Auteurs

Gérard Salem est professeur des universités, université Paris-Nanterre, International Society of Urban Health. Après des études de géographie, d’épidémiologie et d’urbanisme, Gérard Salem s’est spécialisé sur les questions de santé dans les villes, et les inégalités de santé. Auteur ou coauteur de plus de 70 ouvrages, notamment les atlas de la santé en France, il a enseigné en France, en Afrique, en Europe et en Amérique du Nord. Il accorde un intérêt particulier aux collaborations entre chercheurs, acteurs et décideurs.

Florence Fournet, chargée de recherche à l’Institut de recherche pour le développement, est entomologiste médicale de formation. Elle a progressivement intégré dans ses recherches des approches spatiales permettant une meilleure évaluation des liens entre environnement et santé, notamment en milieu urbain. Elle a travaillé en Afrique de l’Ouest de nombreuses années et s’est beaucoup impliquée dans la formation en coordonnant notamment un Master international d’entomologie.

Cartographes

Justine Bergeron : Géographe-cartographe indépendante après avoir effectué une licence en aménagement du territoire à Grenoble et diplômée de Carthagéo. Elle travaille désormais avec Légendes Cartographie sur différents projets éditoriaux notamment la réalisation de manuels scolaires, d’atlas ou de magazines.

Lucille Dugast : Géographe-cartographe indépendante, elle est diplômée de la formation Carthagéo. Elle a participé à la réalisation de l’Atlas historique mondial aux éditions des Arènes et travaille également avec l’agence Légendes Cartographie.

Remerciements

Jean-Paul Gonzalez, virologue, professeur à l’université Georgetown, États-Unis, pour les pages 74-75, 76-77 et 78-79.

Pascal Handschumacher, géographe, chargé de recherche à l’IRD, pour les pages 38-39 et 58-59.

Jean-Yves Le Madec, directeur scientifique de l’antibiorésistance à l’ANSES, pour les pages 84-85.

Emmanuel Bonnet, géographe, chargé de recherche à l’IRD, pour les pages 46-47.

Vincent Herbreteau, géographe, chargé de recherche à l’IRD, pour les pages 40-41.

Daouda Kassié, géographe, chargé de recherche au Cirad, pour les pages 40-41.

Rajerison Minoarisoa, biologiste, responsable du laboratoire de la peste de l’Institut Pasteur de Madagascar, pour les pages 38-39.

Ainsi que Justine Bergeron et Lucille Dugast qui ont eu la lourde charge de réaliser les illustrations.

Photos du document page 37 : © CDC (An. gambiae et Ae albopictus), Michel Dukhan (G. palpalis), Elise Léger (I. ricinus).

Maquette : Agence Twapimoa

Lecture – correction : Carol Rouchès

Coordination éditoriale : Anne Lacambre

© Autrement, un département de Flammarion, 2020.

87, quai Panhard et Levassor, 75647 Paris Cedex 13

www.autrement.com

ISBN : 978-2-7467-5564-2

Tous droits réservés. Aucun élément de cet ouvrage ne peut être reproduit, sous quelque forme que ce soit, sans l’autorisation expresse de l’éditeur et du propriétaire, les Éditions Autrement.

Atlas mondial de la santé

Introduction

Un atlas mondial de la santé ?

Géographie de la santé, ou géographie et santé ?

Géographie et sciences de la santé : un compagnonnage ancien !

Système de soins et système de santé ?

Des inégalités de santé, sociales, spatiales ou socio-spatiales ?

Décrire les inégalités géographiques de santé

Méthodes et outils pour traiter des données spatialisées

Expliquer, ou les « constructions socio-territoriales de la santé »

Une approche monde...

Transitions démographiques et épidémiologiques

Un monde toujours injuste, mais changeant (1)

Un monde toujours injuste, mais changeant (2)

La mortalité des enfants : progrès et inégalités

La santé maternelle, un enjeu planétaire majeur

Faim et obésité : une planète qui va mal !

Le recul des maladies infectieuses

Maladies vectorielles : une préoccupation devenue mondiale

La peste : une zoonose toujours présente

Rage et leptospirose : d’autres zoonoses menaçantes

Les cancers, un problème mondial

Maladies cardiovasculaires et diabète : maladies de civilisation ?

