychanalyste Michael Balint formulées dans les années 1940-1950, donneront naissance à l’approche « centrée patient ». Les bases de la complexité du métier de généraliste voient ainsi le jour.

L’émergence du concept de « soins primaires »

Le 12 septembre 1978, une conférence internationale définit le concept de soins primaires à Alma-Ata, ancienne capitale du Kazakhstan. L’Organisation mondiale de la santé (OMS) et le Fonds des Nations unies pour l’enfance (FISE) veulent alors définir la notion de soins primaires. La volonté de lutter contre les inégalités sociales de santé y est inscrite, comme celle de promouvoir une éducation à la santé et une prévention des principales pathologies évitables. Le médecin généraliste n’apparaît pas clairement dans cette déclaration, mais il est, par son rôle et son insertion dans les territoires, un des acteurs majeurs des soins primaires. Parmi les dix points de cette déclaration, le septième est consacré à la définition de ces soins : « Les soins de santé primaires sont des soins de santé essentiels fondés sur des méthodes et des techniques pratiques, scientifiquement valables et socialement acceptables, rendus universellement accessibles à tous les individus et à toutes les familles de la communauté avec leur pleine participation et à un coût que la communauté et le pays […] puissent assumer à tous les stades de leur développement. […] Ils sont le premier niveau de contacts des individus, de la famille et de la communauté avec le système national de santé, rapprochant le plus possible les soins de santé des lieux où les gens vivent et travaillent, et ils constituent le premier élément d’un processus ininterrompu de protection sanitaire3. »

Deux éléments de ce concept méritent d’être explicités. Cette définition manifeste d’une part la volonté de l’amélioration de l’état de santé des populations, d’autre part, celle d’une organisation des soins dépassant largement le champ de la médecine. En France, où il a mis plus de temps à émerger qu’au Royaume-Uni ou aux Pays-Bas (du fait d’une organisation plus ancienne du tissu de soins ambulatoires), les soins primaires se définissent comme les soins prodigués aux patients à l’entrée dans le système de soins. Ils s’opposent aux soins secondaires et tertiaires définis par le recours à des professionnels qualifiés pour des pathologies spécifiques. Les praticiens des soins primaires représentent donc une nébuleuse où l’on retrouve des médecins généralistes de premier recours, mais également des spécialistes d’accès non réglementés (pédiatres, psychiatres, gynécologues, ophtalmologistes), des pharmaciens, des sages-femmes, des infirmiers libéraux, etc. (voir Partie I, § 17.6).

Les définitions successives de la médecine générale

Sous l’égide de la WONCA4, en 1995, quelque vingt et un ans après la définition de Leeuwenhorst, une seconde définition de la médecine générale/médecine de famille voit le jour :

« Le médecin généraliste/médecin de famille est responsable de fournir des soins complets à toute personne qui en fait la demande, et d’organiser l’accès aux services d’autres professionnels si nécessaire. Le médecin généraliste/médecin de famille accepte tous ceux qui cherchent à obtenir des soins, alors que d’autres fournisseurs de soins limitent l’accès à leurs services en fonction de l’âge, du sexe ou du diagnostic. Le médecin généraliste/médecin de famille prend en charge la personne dans le contexte de sa famille, la famille dans le contexte de sa communauté, indépendamment de la race, de la religion, de la culture, ou de la classe sociale. Il possède les compétences cliniques pour fournir la majorité des soins requis, prenant en compte les facteurs culturels, socio-économiques et psychologiques. En plus de cela, il assume personnellement la responsabilité de la continuité et de la globalité des soins à ses patients. Le médecin généraliste/médecin de famille exerce sa profession en fournissant des soins lui-même, ou au travers des services de tierces personnes, selon les besoins du patient et des ressources disponibles au sein de la communauté qu’il sert. »

En 1995, en France, le CNGE (Collège national des généralistes enseignants), sous la plume de Bernard Gay, propose dix principes décrivant la discipline scientifique qu’est devenue la médecine générale (Gay, 1995) :

1. Une approche centrée sur le patient.

2. Une orientation vers le contexte de la famille et de la communauté.

3. Un champ d’activité défini par les besoins du patient et par ses demandes.

4. Des problèmes de santé non sélectionnés et complexes.

5. Une faible incidence de maladies sévères.

6. Une forte incidence de pathologies à un stade précoce.

7. Le traitement simultané de plaintes et de pathologies multiples.

8. La continuité des soins.

9. La coordination des soins.

10. L’efficience.

McWhinney, médecin anglais ayant réalisé une grande part de sa carrière en Ontario (Canada), propose de son côté une définition portant sur neuf principes de la « médecine de famille » développés dans l’ouvrage intitulé Textbook of Family Medicine en 1997 (McWhinney, 2009).

Il y propose une liste de caractéristiques propres aux médecins de famille/médecins généralistes. Ainsi, pour lui, ceux-ci :

« – sont attachés à la personne plutôt qu’à un ensemble particulier de connaissances, à un groupe de maladies ou à une technique spéciale ;

– cherchent à comprendre le contexte de la maladie ;

– considèrent chaque contact avec leur patient comme une occasion de prévention ou d’éducation à la santé ;

– considèrent les patients dans leur cabinet comme une population à risque ;

– se considèrent comme faisant partie d’un réseau communautaire de services de soutien et de soins de santé ;

– devraient idéalement partager le même habitat que leurs patients ;

– voient les patients à leur domicile ;

– attachent de l’importance aux aspects subjectifs de la médecine ;

– gèrent les ressources ».

C’est ainsi qu’à la toute fin du XXe siècle, la réflexion sur le corpus théorique du généraliste entame une deuxième étape de construction après celle initiée dans les années 1970. La définition d’Olesen, généraliste danois, paraît en 2000 et fait suite au constat d’une nécessaire « mise à jour » :

« Le médecin généraliste-médecin de famille est un spécialiste formé pour le travail de soins primaires d’un système de santé et formé à prendre les mesures initiales pour fournir des soins aux patients indépendamment du type de problème(s) de santé présenté(s). Le médecin généraliste-médecin de famille prend soin des personnes au sein d’une société, indépendamment du type de maladie ou d’autres caractéristiques personnelles ou sociales. Il organise les ressources disponibles du système de santé à l’avantage de ses patients. Le médecin généraliste parcourt avec des individus autonomes les domaines de la prévention, du diagnostic, des soins, de l’accompagnement et de la guérison, en utilisant et en intégrant les sciences biomédicales, la psychologie et la sociologie médicale » (Olesen, 2000).

La même année, Peter Davies, généraliste anglais, publie dans le British Medical Journal une réflexion sur le rôle du médecin généraliste. Dans cet éditorial intitulé « Est-ce le temps d’une nouvelle définition du médecin généraliste ? », il recentre l’activité du praticien généraliste sur le patient : « En bref, la médecine générale est une spécialité dans laquelle les médecins s’intéressent principalement aux personnes et secondairement aux maladies » (Davies, 2000).

Ces réflexions marquent la dernière étape de construction du corpus théorique de la médecine générale, qui sera encore d’actualité en 2020 (voir Partie II, Corpus théorique).

En 2002, la branche européenne de la WONCA propose une nouvelle définition de la discipline, du rôle et des compétences fondamentales du médecin généraliste-médecin de famille. Elle propose onze caractéristiques centrales qui définissent la médecine générale, se rapportant à des capacités ou habiletés que chaque médecin de famille spécialisé doit maîtriser. Elles peuvent être rassemblées en six compétences fondamentales (voir Partie II, Formation initiale, § 4.1.6 et Corpus théorique).

L’interrelation entre les compétences fondamentales, les champs d’activité et les dimensions spécifiques caractérise la discipline et en souligne la complexité. C’est cette interrelation complexe des compétences fondamentales qui doit servir de guide dans les programmes de formation, de recherche et d’amélioration de la qualité.

Ainsi, en moins de trente ans, la médecine générale/médecine de famille s’est dotée d’un corpus théorique solide et reconnu par les médecins généralistes européens et dans le monde. La succession de ces différentes définitions sont les marqueurs d’évolution de la discipline. Mais une des caractéristiques majeures en médecine générale a été de centrer son corpus théorique sur le patient, son environnement et leurs interactions, et non plus uniquement sur les maladies elles-mêmes. C’est ce que Peter Davies résume en disant que la « médecine générale s’intéresse d’abord aux personnes » et cela prend en compte à la fois les soins centrés sur la personne, mais aussi et peut-être surtout le fait de développer des compétences dans le champ de la relation médecin/malade. Ensuite, ces interactions se situent au niveau interprofessionnel avec le développement des notions de coopération et de coordination, de nature à faciliter la prise en charge des pathologies chroniques et de la multimorbidité.

En France, une partie de ces concepts a été inscrite dans le Code de la santé publique à l’occasion de la loi HPST (hôpital, patient, santé, territoires), promulguée en 2009, et qui définit officiellement pour la première fois les missions du médecin généraliste de premier recours (voir Partie I, § 17.6). Cette définition pose ainsi l’ébauche du rôle, voire de l’identité, du médecin généraliste5. Ce faisant, elle exclut tout autre modèle de médecine générale non basé sur ces règles, en particulier les pratiques de soins non conventionnelles. La difficulté réside dans la part que prennent ces pratiques dans l’activité du médecin. Combien de généralistes pratiquent exclusivement le premier recours ? Combien pratiquent exclusivement d’autres formes de médecine qualifiées de non conventionnelles ? Comment considérer ceux qui la pratiquent occasionnellement ? En d’autres termes, les pratiques selon qu’elles sont conventionnelles ou non sont-elles consubstantielles de l’homogénéité professionnelle de la discipline (voir Partie III, § 1.1.4) ?

L’apport de la sociologie dans la compréhension de l’objet « médecine générale »

Un certain nombre de chercheurs ont proposé leurs propres définitions du médecin généraliste ou de la médecine générale, apportant un point de vue extérieur sur l’activité du médecin généraliste par des professionnels non soignants (sociologues, anthropologues). L’histoire de la sociologie de la santé est donc intimement liée à celle des médecins, et en particulier des médecins généralistes. Comme l’écrivait la Société française de médecine générale (SFMG) en novembre 2007 : « Les travaux d’ethnologues et de sociologues sur la santé sont souvent méconnus, négligés, scotomisés […] voire déniés car ils posent des questions relatives à la place de ce bio-pouvoir dans la société. C’est souvent par la petite porte de la relation soigné-soignant que les sciences humaines sont entrées dans la formation médicale initiale ou continue, avec un focus sur la maladie et le couple médecin-malade […] Les sociologues, en portant leur attention sur la diversité des acteurs et sur le contexte social, ont travaillé sur des aspects que les médecins laissaient pour leur part dans l’ombre. Ils ont mis à jour ce qui était hâtivement décrété comme relevant de la “logique”, de “l’usage”, de “l’implicite”, ou du “qui va de soi”. » Si la plupart des spécialités médicales se sont construites depuis la deuxième moitié du XXe siècle sur le progrès biomédical (thérapeutique et diagnostique), la médecine générale s’est construite aussi sur les apports des sciences humaines. La principale raison en est que celles-ci se sont d’abord intéressées à la relation médecin/malade, cette interaction si particulière aux enjeux à la fois médicaux, psychologiques et sociaux. La médecine générale étant d’abord une médecine de la relation interhumaine, les apports des sciences humaines ont progressivement pénétré la pensée généraliste. Preuve en est la manière dont le statut du patient a été profondément modifié à la fin du XXe siècle, sous l’influence de nombreux facteurs, dont l’épidémie de SIDA (syndrome immunodéficitaire acquis), le développement des associations de patients et celui des travaux sociologiques sur l’expertise du patient. La conséquence sur l’équilibre entre le savoir médical et le savoir profane marquera durablement la relation médecin/malade au sein des cabinets de soins et des institutions médicales. Il serait donc hasardeux de s’intéresser à l’histoire de la médecine générale sans s’arrêter quelques instants sur l’histoire de la socio-anthropologie de la santé.

Cette profession « en quête de légitimité » (Arliaud, 1987) a su construire son identité ces dernières décennies autour de ce qu’il est convenu d’appeler la médecine générale de premier recours, qui a été définie ci-avant et dont il sera question tout au long de cet ouvrage. Cette période aura principalement servi à définir les contours de la profession. Cet exercice de définition de la profession par les généralistes eux-mêmes s’est accompagné d’une somme conséquente de travaux sociologiques. Cette synergie entre différentes disciplines a favorisé la distinction entre mode d’exercice et cadre conceptuel, qui implique un changement paradigmatique majeur du contenu même du travail du médecin généraliste et de ses rapports avec les autres intervenants du système de santé.

Michel Arliaud fait figure de précurseur en s’intéressant dès le début des années 1980 à cette profession discrète. Avant lui, seule Isabelle Baszanger6 avait posé sa loupe sur la manière dont les jeunes médecins généralistes construisaient eux-mêmes leur socialisation pour pallier une carence de l’institution socialisante qu’est l’hôpital : « Les médecins généralistes constituent, en quelque sorte, la catégorie de professionnels que l’institution socialisante ne fabrique pas pour elle-même. Parce que la médecine générale s’exerce principalement dans une pratique libérale, les médecins généralistes ne sont, comme tels, qu’exceptionnellement représentés à l’hôpital. Les étudiants n’ont donc qu’un vague aperçu de leur futur rôle. Autrement dit, le contenu de leur rôle professionnel ne leur est pas directement fourni par l’institution socialisante » (Baszanger, 1981). Les travaux centrés sur l’objet « médecine générale » n’ont ainsi fait leur apparition que dans les années 1980. Les travaux associant médecins généralistes et sociologues, portés par la SFMG dans les années 1970, en particulier dans l’analyse des trajectoires de soins de patients atteints de cancer, ou dans la compréhension sociohistorique de la manière dont la recherche en médecine générale s’était construite au Royaume-Uni demeurent une exception notable. Ces derniers sur l’histoire de la médecine générale au Royaume-Uni serviront de base de réflexion à la construction d’une filière universitaire de médecine générale française trente ans plus tard.

Parmi les premières descriptions sociologiques du médecin généraliste, celle de Francine Muel-Dreyfus dans son article « Le fantôme du médecin de famille » fait office de boussole à la fois pertinente et poétique pour décrire ce qui deviendra l’approche « centrée patient ». Cette vision holistique prend en compte la dimension communautaire du soin au patient en y intégrant les non-dits et autres discours implicites qui caractérisent particulièrement la médecine générale, celle d’hier, celle qu’elle décrit en 1984, et probablement celle d’aujourd’hui, et, espérons-le, celle de demain : « Le médecin qui écoute “au-delà” du symptôme un malade, qui sait un “en plus” du symptôme, ne reçoit-il pas plus qu’un individu dans la consultation, n’y convoque-t-il pas une famille et des secrets de famille, un espace social et un style de vie, bref tout ce à quoi, dans un autre temps, le médecin avait directement accès sans avoir à reconstruire lentement – “médecine lente” ? –, à partir des indices d’un récit, le “milieu” social et psychologique – le “terrain” – d’un trouble somatique » (Muel-Dreyfus, 1984).

On perçoit en filigrane dans cet extrait la notion de troubles fonctionnels. Ce fameux « terrain » peut s’entendre comme les éléments (sociaux ou psychologiques) qui vont permettre au médecin généraliste de s’adapter pour prendre en charge une pathologie somatique. Mais il peut également s’entendre comme les troubles psychosomatiques que Francine Muel-Dreyfus introduit son article à partir des travaux de Michel Arliaud sur les plaintes fonctionnelles retrouvées en médecine générale : « Les médecins (généralistes) interviewés (par Michel Arliaud, NdA) se plaignent d’avoir surtout affaire à des troubles fonctionnels, souvent “psychosomatiques”, ont le sentiment que la médecine générale se définit désormais de façon négative et font le catalogue des difficultés à penser, aujourd’hui, le métier de médecin généraliste. Dans les études sociologiques comme dans les témoignages de praticiens, plusieurs thèmes semblent converger autour de l’idée d’un nécessaire “élargissement”, d’un “à côté”, d’un “au-delà”, ou d’un “en plus” de l’acte thérapeutique qui serait à “inventer”, individuellement ou collectivement. » C’est donc probablement bien de ces « troubles fonctionnels » dont elle parle. Plus connus sous le nom de « symptômes médicalement inexpliqués » depuis la fin des années 1990 (Cathébras, 1998), ils occupent en effet une part importante de l’activité des généralistes, estimée à environ 30 % en France. Il s’agit là d’une problématique complexe permettant de prendre conscience du rôle d’acteur de premier (voire de dernier) recours qu’est le médecin généraliste, ainsi que son rôle dans l’accueil des plaintes d’origine psychologique ou psychiatrique7.

De même, Margaret Maruani, sociologue, insistait en 1991 sur les notions essentielles de « rupture biographique » introduite par Michael Bury (Bury, 1982) et de « synchronie/diachronie » qui apparaît dans les travaux de la SFMG dans les années 2010 : « Le médecin généraliste est quelqu’un à qui on peut parler de son corps et de sa vie et dont on attend qu’il fournisse des réponses chaque fois qu’on s’écarte de son état antérieur. Le personnage propre du médecin généraliste se dissout dans un de ses avatars spécialisés chaque fois qu’il effectue un acte morcelant le patient en objet d’étude et d’intervention pratiques ; il se reconstitue dans la diachronie à travers un discours ouvert, décloisonné, prosaïque » (Maruani, 1991).

Dans l’ouvrage Quelle médecine voulons-nous ? publié en 2002, Martine Bungener et Isabelle Baszanger proposent une autre vision de cette part déjà évoquée du médecin généraliste, acteur principal des troubles fonctionnels : « Le domaine d’intervention de la médecine générale ne saurait être cantonné aux problèmes difficilement traitables médicalement. Certes, les pathologies dites fonctionnelles pour lesquelles on ne dispose pas d’un arsenal conceptuel et technique spécifique, et qui sont de fait souvent perçues comme encombrant indûment l’hôpital et la pratique spécialisée, restent fréquemment à leur charge. Il n’est pourtant pas évident que la médecine générale soit mieux armée pour y répondre, même si, précisément, sa dimension “générale” fait qu’elle peut moins s’y soustraire. Au-delà, la consultation de médecine générale reste un lieu où s’expriment non seulement des plaintes physiques mais aussi toutes sortes de difficultés personnelles, professionnelles, familiales ou sociales. Face à elles, les médecins généralistes ont alors à définir ce qu’ils décident d’écouter ou pas, et d’intégrer comme données à traiter médicalement ou pas, et jusqu’à quel point. Ils ont en définitive à déterminer ce qu’ils vont prendre en charge. Dans son amplitude la plus large, cette posture d’écoute renvoie à la définition du médecin généraliste comme celui qui doit “traiter les personnes dans leur globalité” » (Baszanger, 2002).

