Médecins et philosophes

Une histoire

Depuis la séparation entre médecine et philosophie traditionnellement attribuée à Hippocrate, les relations entre ces disciplines ont toujours été intenses et parfois conﬂictuelles. C’est une histoire de ces rapports que proposent les quinze études réunies dans cet ouvrage, en se centrant sur quelques ﬁgures ou moments déterminants : Platon, Aristote, Galien, les écoles empirique et méthodiste, al-Rāzī, Averroès, le XVIe siècle italien, Locke, Kant, Cabanis, les philosophes-médecins de la IIIe République, Canguilhem ou encore Jaspers.

Si aujourd’hui la demande adressée à la philosophie par les médecins concerne principalement l’éthique, le dialogue entre les deux disciplines a porté historiquement d’abord sur le statut épistémologique de la médecine : le meilleur médecin est-il nécessairement philosophe ? Que peut apprendre la philosophie de la méthode du médecin ? La médecine est-elle un art du cas singulier, une science ou les deux ?

En s’inscrivant dans le temps long, ces études rappellent que l’institutionnalisation actuelle de la philosophie de la médecine s’accompagne parfois d’un oubli des origines historiques de la réﬂexion sur la médecine. Le contact avec la médecine conduisant aussi la philosophie à se souvenir qu’elle se déﬁnit comme un genre de vie, c’est la question de l’amélioration du bien-être et de la santé des hommes qui se pose alors, dans un environnement que l’introduction de techniques thérapeutiques nouvelles modiﬁe en permanence.

Claire Crignon est Maître de Conférences à Sorbonne Université. Elle est l’auteur de plusieurs ouvrages sur la tradition médico-philosophique anglaise de la période moderne et des Lumières. Elle a publié en 2016 Locke médecin, manuscrits sur l’art médical.

David Lefebvre est Professeur d’histoire de la philosophie ancienne à Sorbonne Université. Auteur de nombreux articles sur Aristote et la biologie aristotélicienne, il a publié en 2018 Dynamis. Sens et genèse de la notion aristotélicienne de puissance.

Publié avec le concours du Laboratoire PHIER de l’université Blaise Pascal.

© CNRS Éditions, Paris, 2019

ISBN : 978-2-271-12436-4

Ce document numérique a été réalisé par Nord Compo.

Épilogue

Philosophie et médecine : l’impossible choix

Anne Marie MOULIN

À Claude Buisson, chef de service d’hémodialyse à Saint-Maurice (1943-2006)

À Josette Granier et Anne Sommereux, philosophes

La médecine est-elle un savoir offert au bout d’une longue expérience de la vie et pouvons-nous tous envisager d’être « médecin de soi-même » comme le proposait Descartes1 ?

Il n’y a personne qui n’ait un peu d’esprit, qui ne puisse mieux remarquer ce qui est utile à sa santé, pourvu qu’il veuille un peu y prendre garde, que les plus savants docteurs ne sauraient enseigner2.

Ou bien la médecine représente-t-elle un accomplissement de la philosophie naturelle, ce que suggère le terme anglais physician, qui désigne le médecin de profession ? Galien, au IIIe siècle, a soutenu que le meilleur médecin est philosophe. La médecine est-elle avant tout affaire d’expérience commune ou d’érudition spécialisée ? Et le long cycle d’études spécialisées est-il fait pour occulter cette expérience et créer l’asymétrie de la relation entre malade et médecin ? Reconsidérer ma décision, prise il y a cinquante ans, de poursuivre conjointement des études de médecine et de philosophie, et de pratiquer les deux, m’amène aujourd’hui à envisager à nouveaux frais les rapports entre deux domaines qui semblent de plus en plus diverger. Les transformations contemporaines de la philosophie et de la médecine ont alternativement entravé et facilité ma survie intellectuelle et institutionnelle, sans abattre ma conviction têtue que les deux « métiers » étaient, plus que compatibles, consubstantiels l’un à l’autre3.

Philosophie et médecine… La question s’est imposée à moi après deux ans d’université. La philosophie avait été un apprentissage merveilleux : sauter d’un système à l’autre, de Platon à Descartes, de Leibniz à Rousseau, et de Hegel à Marx, jongler avec les échafaudages théoriques. Pour moi, la philosophie était d’abord synonyme de liberté, et non de discipline, un terme fâcheux rappelant les indicateurs scolaires : travail, politesse, ordre et discipline. J’obtenais souvent dans cette dernière un « i » pour passable ou « io » pour presque médiocre (mes religieuses utilisaient le langage des voyelles sans référence au sonnet de Rimbaud). Au sortir du couvent, j’ai été marquée par la découverte de la philosophie comme liberté. Pour moi, ce n’était pas une discipline, ni peut-être même un savoir, mais une disposition d’esprit. Alors pourquoi la médecine ? En même temps, je percevais le danger d’une approche purement conceptuelle du monde alentour. À la veille des concours, je fis un pari : si j’échoue, je me tourne vers la médecine. Reçue à Normale, je décidai pourtant de poursuivre parallèlement à Paris les deux formations.