Les accidents de la route, un problème négligé

L’offre de soins et les dépenses de santé dans le monde

Les médicaments : trop, pas assez ou mal utilisés

Des micro-fractures nationales aussi

Dynamiques territoriales et espérances de vie en France

Dynamiques territoriales et espérances de vie en Angleterre et en Chine

Inégalités socio-géographiques et santé aux États-Unis et au Brésil

Inégalités de santé intra-urbaines dans les pays du Nord

Inégalités de santé intra-urbaines dans les pays du Sud

Offre, accessibilité et accès aux soins en France

Les défis du nouveau millénaire

La trop-malbouffe, un risque en passe de devenir mondial (1)

La trop-malbouffe, un risque en passe de devenir mondial (2)

De Zika au SRAS, des épidémies mondiales plus nombreuses

Les arbovirus : une saga internationale (1)

Les arbovirus : une saga internationale (2)

Ebola : un risque régional

Conséquences sanitaires du changement climatique

Qualité de l’air, une bombe à fragmentation

Les antibiorésistances : le défi du siècle ?

COVID-19, la pandémie redoutée est arrivée

Conclusion

Annexes

Glossaire

Bibliographie

INTRODUCTION

Un atlas mondial de la santé ?

Le seul titre Atlas mondial de la santé introduit une série de questions qui font le sel de la géographie de la santé.

Si chacun pressent bien qu’un atlas (même s’il prend souvent dans le champ médical l’idée fréquente d’une description, comme les atlas anatomiques) est un ensemble de cartes géographiques, le projet d’un « atlas mondial » pourrait laisser penser qu’il s’agit d’un atlas concernant le monde dans son ensemble, exprimant des différences entre des pays. La maille territoriale nationale est certes des plus classiques, mais qu’en penser dès lors que les différences à l’intérieur d’un même pays sont parfois plus importantes que les différences entre pays ? Quels liens établir entre ce qui pourrait se passer à l’échelle la plus locale, comme le foyer d’une épidémie, et sa diffusion spatio-temporelle ? Comment analyser les interdépendances entre les différentes échelles, micro, méso et macroscopiques ?

Un atlas mondial de la santé doit en outre préciser l’acception retenue de la santé, du champ de la santé, des systèmes de santé. L’OMS a proposé une définition de la santé en 1946 (« un état de complet bien-être physique, mental et social »), et précisé les concepts de promotion de la santé en 1986 dans la Charte d’Ottawa (les conditions indispensables à la santé, comme le logement, l’éducation, l’alimentation convenable, le revenu, le bénéfice d’un écosystème stable, l’apport durable de ressources, la justice sociale et le traitement équitable). Ce concept sort la santé d’une approche strictement biomédicale, et établit le lien avec les déterminants de la santé, qui sont autant d’entrées familières au géographe. Pour autant, les catégorisations usuelles de la géographie sont-elles toujours pertinentes au regard de la santé, le sont-elles quels que soient les problèmes de santé considérés ?

Un tel atlas invite donc aussi à une révision des concepts et des méthodes de la géographie, comme ceux des sciences de la santé, à leur interface. Autrement posées, les questions clés sont les suivantes : quelles sont les interactions entre géographie et santé ? Comment et pourquoi la plupart des indicateurs de santé trouvent-ils des expressions spatiales, parfois bien particulières ? Comment et pourquoi la santé joue-t-elle sur la géographie des lieux, et leurs dynamiques ?

Aucun atlas de la santé ne saurait prétendre à un exposé exhaustif des disparités spatiales de santé dans le monde. Celui-ci est une refonte complète de la précédente version. Il présentera des indicateurs et des échelles les plus robustes pour décrire l’état des lieux sanitaire dans le monde, et les plus illustratifs pour décrire la démarche géographique dans le champ de la santé. Faute de place, d’importants sujets ne seront pas traités parce qu’ils l’auront été dans la précédente version (onchocercose, trypanosomiase humaine), qu’ils présentent moins d’originalité (SIDA, tourisme médical), ou encore parce qu’ils posent des difficultés conceptuelles ou méthodologiques qui dépassent le cadre de cet ouvrage (santé mentale, violence).