En dehors de ces premières recherches en France portant sur la protection sociale et sur les professions médicales, une accélération de l’intérêt porté à la médecine générale est constatée à partir des années 1990. De ce point de vue, l’ouvrage collectif Cinquante Ans d’exercice de la médecine en France. Carrières et pratiques des médecins français, 1930-1980 dirigé par Claudine Herzlich, en 1993, constitue la première somme à la fois qualitative et quantitative sur la communauté des médecins français (Herzlich, 1993). Non centrée sur les généralistes en particulier, cette vaste étude a permis néanmoins de porter un regard à la fois précis et novateur sur ces professionnels en dessinant les contours de leurs origines sociales, de leurs pratiques, de leurs rémunérations, etc. L’une des principales nouveautés est de décrire la communauté non pas comme un ensemble homogène mais à l’inverse extrêmement hétérogène en termes d’origines sociales, de rémunérations et de choix de carrière. « Nous savons aussi que c’est surtout le médecin généraliste qui a fait les frais de cette évolution (la délimitation des champs d’exercice professionnel, NdA) : nous avons pu montrer le rétrécissement progressif de son domaine, mais qu’en est-il de ses possibilités de se spécialiser ? Sont-elles équivalentes, ou non, à celles d’hier ? De même, pouvons-nous réfléchir, à la suite de nos résultats, aux possibilités de “carrières d’élite” pour les généralistes », peut-on lire page 243 en guise de conclusion de l’ouvrage. Et si en 2020 un certain nombre de questions posées par les auteurs ont trouvé des réponses, elles témoignent d’une époque où une partie des médecins généralistes commençaient, dans les années 1980, à faire leur mue et n’étaient donc déjà plus tout à fait les mêmes que ceux décrits par les auteurs dans cette période plus ancienne (1930-1980). Pourtant, des écrits plus tardifs faisaient encore mention de cette médecine « par défaut » que constituait la médecine générale. La comparaison avec les officiers de santé est désormais célèbre dans un article de Marie Jaisson, sociologue, où elle a recours à une analyse à la fois historique, sociologique et littéraire pour évoquer la profession de médecin généraliste. « Ainsi, l’une des divisions les plus manifestes dans l’apprentissage et l’exercice de la médecine aujourd’hui, la distinction entre les généralistes et les spécialistes, apparaît comme l’avatar, au fil de tant de réformes des études et des institutions médicales, d’une forme de division du travail ancienne dont la manifestation, au XIXe siècle, était la distinction entre les officiers de santé et les docteurs en médecine. La profession médicale en France depuis la fin du XIXe siècle s’est constituée sur le principe du monopole de l’exercice de la médecine par les docteurs, en excluant les officiers de santé. Malgré cette logique professionnelle, la cohérence de la structure sociale a perduré sous une forme aujourd’hui exacerbée dans la différenciation entre docteurs généralistes et docteurs spécialistes » (Jaisson, 2002).

Il faudra cependant attendre la première décennie du XXIe siècle pour voir apparaître une sociologie spécifiquement tournée vers la médecine générale. Dans cette dynamique, le premier colloque en France consacré à la sociologie de la médecine générale (Rennes, les 8 et 9 juin 2006) a donné lieu à un ouvrage collectif dirigé par Géraldine Bloy et François-Xavier Schweyer, publié en 2010 et faisant office de première somme de travaux sociologiques (Bloy, 2010). D’autres travaux plus récents continuent à enrichir les connaissances sur la médecine générale, comme celui de Caroline De Pauw (sociologue) qui analyse la manière dont les médecins généralistes intègrent (ou non) la notion de précarité et d’inégalités sociales de santé dans leur pratique (De Pauw, 2017), ou les travaux d’Anne Vega (anthropologue) sur les prescriptions des médecins généralistes (Vega, 2012b, 2012a).

Ces recherches à la fois sociologiques, anthropologiques, économiques ou historiques ont contribué à une meilleure connaissance du monde de la santé en général, et de la médecine générale en particulier. Ces connaissances, si elles ont été utiles aux médecins généralistes eux-mêmes, l’ont été beaucoup plus partiellement pour les décideurs et autres institutions prenant part au système de santé. En acceptant d’être elle-même objet de l’étude, la médecine générale a pu s’observer, s’interroger et finalement se transformer. C’est cette transformation que les sciences humaines, des années 1960 à nos jours, nous permettent de voir. C’est à présent dans une perspective pluridisciplinaire que la médecine générale œuvre avec le concours des acteurs des sciences humaines pour mieux comprendre ses pratiques, son identité et finalement son rôle au cœur de la société. C’est dans cette perspective que s’inscrit cet ouvrage.

1. 

Oscar Rosowsky a été le premier président et fondateur de la SFMG en 1973. Anne-Marie Reynolds, également fondatrice de la SFMG, a représenté la France à la WONCA dans les années 1970. Elle a par ailleurs été la seule Française à participer au groupe de travail de Leeuwenhorst.

2. 

Bernard Gay, président du CNGE (Collège national des généralistes enseignants) de 1996 à 2002, a largement contribué à la définition actuelle de la médecine générale en édictant ses « principes » lors de la réunion inaugurale de la WONCA Europe en 1995 à Strasbourg.

3. 

Déclaration d’Alma-Ata sur les soins de santé primaires, publiée le 12 septembre 1978, disponible sur le site internet de l’OMS.

4. 

World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians.

5. 

D’aucuns avaient pointé du doigt les évolutions en terme de contenu, en particulier la gestion des urgences évoluant vers la gestion des soins non programmés, la question de l’evidence-based medicine, qui n’apparaît pas explicitement dans la définition européenne, ou encore celle d’évaluation des pratiques (Frappé, 2010).

6. 

Sociologue et directrice de recherche au CERMES 3 (Centre de recherche médecine, sciences, santé, santé mentale, société), elle est devenue la première sociologue française à avoir réalisé sa thèse en 1979 dans le domaine de la sociologie de la santé.

7. 

Le Dr Jean-Luc Gallais rappelait dans un article paru en 2014 que « l’étude européenne ESEMED, European Study of the Epidemiology of Mental Disorders, en 2001-2003, a confirmé qu’en France comme chez nos voisins européens, le médecin généraliste était le soignant le plus consulté en cas de problème psychologique ou psychiatrique ».

Partie I

Les médecins généralistes et le contexte institutionnel,
de 1945 à 2010

Yves Gervais

« Si le médecin généraliste est le maillon essentiel

de la qualité des soins, notamment primaires,

il faut non seulement le dire,

mais également le reconnaître.

Et le reconnaître,

c’est lui donner les moyens d’exercer son art

dans un espace de liberté préservant

la relation privilégiée qu’il a avec ses patients… »

Pr Albert Hercek (1937-2011)

SOMMAIRE DE LA PARTIE I

I. Les omnipraticiens en déshérence progressive, des années 1950 à la fin des années 1980

1. Le contexte général de l’après-guerre et la nécessaire protection sociale

1.1 La création de la Sécurité sociale

1.2 Aperçu de l’état du corps médical vers 1945-1950

1.3 L’héritage de la charte libérale de 1927

1.4 Premiers rapports médecins-Sécurité sociale

2. Constitution d’un premier mouvement omnipraticien (1950-1960)

2.1 Situation des omnipraticiens

2.2 Constitution du Comité de liaison et d’action des omnipraticiens (CLAO)

2.3 Le premier Syndicat national des omnipraticiens français (SNMOF)

2.4 L’activité du SNMOF au cours des années 1950

3. La bataille du conventionnement médical, de 1946 à 1960

3.1 Le projet Gazier et la résistance syndicale

3.2 Le décret Bacon et l’extension du conventionnement

3.3 Le SNMOF et les péripéties conventionnelles de 1956 à 1960

3.4 Que conclure de cette période de rapports tendus entre médecins et Sécurité sociale ?

4. Le contexte général et professionnel de 1960 à 1971

4.1 Expansion économique et dépenses de santé

4.2 L’évolution du système conventionnel à partir de 1960

4.3 L’action du SNMOF dans la période 1960-1971 : un libéralisme tempéré et contractuel

4.4 La réforme de la Sécurité sociale de 1967

4.5 Vers la première convention nationale de 1971

4.6 La condition des omnipraticiens en débat

4.7 Un milieu omnipraticien pourtant riche d’initiatives

5. Évolutions sociétales et mise en question du système de santé. L’émergence des idées nouvelles, à partir des années 1960

5.1 Le contexte sociétal, le CNJM, mai 1968 et le mouvement étudiant, le GIS, le MLAC

5.2 Le Syndicat de la médecine générale (SMG)

5.3 Un terreau généraliste créatif : associations locales, sociétés savantes et formation spécifique

6. Les temps incertains, 1973-1981 : faiblesse syndicale des généralistes

6.1 Le contexte économique et politique français, à partir du choc pétrolier de 1973

6.2 L’état du syndicalisme omnipraticien de 1971 à 1980

6.3 Péripéties de la convention nationale de 1971 à 1980

6.4 Vers la convention de 1980

7. L’alternance politique de 1981 et les années 1981-1986

7.1 Les projets des partis de gauche pour la santé avant 1981

7.2 Le tournant socialiste et le contexte socio-économique

7.3 Des mesures sociales freinées par les contraintes économiques

7.4 Crise professionnelle des généralistes et fissures syndicales, désyndicalisation

II. La quête d’une nouvelle identité, de 1983 aux années 2000

8. Crise et mobilisation, 1983-1986

8.1 Le tournant du syndicalisme omnipraticien de 1983-1984

8.2 1984-1985 : l’UNOF vs le MAG, un véritable chantier pour la médecine générale

8.3 Une politique de santé contrainte

8.4 La convention de 1985 : un fiasco pour les généralistes

8.5 Du MAG à MG France : vers une représentation autonome des généralistes

8.6 Les évolutions en milieu généraliste, 1980-1990

8.7 L’alternance politique de 1986-1988 et son impact sur le système de santé

8.8 Les généralistes et la situation conventionnelle en 1986-1988

8.9 L’état des syndicats représentant les généralistes, 1987-1988

9. Les jeux du cirque conventionnel (phase I) : mai 1988-septembre 1992

9.1 La nouvelle alternance politique et les projets pour le système de santé

9.2 Le faible bilan de la convention de 1985

9.3 Un nouveau chantier conventionnel, 1989-1990, et au-delà…

9.4 Le premier round conventionnel – Les Contrats de santé vs la charte CSMF

9.5 Un second round conventionnel : la possibilité de conventions séparées

9.6 Troisième round : le consensus des « vrais libéraux »

9.7 Faire évoluer la médecine libérale : le rapport Lazar

9.8 La convention 1990 en survie, changement de cap à la CNAM-TS

9.9 Quatrième round : un pas en avant, deux pas en arrière

9.10 Cinquième round : le nouveau « front du refus »

9.11 Sixième round : l’art de tourner en rond

9.12 Panne conventionnelle. Les ministres Bianco et Durieux à la manœuvre

9.13 Les grandes manœuvres pour la maîtrise des dépenses

9.14 Une brève convergence entre représentants de généralistes

9.15 Septième round : le plan Mallet-Beaupère et l’avenant no 3

9.16 Fin de partie pour la convention 1990

10. Les jeux du cirque conventionnel (phase II) : septembre 1992-décembre 1993

10.1 Un nouveau cadre législatif et conventionnel pour la maîtrise de l’évolution des dépenses

10.2 Un accord pas vraiment consensuel. Démission de Jacques Beaupère

10.3 Bernard Kouchner : un état des lieux de l’exercice professionnel, sans conséquence concrète

10.4 Les nouvelles conditions de représentativité syndicale à l’automne 1992

10.5 Le marathon conventionnel dans l’impasse

10.6 À l’orée de la seconde cohabitation, un chantier conventionnel en friche

10.7 Négociations conventionnelles : reprise sous conditions

10.8 Un cheminement laborieux vers la convention de 1993

10.9 Un accord conventionnel à l’arraché (octobre 1993)

10.10 Incidences de la structure démographique du corps médical sur les consommations de soins

11. Les jeux du cirque conventionnel (phase III) : décembre 1993-avril 1995

11.1 Un système de santé sous contraintes économiques permanentes

11.2 Les débuts controversés de la convention de 1993

11.3 Les premières élections aux Unions professionnelles (26 avril 1994)

11.4 La convention au train de sénateur

11.5 Convention : une validation parlementaire par précaution, mais contestée

11.6 Le rapport Santé 2010

11.7 La situation conventionnelle en 1995

11.8 Affaires courantes et programmes électoraux

12. Du laxisme électoral à la rigueur : le plan Juppé

12.1 Une généraliste à la Santé

12.2 L’automne de la rigueur budgétaire : le plan Juppé

12.3 Les ordonnances de janvier 1996

12.4 Les perspectives d’une nouvelle régulation du système de soins

12.5 Les ordonnances d’avril 1996 et leur impact sur la médecine ambulatoire

12.6 La mise en œuvre de la réforme Juppé

12.7 L’opportunité d’une convention spécifique pour MG France

12.8 Un nouveau tournant conventionnel : la CFDT à la tête de la CNAM-TS

12.9 Une convention unique ou deux conventions séparées ?

12.10 Un clivage professionnel exacerbé

III. Vers une nouvelle ère pour la médecine générale

13. Une convention pour les généralistes

13.1 Sur la voie de conventions séparées

13.2 Réseaux de soins contre filières ?

13.3 Les premières conventions spécifiques

13.4 Retour des socialistes au pouvoir, avril 1997, troisième cohabitation

13.5 La convention spécifique 1997, sur sa lancée

13.6 Un manifeste critique sur l’état du système de santé

13.7 Les débuts de l’option médecin référent et l’évolution des rémunérations

13.8 Les projets alternatifs des opposants

13.9 Ouverture et prospectives

13.10 Les conventions spécifiques annulées par le Conseil d’État

13.11 De nouvelles règles de régulation à l’occasion du PLFSS pour 1999

13.12 Vers un nouvel accord-cadre conventionnel

13.13 La deuxième convention des généralistes (1998)

13.14 Les chantiers de 1999 et les projets de régulation

13.15 La mise en œuvre de la convention des généralistes et les mesures de régulation

13.16 La deuxième convention des généralistes partiellement annulée… et restaurée

13.17 L’heure de la prospective, dans un contexte de crise prolongée

13.18 La convention généraliste et ses fragilités

13.19 Le chantier conventionnel de 1989 à 1999 – Tableau

14. Année 2000, deuxième élection aux unions professionnelles

14.1 Une campagne électorale sous tension et un résultat inversé

14.2 Un système conventionnel fragile et menacé

14.3 Vers une loi de modernisation du système de santé et le PLFSS de 2001

14.4 E. Guigou et le « Grenelle de la santé »

14.5 En parallèle du Grenelle de la santé, deux projets concurrents de rénovation

14.6 Le rapport de la Mission de concertation pour la rénovation des soins de ville

14.7 Les propositions consécutives au « Grenelle » (25 janvier-12 juillet 2001)

14.8 Les lois de l’automne 2001

14.9 Le grand ras-le-bol des généralistes

14.10 L’offre de la CNAM-TS, janvier 2002

14.11 La poursuite du mouvement des généralistes, malgré l’écoute des ministres

14.12 État des lieux dans l’attente des élections présidentielles

15. Une nouvelle donne politique

15.1 Un nouveau gouvernement et l’apaisement

15.2 La perspective d’une nouvelle convention

15.3 Une convention nouvelle en 2003 ?

15.4 Réformer l’Assurance maladie et/ou sa gouvernance ?

15.5 Les options des syndicats médicaux

15.6 Quelle médecine voulons-nous ?

16. La réforme de 2004 et ses suites

16.1 La mission du HCAAM pour une réforme de l’Assurance maladie et du système de santé

16.2 Le plan de Philippe Douste-Blazy, mai 2004

16.3 Application de la réforme et retour à une convention unique

16.4 Nouvelle convention, nouvelle contestation

16.5 Changement de ministres et continuité

16.6 Les chantiers pour 2006

16.7 Un nouveau bras de fer tarifaire, avant les élections aux URML

16.8 Les dossiers de santé, avant l’élection présidentielle de 2007

16.9 La suite du processus conventionnel

16.10 Spécialité de médecine générale et qualification

16.11 Les options en matière de santé en vue de l’élection présidentielle

17. L’an I de la spécialité de médecine générale

17.1 La spécialité et ses diverses incidences

17.2 De Xavier Bertrand et Philippe Bas à Roselyne Bachelot et Eric Woerth

17.3 Un PLFSS de rigueur pour 2008

17.4 Les États généraux de l’offre de soins (EGOS)

17.5 Nouvel élargissement du jeu conventionnel

17.6 La loi HPST définit les fonctions du médecin généraliste de premier recours

17.7 Reprise de négociations conventionnelles

17.8 Vide conventionnel et règlement arbitral

17.9 Bilan conventionnel et élections aux URPS

17.10 X. Bertrand après R. Bachelot

17.11 Nouvelles perspectives d’exercice dans un contexte démographique préoccupant

17.12 Médecine de proximité : regards d’experts et mutation ?

18. Au-delà de 2010, vers une « révolution des soins primaires »

18.1 Les initiatives du ministère de la Santé

18.2 Une stratégie de transformation du système de santé

I.1

Les omnipraticiens en déshérence progressive, des années 1950 à la fin des années 1980

1. Le contexte général de l’après-guerre et la nécessaire protection sociale

Au lendemain de la Libération, la France est exsangue. Tout est à reconstruire, dans un contexte de pénurie. Les premières orientations dessinées par le gouvernement provisoire du général de Gaulle concernent la sécurité, l’armement, la relance économique et la natalité (Badou, 1985).