Le message de Georges Canguilhem n’était pas étranger à cette décision. Canguilhem, philosophe, replié avec la faculté de Strasbourg, en 1941, dans ma ville natale à Clermont-Ferrand, y continua ses études de médecine et en partit pour le maquis d’où il revint prendre possession de la préfecture, à la Libération. Canguilhem était professeur de philosophie et inspecteur général de son enseignement. Il m’encouragea, dès mon DEA effectué sous sa direction à la Sorbonne en 1966 et après l’agrégation en 1967, à poursuivre mes études médicales et même à exercer. Il reconnaissait, avec regret, n’avoir lui-même pratiqué que dans des conditions exceptionnelles. Il avait effectué une amputation au maquis, il fermait alors les yeux d’un geste familier, et un long silence s’installait que je n’osais rompre. Il me donnait à penser fièrement que j’irais plus loin, en m’intégrant à cette médecine moderne dont il saluait les ambitions, dans les vieux hôpitaux historiques qui en étaient encore le foyer central : Bicêtre, la Salpêtrière et Laennec4. Lisant plus tard un article de Michel Foucault, paru après sa mort, je fus surprise de voir dans son opposition d’une philosophie du sujet à une philosophie de l’existence, Canguilhem, si influent sur sa génération et sur la mienne, présenté comme un homme du concept, de la lignée de Cavaillès, de Bachelard et Koyré5. Foucault admettait pourtant un peu plus loin que ce rationalisme impénitent n’avait pas empêché son porteur d’entrer en action, en l’occurrence de « résister6 » et par conséquent d’avoir quelque parenté avec l’expérience et même de lui accorder une attention privilégiée.

Ma modeste expérience fut une longue aventure, et les résistances rencontrées ont probablement renforcé ma détermination à « pratiquer7 » les deux métiers8.

Psychiatrie = médecine + philosophie ?

La tentation à l’époque était de sceller le mariage entre philosophie et médecine, à l’exemple de Daniel Lagache et Juliette Favez-Boutonier9, par un engagement en psychiatrie. Celle-ci manifestait des exigences de totalité dans l’approche de l’être humain et de ses troubles, défiant le réductionnisme des sciences biologiques, bien que la clé de la pathologie soit recherchée avec constance dans des mécanismes physico-chimiques (on parlait beaucoup du métabolisme de la sérotonine dans la schizophrénie). Les hallucinations étaient par exemple un sujet légitime de leçon d’agrégation : quel statut donner aux délires que la raison ne contrôle ni ne comprend ? La psychiatrie était à la fois objet de fascination, en raison de ses ambitions scientifiques, et de suspicion voire d’exécration, en rapport avec l’allure carcérale des asiles. Elle avait suscité dans les années 1960 un véritable engouement : Jean-Paul Sartre et Simone de Beauvoir avaient fréquenté l’hôpital Sainte-Anne, Jean Granier qui terminait à Clermont sa thèse sur Nietzsche, avait voulu s’initier à la psychiatrie, et je ne m’étonnai pas de le rencontrer, vêtu du long tablier des internes, à l’Hôpital général10. La psychiatrie était très présente dans le certificat de psychologie générale de la licence de philosophie à la Sorbonne et comportait un stage à Sainte-Anne chez Jean Delay11. Jusqu’en 1968, les présentations de malades montant sur une scène attiraient dans un amphithéâtre un public nombreux et distingué. Il arrivait que des malades, en découvrant la foule qui les attendait, regimbent. La surveillante déployait alors tous ses efforts pour les retenir et les persuader de répondre aux questions parfois déconcertantes des spectateurs, comme celle-ci : « Avez-vous eu envie de coucher avec votre père ? »

Je découvrais alors avec enthousiasme Histoire de la folie à l’âge classique de Michel Foucault12, qui enseignait à la faculté de lettres au moment de ma khâgne à Clermont. Cela ne m’aurait pas surprise d’apprendre qu’il venait de faire un long stage à l’asile de Münsterlingen en Suisse, où il avait assisté à l’annuel Carnaval des fous, présidé par le directeur de l’asile en personne, affublé d’une couronne des rois. Foucault avait écrit en 1954 une introduction à Le rêve et l’existence de Binswanger13. Ce récit du vécu de la folie m’apparaissait comme une plongée indispensable dans une expérience humaine universelle, et non comme l’appréhension de catégories morbides exceptionnelles relevant d’une science séparée.

Quelle ne fut pourtant pas ma déception, après le bref passage par Sainte-Anne et ses grandes leçons dignes du temps de Charcot, quand je me retrouvai stagiaire dans l’un des quatre services de psychiatrie de l’ancien asile de Charenton14. On accédait à l’immense bâtisse dominant la Marne en gravissant des escaliers et on franchissait ensuite d’énormes portes qui se refermaient avec un bruit sépulcral. Le personnel de mon service saluait une dame arborant la couronne en papier doré de l’Épiphanie en l’appelant Majesté. Ses excentricités de grande bourgeoise dévouée aux pauvres avaient jadis inquiété sa famille et conduit à un internement précoce. Les services à travers lesquels je déambulais avec un énorme trousseau de clés semblaient figés dans un ordre immuable où les neuroleptiques avaient calmé les corps, sinon les esprits. Aucune interrogation n’habitait ces lieux auxquels je tournai le dos en me disant, peut-être pour soulager ma conscience d’une désertion, que l’expérience de la folie, comme le suggéraient Jaspers et Binswanger, constituait une modalité incontournable de l’existence et, par conséquent, un élément de santé et de maladie. En bref, la psychiatrie était une composante de la médecine et non une voie royale exclusive pour exercer philosophiquement la médecine. Je m’orientai donc vers d’autres formes d’exercice de la médecine, pour mieux tirer parti du gain d’analyse et de synthèse permis par leur entrelacement avec la philosophie15. La psychiatrie pouvait attendre, je la retrouverais sans aucun doute.