Après une présentation des concepts et méthodes fondamentaux mobilisés (partie 1), l’atlas présente successivement quelques grands traits de la géographie de la santé dans le monde, soulignant convergences et différenciations (partie 2), des fractures territoriales à échelle fine (partie 3), et enfin, quelques-uns des défis du nouveau millénaire, notamment la pandémie de Covid-19, intervenue quand la rédaction de cet ouvrage était finalisée (partie 4).

On trouvera en fin d’ouvrage un glossaire des termes techniques utilisés, ainsi qu’une bibliographie et une liste de sites web utiles.

Géographie de la santé, ou géographie et santé ?

La géographie et la santé entretiennent des interactions étroites que ne laissent pas toujours apparaître la géographie conventionnelle ou les approches par trop biomédicales des questions de santé. Il y a pourtant de multiples déterminants géographiques de la santé, et la santé contribue puissamment aux dynamiques territoriales.

Pour étudier ces interactions, il faut connaître les principaux concepts, outils et méthodes de la géographie de la santé. Sans les exposer tous, il est utile de préciser quelques connaissances de base, particulièrement celles qui enrichissent, voire renouvellent la façon de penser les questions sanitaires et... la géographie générale.

Géographie et sciences de la santé : un compagnonnage ancien !

Aussi loin qu’on cherche, et dans les aires culturelles les plus diverses, les liens étroits entre géographie et santé sont soulignés. Le recueil de textes hippocratiques, Des airs, des eaux et des lieux, souvent cité mais rarement lu, traite ainsi des influences extérieures sur les organismes individuels et les collectivités sociales. Sont abordés les impacts sanitaires des saisons et des sautes climatiques (quelle actualité !), des vents, des eaux, de la situation géographique des lieux, des régimes alimentaires et plus généralement des modes de vie, notamment de la nutrition. Ce traité introduit l’idée de traits sanitaires communs à des populations, de variations géographiques d’état de santé en raison de facteurs locaux, et ainsi des facteurs d’émergence de maladies. D’autres se sont penchés sur les liens entre géographie et santé, notamment Avicenne (980-1037) qui insista sur le bon équilibre d’un individu dans son environnement ; James Lind (1716-1794) qui se pencha sur les maladies tropicales ; Leonhard Ludwig Finke (1747-1837), médecin allemand, dans un célèbre traité de géographie médicale et un projet de cartes nosologiques ; August Hirsch (1817-1894) qui associa de façon étroite observations de terrain et santé ; Johann Peter Frank (1745-1821), pionnier des topographies médicales, ou encore Jean Boudin qui écrivit dès 1843 un Essai de géographie médicale dans lequel il s’attacha de façon pionnière aux « lois qui président à la distribution géographique des maladies, ainsi qu’à leurs rapports topographiques, lois de coïncidences et d’antagonisme ».

Un véritable tournant scientifique s’est opéré avec le médecin anglais John Snow (1813-1858). Alors que la théorie des miasmes restait un paradigme prégnant, cette théorie imputait nombre de maladies, notamment la peste ou le choléra, à l’inhalation de produits naturels dégradés de l’eau ou de l’air. C’est dans ce contexte, d’autant plus défavorable que la découverte de l’origine microbienne du choléra par l’Italien Filippo Pacini (1812-1883) était mal connue, que Snow évoqua l’idée d’une ingestion. Cherchant un lien entre le nombre de cas de choléra à Londres et l’approvisionnement en eau, il en établit une preuve expérimentale en utilisant des cartes de Londres : localisant les décès par choléra, il mit en évidence un regroupement des cas dans le secteur de la paroisse Saint James, fit fermer le bras de la pompe à eau de Broad Street et l’épidémie cessa.

Bien d’autres études confirmèrent l’intérêt de croiser raisonnement géographique et questions de santé. On trouvera dans l’ouvrage de Barret [Barret, 2000] la meilleure étude de l’histoire des idées sur les liens entre maladies et géographie. Ce type d’approche n’eut qu’un écho limité chez les géographes, à l’exception notable de Malte-Brun qui, dès 1832, soulignait l’intérêt de ce type de réflexion. La première vraie construction d’une pensée géographique des maladies revient à Maximilien Sorre (1880-1962). Élève de Vidal de La Blache, Sorre développa le concept central d’œkoumène, articulant milieu physique et vie sociale. Il témoigne d’un intérêt tout particulier pour les autres sciences sociales que la géographie, notamment la sociologie, mais aussi pour la biologie.