Sur ce dernier point, il s’agit de réduire les taux importants de mortalité et de morbidité infantiles et juvéniles afin d’assurer la relève du pays, ce qui nécessitera l’accès aux soins d’une population qui manque de moyens. La finalité première est alors démographique plus que sanitaire.

1.1 La création de la Sécurité sociale

Dès mars 1944, un plan complet de protection sociale a été élaboré par le Conseil national de la Résistance ; il vise à assurer à chaque personne « en toute circonstance » des garanties de ressources face aux risques de maladie, invalidité, chômage, ainsi qu’une retraite pour les vieux travailleurs. Ce plan est destiné à remplacer le dispositif d’assurances sociales obligatoires issu de la loi du 30 avril 1930, basé en grande partie sur des mutuelles catégorielles obligatoires, mais ne couvrant que les salariés rémunérés au-dessous d’un certain salaire (Valat, 2001). Du fait d’un écart notoire entre les tarifs pratiqués et les tarifs de responsabilité des assurances sociales, cette protection ne bénéficiait alors qu’aux personnes à faibles revenus.

En septembre 1944, Alexandre Parodi, ministre du Travail jusqu’en octobre 1945, charge Pierre Laroque1 de mettre en place ce plan de sécurité sociale. Pierre Laroque, nommé directeur général des Assurances sociales, réalisera cette mission sous la direction d’Ambroise Croizat, ministre du Travail de novembre 1945 à mai 1947. Il s’inspirera pour son projet à la fois du système mis en place en Allemagne par le chancelier Bismarck et des concepts de Beveridge en Angleterre.

Les modèles de sécurité sociale

Le système bismarckien ou assurantiel, créé à partir de 18802, repose sur :

– une protection obligatoire (droits fondés sur l’activité professionnelle) ;

– un financement par des cotisations sociales des ouvriers et des employeurs proportionnelles aux salaires, géré par les salariés et les employeurs dans un système de caisses d’assurance.

Le système beveridgien ou assistanciel, créé à partir de 1942 par l’économiste William Beveridge, est fondé sur trois principes :

– universalité : couverture de toute la population et de l’ensemble des risques ;

– uniformité des taux de cotisations et des prestations ;

– unité de gestion étatique de la protection sociale et financement basé sur l’impôt.

La Sécurité sociale française, axée sur une solidarité des bien portants vers les malades, emprunte des éléments aux deux modèles :

– au modèle bismarckien : l’adhésion obligatoire – les cotisations sociales, majoritaires dans le financement –, la gestion des différents régimes par les partenaires sociaux, malgré la tutelle de l’État ;

– au modèle beveridgien : les principes d’unité, d’universalité et d’uniformité.

Mais elle s’écarte de ce dernier pour des raisons d’organisation préexistante au système de 1945 :

– l’unité (une caisse unique, un seul système) n’est pas atteinte : plusieurs régimes professionnels subsistent ; pour les populations hors emploi, une couverture maladie universelle (CMU) sera instaurée en 2000, financée par les impôts (logique assistancielle) ;

– l’universalité repose sur les appartenances professionnelles des assurés (et non sur la citoyenneté) ; elle doit permettre de couvrir, à terme, toute la population, mais cette intégration sera faite par strates successives avec des logiques différentes ;

– le principe d’uniformité n’a pas été retenu par ses concepteurs.

Au total, le système de sécurité sociale français de 1945 emprunte plus d’éléments au modèle bismarckien qu’au modèle beveridgien. Ainsi, l’universalité est recherchée, mais en se fondant sur la généralisation progressive de la Sécurité sociale. Cette logique assurantielle sera cependant nuancée, voire contournée : en étendant la couverture à des populations non cotisantes (ayants droit, étudiants, retraités et salariés chômeurs) et en généralisant en 1975 le bénéfice de la Sécurité sociale sur des critères de résidence. Ainsi, le système français de sécurité sociale se rapprochera du principe beveridgien d’universalité.

Pierre Laroque ajoutera aux trois principes de Beveridge l’autonomie de gestion : les organismes de sécurité sociale « doivent constituer un véritable laboratoire de démocratie sociale » (Carlioz, 2013). La Sécurité sociale doit apporter, selon Pierre Laroque, « le plein emploi et l’élimination du chômage, une rémunération assurant à chacun les moyens de vivre et de faire vivre sa famille dans des conditions décentes ; […] une organisation médicale permettant de conserver à chacun intégrité physique et intellectuelle par des soins appropriés et plus encore par la prévention […] ; […] et dans les cas où un travailleur et sa famille se trouvent privés en tout ou partie du gain provenant du travail, […] l’attribution d’un revenu de substitution ou de complément » (Valat, 2001).

Ces principes, basés sur l’idée de solidarité et de redistribution partielle du revenu national, sont constitutifs des ordonnances de mars et octobre 1945, mais ne seront mis en œuvre que par étapes et de façon imparfaite. D’autre part, dans la Constitution de 1946 figurera la garantie par l’État du droit à la santé pour tout citoyen.

En termes d’organisation, le système sera décentralisé et s’appuiera sur des caisses locales gérées par les partenaires sociaux. Les travailleurs salariés seront donc impliqués dans la gestion de ces affaires qui les concernent ; leurs représentants3 seront à l’origine majoritaires dans les conseils d’administration. Enfin, les caisses auront en charge les risques maladie, accident du travail et retraite, ainsi que les prestations familiales. Un ticket modérateur4, héritage de la loi de 1930, est maintenu dans l’idée de limiter d’éventuels abus de consommation, l’objectif étant de garantir les remboursements à hauteur de 80 %. Les ordonnances de 1945 avaient pour but, entre autres, de procurer une meilleure protection sociale que celle en vigueur depuis 1930, en particulier de permettre un haut niveau de remboursement des actes de soins.

Quant aux mutuelles préexistantes, écartées au profit des organismes de sécurité sociale et initialement opposées à ceux-ci, elles s’y rallieront à partir de 1948, estimant que la prise en charge du ticket modérateur leur ouvre un champ d’intervention acceptable.

Cette innovation majeure est donc marquée par l’unification, la décentralisation et une certaine démocratisation5. L’État reste tutelle et garant, mais non représenté au sein du système. À partir de 1946, les dépenses de soins vont croître rapidement, bien au-delà de ce que les fondateurs avaient imaginé.

1.2 Aperçu de l’état du corps médical vers 1945-1950

Dans les années qui suivent la fin de la guerre, les médecins français sont environ 28 000 à 30 000. Ce chiffre est en augmentation et entretient des discours sur la « pléthore médicale », déjà présents au cours du XIXe siècle (Vergez, 1996). Cette pléthore, thème récurrent au sein de la profession, n’est étayée par aucune étude objective rapportée aux besoins de la population ; aucune étude démographique fiable n’est d’ailleurs disponible avant 1960 (voir Partie III, § 1.1, Démographie de la médecine générale).

Les omnipraticiens représentent les 3/4 des 32 000 médecins français en 1950. Mais déjà, la répartition territoriale des médecins, très inégale, pose question, notamment celle des spécialistes, davantage présents dans les grands centres urbains.

Les médecins praticiens, quasiment tous masculins, travaillent généralement seuls, souvent aidés de leur épouse, et leurs honoraires sont faibles. Un certain nombre d’entre eux, notamment ruraux, se plaignent de surcharge de travail. La médecine de groupe reste une exception (voir Partie III, § 3.1, Médecine de groupe). L’exercice spécialisé commence à attirer les jeunes médecins.

Une expansion déjà notable des spécialités

À l’aube de la Libération, comme avant la Seconde Guerre mondiale, la médecine de référence était encore la médecine générale. Le mouvement de spécialisation, amorcé dans le courant du XIXe siècle, a connu entre 1900 et 1940 une forte expansion. « À la veille de la Seconde Guerre mondiale, […] dans les facultés de médecine, le rapport de force entre spécialistes et généralistes a basculé de façon décisive au profit des premiers. Mais si la spécialisation s’affirme comme la forme dominante d’exercice de la médecine, sa pratique ne fait encore l’objet d’aucun dispositif d’encadrement et de contrôle, d’où des tensions de plus en plus fortes entre partisans et adversaires d’une régulation de l’exercice des spécialités. […] Leur poids relatif excède en 1935 celui des généralistes (52 % contre 48 %)6 » (Pinell, 2005).

Les pratiques exclusives de spécialités sont alors vues comme des restrictions de l’exercice et comme une fissure dans l’unité de la profession ; la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF) en freinera quelque temps l’expansion, avant de les admettre comme inéluctables. Leur poussée se renforce lorsque des mesures réglementaires sont prises par l’État en 1947 et 1948 concernant leur statut. Dès 1950 est envisagé un complément de trois ans d’études pour la qualification de spécialiste, sous forme de certificat d’études spécialisées (CES), à quoi s’ajoutera le système des « compétences7 » ; aucune mesure spécifique de formation ou de qualificaion n’existe alors concernant ceux que l’on appelle alors non pas « généralistes », mais « omnipraticiens ».

L’état du syndicalisme médical au lendemain de la Libération

Les structures professionnelles, quant à elles, ne sont pas sorties indemnes de la guerre. Les syndicats médicaux, dissous par le régime de Vichy, ont été remplacés par un Ordre des médecins en octobre 1940. Ce dernier est à son tour dissous à la Libération, mais recréé par ordonnance dès le 24 septembre 1945.

Les syndicats médicaux se reconstituent dès cette même année au sein de la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF), alors unique centrale médicale. Ces syndicats portent encore la trace de leurs origines des années 1880 (Hassenteufel, 2008) ; les premiers avaient été conçus (hors légalité) à partir de 1851, simultanément à la création de la revue Le Concours médical, dans un but de défense économique. En 1884 avait été constituée l’Union des syndicats médicaux français (USMF) regroupant 74 syndicats locaux, légalisés en 1892 par la loi Chevandier (qui supprima en même temps les officiers de santé). À la suite d’un projet de loi sur les assurances sociales déposé en 1921, une scission était apparue entre les partisans de contrats collectifs avec les caisses et les opposants. Après divers regroupements et scissions, une réunification avait eu lieu en 1928 et créé la CSMF qui regroupait environ 80 % des médecins français.

À l’origine, les dirigeants syndicaux avaient souvent été des omnipraticiens de petites villes ou de régions rurales, groupés en syndicats départementaux ou même d’arrondissement, adhérents ou non à la CSMF. Dans les grandes agglomérations urbaines et universitaires, au contraire, les dirigeants étaient en général des spécialistes. Dans la période de l’entre-deux-guerres, ces derniers ont pris le leadership syndical global et entamé un mouvement de regroupement national par discipline. Cela a conféré à la Confédération une structuration particulière : d’une part, horizontale, constituée des syndicats locaux polycatégoriels, et d’autre part, verticale, constituée par les syndicats nationaux de spécialistes, majoritaires dans les instances décisionnelles. S’y sont par la suite adjoints des représentants des médecins hospitaliers et des médecins salariés.

Les omnipraticiens n’y figurent pas à l’époque en tant que syndicat national, mais en tant que « catégorisés », s’étant vu refuser le droit de constituer un syndicat spécifique au sein de la CSMF ; de ce fait, les omnipraticiens sont minoritaires dans les instances décisionnelles de la Confédération, ce qui sera à l’origine de leurs difficultés, au moins jusque dans les années 1980.

1.3 L’héritage de la charte libérale de 1927

Au début du XXe siècle, la majorité des syndicats médicaux, encore imprégnée des idées hygiénistes, était favorable à des contrats collectifs caisses-syndicats, désireux de ne pas isoler le médecin de la société. Dans le courant des années 1920, le syndicat des médecins de la Seine, riche de 17 % de l’ensemble de l’Union syndicale de l’époque, pesait de façon importante dans les orientations prises jusqu’à la Seconde Guerre mondiale. Ses membres, où dominaient les professeurs de faculté et les médecins des grandes villes (Hassenteufel, 1997), desservaient une clientèle mi-bourgeoise, solvable, et mi-ouvrière, affiliée aux sociétés mutualistes. Ils n’étaient pas favorables aux projets d’assurances sociales de l’État, à l’inverse de nombreux syndicats de province.

« L’affirmation selon laquelle toute médecine digne de ce nom ne peut être exercée que sous forme libérale, […] autrement dit l’identification opérée entre exercice libéral et excellence professionnelle, voire morale, répondent donc avant tout, semble-t-il, aux préoccupations des praticiens disposant d’une clientèle assurée, et notamment de ceux qui exercent dans les grandes agglomérations urbaines » (Déplaude, 2007).

Les tenants de cette tendance s’affirment de façon croissante par rapport aux défenseurs de la médecine sociale et privilégient le « caractère strictement individuel de la pratique » : refus d’un quelconque tiers influant sur la relation médecin-malade ; revendication de « l’entente directe en matière d’honoraires ».

Petite histoire de la charte de la médecine libérale

Lors de l’assemblée générale de l’USMF en 1925, le courant des médecins des grandes agglomérations, encore minoritaire, fait scission, créant la Fédération nationale des syndicats de médecins de France (FNSMF). Celle-ci élabore une première charte en 1926, qui comprend le secret professionnel absolu, le libre choix du médecin par le malade, l’entente directe en matière d’honoraires. Soixante-huit syndicats sont affiliés à cette fédération. En font partie de nombreux professeurs, notamment parisiens, et membres influents de la frange supérieure de la profession.

Ces conceptions feront rapidement référence chez les médecins et permettront la réunification syndicale en décembre 1928 (en réaction à la première loi sur les assurances sociales) sous l’appellation de CSMF, et l’adoption de la charte médicale libérale avec ses sept principes8.

Charte de la médecine libérale, adoptée en décembre 1927

« Pour la défense des intérêts médicaux il est nécessaire que chaque syndicat local ou spécial contracte avec les Caisses. Seuls peuvent contracter les syndiqués habilités par un organisme central fédératif comprenant les trois groupements existants : Union, Fédération, Groupement des syndicats généraux de médecins spécialisés.

La loi, le règlement d’administration publique ou les contrats ne devront comporter aucune disposition contraire aux principes ci-dessous définis :

– Le libre choix absolu, étant entendu que tous les médecins, syndiqués ou non, peuvent participer aux soins, à condition qu’ils acceptent les clauses du contrat et la juridiction du conseil de famille syndical avec droit d’appel devant l’organisme central ci-dessus défini.

– Le respect absolu du secret professionnel qui ne devra être violé ni directement, ni indirectement.

– Le droit à des honoraires pour tout patient soigné, soit à domicile, soit à l’hôpital, soit dans tout autre établissement de soins.

– Le paiement direct par l’assuré en prenant pour base minimale les tarifs syndicaux.

– La liberté de thérapeutique et de prescription, l’intérêt technique du traitement devant primer le facteur économique.

– Un contrôle des malades par les caisses, celui des médecins par le syndicat et par une commission médicale d’arbitrage en cas de désaccord.

– La nécessité de représentation du syndicat dans les commissions techniques organisées par les Caisses, et de contrats spéciaux entre les syndicats et les Caisses pour l’organisation technique de tout établissement de soins. »

Ces principes figuraient déjà dans la seconde loi sur les assurances sociales du 30 avril 1930, de même que l’habilitation syndicale à signer des conventions.

C’est donc dans un contexte d’opposition à l’extension progressive du système de Sécurité sociale que se dessinait la stratégie syndicale des médecins depuis les années 1930. Les principes libéraux, entente directe9 sur le montant des honoraires et secret médical10, étaient alors considérés comme seuls garants du rapport de confiance entre médecin et malade (Hassenteufel, 1997). La défense de l’identité libérale apparaissait ainsi à la fois comme un enjeu de luttes et comme un marqueur identitaire durable ; elle l’emportait sur une articulation du syndicalisme médical avec le système de protection sociale.

Le premier Code de déontologie (1947) inscrit dans son article 5 les principes de la charte libérale de 1927 : libre choix du médecin par le patient, libre prescription, entente directe sur les honoraires, paiement direct. De ces divers principes, l’entente directe sera l’enjeu quasi constant des tensions entre les syndicats médicaux et la Sécurité sociale.

Dès cette époque, cependant, l’entente directe et même le paiement à l’acte sont discutés par certains (Nédelec, 1952). En particulier, cette conception défensive du libéralisme médical est perçue de façon nuancée par Georges Valingot, futur promoteur du premier syndicat d’omnipraticiens en France (voir § 2) : « Nous sommes profondément attachés au libéralisme en médecine, car […] il est la forme d’exercice qui nous paraît la plus apte à défendre l’individu. […] Le médecin libéral est […] l’avocat du malade devant la maladie et la société. […] Mais […] la profession libérale doit aussi […] veiller à tous les besoins que la nation peut avoir d’elle. […] Elle doit, en tant que profession, veiller à remplir sa mission sociale. » Georges Valingot admet la valeur de la charte de 1927 en ce qui concerne les rapports individuels, mais la juge insuffisante au regard de l’insertion de ces rapports dans un « tout social ». Des différents points de cette charte, l’entente directe est pour lui le plus discutable, car elle se trouve contrainte du fait de la position du patient face au médecin et des possibilités limitées de paiement d’une partie de la clientèle. Entre un libéralisme intégral, réfutant toute ingérence étrangère dans l’exercice de la médecine, et une conception dirigiste et administrative de la médecine, une troisième voie est possible, celle d’une « médecine libérale adaptée […] à sa mission humaine, sociale et sanitaire, par le jeu de conventions avec la Sécurité sociale ».

1.4 Premiers rapports médecins-Sécurité sociale

Entre 1945 et 1950, les principales institutions sociales sont créées. Suite aux ordonnances d’octobre 1945, les caisses de Sécurité sociale étant autorisées à se regrouper, la Fédération nationale des organismes de sécurité sociale (FNOSS) est constituée en mai-juin 1946, sur l’initiative de la Confédération générale du travail (CGT). Organisme de droit privé, donc autonome, mais chargée d’une mission de service public, elle est sous tutelle de l’État ; elle assure un rôle de coordination des organismes de base et un rôle d’intermédiaire entre ceux-ci et l’administration de l’État (Valat, 2001). La CGT y restera longtemps influente.

