Maquette de couverture :

Le Petit Atelier

Composition :

Soft Office

© Dunod, 2022 pour la 4e édition

© Armand Colin, 2015 pour la 3e édition

11 rue Paul Bert – 92240 Malakoff

ISBN : 978-2-10-083471-6

Table des matières

Préface à la quatrième édition

Introduction

CHAPITRE 1 – LE CADRE HISTORIQUE DES ÉTATS LIMITES

1. États limites et psychiatrie

1.1 La schizophrénie : paradigme psychiatrique pour la compréhension des états limites

1.2 Les modalités d’apparition des états limites en psychiatrie

1.3 Psychiatrie et états limites : situation contemporaine

2. États limites et psychanalyse

2.1 Freud… entre les lignes

2.2 Les post-freudiens

CHAPITRE 2 – LE CADRE ÉPISTÉMOLOGIQUE DES ÉTATS LIMITES

1. D’où parlons-nous ?

1.1 La notion de structure en psychopathologie

1.2 La structure dans tous ses états : santé et maladie

1.3 Structure et diagnostic : les enjeux de la causalité

2. De quels « états limites » parlons-nous ?

2.1 Les états limites comme entité psychopathologique stable : structure, organisation, aménagement…

2.2 Les états limites comme métaphore d’une mutation socio-anthropologique… perspectives lacaniennes

2.3 Les états limites comme rejetons des « impossibles » de la cure analytique traditionnelle

CHAPITRE 3 – ÉPIDÉMIOLOGIE, ÉTIOLOGIE ET MÉTHODES D’ÉVALUATION

1. Épidémiologie du TLP

2. Étiologie du TLP

2.1 L’incidence des psychopathologies parentales

2.2 Perturbations du processus d’attachement

2.3 Négligences et abus : le traumatisme majeur

3. Validité, fidélité et sensibilité du diagnostic de TLP

4. Les méthodes d’évaluation du TLP

CHAPITRE 4 – APPROCHE PSYCHOPATHOLOGIQUE PSYCHANALYTIQUE DES ÉTATS LIMITES

1. Aspects génétiques des états limites au regard des lignées névrotique et psychotique

1.1 Genèse de la lignée névrotique

1.2 Genèse de la lignée psychotique

1.3 Genèse de la lignée état limite

2. Aspects topique, dynamique et économique des états limites

2.1 L’organisation spatiale de l’appareil psychique

2.2 Nature de l’angoisse et relation d’objet

2.3 Les mécanismes de défense

3. Les méthodes psychodynamiques d’évaluation des états limites

3.1 Le Thematic Aperception Test (TAT)

3.2 Le Rorschach

CHAPITRE 5 – MANIFESTATIONS CLINIQUES DES ÉTATS LIMITES OU LES DANGERS DE L’INFÉRENCE

1. États limites, inférence et glissement sécuritaire

2. Emprise et dépendance dans les états limites

3. D’un malentendu épistémologique : l’état limite et la dépression

CHAPITRE 6 – LES PATHOLOGIES DE L’IDÉAL

1. Nouvelle donne anthropologique

2. Le Moi, l’Autre et l’Idéal

3. L’idéal du travail … jusqu’au burn out !

4. L’idéalogie radicale : états (sans) limites ou la culture des limites extrêmes

Conclusion

Bibliographie

Index des notions

Préface à la quatrième édition

Revisiter la question des états limites n’est pas chose aisée, même des années après la parution du texte originel : sise entre une nosographie à caractère conservateur et une anthropologie qui fait place nette aux pathologies du narcissisme, nous balançons entre ne toucher à rien et tout réécrire.

Plus de quinze années se sont écoulées depuis la première édition de ce livre, suffisamment pour observer avec intérêt et acuité l’évolution de la notion d’état limite et d’en observer les transformations. Poser d’emblée ce principe nous amène à considérer avec attention l’hypothèse que nous avions posée dans le chapitre 2 qui posait « les états limites comme métaphore d’une mutation socio-anthropologique ».

Il y a en effet quelque chose de stable dans l’instabilité chez l’état limite. L’économie qui sous-tend cette entité nosographique semble stable, jouant à la lisière du conflit entre le Moi et l’Idéal du Moi, dans une configuration narcissique évidente, mais les formes qu’elle prend semblent instables, ou à tout le moins vicariantes comme si une configuration venait en suppléer une autre qui ne pouvait plus s’exprimer totalement.

Nous devinons derrière ces figures de la crise qu’une nouvelle catégorie psychopathologique s’impose, comme une transcendance de chacune d’entre elles. C’est du côté des pathologies de l’idéal que nous allons continuer à investiguer comme promesse d’un nouveau développement, tel que nous l’avions déjà annoncé dans la précédente édition.