En classe de philosophie, je m’étais éprise du caractère à la fois systématique et touche-à-tout de la philosophie, de cette façon qu’elle a d’embrasser l’ensemble des questions possibles, de pousser l’analyse des fondements et d’encourager en même temps un ambitieux voyage dans l’écume de la réalité des choses (position existentielle et même existentialiste). J’aimais cette invite à explorer les soubassements théoriques de toute situation et à poursuivre une critique radicale, applicable à toutes les branches de la connaissance. Je sentais donc qu’il ne fallait pas m’en tenir à la « théorie », mais rechercher quelque matière sur laquelle s’exercer, sachant avec Canguilhem que toute matière au fond est bonne pour le candidat philosophe16. La médecine pratique me paraissait un excellent observatoire et je m’y installai pour la vie.

Le choix de la matière fut à l’évidence influencé par ma familiarité personnelle avec un métier. J’ai grandi dans un appartement où mon père exerçait la médecine générale. Le rythme familial dépendait de ses contraintes horaires : nous dînions à n’importe quelle heure du soir et, quand mon père rentrait enfin à la maison, le monde extérieur faisait irruption avec les récits de sa journée qu’il nous rapportait en engloutissant son unique repas de la journée.

Les attraits d’un métier divin

Il y a quelque chose de divin dans le métier du médecin, ne serait-ce qu’en raison de sa présence aux moments cruciaux de la vie, comme les trois Parques de l’Antiquité qui en filaient le cours, Clotho, Lachésis et Atropos. Le serment médical d’Hippocrate, texte élaboré longtemps après la disparition de l’homme de Cos17, propose un idéal à la corporation plongée dans l’exploration de la nature et émancipée de la tutelle des religieux, mais en l’apparentant néanmoins à une activité quasi divine18. Ce caractère est associé à la transgression des tabous ordinaires. La médecine a le goût du fruit de l’arbre du bien et du mal (« vous serez comme des dieux », dit Satan à Adam et Ève). Je fus marquée par les longs mois de dissection d’un cadavre unique, partagé avec six condisciples de médecine. L’exercice alors obligatoire faisait partie d’un rituel d’initiation qui unissait une secte, les médecins, en leur donnant accès à une connaissance à eux réservée19 et suggérait, en présence du cadavre, une maîtrise paradoxale et au fond rassurante de la vie et de la mort. La découverte de l’anatomie préludait en effet aux interventions audacieuses qui électrisaient l’opinion, comme la greffe d’organes. Par la suite, la transplantation représenterait pour moi un thème majeur de réflexion, interpellant les communautés des vivants et des morts20, et j’en découvrirais plus tard les terribles dérives dans le monde21.

Au XIXe siècle, les médecins grecs exerçant dans l’Empire ottoman le rappelaient avec audace : « Ηο iatros isotheos ! », « Le médecin est égal à Dieu22 ! » Tout ceci confirmait le statut exceptionnel de la profession qui interrompt « le cours naturel de notre fonctionnelle ignorance de nous-mêmes », comme disait Paul Valéry en 1943 dans son Discours aux chirurgiens23. En 1963, quand je m’inscrivis au CPEM (certificat préparatoire aux études médicales), les pouvoirs de la médecine s’étendaient à la transplantation, à la chirurgie sans douleur et l’anesthésie, et la prophétie pastorienne semblait se confirmer du contrôle des microbes et de l’éradication des maladies infectieuses24. La réanimation se développait : « Als ich kann » (« Aussi loin que je peux »), était la devise hollandaise adoptée par Pierre Mollaret, chef de service à l’hôpital Claude-Bernard25. On commençait à soulever la question éthique des limites des comas dits « dépassés » et de l’ambiguïté de leur statut (je leur ai consacré mon DEA en 1966) ; les interrogations sur les innovations conduiraient à la création du Comité national d’éthique en 198326. De façon générale, la médicalisation de la société27 enveloppait de façon croissante les affaires de ce bas monde. Je participais sans doute à cette hybris ou orgueil des conquêtes28. Nous ne doutions de rien. « Enthousiasme » en grec classique signifie « inspiration divine ». En 1895, un médecin de campagne du Mans apportant le sérum antidiphtérique dans une ferme où habitait l’enfant malade, réplique au chien qui lui barre le passage : « Oui, je suis un voleur, je viens voler la mort. » En 1904, la République élève un monument à Pasteur, place de Breteuil à Paris, où la Mort laisse échapper sa faux. La rupture des tabous concernant la nudité ou la sexualité, la familiarité avec la mort regardée dans les yeux, ajoutaient alors pour moi une saveur iconoclaste à l’ivresse démiurgique de la démarche médicale. Elle méritait de subir l’austérité d’études longues, abstraites et fastidieuses, et d’affronter l’épreuve du feu lors des premières gardes de nuit de réanimation, dans lesquelles je me lançai, dès ma deuxième année, en juillet 1968 : Mai 68 avait bouleversé la hiérarchie et ouvert les portes.