Les premières conventions médicales

Les dispositions législatives d’octobre 1945 introduisent les principes suivants :

– le libre choix du médecin par le malade, paiement direct des honoraires et remboursement par les caisses ;

– des conventions départementales, négociées entre caisses et syndicats médicaux locaux, et agréées au plan national ;

– l’application de tarifs opposables, nonobstant trois possibilités de dépassement (notoriété du médecin, exigence particulière du patient, situation exceptionnelle), sous condition d’approbation par une commission nationale tripartite (caisses, Gouvernement, médecins).

Les accords avec les Caisses se discutent alors autant au plan départemental que national, et sont définis en fonction de facteurs locaux, du fait de la structuration décentralisée de la Sécurité sociale. Cela perdure jusqu’aux années 1970, ce qui explique pour une part la disparité des situations d’une région à l’autre.

L’objectif de remboursement des actes de soins à 80 %, décidé dès les premiers temps de la Sécurité sociale, alimente les discussions sur la fixation et la maîtrise des honoraires. L’initiative du niveau des tarifs est laissée aux syndicats médicaux dans le cadre départemental, mais faute d’accord conventionnel, un « tarif d’autorité » forfaitaire constitue la base du remboursement. Ce tarif imposé est d’emblée un sujet de conflit dès les premiers rapports des médecins libéraux avec la Sécurité sociale, car il met en cause l’entente directe entre médecins et patients11, et le restera jusqu’à un accord signé le 4 janvier 1950 entre la CSMF et la FNOSS (Hatzfeld, Le Grand Tournant de la médecine libérale, 1963).

Des résistances au conventionnement

Dans les faits, la mise en place du système conventionnel suscitera de grandes résistances jusqu’en 1960, au prix de fortes tensions chez les médecins libéraux. En effet, le libéralisme médical est alors heurté dans ses principes de diverses façons :

– Le passage de la notion d’honoraires à celle de tarifs. Selon la vulgate libérale : « L’honoraire médical […] n’est qu’une contribution due […] au médecin par ses clients pour lui permettre de vivre honorablement selon son rang et sa valeur professionnelle, sans faire payer ses services » (Hatzfeld, 1963). Cette conception est incompatible avec la notion de tarif fixe, en tant que prix d’un service déterminé ; pourtant le terme d’honoraires restera dans la pratique.

– La substitution d’un système de charité (« on se paie sur les riches pour pouvoir soigner les pauvres ») par un système de solidarité (« socialisation », souvent vue comme bureaucratique et déresponsabilisante) modifie considérablement le rapport à l’argent.

– Le payeur, c’est-à-dire les Caisses, est ressenti comme un tiers faisant écran entre le médecin et son patient (Péquignot, 1953), ce qui pour les tenants de la charte libérale interfère avec le « colloque singulier », cher au Pr Louis Portes, président de l’Ordre des médecins (1942-1950).

– Surtout, l’exercice libéral est alors considéré par une grande majorité du corps médical comme la condition sine qua non de la qualité et surtout de la confiance des patients ; pour certains même, « la liberté des honoraires est une des conditions de leur confiance donc de l’efficacité du traitement12 ». Cet argument sert ainsi de justification à la défense de l’entente directe en matière d’honoraires et s’oppose à la notion de tarifs négociés collectivement.

Il existe donc dès cette époque un antagonisme foncier entre libéralisme intégral et système socialisé d’assurance maladie ; aussi les médecins devront-ils réaliser une sorte de révolution mentale pour assimiler le changement et accepter de nouvelles conditions de tarification. Ceux qui y adhéreront les premiers seront les omnipraticiens, souvent confrontés à des populations d’assurés peu favorisées et dont l’accès aux soins est conditionné par un niveau de remboursement suffisamment élevé.

Une étude sur la Sécurité sociale réalisée par la CSMF en 1951 témoigne d’une diminution progressive des réticences envers le conventionnement ; les adhérents de la CSMF, notamment certains syndicats de province, y semblent d’ailleurs en 1952 plus favorables que leurs dirigeants.

2. Constitution d’un premier mouvement omnipraticien (1950-1960)

2.1 Situation des omnipraticiens

Les omnipraticiens, numériquement majoritaires à la Libération, ressentent déjà les effets d’une dépréciation de leur statut professionnel, comme en témoignent les propos de certains de leurs responsables syndicaux :

– démultiplication des spécialités (10 en 193213, 23 en 1947) ;

– hiérarchie des tarifs de consultation14 (C × 2 des spécialistes, indexé sur le C omnipraticien depuis 1930),

– montée d’une pratique spécialisée « technicienne » aux dépens d’une pratique « clinique », dont elle devient concurrente ;

– insuffisance de revenus, dans un contexte d’inflation galopante, associée à une surcharge progressive de travail liée à l’augmentation de la consommation médicale, elle-même consécutive au remboursement des soins ;

– instances professionnelles – ordinale et syndicale – dominées par les notables de la profession, patrons hospitaliers et spécialistes.

Ceux qui sont implantés dans les zones économiquement les moins favorisées ont, plus que les autres, intérêt à un niveau de remboursement élevé, condition de la solvabilité de leurs patients15. C’est le cas notamment de la plupart des médecins ruraux. D’autre part, ceux des grandes villes commencent à ressentir dès le début des années 1950 les effets d’une concurrence liée à l’augmentation du nombre de spécialistes, jointe à l’effet d’attraction de ceux-ci sur les classes aisées et moyennes. Des propos alarmistes se répandent déjà sur une possible « menace d’effondrement de la médecine générale ».

Georges Mouthon, omnipraticien, de retour des États-Unis en 1950, analyse les raisons de la dévalorisation de l’omnipraticien16.

« […] [L]’omnipraticien, le praticien de médecine générale, perd chaque jour de son prestige, non seulement au point de vue professionnel, mais au point de vue moral et social.

Quelles en sont les causes ? Le développement de la science médicale a favorisé l’essor prodigieux des spécialités. Les qualités certaines des premiers spécialistes, l’instrumentation qu’ils employaient ont frappé l’imagination des foules (nos clients) qui les parent d’une auréole incontestable. […] [L]es systèmes de santé nationalisés ou de Sécurité sociale ont officialisé […] la hiérarchisation de notre profession où le bas de l’échelle semble être occupé par les omnipraticiens ; d’où le développement d’un complexe d’infériorité chez les omnipraticiens […]. Mais […] eux-mêmes sont grandement responsables […]. »

L’omnipraticien, dans tous les pays du monde, comme en France, en difficulté avec des charges fiscales écrasantes […] ne pouvant augmenter ses ressources, vu le standing très faible de la majorité de ses clients, n’a d’autre possibilité pour s’assurer un niveau de vie très moyen que la multiplicité des actes médicaux, qui l’oblige à une médecine rapide, donc mauvaise.

Manquant de temps, il ne peut consacrer la demi-heure journalière quotidienne nécessaire à la lecture des journaux médicaux. À la campagne en particulier, […] il vit dans un isolement toujours plus marqué des progrès de la science médicale. »

Georges Mouthon écrit aussi que, face au développement de systèmes de Sécurité sociale dans le monde, perçus comme pouvant compromettre les libertés médicales traditionnelles : « Il est nécessaire que nous, omnipraticiens, nous aidions […] cette organisation collective nécessaire […], mais une organisation collective où la liberté individuelle serait respectée. »

Robert Dirand titre dans L’Omnipraticien français : « Le drame d’une époque : la disparition de l’omnipraticien en France », imputant celle-ci à « l’extension à l’infini des spécialités et des compétences », réduisant l’omnipraticien à devenir « un médecin de second ordre »17.

2.2 Constitution du Comité de liaison et d’action des omnipraticiens (CLAO)

C’est dans ce contexte qu’apparaît un mouvement omnipraticien (on parle encore peu de « généralistes ») sous la forme d’un comité de liaison, lancé en 1949 par des syndicalistes de Seine-et-Oise adhérents de la CSMF (Valingot, Mouthon…). Ce « CLAO » se donne pour mission d’amener les omnipraticiens à « réaliser leur légitime et proportionnelle représentation au sein des organismes syndicaux officiels18 ». S’ils sont présents dans les hautes instances de la CSMF, les omnipraticiens n’y sont pas encore dotés d’une représentation ès qualités ; c’est cette carence que le CLAO va tenter de combler, en affichant très tôt des positions originales par la voix de Georges Valingot.

Georges Valingot, une figure de référence (1900-1979)

Né à Puteaux, dans une famille adepte du socialisme humaniste de Jean Jaurès, il se dirige d’abord vers l’enseignement. Atteint de tuberculose vers ses 20 ans, il se réoriente vers les études médicales qu’il effectue entre 1925 et 1933.

Fasciné par la révolution russe, il s’intéresse au mouvement ouvrier et adhère au Parti communiste (PCF) de 1925 à 1935. Au cours de ses activités militantes, il coopère à un rapport sur les assurances sociales.

Installé à Achères (95), il participe entre autres à un dispensaire de soins et mène une réflexion sur la place de la médecine et du médecin de famille dans la société.

Idéaliste, penseur, pédagogue et profondément militant, expert reconnu de la protection sociale, il s’oriente dès 1945 vers l’action professionnelle, au moment où se reconstitue le syndicalisme médical. Il devient dirigeant du syndicat des médecins de Seine-et-Oise et sera constamment un promoteur d’un « droit pour tous à la santé », droit qu’il souhaitera voir ajouté à la charte médicale de 1927, et partisan d’une coopération active des médecins avec la Sécurité sociale.

La médecine générale selon Georges Valingot

(document personnel, antérieur à 1970)

« La médecine générale, celle pratiquée par l’omnipraticien, est une médecine à part, une des plus difficiles… […] Elle coiffe toute la médecine… On la qualifie de médecine de synthèse. […] Son rôle est irremplaçable ; il est fondamental dans la santé du pays. Et pourtant c’est celle à laquelle le médecin est le moins bien préparé. » « La médecine de l’omnipraticien se structure autour de l’individu, dans sa personne et son milieu. […] »

« Le médecin n’est vraiment le médecin d’une personne que lorsqu’il situe dans son cadre ordinaire le sujet qui se présente devant lui. […] Le médecin qu’on appelle médecin de famille […] se définit […] par le médecin des milieux familiaux et sociaux… »

Les premiers pas du CLAO

Le CLAO se structure officiellement dans le courant de 1950, appelant les omnipraticiens à créer des sections départementales propres, si possible au sein des syndicats départementaux existants. Trente et un départements sont représentés à l’assemblée générale d’octobre 1950.

Les premiers sujets traités par les membres du CLAO se situent clairement dans une démarche de type syndical : honoraires, fiscalité, spécialités, tiers payant… ; le CLAO engage des actions en direction des pouvoirs publics et du conseil de la CSMF pour une revalorisation des honoraires des omnipraticiens et pour des mesures fiscales.

La croissance des dépenses de l’Assurance maladie devient très forte entre 1951 et 1957, s’élevant par exemple à plus de 10 % par an en moyenne pour les médicaments ainsi que les séjours hospitaliers (Valat, 2001). Son déficit exacerbe les antagonismes entre omnipraticiens et spécialistes autour des tarifs d’honoraires. Devant la montée des spécialités médicales, le CLAO définit ce qu’il appelle une « doctrine omnipraticienne », distinguant deux modalités d’exercice :

– les spécialités, disciplines techniques ou instrumentales ;

– la médecine générale, médecine de synthèse, médecine de « l’homme total ».

Il rejette la notion de disciplines basées sur l’âge, telles que la pédiatrie, dans l’idée de freiner la fragmentation du corps médical, pourtant déjà bien entamée.

L’émergence de ces initiatives omnipraticiennes soulève d’emblée la méfiance, voire l’hostilité des caciques du syndicalisme spécialisé, qui y voient un risque de division de la profession face aux pouvoirs publics. Déjà, certains responsables syndicaux spécialistes regardent avec mépris les omnipraticiens ; surtout affleure dans leurs propos la crainte d’une prise de pouvoir par les omnipraticiens regroupés, au détriment de leurs positions acquises. En fait, le CLAO prévoit, avant d’envisager son officialisation, de s’assurer d’un « nombre massif d’adhérents ». Pour autant, il situe son action au sein de la Confédération et s’affirme clairement partisan de l’unité syndicale et de la cohésion du corps médical. Il reste que les omnipraticiens sont et seront chroniquement sous-représentés au sein des instances confédérales. Jusqu’aux années 1950, et même au-delà, selon Jacques Beaupère, « l’idée de se syndiquer en tant que généraliste n’apparaissait pas vraiment. On était syndiqué parce qu’on était médecin » (Déplaude, 2015).

En janvier 1951 est lancé le premier numéro de L’Omnipraticien français, édité grâce à un accord avec la Gazette médicale. Il sera envoyé à 18 000 omnipraticiens (sur 24 000), à raison de 10 numéros par an, de façon assez régulière pendant plus de trente ans.

Des partisans convaincus de la Sécurité sociale

En 1952, alors qu’une réforme de la Sécurité sociale est à l’ordre du jour sous la pression des contraintes économiques du pays, le CLAO pose les bases d’une réflexion sur son évolution et le principe d’une coopération avec les centrales ouvrières représentatives, en vue d’une organisation sanitaire cohérente du pays. Dans cette optique, le CLAO revendique une représentation au conseil d’administration de la FNOSS et souhaite voir précisés les fonctions et le champ d’action de la médecine générale. Par ailleurs, Georges Valingot déplore « l’absence de doctrine du fait médico-social » de la CSMF.

Conception de la Sécurité sociale selon Georges Valingot, en référence à une définition positive de la santé énoncée par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) en 1946.

« Les ordonnances de 1945 répondaient à des soucis gouvernementaux : l’état sanitaire de la nation et les revendications de la classe ouvrière. Ses promoteurs se sont efforcés […] de pourvoir à des besoins légitimes […]. Mais ils sont demeurés au stade élémentaire de l’action sociale. »

Pour une Sécurité sociale à l’échelle humaine (extraits)

Quel est le but fondamental de la Sécurité sociale ?

« D’abord : améliorer l’état sanitaire du pays […]. Seulement ensuite, assurer la vie matérielle, la subsistance de ceux qui sont mis par leur état physiologique, ou certaines calamités sociales, dans l’impossibilité de gagner leur vie. »

« … l’évolution sociale, médicale, sanitaire ne permet plus de la concevoir comme seulement un organisme d’entraide ou d’assurance, mais comme une œuvre dynamique d’action sanitaire. »

Comment concevoir l’organisation de la Sécurité sociale ?

« La Sécurité sociale se présente actuellement au salarié sous l’aspect d’une administration publique quelconque. […] Limiter le rôle de la Sécurité sociale à cette fonction purement administrative, c’est manifester l’esprit d’un bon maquignon ou d’un bon comptable. »

« Peut-on concevoir une forme pratique d’organisation qui puisse à la fois satisfaire les préoccupations financières, sociales et sanitaires, […] et assurer des prises de contact […] avec chacun de ses bénéficiaires ? […] Pour [cela], il lui faut s’enraciner par des caisses petites, locales, qui ne soient pas seulement des centres de paiement, mais de vrais centres de gestion disposant […] d’initiative. La solidarité nationale commence autour du clocher. »

Conventions collectives et médecine libérale (extraits)

« La notion de solidarité, héritée de l’époque mutualiste d’avant-guerre, est perdue du fait de l’obligation d’être des assurés, ce qui fait de ceux-ci des assujettis à une organisation bureaucratique. Le public ne voit dans la S.S. qu’un guichet où l’on verse de l’argent […]. L’information actuelle du public […] ne lui apprend rien de ce qu’il devrait savoir : ce qu’il peut et doit attendre de son médecin, et que l’observation de quelques règles d’hygiène le mettrait à l’abri de certaines maladies.

Une entrée plus dynamique des médecins dans le système de Sécurité sociale permettrait sûrement d’améliorer considérablement son action sanitaire. »

Dans sa conception de la protection sociale, Valingot reste en fait imprégné de l’esprit mutualiste qui prévalait avant les ordonnances de 1945, et qui est maintenu dans le nouveau Code de la Mutualité, de la même année. Plus tard, il constatera l’écart entre ses espérances et le cours des choses.

En ce qui concerne l’équipement sanitaire du pays, le CLAO dénonce une vision trop technocratique des milieux institutionnels, fascinés par les avancées techniques. Il rappelle l’importance du « médecin de médecine générale » : « Nous sommes… persuadés que la médecine générale est une forme supérieure de la médecine. […] Il est donc nécessaire à la fois d’en préciser les fonctions, […] de préciser ses rapports avec les autres spécialités de la médecine, de l’ériger elle-même en une sorte de spécialité. »

2.3 Le premier Syndicat national des omnipraticiens français (SNMOF)

Le 18 décembre 1953, le CLAO décide de se muer en syndicat, décision appuyée par une « poussée venue de toute la France ». Le SNMOF sera créé officiellement en décembre 1954. La décision se fonde sur un triple constat : « la destruction progressive et de plus en plus rapide du champ médical de l’omnipraticien, la déconsidération morale qu’on jette sur lui, l’atteinte profonde à sa situation matérielle ». À cela s’ajoutent le développement des techniques et des thérapeutiques, le prestige du spécialiste, le quasi-monopole qu’on lui attribue pour une multitude d’examens, ou encore « l’extension d’œuvres sanitaires de prévention, de réadaptation, etc., qui élargissent le champ médical ».

D’emblée, Georges Valingot, élu président, se défend de velléités scissionnistes par rapport à la CSMF : « Loin de correspondre à un éclatement du syndicalisme médical, la composante omnipraticienne lui adjoint un organe nécessaire d’adaptation aux formes nouvelles de la structure sanitaire du pays. » « Il faut maintenir la grande unité du corps médical. » Le projet du SNMOF est d’être principalement un organe pensant, un syndicalisme d’idées, destiné à alimenter la réflexion des omnipraticiens. La situation de ces derniers va se jouer pour plus de trente ans au sein de la CSMF, le SNMOF tentant de tirer son épingle du jeu en fonction des évolutions du système de santé et du cadre conventionnel.