Dans un premier article princeps publié en 1933, il affirme que « l’homme intervient dans les modifications du milieu naturel et dans la propagation des maladies qui en dépendent ». Il propose le concept de « complexe pathogène » comme l’ensemble de conditions naturelles (altitude, pluviométrie, etc.) et sociales (densités de population, modes de vie, etc.) nécessaires à l’émergence et au développement d’agents pathogènes. Il développe ce point de vue dans un ouvrage fondamental paru en 1943 [Sorre, 1943] où il souligne que la combinaison dans l’espace de ces différents facteurs explique les dynamiques spatiales et temporelles, les aires d’extension de complexes pathogènes, qualifiés d’unité biologique d’un ordre supérieur. Ce complexe pathogène « comprend, avec l’homme et l’agent causal de la maladie, ses vecteurs et tous les êtres qui conditionnent ou compromettent leur existence » [Sorre, 1943, p. 293]. La pensée de Sorre n’aura pas la reconnaissance qu’elle méritait en France en raison de la toute-puissance de l’approche pasteurienne centrée sur le pathogène, de l’absence de culture de santé publique et épidémiologique, et du manque d’intérêt de la géographie universitaire pour les questions de santé [Grmeck, 1963]. Si des actions publiques, notamment en matière de territorialisation des politiques de santé, ont associé géographie et sciences de la santé, et si quelques travaux académiques de géographes ont manifesté un intérêt pour les maladies, notamment en Afrique, voire le soin, il n’y a pas eu de renouvellement théorique, alors même que les propositions de Sorre sont datées, centrées sur les pathologies infectieuses qui étaient la préoccupation majeure de son époque.

On assiste en revanche à un extraordinaire foisonnement des études s’inspirant de la géographie de la santé depuis les années 1990, menées par des géographes comme par des épidémiologistes. Cet atlas rend compte autant que faire se peut de cette diversité, ces études, fondamentales ou appliquées, étant riches d’exemples variés, sont marquées par les apports de disciplines complémentaires de la géographie (épidémiologie, démographie, anthropologie, statistique, santé publique, etc.). Pour autant, le risque est réel de voir instrumentaliser la géographie en la réduisant souvent à une trousse à outils d’analyse spatiale ou de cartographie [Meade, Earickson, 2000], raison pour laquelle on rappelle brièvement les bases de cette approche.

Système de soins et système de santé

Il est fréquent d’entendre parler de « système de santé » (fonctionnement, qualité, réforme, financement, etc.) alors qu’il ne s’agit que de soins. La santé d’une population est pourtant déterminée par bien d’autres facteurs que le soin stricto sensu, fût-il préventif. Le niveau de santé est fonction de l’environnement physique, social, du capital social et culturel, de l’emploi et des risques professionnels pour la santé, des modes de vie et d’alimentation, du développement de la petite enfance, du système de soins, et, bien sûr, de l’âge, du sexe, et du patrimoine biologique et génétique.

La combinaison de ces facteurs individuels et sociaux est aussi géographique : elle est souvent spécifique à chaque espace, contribuant d’ailleurs à le définir. La géographie s’intéresse donc à la géographie des systèmes de santé, c’est-à-dire à la combinaison des facteurs qui, sur un espace donné contribue à la santé, « les faits de santé » [Salem, 1998], et qui participe de sa différenciation avec les espaces voisins : c’est donc une approche antidéterministe. Le géographe va chercher à comprendre les processus naturels et sociaux qui expliquent la santé en un lieu, dans la façon dont une société gère son espace, construit son contrôle, en fait un territoire. C’est dans les modes de construction, de gestion et de contrôle de l’espace que s’expliquent nombre de disparités spatiales de santé, en lien direct avec les inégalités sociales et spatiales.

Par cette approche, la géographie de la santé éclaire le lien entre santé et développement. Des débats s’apparentant à ceux sur le caractère premier de l’œuf ou de la poule ont longtemps gêné une pensée complexe, et substitué un raisonnement financier libéral à court terme à une pensée plus dynamique. De nombreux exemples montreront que la santé est cause et conséquence du développement, comme le contrôle des naissances. La santé est maintenant mieux prise en compte dans les leviers et objectifs de développement durable.