Philosophie ou médecine ? L’impossible choix

À propos de mon double cursus, j’ai toujours été frappée par l’insistance de mes interlocuteurs pour savoir dans quel « sens » cela s’était passé : avais-je commencé par la médecine ou par la philosophie ? Comme si la chronologie livrait quelque secret en ce qu’elle impliquait priorité et dominance de l’une ou de l’autre. Depuis cette période, la distance s’est accrue entre les cursus scientifique et littéraire ; ce sont désormais les mathématiques et la physique qui forment la propédeutique de la médecine. La cause était déjà entendue lorsque je m’inscrivis en médecine en 1964, et je reçus du doyen Marc Zamanski une circulaire me déconseillant des études qui ne pouvaient, je cite de mémoire, que m’apporter des déboires. En revanche, les étudiants de philosophie devaient encore acquérir un certificat « scientifique », le plus souvent un certificat de psychophysiologie29. Trente ans plus tard, des études littéraires furent à leur tour intégrées dans le cursus, comme facteur de sélection des « qualités humaines » (?) des futurs praticiens, et plutôt sous la forme des sciences sociales que de la philosophie30. À la vérité, j’ai commencé quasi simultanément les deux cycles d’études et toute ma vie je me suis efforcée de jongler avec deux activités dont la proximité me paraissait aller de soi. J’ai remarqué dans ce volume l’essai de hiérarchisation des deux démarches dans les commentaires des traités aristotéliciens abordés par Roberto Lo Presti. Selon que l’on commence par la philosophie ou par la médecine, est-ce que l’on s’élève ou est-ce que l’on s’abaisse ? Est-ce qu’on va vers l’unité de l’univers ou vers sa diversité31 ? Cela reflète une question de fond sur les rapports entre les deux. Il est donc temps de revenir aux rapports ontologiques et épistémologiques entre philosophie et médecine, que révèle l’exercice conjoint des deux démarches.

La philosophie ou de l’importance des systèmes en médecine

Je percevais dans la succession des systèmes médicaux un effort renouvelé pour atteindre une vision d’ensemble des phénomènes du corps, de la physiologie comme de la pathologie. Canguilhem s’est beaucoup intéressé au « système de Broussais », qui a dominé la médecine européenne au début du XIXe siècle. Broussais faisait dériver l’ensemble de la pathologie d’une inflammation ayant son point de départ dans l’intestin (gastroentérite) et privilégiait la thérapeutique par la saignée et la diète afin de rétablir l’équilibre humoral perturbé. Il est intéressant de voir aujourd’hui, avec le retour en force de la diététique comme prévention et thérapeutique à la fois dans nombre de syndromes, avec l’attention donnée au microbiote32 (population microbienne intestinale33), l’idée centrale de Broussais revisitée, sans que d’ailleurs à ma connaissance il lui soit jamais fait référence nommément.

Si des générations successives ont bien marqué le hiatus entre les mécanistes (Descartes) et les iatrochimistes (Paracelse), entre les partisans de l’infection (miasmes) et de la contagion34, quelque chose pourtant rassemble les écoles : l’ambition d’embrasser l’ensemble des phénomènes intéressant la médecine d’un seul regard – mais un regard disposant différemment la matière médicale, en particulier à la faveur d’un renouvellement du langage et des phénomènes centraux sélectionnés. C’est ainsi que je consacrai ma thèse de doctorat de philosophie35 à l’immunologie, dont les affinités et ambitions philosophiques me paraissaient évidentes. Je l’ai intitulée Le dernier langage de la médecine36, avec une équivoque que la langue française ne permet pas de lever : il s’agit du langage dernier en date, halte provisoire, l’anglais dirait the latest, et non the last, l’ultime accomplissement. Le langage immunologique fournit un cadre d’interprétation des observations cliniques à travers l’agencement des réactions dites immunitaires, antigènes et anticorps, récepteurs et cibles, médiateurs et effecteurs, réseaux et régulateurs, gènes et facteurs épigénétiques. À travers le fonctionnement d’un nouvel organe, le système immunitaire, il propose une interprétation de la quasi-totalité des phénomènes médicaux et de la venue de la maladie et de la mort. Je ne m’en suis pas tenue là et j’ai établi un rapprochement entre le système immunitaire, consacré en permanence à une discrimination changeante et évolutive entre le soi et le non-soi, l’organisme et son milieu, et la problématique leibnizienne de la monade. Substance « sans portes ni fenêtres », suivant l’expression consacrée, la monade contient toute l’information sur les événements du monde, et l’analyse de ses prédicats déploie une image du monde extérieur, comme celle des anticorps révèle l’ensemble des antigènes. Savoir, c’est se souvenir, pour l’organisme humain comme pour le Sujet de la Monadologie. Cette profondeur philosophique pouvait apparaître comme un mirage, elle inquiétait certains, y compris celui qui avait contribué à la description des idiotypes constituant le réseau des anticorps et des antigènes, miroir tendu par le corps à l’ensemble du monde. Xavier Oudin, immunologiste pourtant peu porté sur la spéculation37, par sa découverte de l’idiotypie, a contribué à faire de l’immunologie une science battante et prometteuse, investissant tous les domaines médicaux, décrite volontiers comme une révolution38. Tout cela par le biais d’un langage d’une grande nouveauté, nouveauté dont Peirce et Wittgenstein39 montraient toute l’importance dans l’impact social d’une démonstration.