Caractéristiques du SNMOF

« Ce syndicat médical […] ne peut se restreindre aux seuls soucis d’intérêts matériels. Il revendique un rôle organisateur dans l’édification sanitaire du pays. Sa doctrine est fondée sur une conception humaniste de l’organisation de la Santé et du rôle autant social que technique de l’omnipraticien. »

Les options fondamentales sont :

– la défense de la condition de l’omnipraticien ;

– son insertion professionnelle : mission, place et formation du généraliste dans le système de santé ;

– la participation à l’élaboration de la politique de santé au niveau sociopolitique.

L’omnipraticien, particulièrement menacé par les conceptions d’une médecine admiratrice de la technique et impersonnelle, doit affirmer ses convictions en faveur d’une médecine de la personne.

« Le syndicat national […] se donne un rôle d’information et de formation auprès de ses membres : […] infuser une force nouvelle aux syndicats départementaux, pour le bénéfice de la Confédération. »

Ses membres doivent être affiliés aux syndicats départementaux de la Confédération. Celle-ci doit modifier sa structure interne en deux sous-ensembles : les syndicats départementaux et les syndicats nationaux de spécialistes, dont les omnipraticiens19.

2.4 L’activité du SNMOF au cours des années 1950

Au sein de la CSMF, sans y avoir encore de place officielle, il sera l’inspirateur de certaines décisions, comme la protection sociale de l’omnipraticien (maladie et vieillesse), obtenue à l’occasion du décret Bacon de 1960.

Sur le fond, Georges Valingot approuve le principe de remboursement des actes à 80 %, dès lors que les tarifs permettent aux médecins de vivre décemment sans mettre à mal la qualité de leur pratique : il plaide pour une revalorisation particulière de la consultation, acte par excellence de l’omnipraticien, à un niveau suffisant pour lui éviter de multiplier les actes, en particulier les actes infirmiers20.

En matière de nomenclature des actes, Valingot s’est élevé très tôt contre la hiérarchie des honoraires, critiquant la cotation des actes spécialisés de consultation et de visite, indexés au double de ceux des omnipraticiens, cette hiérarchie étant vue sans justification, en l’absence d’une définition de la fonction de consultant intervenant à la demande du médecin traitant. Il propose d’ailleurs la création d’un « C consultant », ouvert à tout médecin et permettant une promotion professionnelle pour les omnipraticiens assumant ce rôle.

Pour le SNMOF, les difficultés des omnipraticiens dans cette période, qui transparaissent des rapports entre la CSMF et la FNOSS (voir § 3), dépendent, d’une part, de l’absence de doctrine solide à la CSMF en matière de prospective sanitaire, d’autre part, de l’attitude autoritaire, et parfois dictatoriale, de la FNOSS. Il note cependant que « le Corps médical commence […] non seulement à accepter la réalité de la Sécurité Sociale, mais à l’intégrer dans l’organisation de la Médecine ».

Les congrès annuels du SNMOF :
formation spécifique, répartition des rôles,
promotion de l’omnipraticien

C’est sur des thèmes plus fondamentaux que le SNMOF approfondira sa réflexion au cours des années. À partir de 1956, il inaugure une série de vingt congrès nationaux annuels. L’originalité de ces congrès est le fait qu’ils sont ouverts à l’ensemble des acteurs de la politique de santé, en particulier les représentants des centrales ouvrières et ceux des classes moyennes. Comme le soulignera plus tard Jean Laroze21, « grâce au SNMOF – et à G. Valingot – le syndicalisme médical fait éclater son corset corporatiste et conduit la profession à s’ouvrir sur le monde extérieur, aussi bien politique que syndical, administratif que social, et associatif » (Laroze, 1987). De ces congrès naîtront un ensemble de réflexions et d’actions visant à promouvoir la reconnaissance du rôle primordial des omnipraticiens, ainsi que leur formation et leurs conditions d’exercice.

La formation spécifique de l’omnipraticien est la première préoccupation. L’idée prend corps d’une formation appropriée au rôle particulier de l’omnipraticien et à l’exercice de la médecine générale, en tant que « médecine de l’homme total », en partie par opposition à une médecine parcellisée et techniciste, mais surtout en intégrant la prise en compte des aspects psychologiques et sociaux inhérents à la situation des patients. Les praticiens seront cependant peu écoutés lors de la réforme des études médicales de 195422.

Dans le même ordre d’idées, le SNMOF en appelle au développement de l’enseignement postuniversitaire (EPU), qui ne s’appelle pas encore formation continue, vu comme indispensable en raison des innovations scientifiques et techniques de l’époque. L’Association de médecine rurale (AMR), créée en 1950 à Cluny, structure de réflexion et de propositions, porte les aspirations des médecins ruraux et contribue notamment à faire émerger les premières initiatives locales de formation postdoctorale (voir Partie II, Formation continue).

Sur les relations intraprofessionnelles, le SNMOF se préoccupe du maintien de l’accès des omnipraticiens à l’hôpital par l’adaptation de la nomenclature, et du maintien des maternités rurales. Surtout, il soulève l’épineuse question du recours direct des patients aux médecins spécialistes, particulièrement prégnante en milieu urbain, que la patientèle des classes aisées ou moyennes pratique de plus en plus, à mesure de l’augmentation du nombre de spécialistes.

Fin 1956, s’esquisse parmi ses membres l’idée d’une fonction de « médecin traitant », maître d’œuvre des diverses ressources à mobiliser pour les patients, comme élément structurant de l’organisation de la médecine23.

Sur le plan international, à la suite de la création de la Communauté Européenne, G. Valingot participe au lancement de l’Association Internationale des Médecins Omnipraticiens (A.I.M.O.), qu’il animera pendant quelques années.

Au total, cette première période se solde surtout par l’émergence d’une réflexion propre aux omnipraticiens, émanant d’une prise de conscience des évolutions amorcées au sein du monde médical, tant en termes de technicité que de répartition des rôles. Elle voit le SNMOF mettre en chantier divers thèmes d’action – fonction des omnipraticiens, formation, rémunération, promotion – ainsi que la conquête d’une place au sein de l’appareil confédéral, place qui ne lui sera reconnue qu’en 1961.

En ce qui concerne son audience, malgré la diffusion de sa revue L’Omnipraticien français, portée à 18 000 exemplaires, elle se traduit plus en termes d’estime que d’adhésions, celles-ci étant fluctuantes d’une année à l’autre (autour de 10 % des omnipraticiens) et inégales selon les régions.

Georges Valingot, à l’occasion de son rapport présenté au XVe congrès du SNMOF, en 1970, s’exprime ainsi : « On aurait […] pu croire que la création du Comité de Liaison, puis celle du Syndicat, allaient déterminer un afflux massif d’adhésions. Il n’en fut rien. Même aujourd’hui encore, alors que le courant est créé, que la tendance est nettement favorable, le recrutement s’avère toujours difficile » (Déplaude, 2007).

3. La bataille du conventionnement médical,
de 1946 à 1960

Les tractations entre la CSMF, la FNOSS et le ministère du Travail sont tissées de compromis et de ruptures. En 1946 et 1947, les syndicats refusent de signer des conventions, faute d’accord sur les tarifs d’honoraires (Hatzfeld, 1963) ; entre 1947 et 1953, des accords sont conclus (juin 1948, janvier 1950, février 1953), dénoncés peu après ou non appliqués, dans un contexte d’inflation galopante. Il s’ensuit une période d’incertitude où, en l’absence de remboursement suffisant, les tarifs d’autorité24 restant faibles, le nombre des conventions départementales varie d’une année et d’une région à l’autre, mais au total régresse, notamment sous la poussée des anticonventionnistes : il ne reste que douze conventions départementales à la fin de 1955. La profession médicale tarde à s’inscrire dans le nouveau cadre instauré par la création de l’Assurance maladie.

3.1 Le projet Gazier et la résistance syndicale

En 1956, Albert Gazier (membre de la SFIO, Section française de l’Internationale ouvrière) devient ministre du Travail, son ministère couvrant aussi la Sécurité sociale et la Santé. Sur la base des accords de 1953, il prépare un projet global, à prendre ou à laisser. D’emblée, il affirme que l’entente directe sur les honoraires est « incompatible avec le fonctionnement du système de Sécurité sociale » (Hatzfeld, 1963). Son idée maîtresse est de « substituer une entente collective à une entente directe individuelle ». Le projet comporte (Laroze, 1987) :

– des honoraires fixés selon une échelle mobile à double indice (salaires et coût de la vie), remboursables à 80 % ;

– le maintien des tarifs opposables, avec liste de médecins dérogataires, limitée à 15 % des effectifs, avec droit au dépassement (DP) ;

– la possibilité pour les Caisses de créer des centres de soins si le nombre de praticiens dérogataires dépasse les 15 % ;

– la possibilité de conventions individuelles en cas de non-signature syndicale ;

– un arbitrage des litiges par le tribunal administratif.

Malgré diverses concessions du ministre, l’assemblée générale de la CSMF en décembre 195625 vote le rejet à une faible majorité (51,2 %) contre l’avis de ses dirigeants. Parmi les départements favorables au projet, emmenés par Jacques Monier, futur président de la CSMF (1961-1981), figurent la plupart des départements ruraux, mais le conservatisme des « ultras de province et les notables de Paris et des grandes villes » domine (Hatzfeld, 1963). Le conventionnement reste aléatoire.

Du côté des usagers, dont l’avis est peu sollicité, le projet Gazier semble approuvé dans son objectif principal (le remboursement à 80 %), mais critiqué en raison des tensions récurrentes avec les représentants des médecins, et surtout du fait que, selon ces derniers, il ne garantit pas une médecine de qualité : dépréciation d’une médecine en série, pratiquée par « des médecins trop pressés, surmenés » et « appréciée dans sa seule dimension technique ».

Finalement, le projet Gazier est adopté en Conseil des ministres en janvier 1957, mais dans le contexte d’instabilité gouvernementale de la IVe République finissante, il ne sera jamais discuté par l’Assemblée nationale. Fin 1957, Albert Gazier est remplacé par Paul Bacon. En province, le jeu conventionnel étant bloqué, de nombreux praticiens s’inquiètent du niveau de remboursement des soins. Le ticket modérateur reste « inégal, injuste et aléatoire » (Badou, 1985).

3.2 Le décret Bacon et l’extension du conventionnement

L’année 1958 amène le retour de De Gaulle au pouvoir et un mode plus directif de la gestion des affaires. Paul Bacon est maintenu au ministère du Travail et de la Sécurité sociale. En décembre, un décret fixe des tarifs plafonds, mais sans assurer le remboursement à 80 %. Cependant, 60 % des assurés sociaux, faute d’accord conventionnel, restent encore sous le régime des tarifs d’autorité, fixés unilatéralement par l’Assurance maladie et à un faible niveau.

Paul Bacon modifie alors par décret les ordonnances de 1945, sans passer par l’Assemblée nationale. Ce décret paraît le 12 mai 1960 et marque un tournant capital pour la politique conventionnelle. Pour l’essentiel, le nouveau cadre est le suivant (Hatzfeld, 1963) :

– le système conventionnel reste en place, mais les conventions départementales doivent s’aligner sur une convention type obligatoire ; une Commission interministérielle des tarifs est chargée d’approuver toute convention ;

– un arrêté ministériel détermine des tarifs plafonds applicables ; quatre zones tarifaires sont établies ; la nomenclature des actes est révisée ;

– dans les départements sans convention, la Commission interministérielle fixe un tarif de remboursement pour les médecins, qui y adhèrent individuellement ;

– une commission paritaire départementale peut instruire d’éventuelles plaintes de patients pour dépassements injustifiés ; les médecins peuvent être poursuivis pour des actes fautifs ;

– des avantages sociaux pourront être proposés aux praticiens.

La mise en œuvre de ce décret entraîne inéluctablement une forte augmentation des dépenses de l’Assurance maladie, et le déficit de la Sécurité sociale sera à l’origine de propositions de rééquilibrage de la part du comité Jacques Rueff26 (1958). Mais les règles du jeu sont clarifiées et la notion de tarifs « plafonds » encadre désormais les négociations tarifaires.

La première proposition d’une convention nationale

Face à ces dispositions, la CSMF commence par se crisper, déclenchant une « grève de la paperasse », puis tente d’en atténuer l’impact. Elle propose, sur la suggestion du SNMOF, une convention nationale avec un tarif « plancher », et établit une charte dite « sociale » de la médecine (Hatzfeld, 1963), affirmant certes le souci du meilleur emploi des dépenses médicales de la nation, mais aussi la non-dépendance économique de la médecine libérale à l’égard des assurances sociales. C’est en fait un combat à retardement. L’assemblée générale confédérale vote son adhésion à ce dispositif à la fin de 1960 par 68 % des mandats.

Dès lors, dans les départements, les signatures de conventions se multiplient rapidement, y compris dans des départements dominés par les anticonventionnistes (Nord, Bouches-du-Rhône) : en décembre 1960, 74 conventions sont signées et on dénombre 4 000 à 5 000 conventions individuelles, dont 2 100 dans la Seine. Ce fort mouvement vers le conventionnement permet pour la première fois depuis 1930 un remboursement des dépenses médicales à 80 % pour une majorité d’assurés sociaux (Valat, 2001).

Le prix du conventionnement :
une scission syndicale

Cette évolution du dispositif conventionnel, nettement contrainte, bat en brèche l’un des principes de la charte libérale de 1927, l’entente directe en matière d’honoraires. Une des conséquences est que les anticonventionnistes dénoncent l’accord CSMF-FNOSS et amorcent une scission de l’appareil syndical. Ils réclament tout d’abord une autonomie interne : section baptisée « Union syndicale pour la réforme du décret du 12 mai (USR) » avec un bureau, une représentation et des finances propres, puis, fin 1961, constituent un syndicat autonome, l’Union nationale des syndicats de France (UNSF), future Fédération des médecins de France (FMF), qui réunit une dizaine de syndicats départementaux, dont une partie des départements de la Seine et du Rhône. Cette fraction entretiendra pendant de longues années une référence au libéralisme médical représentant « avant tout un “concept symbolique”, une idéologie utilisée comme instrument de combat dans un affrontement social ».

Figure 1. Evolution du conventionnement 1960-1961

Cartes reprises de Valat Bruno, Histoire de la Sécurité sociale (1945-1967), p. 411.

N.B. Les zones en gris sont les départements sans convention.

3.3 Le SNMOF et les évolutions conventionnelles de 1956 à 1960

Au lendemain des accords de février 1953 (voir § 3.1), qu’il a approuvés, Georges Valingot prend acte, avec optimisme, d’une entente entre les syndicats médicaux et la FNOSS, qui « témoigne d’une reconnaissance de la face sociale du problème médical » et de ce que « le système français de la Sécurité Sociale présente ce caractère extraordinaire […], d’offrir un excellent terrain de synthèse ». Il s’inquiète cependant de la pérennité de cette reconnaissance et milite pour une intensification des contacts entre Caisses et médecins, en vue de faire participer ces derniers à « une édification sanitaire plus parfaite ».

Réexaminer le rôle et la place de la médecine générale

La position du SNMOF durant cette période est clairement conventionniste, favorable aux tarifs opposables, et en phase avec les intérêts d’une grande partie des omnipraticiens de province, notamment ruraux. Son analyse sur les raisons des difficultés conventionnelles peut se résumer ainsi :

– l’insuffisance des taux de remboursement, sauf au prix d’honoraires très bas ;

– la course-poursuite entre le niveau des honoraires et celui du coût de la vie ;

– un hiatus entre les positions des administrateurs des centrales ouvrières et celles des responsables administratifs des Caisses sur les tarifs ;

– les veto ministériels sur les augmentations de tarifs, sans remède face à la précarité financière des Caisses ;

– l’affaiblissement du syndicalisme par le jeu des conventions individuelles (voir § 4.2) ;

– la concurrence injuste des centres de soins, exonérés d’impôts et à la gestion onéreuse.

Sur le décret du 12 mai 1960, Georges Valingot dénonce l’emprise des technocrates de l’État, mais en impute la raison à l’« attitude purement négative des syndicats médicaux traditionnels », qu’il juge immobiliste et indigente. Tout en acceptant la discipline confédérale (tel le mot d’ordre de grève administrative), il estime que, du fait de l’aspect ambivalent de ce décret, une partie de celui-ci « correspond à des aspirations plus ou moins obscurément ressenties par l’ensemble des médecins », et que le rôle de l’État envers les médecins se trouve clarifié.

Il redit aussi « qu’il est urgent de réexaminer objectivement le domaine de la médecine générale, sa fonction dans la société et ses rapports avec les spécialités » et que « l’ambition (du médecin) s’élargit au développement de la santé ». Face aux projets gouvernementaux de réforme de la Sécurité sociale, et prenant en compte les aspirations des syndicats de travailleurs à la garantie d’honoraires fixes, le SNMOF, dans une lettre aux centrales syndicales de salariés, demande « entente, collaboration et soutien à la consultation de l’omnipraticien ».

Le congrès du SNMOF de septembre 1960 donne lieu à une liste de revendications précises, parmi lesquelles :

– la représentation des médecins dans les conseils d’administration des Caisses ;

– la création d’un C national, à sa valeur économique réelle ;

– une révision de la nomenclature restituant la valeur du C par rapport aux coefficients des actes spécialisés (lutte contre l’indexation du C × 2 des spécialistes sur le C des omnipraticiens) ;

– une couverture des risques pour le médecin et sa famille (avantages sociaux) ;

– la restitution au médecin de famille de la charge de la prévention.

Mais le SNMOF sera lui aussi traversé par des tensions à propos des diverses lectures de ce même décret, ce qui provoquera la démission d’une douzaine de membres du comité directeur en novembre de la même année. Les démissionnaires y représentaient une fraction ultralibérale ; ils constitueront en 1962 un Syndicat national des médecins généralistes français (SNMGF), bientôt inclus dans l’Union confédérale des syndicats médicaux français (UCSF). Leur départ sera suivi d’une sensible baisse du nombre d’adhérents du SNMOF, ce qui témoigne de l’attachement persistant d’une partie non négligeable des omnipraticiens aux principes de la charte libérale.