Parmi ces facteurs, le système de soins préventifs et curatifs – primaires, secondaires ou tertiaires – joue un rôle significatif mais inégal selon les contextes. Il fait lui aussi l’objet d’une approche spécifiquement géographique, qui s’apparente sans se confondre à la géographie des services.

Une approche réductrice a longtemps fondé l’approche géographique, parlant de géographie médicale, c’est-à-dire restant dans un paradigme biomédical (maladies/soins) des questions de santé. Avatar paresseux plus récent, certains réduisent l’approche géographique à l’analyse spatiale, c’est-à-dire quantitative et cartographique, de la santé et de ses déterminants, excluant donc les processus socio-territoriaux à l’origine de nombres des inégalités de santé.

Des inégalités de santé, sociales, spatiales ou socio-spatiales ?

Si les dimensions sociales des inégalités de santé ont été traitées par les plus grands anciens – de Lucrèce à Montesquieu, de Villermé sur Paris à Engels sur Londres – elles ont longtemps été minimisées par les États et les organismes internationaux, cherchant trop souvent des réponses biomédicales à des problèmes socio-environnementaux. Un tournant majeur a été effectué avec les travaux de l’OMS sur les inégalités sociales de santé. L’exemple le plus connu est certainement celui des États-Unis : si en 1980, un homme adulte riche pouvait espérer vivre jusqu’à 83 ans, l’espérance de vie des plus pauvres n’était que de 76 ans. Trois décennies après, les Américains les plus riches pouvaient espérer vivre jusqu’à 89 ans, tandis que les plus pauvres n’avaient enregistré aucune amélioration. Pire, pour certaines classes sociales, l’espérance de vie à la naissance a reculé !

La France ne fait pas figure d’exemple vertueux : pour la période 2009-2013, la différence d’espérance de vie à 35 ans entre un ouvrier et un cadre est de 6 ans, et l’espérance de vie sans incapacités marque de plus grandes différences encore, et a même décru pour les plus pauvres. Si aux États-Unis, une fois ajustée sur l’âge, la catégorie socioprofessionnelle et le niveau d’étude, l’espérance de vie varie selon la couleur de la peau déclarée, on ne peut faire cette mesure en France faute de données.

Comme cet atlas le montre, des inégalités spatiales de santé sont notables, opposant continents, pays, régions, départements, villes, quartiers de villes. Selon l’échelle considérée, elles peuvent même s’aggraver, comme en France à l’image des inégalités sociales. Pour autant, les inégalités spatiales de santé ne sont-elles que la cartographie d’inégalités sociales, ou l’appartenance régionale, la localisation dans tel ou tel quartier jouent-elles un rôle ? Les trop rares études menées sur le sujet en France montrent que, standardisées sur la catégorie socioprofessionnelle, les inégalités spatiales sont moindres mais demeurent. Desplanques a ainsi montré qu’à bien des égards la situation d’un cadre du nord de la France s’apparentait davantage à celle d’un ouvrier de la même région qu’à un cadre du sud [Desplanques, 1984] ; Rican [Rican et al., 2003] que la mortalité en France par affections respiratoires entre 35 et 65 ans définissait des géographies proches avant et après standardisation sur les catégories professionnelles ; Salem [Salem et al.] qu’à niveau d’éducation et secteur d’activité égal, les femmes avaient des pratiques de santé, notamment d’allaitement, en fonction de leur localisation géographique.

Il ne s’agit donc pas seulement de niveau de vie ou d’étude : la localisation géographique comme l’appartenance régionale à un « pays » ou à un quartier jouent dans ces disparités, parce qu’il y a des effets de lieux (« space matters » disent les anglophones).

Il serait donc stupide de continuer à opposer les deux approches, car les inégalités sont à la fois sociales et spatiales. L’étude des disparités socio-spatiales permet d’évaluer les effets d’homogénéité/hétérogénéité sociale, et par exemple de discuter des conséquences sanitaires de la mixité sociale ; de discuter des effets de voisinage, par exemple entre quartiers différents ; de segmentation de l’espace, conduisant à des effets de frontières, etc. ; d’évaluer les effets induits par la territorialisation de politiques de santé, induisant des dynamiques sanitaires différentes.