La médecine était donc vouée à une réinterprétation permanente de la totalité du corps et même de la personne. L’immunologie mettait en scène le thème de la singularité biologique de l’individu (The Uniqueness of the Individual40) assortie à l’individualité de l’esprit ou de l’âme et y participant. Niels Jerne, grand lecteur de philosophes, qui reçut le prix Nobel pour ses travaux d’immunologie, avait lui-même suggéré un rapprochement du fonctionnement de la mémoire immunitaire avec la théorie platonicienne de la connaissance41.

Où l’histoire de la médecine intervient

J’ai abordé la médecine avec un bagage littéraire et philosophique qui m’a d’emblée fait vivre autrement les péripéties de ma formation. Les lieux hospitaliers étaient chargés d’histoire, comme la Salpêtrière qui pourtant avait déjà abattu nombre de ses lieux de mémoire comme l’amphithéâtre de Charcot. J’ai donné des consultations pendant dix ans dans l’ancienne maison de la Force à l’hôpital de Bicêtre. On y voit encore la trace des gros barreaux aux fenêtres, qui empêchaient l’évasion des galériens, avant la Révolution. En partance pour Marseille, ils étaient ferrés dans la grande cour en bas du pavillon, bien reconnaissable sur un tableau de l’ancien musée de l’Assistance publique. J’ai aussi travaillé dix ans à l’hôpital Laennec, qui a fermé en 2001 après avoir accueilli les premiers malades du sida. À l’abri de ses murs épais, et des contreforts de ses anciennes salles communes, le temps n’était :

[…] ni un temps linéaire, ni un simple rapport de succession où chaque moment efface, annule et remplace tous ceux qui l’ont précédé, au point qu’une seule époque existerait à la fois au sein de la société. Il n’est pas une série mais un emboîtement de présents, passés et futurs, chaque époque portant, altérant et maintenant toutes les précédentes42.

L’histoire des sciences a été pour moi la meilleure façon d’aborder la médecine de façon philosophique, et d’apprendre à vivre avec ses transformations toujours perçues comme radicales et définitives. Non pas l’histoire de la médecine des célébrations, se bornant à la chronologie des découvertes et à la célébration des grands hommes, oubliant les impasses, les échecs et les dévoiements. Il m’apparut très vite qu’il existait plusieurs récits possibles, et qu’il fallait redonner leur place aux « losers43 », à des théories considérées comme dépassées, suivant en cela le principe de la symétrie entre les tenants du vrai et du faux cher aux social studies of science des années 1980. À cet égard, la collection d’instruments, commencée en 1965, en première année de médecine à la faculté des Saints-Pères, avec une scie chirurgicale du XVIIe siècle trouvée chez un antiquaire, m’a aidée à bâtir une scène où se superposaient les interventions médicales. Par la suite, les instruments, acquis de façon aléatoire au gré de mes vagabondages dans les marchés aux puces et de mes voyages à l’étranger, ont participé à une mise en scène historique de la médecine, sans cesse retouchée. J’avais commencé par un outil chirurgical, une catégorie si importante au siècle des Lumières qu’un long chapitre de l’Encyclopédie lui est consacré. La chirurgie est évidemment très présente : scies, bistouris, lancettes, tourniquets, mais les instruments permettant de médiquer le patient sont aussi nombreux : canules, sondes, seringues, aiguilles, stylets, tubulures. La pharmacie étale ses bocaux, ses mortiers et ses pilons, ses moules de suppositoires, la biologie ses tubes et ses lames, ses microscopes, objectifs et oculaires.

Les instruments marquent certes des étapes techniques autonomes, ils manifestent aussi des constantes de forme. Plus que la forme, c’est souvent la matière qui permet de les dater : argent puis métal chromé, acier inoxydable. Je découvrais alors les recherches de Maurice Daumas44 et de Gilbert Simondon45 donnant toute leur dignité épistémologique et leur autonomie aux objets techniques, et c’était pour moi une façon d’entrer encore en médecine et philosophie par une autre porte46. Je découvrais par exemple que tous les foyers français possédaient un irrigateur vaginal47, ce qui jetait un jour nouveau sur la pratique de la contraception dans les familles, le déclin de la démographie et la gestion des maladies vénériennes. La proximité ancienne des praticiens avec leurs instruments rappelait la proximité présente des ingénieurs et des médecins dans la fabrication des prothèses, des automates de la réanimation et des outils de l’imagerie. Ce monde des instruments, j’espère y revenir un jour, disons provisoirement qu’il ancrait ma conviction d’une continuité intellectuelle dans l’exercice de la profession et de l’apport des objets à de nouvelles questions théoriques nées de leur usage. La philosophie et la médecine ont pu être d’ailleurs assimilées à des techniques pour Canguilhem, l’une et l’autre référées à la vie et à la vérité du corps.

L’histoire me fournit donc un opérateur du rapport entre médecine et philosophie. The Structure of Scientific Revolutions de Thomas Kuhn était dans les années 1970 un ouvrage très influent48. Les révolutions en médecine sont pourtant rarement si complètes et radicales que le voulait la théorie. Prenant le contrepied des révolutions médicales et du paradigme de la rupture et de l’incommensurabilité, j’ai envisagé un renouvellement des questions soulevées par la médecine, un peu à la manière dont les systèmes philosophiques reprennent radicalement les grandes questions envisagées par leurs prédécesseurs et réussissent à faire avancer la pensée. Par exemple, à propos de la théorie humorale, soutenue par les écrits hippocratico-galéniques et la médecine arabe médiévale, j’ai montré qu’elle s’était maintenue beaucoup plus longtemps qu’il n’est communément admis. Le terme « humoral » est d’ailleurs couramment utilisé en immunologie (immunité cellulaire contre immunité humorale). Aujourd’hui, le lien entre le corps et le cosmos et ses éléments (eau, feu, air, terre), les quatre qualités fondamentales, chaud, froid, sec, humide, a retrouvé une place dans la compréhension de la santé et de la maladie grâce à l’écologie49, sans parler de l’épigénétique50 qui s’intéresse à l’impact de l’environnement sur l’expression des gènes.