Georges Valingot s’alarme alors de l’insuffisance de la représentation ès qualités des omnipraticiens tant dans les discussions officielles qu’au sein de la Confédération. Si le SNMOF entre en 1960 officiellement au Conseil confédéral, de nombreux omnipraticiens n’adhèrent qu’à leur syndicat départemental, sans voir l’utilité du niveau national ni s’informer de son action.

3.4 Que conclure de cette période de rapports tendus entre médecins et Sécurité sociale ?

Le décret du 12 mai 1960 a eu pour conséquences d’une part, une centralisation du dispositif conventionnel, d’autre part, une limitation du pouvoir des représentants des assurés sociaux au profit des directions des Caisses et du ministère de tutelle. Les ressources financières de la FNOSS, grevées par l’augmentation rapide de la consommation de soins (dont les frais hospitaliers et pharmaceutiques), n’ont que brièvement permis le remboursement à 80 % des actes médicaux. Lorsque celui-ci a été atteint, ce fut à la condition d’honoraires insuffisants et au détriment des conditions de travail des praticiens.

Jusqu’au décret de mai 1960, l’absence de véritable politique de santé et l’inexistence d’études économiques sur la santé ont réduit l’État et les Caisses à intervenir au coup par coup sur des critères budgétaires quasi exclusifs (Valat, 2001). Enfin, le jeu instable des relations entre les syndicats médicaux, la FNOSS et l’État, au détriment de rapports en principe contractuels, n’a pas permis d’établir clairement la répartition des responsabilités entre ces acteurs, bien qu’en général le dernier mot revienne à l’État.

Toutefois, à partir de ce décret, l’État fort imprime sa marque et les partenaires conventionnels sont davantage contraints d’avancer. De fait, le conventionnement, malgré de fortes résistances locales, commence à s’inscrire durablement dans les habitudes des médecins et couvre la majeure partie du territoire, qu’il soit collectif ou individuel. Comme l’écrit le sociologue Henri Hatzfeld, il s’agit du « grand tournant de la médecine libérale ».

En ce qui concerne les omnipraticiens, majoritaires sur le terrain, ils ont un porte-parole, le SNMOF, qui élabore une réflexion propre sur la pratique de la médecine générale. Cependant son implantation n’est pas encore solide et pèse assez peu dans les décisions de la Confédération, même si elle l’aiguillonne de temps à autre. Le SNMOF se cherche des appuis auprès des syndicats de salariés, dans un contexte conventionnel encore mal stabilisé. Sa doctrine s’affirme à travers les congrès, mais ne fait pas encore largement référence dans le milieu omnipraticien.

4. Le contexte général et professionnel de 1960 à 1971

4.1 Expansion économique et dépenses de santé

Au tournant des années 1960, après le retour de De Gaulle au pouvoir, le pays vit une expansion économique sans précédent, doublée d’une forte inflation. Mais il faut remédier à l’état délabré des finances, héritage de la IVe République. C’est l’époque de la planification ; le nouveau franc est instauré et le marché commun est en place depuis le 1er janvier 1959. La crise algérienne bat son plein.

La période est celle d’une consommation de masse. L’accroissement annuel de la consommation médicale, évalué par le Centre de recherche pour l’étude et l’observation des conditions de vie (CREDOC) est de 8 % par an, tandis que le produit national brut (PNB) ne progresse que de 5 à 5,5 %. Diverses mesures sont introduites par ordonnances fin 1958, visant à réduire le déséquilibre budgétaire de la FNOSS : déplafonnement des cotisations sociales, franchise sur les médicaments, augmentation du ticket modérateur… Mais devant le tollé de la gauche et les réserves du ministre du Travail, la plupart de ces mesures seront annulées. L’heure n’est pas encore à la restriction, l’expansion économique et l’accroissement du nombre de cotisants permettent une hausse régulière des ressources de la Sécurité sociale.

Mais dès 1963, la conjoncture économique change. Les bases de l’expansion sont sapées par l’inflation. Des mesures d’austérité sont prises pour restaurer l’équilibre des comptes publics : blocage des prix, restrictions de crédit. Parallèlement, les dépenses de santé continuent d’augmenter de façon soutenue : de 1959 à 1967, elles passent d’une moyenne annuelle de 6,5 % des salaires à 9 % en 1967, soit une hausse de presque 40 % en huit ans. À cela s’ajoute le report sur le régime général du déficit des Caisses de salariés agricoles et des mines, dont les populations actives sont en déclin. L’Assurance maladie est sérieusement déficitaire à partir de 1966 et fait l’objet de mesures de renflouement par l’État (Valat, 2001).

Par ailleurs, l’ordonnance du 30 décembre 1958 a lancé la réforme Debré, qui crée le statut des CHU, modifie le régime des études médicales et organise le développement de la recherche (voir Partie II, Formation et recherche). La réforme amène des investissements majeurs dans la création et la rénovation d’hôpitaux, le développement de l’hospitalo-centrisme et la coupure progressive entre le monde hospitalier et la médecine ambulatoire. Elle « rend prééminente la spécialité technique hospitalière, en introduisant l’exigence scientifique dans la formation médicale […], mais relègue la médecine générale au second plan ».

4.2 L’évolution du système conventionnel à partir de 1960

À la suite du décret du 12 mai 1960, les tarifs d’honoraires, d’un niveau notoirement faible, ont été revalorisés (25 % en moyenne) et le remboursement à 80 % pour une grande partie des assurés sociaux est devenu effectif (Valat, 2001).

Diverses mesures autour des conventions ont été prises : réforme de la nomenclature des actes médicaux ; codification précise de la notion de « notoriété » encadrant les dépassements d’honoraires ; instauration d’avantages sociaux pour les médecins (1962). Des normes d’activité sont définies en vue de limiter certains abus, en particulier un maximum de six consultations à l’heure27.

Dans les années qui suivent, l’importance de la demande de soins et la hausse générale du niveau de vie stimulent les revendications tarifaires, que la Commission nationale des tarifs (CNT) tend à freiner, et provoquent des tensions conventionnelles récurrentes, comme en 1961, 1963 et 1965 (Valat, 2001).

Le tournant conventionniste de la CSMF :
un « syndicalisme de participation »

Fin 1960-début 1961, la CSMF vit une période de crise intense : baisse du nombre d’adhérents, scission des « ultralibéraux28 » et constitution de l’UCSF (voir § 3.2), précurseur de la FMF. De cette crise sortiront une clarification et une réorientation de la ligne politique de la CSMF, actant le fait conventionnel et la nécessité de l’extension de la protection sociale à l’ensemble de la population.

Avant même son arrivée à la présidence, Jacques Monier, chef de file des conventionnistes, proposait une réorientation de la ligne politique de la CSMF. Fort du vote de l’assemblée générale de décembre 1960 (voir § 3.2), il affirmait que « c’est la profession qui doit être liée à la collectivité par un contrat social et non le praticien par un contrat de salarié plus ou moins déguisé ». En juin 1961, il est élu président. Ses premières initiatives consistent à faire amender le décret de mai 1960 par une attitude de dialogue et de propositions, dite « syndicalisme de participation ». Malgré des épisodes de tensions, un dialogue va s’instaurer entre les médecins, les Caisses et les représentants de l’État, qui recentrera le dispositif conventionnel au niveau national.

En 1965, une commission nationale tripartite Caisses-syndicats médicaux-gouvernement est mise en place dans le but de définir une politique médicale et sociale à moyen et long terme. Elle va dans un premier temps modifier le cadre conventionnel issu du décret de 1960. La CSMF souligne alors « l’absence d’une politique sanitaire et sociale cohérente, les conditions de vie insoutenables du médecin praticien, l’insuffisance des effectifs médicaux29 et le risque d’une réforme de l’Assurance-maladie qui porterait atteinte à la qualité des soins ». Une période de crise s’installe du fait d’un frein du gouvernement sur les honoraires et se traduit par le refus de nouveaux accords conventionnels et la fermeture des cabinets médicaux le 10 juin 1965.

De nouvelles dispositions sont officialisées par un décret du 7 janvier 1966 : la convention type nationale définit les clauses principales, des clauses locales pouvant y être ajoutées au niveau départemental, lieu de signatures annuelles. Les conventions s’appliqueront obligatoirement à tous les médecins des départements où elles sont signées, hormis à ceux qui choisiront de se placer hors convention. Outre les dispositions tarifaires et de représentativité syndicale, sont reprécisées les conditions des droits à dépassement et la notion de « promotion professionnelle » liée à des efforts de perfectionnement. Ces dispositions seront révisées au moins tous les cinq ans. Le caractère libéral de l’exercice médical est inscrit dans ce décret.

De 1960 à 1967, la valeur en francs courants de la visite à domicile du généraliste augmente en moyenne de 4 % par an, celle de la consultation, de 1,74 % seulement, soit moins que l’inflation. La valeur moyenne des actes des spécialistes progresse grâce aux actes techniques. De plus, « les moyens techniques tiennent une place croissante dans le diagnostic et la thérapeutique » et « sur cette période, le volume des honoraires médicaux pris en charge par les caisses triple » (Valat, 2001).

Dans les faits, le conventionnement des médecins libéraux progressera jusqu’en 1970, année où environ 41 000 médecins libéraux sur 47 000, soit 88 %, participeront au régime conventionnel, dont 27 000 du fait de conventions départementales et 13 800 par convention individuelle (Riocreux, 1995). Mais l’ensemble du régime restera très instable, soumis à une sorte de négociation permanente.

4.3 L’action du SNMOF dans la période 1960-1971 : un libéralisme tempéré et contractuel

Clairement partisan d’un système conventionnel, le SNMOF agit au sein de la CSMF, d’une part en soutenant l’évolution vers une convention nationale, d’autre part en luttant pour une amélioration du sort des omnipraticiens. Entre les visées du patronat (limitation des dépenses) et le libéralisme intégral, le SNMOF privilégie une troisième voie : un libéralisme tempéré et contractuel. Une convention nationale est selon lui nécessaire pour permettre une étude pertinente des problèmes et une organisation cohérente du système de santé. Il propose la suppression progressive des zones tarifaires30, pénalisantes pour les praticiens ruraux, et la création d’un C national revalorisé, au motif que les contraintes d’exercice ne sont pas moindres en milieu rural qu’en milieu urbain. Georges Valingot, de même que Jacques Monier, négocie avec les autorités l’instauration d’avantages sociaux pour les médecins libéraux (sécurité sociale, retraite), qui seront officialisés par décret le 13 juillet 1962.

Répondre aux difficultés des omnipraticiens ;
éviter leur dévalorisation

Chez les omnipraticiens, de nombreux signes d’alarme se manifestent au cours des années 1960, attestant d’une surcharge croissante de travail, conjuguée à un fort sentiment de dévalorisation, malgré les discours officiels. Au sein de la CSMF, le SNMOF n’est pas en position de force ; d’autre part, la nécessité d’une action syndicale nationale spécifique n’est pas perçue par de nombreux omnipraticiens. Les représentants du SNMOF sont minoritaires dans les instances décisionnaires (un tiers seulement au Conseil confédéral) et les autres omnipraticiens qui en font partie sont élus par les syndicats départementaux polycatégoriels et non au titre du SNMOF. Certains de ses membres envisagent une éventuelle scission d’avec la CSMF ; après débat, la majorité rejette cette idée, ne voulant pas rompre l’unité de la profession et l’autonomie apparaissant trop aventureuse.

Mais cette situation pousse le SNMOF d’une part à gonfler ses effectifs en faisant appel à une adhésion directe des omnipraticiens, d’autre part à convaincre la CSMF de réaliser une réforme de structure plus favorable aux omnipraticiens (démographiquement majoritaires). Sa proposition est qu’il n’y ait qu’une seule structure représentée au Conseil par catégorie de médecins (donc, tous les omnipraticiens syndiqués à la CSMF par l’intermédiaire du SNMOF). Cette proposition attendra en fait très longtemps31 (1985), mais quelques omnipraticiens obtiendront des postes importants : outre Jacques Monier, président depuis 1961, il y aura en 1965-1966 deux vice-présidents (dont Georges Valingot) et un secrétaire général (Jacques Marçais, promoteur de la médecine de groupe). Sur le plan départemental, en 1967, le bureau du SNMOF donne la consigne de créer des sections d’omnipraticiens dans les syndicats départementaux.

Les efforts du SNMOF portent à cette période sur les éléments suivants :

– la hausse et la diversification des honoraires ;

– la fin de l’indexation du Cs et du Vs sur le C et le V ;

– la représentation des omnipraticiens dans les commissions officielles ;

– une formation initiale spécifique en médecine générale ;

– des possibilités de promotion appuyées sur un enseignement postuniversitaire ;

– un meilleur accès aux services hospitaliers.

Toutes ces conditions sont présentées comme autant d’éléments visant à « éviter la disparition de l’omnipraticien ».

Sur le plan des honoraires, le SNMOF obtient en 1962 de la Commission nationale tripartite (médecins-caisses-ministères) la fin de l’indexation du Cs sur le C, mais au prix d’un affrontement avec les syndicats de spécialistes. En 1964, le Cs reviendra au niveau de C × 2 jusqu’en 1968 ; par la suite, le SNMOF reprendra cet objectif, sans jamais l’obtenir…

En ce qui concerne les conditions d’exercice, pour soulager les omnipraticiens surchargés, le SNMOF propose autour des années 1962-1964 des solutions d’association temporaire ou d’assistanat, mais se heurte au veto de l’Ordre des médecins.

En 1965, Jean Laroze présente au congrès du SNMOF à Aix-en-Provence un rapport sur les rôles respectifs des spécialistes et des omnipraticiens, ces derniers risquant d’être réduits au simple rôle de trieurs ; le problème réside à ses yeux dans l’absence de définition du rôle de consultant – ce que ne sont pas tous les spécialistes, loin de là – et dans l’accès direct des patients à ces derniers (voir § 4.6, La condition des omnipraticiens en débat).

4.4 La réforme de la Sécurité sociale de 1967

En 1960, l’équilibre financier de l’Assurance maladie des salariés est rétabli, mais reste précaire. La consommation de soins continue d’augmenter, en particulier les recours aux spécialistes, et les dépenses s’emballent au cours des années suivantes : de 1960 à 1967, le volume des actes médicaux remboursés triple (Valat, 2001). Cela amène l’État à freiner les augmentations de tarifs. Toutefois, le régime de protection sociale est étendu en 1961 aux exploitants agricoles et en juillet 1966 aux travailleurs indépendants.

De son côté, le Conseil national du patronat français (CNPF), en 1961 puis 1965, publie ses orientations en matière de sécurité sociale, parmi lesquelles la gestion séparée des différentes prestations (maladie, accidents de travail, vieillesse, famille), le non-remboursement du « petit risque », le contrôle des prescriptions et des arrêts de travail, l’allongement du délai de carence pour les indemnités journalières.

Le Ministère de la Santé disparaît en janvier 1966 au bénéfice du Ministère des Affaires sociales. La commission sociale du Ve Plan, présidée par Jacques Delors, s’oriente alors vers une politique de maîtrise des prestations sociales ; faute de consensus, ces travaux n’aboutissent qu’à des conclusions indicatives. Le problème reste entier et la dégradation des comptes sociaux persiste.

Dans ce contexte, le Parlement autorise en juin 1967 le gouvernement Gouvernement à agir par ordonnances. Celles-ci, élaborées par le ministre des Affaires sociales, Jean-Marcel Jeanneney, et Christian Prieur32, principal artisan de la réforme, paraissent en août. Elles portent sur une restructuration majeure des Caisses, avec la séparation des risques : la Caisse nationale de sécurité sociale est éclatée en trois organismes distincts : la branche maladie-maternité-accidents de travail (CNAM-TS), la branche vieillesse (CNAV-TS) et la branche allocations familiales (CNAF), alimentées par des cotisations distinctes ; la FNOSS disparaît et une Agence centrale des organismes de sécurité sociale (ACOSS) collectera les fonds recueillis par les URSSAF33. La CNAM-TS est dotée d’un pouvoir de tutelle sur les caisses primaires (CPAM) ; l’équilibre des comptes devient obligatoire.

Dans les conseils d’administration, alors qu’auparavant les représentants du patronat ne disposaient que d’un tiers des sièges, la parité employeurs-salariés devient la règle. Ces administrateurs ne seront plus élus, mais nommés par l’État sur désignation par les organisations les plus représentatives ; les médecins n’y seront plus représentés. L’État réserve le monopole de la représentation patronale au CNPF, face à des syndicats ouvriers divisés, et accorde une prime d’un siège de plus à Force Ouvrière (FO) au détriment de la CGT34. Le CNPF devient l’arbitre du jeu par une alliance avec FO, qui tiendra jusqu’en 1996.

L’État se réserve cependant le droit de modifier le taux du ticket modérateur (relevé de 20 à 30 %) et les règles d’admission des bénéficiaires. La plupart des syndicats ouvriers, sauf FO, déclenchent alors de nombreuses manifestations de protestation au cours de l’automne 1967, criant « au démantèlement » de la Sécurité sociale. Ce mouvement s’essouffle en fin d’année et Maurice Derlin35 (FO) est porté à la présidence de la CNAM-TS.

Face à cette réforme, la CSMF proteste contre l’éviction des médecins des conseils d’administration des Caisses, et contre l’augmentation du ticket modérateur, jugée injuste sur le plan social. Le SNMOF considère qu’il s’agit d’une « réforme d’inspiration uniquement comptable […] », à l’opposé de ses thèses.

4.5 Vers la première convention nationale de 1971

Le décret de janvier 1966 sur les tarifs (voir § 4.2) n’avait été en fait qu’une étape. La Commission nationale tripartite, qui régit les tarifs, devient un organisme permanent de négociation. On s’achemine vers une réflexion portant sur l’ensemble du système de soins et définissant « un type nouveau de rapports entre l’État et les professionnels », incluant de façon indissociable un « engagement national » de l’État et une convention nationale négociée uniquement entre les syndicats médicaux et les Caisses.

L’engagement national envisagé doit porter sur :

– des incitations fiscales et de crédit, incitant les médecins à s’installer dans les zones défavorisées (zones rurales et villes nouvelles) ;

– une meilleure couverture sociale des médecins conventionnés ;

– une convention collective des médecins salariés ;

– la politique hospitalière ;

– la formation spécifique du généraliste ;

– la formation permanente et la promotion professionnelle du praticien.

En décembre 1969, la CSMF prend position en faveur d’une « convention de caractère national », s’inscrivant dans un « contrat social de la médecine ». La Confédération soutient en outre des mesures de revalorisation pour les omnipraticiens, parmi lesquelles une formation spécifique de trois ans au cours d’un troisième cycle, une participation à certaines responsabilités hospitalières de soins, de recherche et d’enseignement, une promotion interne gagée par une formation continue postuniversitaire, une incitation à l’exercice en groupe ou en équipe. Mais ces mesures spécifiques ne seront pas reprises dans le texte définitif, alors que la condition des omnipraticiens se détériore.

Une convention négociée, et non plus imposée

Une loi du 3 juillet 1971 définit de nouvelles bases juridiques pour une convention nationale. Elle y inclut les « principes déontologiques fondamentaux36 », la définition d’une convention établie pour quatre ans entre les Caisses nationales d’assurance maladie et les organisations syndicales nationales de médecins, assortie d’une approbation par arrêté ministériel préalable.

Le changement est notable, passant d’un système conventionnel imposé, portant principalement sur les tarifs, à une convention négociée, ce qui suppose une concertation permanente entre l’Assurance maladie et les représentants des médecins. C’est la reconnaissance d’une nécessaire compatibilité entre la médecine libérale et la socialisation des dépenses, c’est-à-dire l’entente sur les honoraires, reconnue dans le préambule de la nouvelle convention, « à condition que la valeur des actes médicaux conserve son rang dans la hiérarchisation des services ».

L’adhésion des médecins à la convention devient la norme, nonobstant la possibilité pour tout praticien de se placer hors convention. Une procédure de déconventionnement potentiel à l’initiative des Caisses est prévue, basée sur l’analyse statistique du relevé individuel d’activité et des prescriptions du praticien (RIAP)37.

Le Conseil de l’Ordre national des médecins (CNOM) émet diverses réserves, estimant menacée l’indépendance des praticiens38 et demande à être saisi en cas de litige entre médecins et Caisses. La CSMF, par contre, estime cette indépendance suffisamment garantie et, sous réserve de garanties fiscales, avalise le dispositif. La Fédération des médecins de France39, jugée représentative en juin 1968, suivra après quelques réticences. Le SNMOF se félicite de cet accord, tout en regrettant la priorité donnée aux aspects économiques sur les questions de santé. Malgré l’opposition de la CFDT (Confédération française démocratique du travail) et de la CGT, la première convention nationale est née.

4.6 La condition des omnipraticiens en débat

Depuis le début des années 1950 et jusqu’en 1971, les omnipraticiens sont donc confrontés à de fortes évolutions : un cadre conventionnel qui se renforce, une considérable montée en puissance de la demande de soins, consécutive à un haut niveau de remboursement et conjuguée à une progression insuffisante du nombre de médecins, notamment libéraux (Déplaude, 2015)40. Il s’y ajoute des contraintes tarifaires résultant des mesures de freinage des dépenses (depuis 1960) et l’extension en ville des spécialités qui polarisent de plus en plus les recours des patients, sans qu’aucune régulation vienne spécifier les rôles des uns et des autres.

Un sentiment répandu de dévalorisation

La charge de travail des omnipraticiens s’avère de plus en plus lourde, au point que le discours récurrent sur la « pléthore » médicale fait place jusqu’autour de 1970 à celui d’une insuffisance (Bungener, 1980). C’est particulièrement le cas en milieu rural, dont les populations sont sujettes depuis les années 1950 à une forte migration vers les villes, et du fait que nombre d’omnipraticiens délaissent cet exercice, soit pour exercer la médecine générale en ville, soit pour obtenir une qualification de spécialiste. Les omnipraticiens de ville, quant à eux, se sentent concurrencés par la montée en puissance des spécialistes libéraux, auxquels les patients commencent à recourir directement. Leurs rapports avec les spécialistes se tendent au sein de la CSMF.

Divers articles de la presse professionnelle évoquaient déjà ce sentiment au cours des années 1950, ainsi que la possibilité d’une disparition de l’omnipraticien en France. Ces propos alarmistes se renouvellent au long des années 1960 à 1970, témoignant à la fois de conditions d’exercice difficiles et d’un sentiment de déclassement. Ainsi :

– L’Omnipraticien français : « Le drame d’une époque, la disparition de l’omnipraticien » (novembre 1952), « Un péril national, la disparition de l’omnipraticien » (octobre 1958) ;

– Le Concours médical : « La médecine générale en suspens » (1961), « L’omnipraticien en péril » (1962), « Le drame de la médecine générale » (1963), « La grande misère de l’omnipraticien français » (1964).

Dès 1960, le Dr Armand Vincent41, grand partisan de la médecine de groupe, émet un « Plaidoyer pour la médecine de l’omnipraticien », constatant le déclassement lié à la hiérarchie des honoraires, la scission entre hôpital et ville, la formation de type hospitalier inadaptée aux futurs praticiens de ville.

En 1968, le rapport Fichelet42 mentionne chez les omnipraticiens interrogés « une insatisfaction intense des conditions de travail, le débordement permanent devant la multiplicité des tâches, l’inquiétude devant l’accélération des connaissances et la crainte de ne pas “être à la hauteur” ». Le sentiment d’un déclassement professionnel s’accroît. Le Monde titre en 1970 « L’omnipraticien est-il condamné ? ».

Les omnipraticiens vivent mal, en outre, les conséquences de la montée en charge du secteur hospitalier, qui peu à peu les exclut, tout en ayant l’image exclusive du lieu de référence de l’innovation scientifique et technique. L’attractivité de l’exercice spécialisé séduit une majorité d’étudiants, ce qui renforce la diminution (relative) des effectifs d’omnipraticiens.

Des notables sensibilisés :
« la médecine générale est une spécialité »

Cependant, le débat sur les difficultés de la médecine générale se fait jour chez quelques notables médicaux, alors que fleurit l’expression « le médecin omnipraticien est le pivot du système de soins ». Au long des années 1960, certains analysent lucidement la difficulté de la situation des généralistes.

En 1961, Louis Pasteur Vallery-Radot fait le constat d’une médecine faite de « spécialités juxtaposées sans chef d’orchestre », du clivage entre hôpital et ville et d’une méconnaissance de la médecine générale par les hospitaliers et les législateurs : « la France est en retard d’une génération dans la conception de la pratique médicale ». En 1963, le Pr Klotz, du Collège de médecine de Paris, tient les propos suivants au congrès du SNMOF : « La médecine générale est une spécialité, la plus importante, la plus difficile, une spécialité qui n’est pas bien enseignée […]. Le généraliste doit […] voir l’homme dans sa totalité. »

En mars 1968, à la suite du rapport Lardy-Grasset, le futur président de l’Ordre, le Pr Raymond Villey43, affirme que « tout concourt à dégrader la position du médecin de médecine générale : les études, où la clinique est mise au second plan, la rémunération, qui instaure une “hiérarchie fallacieuse” » entre le spécialiste et le médecin traitant, ainsi que l’organisation hospitalière qui « concurrence ouvertement » le médecin praticien.

En 1969, le Pr Claude Laroche expose ses vues sur ce qu’il appelle « une nouvelle spécialité : la médecine générale ». Il relève le décalage croissant entre la médecine hospitalière et la pratique ambulatoire, ainsi que la sélection des futurs généralistes par l’échec aux concours hospitaliers. Il évoque trois tâches urgentes : ouvrir les CHU vers l’extérieur, réformer les études en préparant les étudiants à leurs futures tâches réelles, faire reconnaître la tâche du généraliste à sa juste valeur par les Pouvoirs Publics. Créer un certificat d’études spécialisées de généraliste se justifie pour lui par la spécificité et l’ampleur de la tâche.

La même année, le Pr Jean Gosset publie une tribune intitulée « Importance et formation des médecins généralistes ». Soulignant que « la renaissance d’un cadre de médecins généralistes est à l’ordre du jour […] », il met au premier plan la nécessité d’une révision des programmes pédagogiques, incombant aux autorités universitaires44. En accord avec le Pr Henri Péquignot, il pense que « la revalorisation de l’omnipraticien nécessiterait un tel retournement de valeur dans les milieux professionnels, dans les administrations sanitaires et dans l’imagerie populaire… que nous craignons qu’il faille que la situation s’aggrave encore beaucoup pour espérer un sursaut ».

En 1969 encore, le 2e colloque des médecins de langue française met en exergue la nécessité d’un enseignement universitaire des futurs médecins généralistes avec stage chez le praticien, celle de l’existence de sociétés médicales de praticiens, et les responsabilités des pouvoirs publics en matière de sélection des étudiants, de rémunération et d’information du public sur le rôle des omnipraticiens.

Enfin, une commission de réflexion préparatoire au VIe Plan (1971-1975) sur l’avenir du système de santé reconnaît la médecine praticienne comme une des grandes fonctions d’un système de santé rationnel, nécessitant un haut niveau de qualification. On peut y lire également que « le principe d’une différenciation des formations […] permettrait de restituer aux généralistes la place spécifique et le prestige qu’ils estiment avoir perdus ».

Il ne manque donc pas, dès cette époque, de voix autorisées pour faire un constat de la situation difficile de la médecine générale en France, reconnaître ses conséquences sur le système de soins et définir des mesures nécessaires à sa réhabilitation, en particulier une formation particulière.

4.7 Un milieu omnipraticien pourtant riche d’initiatives

Une question se pose cependant à propos de cette situation : qu’en est-il des omnipraticiens eux-mêmes, quant à leur capacité d’agir sur le cadre qui conditionne leur exercice ? On a vu plus haut la constitution du pôle de réflexion que constitue le SNMOF ; mais son audience reste modérée et ses difficultés à peser sur les décisions sont patentes. Toutefois, malgré le climat difficile, le milieu fait preuve d’initiatives novatrices.

L’Association de médecine rurale, née en 1950 (voir § 2.4), se situe comme une structure de réflexion et de soutien aux praticiens ruraux. Elle milite pour la constitution de centres sanitaires (version rurale de groupes médicaux) et de centres de diagnostic locaux, et le maintien ou le développement d’hôpitaux de proximité. Elle initie également des pratiques locales d’EPU, qui essaimeront progressivement pour constituer le terreau des futures organisations de formation médicale continue (FMC). Elle envisage également des stages en cabinet pour les futurs omnipraticiens.

Au début des années 1960 se constitue l’Association nationale des médecins de groupe (ANMG), animée principalement par des praticiens de l’Ouest (Sablé, Loudéac, Nantes, Honfleur), qui deviendra en 1964 le Syndicat national des médecins de groupe (SNMG), présidé par Jacques Beaupère, futur président de la CSMF (voir Partie III, § 3.1).

D’autres organisations locales voient le jour au cours de ces années : le Groupe de recherche et d’études pour une médecine moderne (GERMM), lancé par un membre du SNMOF d’Ivry-sur-Seine, Jean Bidegaray ; le Groupe intersyndical de défense et d’organisation de la médecine (GIDOM), au sein de l’USMF ; l’Association de médecine urbaine (AMU), centrée sur les questions sanitaires des villes nouvelles.

Une succession de « livres blancs » :
formation, conditions d’exercice, rémunération

De diverses sources, des propositions s’élaborent à cette époque, à partir d’une conception commune du rôle du praticien de médecine générale, le « médecin de l’homme total ».

L’Association nationale des étudiants en médecine de France (ANEMF), créée en 1965, produit d’emblée des propositions constructives en matière de formation spécifique, que son premier président, Bernard Bros, présentera aux congrès du SNMOF à la fin des années 1960. En février 1968, elle organise un colloque sur les programmes d’enseignement et la pédagogie médicale. En mai, sortira le Livre blanc des étudiants sur le programme de formation des omnipraticiens.

Les réflexions issues des congrès annuels du SNMOF aboutissent en avril 1968 à la publication d’un autre Livre blanc sur un programme de troisième cycle, puis en septembre au rapport du Dr Pilorgé intitulé « La formation du médecin praticien », définissant cette formation en trois cycles, de façon concrète et détaillée. Dans la suite des événements de mai, le SNMOF obtient en décembre un accord de principe d’Edgar Faure, ministre de l’Éducation nationale, sur une orientation précoce des étudiants vers la médecine générale. Une ébauche de statut du maître de stage est élaborée, mais se heurte à l’opposition de l’Ordre.

Les articles de la presse professionnelle sur le devenir de la discipline se font plus nuancés, voire relativement optimistes, tels les titres du Concours médical : « Redécouverte du médecin de famille » (1969), « Espoirs pour le médecin de famille » (1969), « Avenir ou disparition du médecin de famille » (1970), « Promotion de la médecine générale et des omnipraticiens » (1971).

La formation spécifique s’affirme comme un point clé de la revalorisation et deviendra la revendication majeure des années 1970. En matière d’enseignement postuniversitaire, des expériences pilotes naîtront autour de plusieurs facultés de médecine, comme à Tours, Nancy ou Toulouse, sur l’initiative des sections généralistes des syndicats départementaux (voir Partie II, Formation initiale et continue).

En 1970 est publié un 3e Livre blanc, celui du Comité intersyndical de liaison et d’action des médecins omnipraticiens et généralistes (CILAMOG). Ce document (voir Partie II, Formation initiale, § 1.5.1), patronné par les Prs Milliez, Gosset et Laroche, est le fruit d’un petit groupe de généralistes de la région parisienne, parmi lesquels Oscar Rosowsky, futur cofondateur de la Société française de médecine générale (voir Partie II, Formation continue et recherche). Adressé aux autorités politiques et universitaires, son contenu part du constat des difficultés de la profession (surcharge de travail, dégradation du niveau de vie et difficultés d’exercer une médecine approfondie) et illustre de façon documentée la situation des médecins de famille (démographie, revenus, retraite, représentation dans les instances). Y figurent également diverses analyses des notables médicaux cités précédemment, et des propositions de réforme (réorganisation des pratiques, revalorisation des actes, formation adaptée), qui sont à peu près les mêmes que celles prônées par le SNMOF.

La dimension internationale

Au plan mondial45, des questions de même nature se posent depuis les années 1950 sur le devenir de la médecine de famille. Seule la Grande-Bretagne a axé délibérément son organisation des soins sur les « General Practitioners, dont le Royal College, créé en 1952.

Au niveau européen, consécutivement au Traité de Rome créant la Communauté économique européenne (CEE), un Comité médical permanent existe depuis le début des années 1960, mais s’occupe en priorité des questions d’équivalence des diplômes de spécialités.

Une première association généraliste, l’Association internationale des médecins omnipraticiens (AIMO), où se mobilisent des membres du SNMOF (Mouthon, Valingot), fait avancer les principes du rôle de l’omnipraticien comme consultant en premier recours et d’une formation spécifique et qualifiante équivalente à celle du spécialiste46. Par la suite, une sous-commission des omnipraticiens du Comité médical, en 1965, conclut à la nécessité de huit années de formation dans chaque pays membre de la CEE.

En 1967 est créée l’Union européenne des médecins omnipraticiens (UEMO). Cette structure, sous la coupe d’organisations mixtes d’omnipraticiens et de spécialistes, où les omnipraticiens ont le sentiment de n’être pas considérés comme majeurs, finit par élaborer en 1968 un accord sur une formation spécifique avec stage chez le praticien, malgré l’hostilité des organisations de spécialistes. Y sont reconnues les missions principales : premier diagnostic, synthèse des avis spécialisés, organisation de la thérapeutique, réadaptation sociale du patient. Des précisions sur les études sont apportées en 1970 : un tronc commun de six années, suivi de deux ans de formation spécifique.

Un ensemble de rapports internationaux (OMS, Commission royale britannique, Comité permanent des médecins de la CEE), et même celui de la Commission des Affaires culturelles et sociales de l’Assemblée nationale française, cités en 1970, s’accordent sur le rôle capital de l’omnipraticien et la nécessité d’une formation spécifique.

Un faible écho auprès des responsables politiques et universitaires français

Globalement, de ces divers cercles émanent soit des réflexions sur la place de la médecine générale dans le système de soins, soit des propositions concernant un enseignement spécifique, soit encore des mesures pratiques visant à améliorer les conditions d’exercice des praticiens.

Au total, l’image de cette décennie est contrastée : le constat est fait des difficultés et du sentiment de déclassement de l’ensemble de la branche omnipraticienne face à une mutation du système de santé qui privilégie de façon irrépressible les avancées scientifiques et techniques, sans pour autant promouvoir une organisation rationnelle de la distribution des soins. Le champ prépondérant de la médecine s’est déplacé pour des années de la clinique vers le laboratoire, au prix de l’hospitalo-centrisme et d’une démultiplication des spécialités.

Les éléments nécessaires à une réhabilitation de la médecine générale sont connus :

– rénover les conditions d’exercice et de rémunération, de façon attractive ;

– mettre en place une formation adaptée aux réalités du métier.

Mais l’intérêt de cette réhabilitation ne suscite aucune proposition constructive chez les responsables institutionnels ou les hospitalo-universitaires qui les conseillent.

En 1961, un syndicaliste départemental décrit une alternative pour l’avenir du praticien et du système de soins :

– soit une médecine de « triage » à la chaîne, peu payée, avec pour conséquence une infrastructure hospitalière importante et des spécialistes nombreux, d’un coût global très élevé pour la collectivité ;

– soit une fonction omnipraticienne de « maître d’œuvre » avec une cadence de travail réduite, une bonne coopération et une hospitalisation limitée aux cas graves ou complexes, de coût global plus réduit.