La singularité des êtres est aussi un thème ancien et durable de la médecine, d’où découle l’idéal de traiter un individu en tenant compte de toutes ses particularités, clairement énoncé dans le Canon d’Ibn Sinâ (XIe siècle). La publicité faite actuellement à la médecine personnalisée, dite aussi médecine de précision pour en souligner le caractère rigoureux, correspond à cette exigence jusqu’alors hors de portée dans un monde où domine la prescription d’un traitement standard. Il n’est ni étrange ni illogique de voir aujourd’hui les citoyens de pays « développés » revendiquer des enquêtes génétiques avant toute indication de vaccination collective, afin d’apprécier les susceptibilités personnelles aux infections et aux vaccins (pour faire le tri entre sujets bons ou mauvais répondeurs et éviter les ricochets sur l’auto-immunité). Il n’est pas surprenant non plus de voir des firmes pharmaceutiques s’intéresser à la capacité des habitants du continent africain à consommer dans un avenir proche de nouveaux médicaments, si l’on s’est préalablement assuré (comme cela est le cas pour les remèdes proposés par les tradipraticiens) de leur adaptation à chaque individu.

S’il ne faut pas confondre publicité et science, la volte-face de la science médicale privilégiant l’étiologie simple (microbes) au profit d’une approche multifactorielle, au sein de laquelle la culture cherche sa place51, est palpable. Elle pose à la médecine la question essentielle de la philosophie, celle du statut de la vérité, vérité scientifique mais aussi vérité du corps. Cette considération m’amène à jeter un regard rétrospectif avec un peu d’apitoiement sur mes rêves et mon arrogance passée d’étudiante et de jeune praticien. Comment concilier les évidences d’un progrès médical dont ma génération peut témoigner, avec la reconnaissance d’un statut précaire des vérités médicales et l’impératif d’un travail radical refondant sans cesse les certitudes et proposant de nouveaux programmes de recherche, à la manière dont les philosophes, un Descartes, par exemple, sur la base d’un doute radical, reconstruisent un système de pensée ? Je peux maintenant me rallier à la façon dont Foucault comprenait le lien entre la philosophie et l’histoire des sciences, la lecture simultanée de l’histoire générale de la médecine et du moment présent52. L’angle historique sur les doctrines médicales m’est donc apparu, parce qu’il est trop souvent un angle mort, comme la meilleure façon d’envisager philosophiquement la médecine, en particulier parce qu’il amène à poser le problème de la vérité médicale et de la notion de progrès et d’erreur en médecine. Je refuse de boire l’eau du Léthé, la rivière qui, dans la mythologie grecque, efface les souvenirs de la vie antérieure.

L’exercice philosophique de la médecine

Est-ce en raison de mon parcours philosophique que j’ai été d’emblée sensible aux variations de la vérité en médecine, en matière de diagnostic, de thérapeutique comme de prévention53 ? La diversité des opinions et l’absence de consensus entre les écoles ont marqué l’histoire de la pensée médicale. Cette diversité est attestée à différentes périodes, dans l’Antiquité et la période alexandrine, comme à l’âge classique et jusqu’au XIXe siècle où les débats à l’Académie de médecine sont marqués par des controverses sans conclusion et l’admission d’« opinions minoritaires », comme on dirait aujourd’hui54.

Cette tolérance est chère au philosophe médecin que fut John Locke : « […] on peut difficilement concevoir plus noble entreprise que celle qui fait profession de guérir les malades55. » Lorsqu’il passe en revue la diversité des opinions sur la respiration ou le traitement de la variole, il renvoie au primat de l’expérience sur la théorie : le traitement le meilleur est celui dont le praticien a pu juger personnellement les effets ou dont il maîtrise la technique (comme les chirurgiens, par exemple). Merveilleux XVIIe siècle, envisageant la pluralité légitime des opinions, en un siècle pourtant de noires persécutions ! Cette ouverture amène à se demander si le consensus est en soi preuve de vérité ou signe seulement un accommodement à la vie sociale et une révérence envers la hiérarchie. Selon Locke, l’enthousiasme (étymologiquement « présence d’un dieu en soi ») habite le médecin et lui donne l’audace d’explorer les qualités occultes, il fascine et inquiète tour à tour Locke, réticent devant la montée des dissidences religieuses et l’emprise de l’imagination sur la raison56.