La première de ces options prévaudra longtemps avant que les conditions soient réunies en France pour peser de façon efficace au niveau institutionnel. Le SNMOF, malgré la pertinence et la constance de ses analyses, n’a pas rallié à lui la masse des omnipraticiens : le nombre de ses adhérents culmine à trois mille, mais son implantation est inégale selon les régions et d’une année à l’autre. Sa position et son audience restent donc faibles, malgré la satisfaction affichée de son président devant l’émergence de la médecine générale dans certains débats officiels. Les recommandations et directives de la Commission européenne permettront finalement quelques avancées en France, mais avec beaucoup de retard, qu’il s’agisse de la formation (années 1980-1990) ou de la reconnaissance du rôle du généraliste (années 2000-2010).

5. Évolutions sociétales et mise en question du système de santé.
L’émergence des idées nouvelles, à partir des années 1960

5.1 Le contexte sociétal, le CNJM,
mai 1968 et le mouvement étudiant, le GIS, le MLAC

Depuis le début des années 1960, un climat nouveau se fait jour dans la société française. L’exode rural s’achève, des villes nouvelles se développent, en réponse à de nouveaux besoins et à une mutation des modes de vie. Il existe un mouvement sociétal qui tend à remettre en cause les valeurs traditionnelles et la société dite « de consommation » et d’inégalité47, cela en parallèle d’une croissance économique sans précédent. De nouvelles aspirations se font jour, à travers la montée du féminisme, de la libération des mœurs et de l’écologie, qui procèdent d’une profonde mise en question du vieil ordre patriarcal.

Le Mouvement français pour le planning familial (MFPF) est lancé depuis 1955. La loi Neuwirth de 1967 légalise la contraception48 et le Mouvement de libération des femmes (MLF) est constitué en 1970. Autonomie et cogestion sont à l’ordre du jour.

Le Centre national des jeunes médecins (CNJM)

Une réflexion nouvelle sur la santé, plus globale, émerge d’un groupe constitué en 1964, héritier de la fraction dite minoritaire de l’Association générale des étudiants en médecine de Paris (AGEMP). Ses membres, prenant en compte d’une part les évolutions technologiques médicales et d’autre part l’émergence du « droit à la santé », élaborent un ensemble de propositions, en rupture avec les concepts traditionnels, qui alimenteront l’idéologie des mouvements progressistes au cours des années qui suivent.

À propos des besoins de santé, « le CNJM pose la question de leur nature et des réponses les mieux adaptées : quels types de médecine développer ? quels médecins former ? prévention, chronicité, handicap physique, hygiène mentale, planning familial, éducation sanitaire, enseignement post-universitaire, santé publique, cette liste énumérative comporte l’essentiel des questions qui peu à peu vont apparaître comme les enjeux réels de la santé… ».

« Pour le CNJM, la nature même des besoins de santé les fait échapper à la stricte logique économique : ils constituent un phénomène social nouveau, […] qui ne saurait se réduire à un simple échange commercial. » Le paiement à l’acte est dénoncé comme ayant cet effet réducteur et le conventionnement des médecins est vu comme un « compromis entre les exigences d’une économie capitaliste et les besoins sociaux » (Aubert, 1983).

Ces considérations mènent leurs auteurs à proposer un paiement des médecins à la fonction dans des structures médico-sociales autonomes et une cogestion avec les usagers de santé. Elles se traduiront par un ensemble de propositions, parmi lesquelles :

– la démocratisation des études et un enseignement des étudiants adapté aux tâches qui les attendent, un enseignement postuniversitaire généralisé et obligatoire ;

– une planification des spécialités et des installations en fonction des besoins démographiques ;

– la création de centres sanitaires avec des équipes pluriprofessionnelles (maisons médicales) ;

– une planification des centres hospitaliers et des unités de recherche.

En 1968, cependant, le CNJM connaîtra une scission : une partie se retrouvera au Parti socialiste unifié (PSU) ; l’autre, s’interrogeant sur la pertinence d’un système planifié, nouvel avatar d’un pouvoir médical modernisé où l’individu n’aurait pas sa place, se constituera en « Comité d’Action Santé ». Les deux groupes ne survivront pas à l’année 1968, mais leurs idées perdureront chez les médecins de gauche au cours des années 1970.

Le mouvement étudiant de mai 1968,
l’ère de la « contestation »

Au début de l’année 1968, les milieux étudiants s’agitent, en France comme à l’étranger. La guerre du Viêtnam, d’une part, le printemps de Prague, de l’autre, alimentent des mouvements planétaires de solidarité et de protestation. En France, en février, des étudiants manifestent contre le plan Fouchet « d’orientation sélective » à l’entrée des études de sciences, projet consécutif à l’augmentation massive du nombre d’étudiants à l’université (25 000 étudiants sont inscrits en première année de médecine). Toute sélection viendrait contredire les discours sur la démocratisation des études, en premier lieu à l’université.

Le mouvement étudiant du 22 mars se cristallise à Nanterre et inaugure le mouvement dit de « mai 1968 », qui aboutira aux accords de Grenelle du 27 mai.

L’air du temps est marqué par nombre de remises en question, dont la contestation des pouvoirs, des hiérarchies et de tout ce qui est ressenti comme une oppression.

L’impact dans les facultés de médecine

Dans le milieu médical, seul le domaine hospitalo-universitaire est concerné à ce moment par les idées nouvelles, sous la poussée des étudiants et d’une partie des enseignants. Dès février 1968, déjà, un mouvement de grève et d’occupation des facultés de médecine organisé par l’ANEMF s’est opposé au ministre Jeanneney au sujet d’un projet de réforme des carrières hospitalières réservé aux seuls externes et internes et jugé très élitiste49.

À partir du 13 mai, des milliers d’étudiants occupent la faculté de médecine de Paris, puis trois CHU parisiens. Des débats s’organisent, débordant les organisations syndicales, et touchent progressivement tous les aspects de la vie étudiante, des études et de l’organisation hospitalière. En province, toutes les facultés sont concernées. Les revendications étudiantes se traduisent par un Livre blanc et un mémorandum détaillés (voir Partie II, Formation initiale, § 1.4).

Les maîtres mots de ces revendications se résument en « autonomie, autogestion, pouvoir étudiant » (c’est-à-dire participation aux décisions qui les concernent). Mais cette réflexion, bien que collective, est uniquement centrée sur les études et le fonctionnement de l’hôpital, et ne s’étend pas à l’ensemble du système de santé ; ses retombées en médecine de ville attendront quelques années.

Chez les médecins en activité, seule une brève occupation du CNOM le 22 mai par des médecins parisiens et des étudiants constituera un faible écho au mouvement étudiant de contestation.

Du GIS au MLAC

En mai 1972 se constitue le Groupe information santé (GIS), qui regroupe des médecins (généralistes pour la plupart) et des paramédicaux50. Il ambitionne de « débloquer l’information » sur la santé, estimant que le discours dominant produit une « information tronquée, unilatérale, parfois malhonnête » ; il lui faut « débusquer les idées fausses […], empreintes d’une idéologie conservatrice ». « Lutter pour la santé signifie aussi chercher à développer l’intolérance au système en place qui fait de la santé de chaque travailleur une valeur marchande comme une autre. » Le GIS se définit comme « un mouvement idéologique » où chacun, médecin ou non, vient pour « lutter contre l’exploitation dans le domaine de la santé »51.

Un des fleurons de son action est le soutien au développement de la contraception et au droit à l’avortement libre et gratuit. Après le Manifeste des 343 femmes52 (avril 1971), 252 médecins publient une déclaration en faveur de l’avortement libre. À la suite du procès pour avortement d’une adolescente et de sa mère à Bobigny (novembre 1972), le GIS publie en 1973 le Manifeste des 330 médecins qui, devant l’existence de « centaines de milliers d’avortements clandestins et leurs conséquences dramatiques », déclarent en pratiquer ou aider à les réaliser et « s’engagent à répondre collectivement de leur action devant toute autorité […] ainsi que devant l’opinion publique ».

Cette action sera suivie dès 1973 par la création du Mouvement pour la liberté de l’avortement et de la contraception (MLAC), associant des militants du Planning familial, du MLF et du GIS. Le MLAC, qui comporte de nombreux généralistes, diffusera la méthode de Karman53 et sera actif jusqu’en 1975, après la deuxième loi Neuwirth54, ouvrant la voie au vote de la loi Veil (janvier 1975) autorisant l’IVG (interruption volontaire de grossesse).

Les années 1975 et 1976 sont aussi marquées par d’autres mouvements d’idées : un livre d’Ivan Illich, Némésis médicale, paraît en 1975 et fait grand bruit dans le milieu médical ; selon sa thèse, l’institution médicale, par son développement et ses coûts, va à l’encontre de son propre but, empêchant les personnes de prendre elles-mêmes en mains leur santé. Cette thèse sera rejetée en bloc par les porte-parole de la hiérarchie médicale, mais aura un écho certain parmi les contestataires du système.

L’Ordre des médecins contesté

Une contestation de l’Ordre des médecins se développe également dans cette période, alimentée notamment par des prises de position jugées particulièrement rétrogrades de son président de l’époque, le Pr Jean-Louis Lortat-Jacob, qu’il s’agisse de la contraception et de l’avortement, du contrôle des arrêts de travail, mais aussi des freins opposés à la médecine de groupe. Le Mouvement d’Action Santé (MAS) regroupe ainsi les médecins qui contestent le fondement même de l’Ordre et refusent de lui verser une cotisation, légalement obligatoire55. Divers organismes, pour la plupart situés politiquement à gauche56, soutiennent ce mouvement qui durera plus d’une dizaine d’années et donnera lieu à de nombreux procès civils. L’idée de suppression de l’Ordre motivera deux projets de loi de la part du Parti socialiste (PS), en 1974 et 1978, et figurera dans les cent une propositions de François Mitterrand en 1981, mais ne sera jamais appliquée.

Globalement, ces divers courants d’idées, bien que portés par des minorités, amènent un déplacement des débats sur la médecine vers une réflexion sur la santé et les conditions de vie, débordant le champ médical traditionnel et le mettant en cause dans ses pratiques et son organisation même. Ils portent de façon constante sur « l’appropriation » – ou la réappropriation – de leur santé par les « usagers », cette notion apparaissant cependant davantage dans la bouche des médecins contestataires que dans celle des usagers eux-mêmes. Les premiers mouvements d’usagers, initiés au lendemain de 1968, sont encore balbutiants. Diverses pratiques novatrices se feront jour au cours des années suivantes (voir § 5.3).

Une figure médicale non conformiste : Jean Carpentier (1935-2014)

Dans cette période, le Dr Jean Carpentier apparaît comme une figure singulière. Installé fin 1968 dans un quartier ouvrier à Corbeil-Essonnes, après un bref passage au CNJM, il se distingue par un discours non conventionnel : la maladie, même la plus organique, serait produite par une société pathogène ; le rôle du médecin, au service d’un monde bourgeois et de l’économie marchande, serait de « remettre les gens dans le circuit » et de « faire supporter l’insupportable ». La relation médecin-malade est vue comme un cul-de-sac ; la maladie est un langage. Il s’agit non pas « d’organiser la distribution des soins », mais de définir « quelle médecine allons-nous distribuer » et remettre aux usagers le pouvoir sur leur santé (Carpentier, 1981).

Jean Carpentier transforme sa salle d’attente en lieu de parole, distribue des tracts sur les liens entre maladie et conditions de travail ou sur la sexualité. Il publie également le journal Tankonalasanté et le livre éponyme. Un tract destiné aux lycéens en 1971 (« Apprenons à faire l’amour ») lui attire les foudres du Conseil de l’Ordre : interdiction d’exercer pendant un an.

En 1979, il quitte Corbeil et continue d’exercer à Paris. Pour défendre son idée de la médecine, il fonde l’École dispersée de santé européenne en 1992. Il s’implique ensuite dans l’aide aux toxicomanes, notamment en créant le Réseau des professionnels pour les soins aux usagers de drogues (Repsud). Sa compétence dans ce domaine le fera nommer en 1998 membre de la commission des stupéfiants et des psychotropes de l’agence chargée du médicament (AFSSAPS, Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé). En 2000, Bernard Kouchner le chargera d’une mission auprès du directeur général de la santé afin de former les médecins généralistes à la substitution aux opiacés.

5.2 Le Syndicat de la médecine générale (SMG)

Au sein de la profession médicale, les courants d’idées précédents inspirent les fondateurs du SMG en 1975. Le SMG recrute principalement parmi de jeunes médecins, dont ceux de la génération de 1968, militants ayant participé « aux luttes » (GIS, MLAC) qui contestent la fonction médicale telle qu’elle s’inscrit dans le système libéral, ainsi que le « pouvoir médical », à leurs yeux incarné par l’Ordre et les syndicats préexistants. Il est possible d’y lire la transposition de la mise en cause de l’ordre patriarcal, qui ébranle la société française depuis une quinzaine d’années.

Au cours de son congrès constitutif, le principe suivant est énoncé : « Le SMG a décidé de se désolidariser de l’ensemble du corps médical qui, par l’intermédiaire de ses syndicats médicaux et de son Ordre, ne cherche qu’à préserver ses intérêts de corporation sans être capable d’amorcer ne serait-ce qu’un début de réflexion et de débat sur les problèmes de santé de notre société ».

Une charte énonce alors cinq thèmes d’action, qui guideront ses initiatives.

La charte du SMG de 1975 (extraits)

– Lutter contre les causes véritables des maladies […], par une prévention globale.

– Imposer une formation adaptée aux soins, y compris une véritable formation continue rémunérée.

– Transformer les conditions de travail (des médecins) selon trois principales activités : curative, préventive et formation permanente ; cette transformation « n’est réalisable que dans le cadre de la suppression du paiement à l’acte (et son remplacement par le paiement à la fonction) et d’un travail collectif avec tous les travailleurs de la santé dans un secteur géographique donné ».

– S’opposer à l’emprise du profit sur la médecine, entre autres en modifiant la politique de recherche et d’information sur les médicaments, ainsi que par une indépendance véritable par rapport au pouvoir patronal en médecine du travail.

– Être responsable devant la collectivité :

º responsabilité juridique devant les tribunaux ordinaires, l’Ordre des médecins devant être supprimé ;

º responsabilité morale : « le médecin doit lutter contre le rôle idéologique et économique que le système social lui fait jouer. […] Il en résulte pour lui deux obligations morales : participer directement aux luttes sociales sur les questions de santé, apporter aux dossiers des luttes les éléments qu’il tire de sa formation et de sa pratique ».

Gabriel Granier, chef de file du SMG, pose en 1976 une analyse sévère du système de santé français inspiré de la philosophie marxiste, à rebours de la grande majorité du corps médical. Il se situe à égale distance du libéralisme médical et de la médecine de Caisses ; critiquant l’un comme l’autre, il fait le procès d’un système marchand qui privilégie les techniques et les spécialités et néglige la médecine générale, réduite à « un rôle de triage au bénéfice des spécialistes ».

Sur l’état de la médecine générale, Gabriel Granier situe les difficultés à plusieurs niveaux :

– « difficulté à la définir de façon positive, malgré la convergence d’intérêts dont elle est l’objet dans cette période (au moins dans les discours) ;

– difficultés liées à l’environnement socio-culturel, à l’emprise de la pensée technico-scientifique du monde des CHU, qui dévalorise le rôle du généraliste et en brouille l’identité ;

– difficultés liées à l’institution médicale, en raison d’un enseignement initial inadapté à la fonction et d’une formation continue non intégrée dans l’activité habituelle du médecin ;

– difficulté liée au mode d’exercice, inhérente au statut libéral, à un exercice trop souvent solitaire et à la situation de concurrence ;

– difficultés liées au mode de rémunération, portant uniquement sur des actes curatifs et selon une nomenclature inadaptée ;

– difficultés liées aux organisations médicales représentatives, Ordre et syndicats inclus, responsables d’une politique malthusienne privilégiant les nantis ;

– difficultés liées à l’opinion publique, impressionnée par l’image de la techno-science véhiculée par les médias ».

L’ensemble des orientations du SMG tend à dessiner sinon un système de santé totalement nouveau, du moins de nouvelles pratiques de ville, axées sur le versant social des problèmes de santé, l’appropriation de ceux-ci par les usagers et le refus de tout caractère mercantile, aussi bien dans les relations soignant-soigné que dans la politique du médicament.

En termes d’organisation, le SMG appelle de ses vœux la constitution d’unités sanitaires de base (USB) à vocation médico-sociale, pluriprofessionnelles et incluant des associations d’usagers. Il trouve sur ce point une certaine convergence avec le programme santé du Parti socialiste publié en 1972 (voir § 7.1). Après quelques années, il s’entoure de nouveaux groupes syndicaux d’autres disciplines57, constituant l’Union syndicale de la médecine (USM), et vise à obtenir une représentativité officielle (voir infra, § 6.3). Il publie dès ses débuts la revue Pratiques. Les cahiers de la médecine utopique (voir Partie II, Formation continue).

Comme le soulignent les sociologues Michel Arliaud et Magali Robelet à propos de ce que traduit le SMG, « ce mouvement, indissociablement politique, culturel et professionnel, élabore une autre conception du rapport entre la médecine et la société, en même temps qu’il opère une critique en règle de tous les dysfonctionnements du système en place ».

Pratiques novatrices, nouveaux rapports soignants-usagers

Dans cette mouvance, issue des idées de 1968, divers cabinets médicaux d’un nouveau type se créent, notamment dans le contexte des villes nouvelles58. Ils se constituent selon des principes établis en commun, que leurs fondateurs décrivent ainsi : médecine lente, médecine de la collectivité autant que de l’individu, pratiques d’équipes pluriprofessionnelles, renforcement de l’autonomie des usagers, et à terme, projets d’unités sanitaires de base contrôlées par les usagers (voir Partie III, § 3.2).

Autre innovation de l’époque : les « Boutiques de Santé », comme celles de Tours et de Toulouse. Conçues par des professionnels de santé militants, principalement généralistes, ces boutiques, sans activité soignante, proposent des informations en matière de santé, dans l’idée de modifier le rapport « soignant-soigné ». Elles instaurent des permanences, proposent des documents, et tissent des relations avec divers organismes tels que sections syndicales, associations de quartier ou comités d’hygiène et de sécurité des entreprises.

Le journal L’Impatient, organe d’expression des usagers de la santé, est créé en 1977.