En relisant Canguilhem et Dagognet, je mesure à quel point leurs œuvres et leurs pensées reflétaient les immenses espérances de l’après-guerre et la confiance joyeuse dans les progrès scientifiques et en ce que les hommes en feraient. J’ai toujours senti Canguilhem tenté par la déclaration de la fin des idéologies, grâce à l’essor de la théorie des maladies infectieuses et à l’espace formidable ouvert à la médecine après Pasteur. S’il concevait les écueils et les risques de l’aventurisme médical, le mouvement MURS (« Mouvement universitaire pour la responsabilité scientifique »), animé par Laurent Degos à l’hôpital Saint-Louis, répondait à son souci d’accompagner d’une réflexion éthique les bonds en avant de la technologie médicale. La conjoncture scientifique n’engendrait pas fondamentalement chez lui de pessimisme. L’enthousiasme était encore plus net chez Dagognet dans La raison et les remèdes57.

À la fin du XXe siècle, la médecine basée « sur les évidences », selon une traduction fautive de la « evidence-based medicine » (qui signifie en réalité « fondée sur les preuves ») pose bien l’articulation d’une construction philosophique de la médecine. De la philosophie relève en effet l’idéal d’agencement d’une architecture des savoirs où la progression se fait, comme dans la démarche cartésienne, au prix d’un examen soigneux de chaque étape et d’une avancée se fondant sur ce qui est clair et distinct (appuyé sur l’examen exhaustif d’une littérature fournissant les « faits » élevés à la dignité d’évidences). Cet idéal, formulé de manière pédagogique par le programme de l’université McMaster au Canada en 1991, a diffusé à travers l’Atlantique avant de faire figure de norme internationale, amenant à remiser le fatras illégitime des connaissances antérieures imparfaitement validées.

Ars longa, vita brevis. Simultanément à cette remise en forme des savoirs antérieurs, a émergé l’idée que les évidences doivent être périodiquement remises en question, au vu des nouveaux travaux qui se multiplient dans tous les domaines. Cette mise à niveau, qui est maintenant officiellement requise pour les praticiens ayant quitté les bancs de l’école, suggère l’érosion naturelle des connaissances, et leur remise en question par les innovations pour lesquelles l’engouement est par ailleurs encouragé, comme marque de la modernité. L’industrie pharmaceutique illustre d’ailleurs l’impératif de trouver de nouvelles drogues, qui constitue pour elle un leitmotiv aussi implacable que l’adage Publish or perish pour les universitaires. La réforme des études médicales à l’université de Harvard intitulée The new pathway, autour de 1985, souhaitait faire du médecin « a lifelong learner » ou un éternel étudiant, capable à vie de s’instruire et de remettre en cause ses connaissances de jeunesse. Capable aussi de vivre avec l’épée de Damoclès de l’erreur au-dessus de sa tête. Jacalyn Duffin, hématologue et historienne canadienne, a rassemblé dans Clio in the Clinic58 les contributions de médecins ayant une formation d’historiens, à qui elle a posé la question de l’impact de leur formation sur la pratique. Comme les philosophes, les historiens font-ils de la meilleure médecine ou simplement de la médecine un peu différente ? La plupart des auteurs sont revenus sur des erreurs et sur le mécanisme qui a été à leur origine.

La médecine ou la vérité du corps

Exercer la médecine philosophiquement, c’est donc d’abord percevoir son rapport au temps. Comme le dit Lévi-Strauss, quand je reviens sur mon vécu de philosophe médecin, par un miracle de la connaissance, je me sens baignée « par une intelligibilité plus dense, au sein de laquelle les siècles et les lieux se répondent et parlent des langages enfin réconciliés59 ». Le contact avec le passé est une source de la connaissance médicale mais suscite en même temps une angoisse devant l’instabilité des certitudes, compensée par la persuasion que la nature ne sanctionne pas toujours l’erreur et même la faute. Ce rapport au temps, à l’imbrication de ses trois modalités, est aussi un rapport à la vérité scientifique qui inspire les raisonnements comme les gestes médicaux. Et cette vérité est une vérité du corps. La vérité en médecine n’est pas seulement, comme le soulignait Ludwig Fleck, bactériologiste et philosophe dans les années 1930 à Lvov en Pologne60, marquée par ses liens avec une attente sociale. Elle est modulée par la culture de celui qui la recherche et qui la vit dans sa chair. Ainsi, le « savoir de la nuit » du professionnel, pendant la garde, est plus sensible à l’incertitude et à l’improvisation, plus proche de l’erreur mais aussi plus proche de l’invention61.

« On ne peut pas, dans l’histoire des sciences (entendons de la médecine), se donner la vérité comme acquise, mais on ne peut pas non plus faire l’économie du rapport au vrai62. » La notion de vérité médicale ne se déploie pas seulement dans un espace idéel et logique, mais aussi dans un espace politique, social et économique, où elle est intelligible, c’est probablement un des effets de la philosophie analytique anglo-saxonne d’envisager la vérité avec ses conditions de possibilité et de réceptivité et ses conséquences pratiques.

The question whether the genus homo has any existence except as individuals, is the question of whether there is anything of any more dignity, worth, and importance than individual happiness, individual aspirations, and individual life. Whether men really have anything in common, so that the community is to be considered as an end in itself, and if so, what the relative value of the two factors is, is the most fundamental practical question in regard to every public institution the constitution of which we have it in our power to influence63.

Ce texte peut-il aider les médecins à construire une science plus rigoureuse – la collecte et l’appréciation des faits, l’utilisation de modèles permettant la généralisation, doués de pouvoirs prédictifs, mais aussi la référence à des valeurs communes ? Si pour moi, l’exercice philosophique de la médecine est marqué par l’obsession personnelle de l’incertitude et la signification de l’erreur, c’est aussi un métier qui marque une sortie de soi-même. Philosopher, c’est dialoguer : « au contact des autres, chacun se rabote, et il naît la raison64. » Autant que par un sens accru des responsabilités (angoisse de l’erreur), l’exercice philosophique de la médecine est aussi marqué par l’attention à l’individu dans sa diversité, qui tire du côté de l’anthropologie. C’est ainsi que j’ai choisi comme spécialité ce qui s’appelait encore la médecine tropicale, qui s’est dissoute aujourd’hui dans la « santé globale », et il ne sera pas de trop de toute la vigilance philosophique pour mesurer les effets et les significations de ce changement de vocabulaire, au début du XXIe siècle.

1. Aziza-Shuster 1972. Sur cette idée de la « médecine de soi », voir aussi Moulin 2017.

2. Descartes, Lettre au marquis de Newcastle, 1645, dans Œuvres complètes, éd. Ch. Adam et P. Tannery, IV, p. 330.

3. Sur l’intimité du rapport entre la philosophie et la médecine pour Cabanis, voir dans ce volume l’article de Marie Gaille, « D’indispensables services rendus : l’alliance épistémologique de la philosophie et de la médecine selon Cabanis », p. 295-319 et Gaille 2014.

4. Moulin et Contrepois 2000.

5. Foucault 1985, p. 4.

6. Moulin 1994.

7. Comme interne, assistante, attachée et consultante.

8. Sur ces difficultés, voir Moulin 1995b.

9. Juliette Boutonier est l’auteur de Contribution à la psychologie et à la métaphysique de l’angoisse, Paris, PUF, 1945. Elle avait consacré sa thèse de médecine à La notion d’ambivalence : étude critique, valeur séméiologique (1972 ; rééd. 2004).

10. Où je fus interne pendant une brève période, en 1973, et qui a été démoli depuis.

11. Auteur d’une biographie « médicale » de Gide (Delay 1956).

12. Foucault 1961.

13. Binswanger 1954.

14. Voir les photographies de l’ensemble architectural dans Pinon 1989.

15. Sur les motivations de la génération précédant la mienne, voir dans ce volume l’article de Stéphanie Dupouy et Thibaud Trochu, « Pourquoi des “philosophes de la République” se sont-ils faits médecins ? (France, 1888-1958) », p. 321-363.

16. Moulin 1993a.

17. Jouanna 1992b.

18. Temkin 1991.

19. Valabrega 1962.

20. Moulin 1995a.

21. Moulin 2015.

22. Mavroyennis Pacha, 1889, dans Moulin 2014, p. 67.

23. Valéry 1938/1944, p. 52.

24. Moulin 2004.

25. Hôpital pavillonnaire dédié aux maladies contagieuses, aujourd’hui détruit.

26. Moulin 1988.

27. Goubert 1982 ; Léonard 1981.

28. Winslow 1943.

29. Il devint optionnel à la fin des années 1960.

30. Moulin 1993b.

31. Voir dans ce volume l’article de Roberto Lo Presti, « Entre aristotélisme médical et médecine aristotélisante : le rapport entre médecine et philosophie dans les commentaires italiens du XVIe siècle au De sensu d’Aristote », p. 197-223.

32. Sansonetti 2009.

33. Cossard 2016 ; Debré 2015.

34. Delaporte 1990.

35. Dirigée par François Dagognet. Canguilhem, partant à la retraite, avait décliné sa direction car, suivant ses propres termes, « il n’aurait plus de dents pour mordre ».

36. Moulin 1991.

37. Le Pr Xavier Oudin m’avait, vers 1983, adressé la question moqueuse : « Comment se fait-il que la philosophie n’ait pas fait de progrès depuis Platon ? » Il est vrai que Whitehead aimait à dire que toute la tradition philosophique occidentale « n’est qu’une suite de notes de bas de page aux écrits de Platon » (Whitehead 1929, p. 39).

38. Fridman 2000.

39. Chauviré 1981.

40. Medawar 1967.

41. Moulin 2006.

42. Mbembé 2000, p. 36.

43. Maulitz 2005, p. 312.

44. Daumas 1953.

45. Simondon 1958.

46. Moulin et Pelis 2000.

47. Le plus connu est celui du Dr Eguisier, présent sur tous les marchés.

48. Salomon-Bayet 1986.

49. Moulin 2010.

50. Morange 2005.

51. Napier 2014.

52. Foucault 1985, p. 5.

53. Moulin 2016.

54. George Weisz a montré l’importance de la controverse à l’Académie de médecine au XIXe siècle et souligné que le consensus n’y était pas recherché (voir Weisz 1995).

55. Locke, De arte medica, dans Crignon 2016, Annexe 4, p. 408.

56. Voir dans ce volume l’article de Claire Crignon, « Disputes médicales et controverses sectaires. Les enjeux pratiques de la réflexion de Locke médecin sur la diversité », p. 245-268.

57. Dagognet 1964.

58. Duffin 2005.

59. Lévi-Strauss 1955/2001, p. 61.

60. Aujourd’hui Lviv en Ukraine. Moulin 2011.

61. Perrault Soliveres 2001.

62. Foucault 1985, p. 12.

63. Dernière phrase de la recension par C.S. Pierce de l’édition des Œuvres complètes de Berkeley par A.C. Fraser (originairement publiée dans North American Review, 113/1871, p. 449-472).

64. Canguilhem 1953, p. 24.

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