Introduction

Dans quelle mesure l’état limite peut-il être considéré comme un état pathologique ? Si notre référence est bien celle de la psychopathologie, cette dernière va, dans le cadre de l’état limite, bien au-delà du sens qui lui est classiquement imputé dans la mesure où on convoque forcément le lien social, mais aussi d’une certaine façon la référence morale intimement liée à la notion de limite. Selon D. Widlöcher (1994), « psychopathologie signifie à la fois le trouble mental étudié et la science qui l’étudie. Ce double sens se comprend dans la mesure où, avec le temps, la science psychopathologique a cherché non seulement à décrire les différences, mais aussi à définir la nature du trouble, son mécanisme et ses origines. »

La notion de limite est paradoxalement floue et son application, que ce soit sa mise en acte ou son éprouvé, est différente selon les cas. En cela, elle est exposée plus que toute autre entité morbide aux influences des normes et valeurs dégagées par le champ épistémique qui la traverse de part en part. Ce constat vient non seulement poser la question du pathologique, mais suscite plus largement celui de la transgression, qui désigne la violation d’une règle quelconque et dénote la limite que le comportement a enfreinte. On comprend alors mieux que l’état limite est par essence un concept qui réinterroge l’espace communément admis, occupé par la psychose et la névrose, pour venir offrir un semblant de mesure de la distance qui les sépare.

La méthode pathologique consiste non à expliquer le fait pathologique, mais à y recourir, en vue d’une explication du normal. Ce dernier laisse apparaître des processus de pensée et de comportement qui éclairent par leur différence ou leur défaut, ce qui fait qu’il renvoie plus à l’anomalie de certains processus psychiques qu’à leur anormalité. Cette conception entraîne une annulation des distances, ou des limites pourrait-on dire, au profit de la construction d’un continuum psychodynamique où la maladie mentale côtoie de près l’homéostasie psychique comme signe de bonne santé mentale.

L’état limite occupe par conséquent un espace fluctuant et c’est ce qui le fonde dans son essence. Il suscite des débats passionnés où une position scientifique radicale prônant l’existence ou l’inexistence de l’état limite se frotte à une sorte de non-positionnement. Autrement dit, là où certains créent des limites ou un contrôle nosographique, d’autres préfèrent miser sur la constellation individuelle de traits « transnosographiques » dont l’impulsivité, l’angoisse, la dépression, etc. (qui sont curieusement les indicateurs forts de l’état limite), offrent l’exemple.

Ce regard porté sur l’état limite est discuté à travers les quatre premiers chapitres de l’ouvrage. Pour mieux comprendre comment il se fonde, le retour sur l’histoire et l’évolution du concept paraît incontournable.

Le deuxième chapitre propose une discussion sur les différents lieux épistémologiques. Il en ressort que l’état limite est considéré soit comme aménagement stable, soit comme rejeton de la cure, soit encore comme un effet du lien social. Devant ce découpage tripartite, les troisième et quatrième chapitres se demandent plus précisément comment, à partir de deux cliniques différentes, on parle des patients limites.

Le troisième chapitre cherche à éclairer la clinique syndromique avec ces différentes théories et résultats de recherche, alors que le quatrième chapitre vise à compléter le précédent par les travaux et modèles explicatifs qui interrogent à la fois les origines et les processus psychodynamiques de l’état limite.

Si nous incluons la variable sociale dans la détermination de l’état limite et dans son diagnostic, deux aspects se cristallisent :

1. l’état limite constitue le lieu d’expression d’enjeux sociaux, dans la mesure où ce dernier vient occuper un espace vacant à qui on donne une existence par l’exclusion ; l’état limite est alors déterminé par la réaction sociale ;

2. l’état limite est considéré comme l’expression d’un certain type de lien social, ce qui renvoie à l’idée qu’il émerge là où une relation thérapeutique, éducative ou globalement institutionnelle est mise à mal par les jeux de transfert qui échappent au sujet comme au professionnel qui le prend en charge.

Dans le premier cas de figure l’état limite devient nécessairement un « fait » négatif qui sera considéré comme l’expression d’une faille (ou d’une défaillance psychologique ou sociale) qui caractérise la personnalité du sujet et ses fonctions relationnelles. On tombe dès lors dans les travers d’une sorte de psychopathologie de la différence proche d’une idéologie positiviste.

Une alternative par rapport à cette position nous réfère à ce qu’on pourrait appeler une psychopathologie du processus qui situe l’état limite à l’intérieur d’un conflit auquel le groupe social risque de réagir par des mesures répressives qui convoquent la pensée par la morale.

Or, la notion de conflit suscité dans et par l’état limite nous oblige à passer d’une représentation de l’objet de l’état limite à celle du sujet état limite, parce que la notion de conflit nous réfère implicitement ou explicitement à une pluralité de points de vue en compétition et qui doivent pouvoir s’exprimer. Que ce conflit soit un conflit intérieur (intrapsychique), interrelationnel ou encore qu’il marque plus expressément une opposition au groupe social en tant que créateur de normes, il constitue une question importante que nous essayons d’aborder dans cet ouvrage.

Cette polémique est traitée dans le cinquième chapitre de l’ouvrage par l’intermédiaire des concepts psychanalytiques de l’emprise et de la dépendance, car ce sont ces derniers qui convoquent l’autre et le happent dans une dynamique bien particulière qui n’est pas sans créer des répercussions sur la politique sociale en matière de prise en charge de l’état limite.

Le dernier chapitre de l’ouvrage est une voie nouvelle qui s’ouvre, une brèche dans l’approche taxinomique des troubles de la personnalité qui vise à inscrire les fonctionnements limites dans une dimension sociale et anthropologique dont ils sont un marqueur évident. En recourant au concept de « pathologies de l’idéal » nous souhaitons insister sur l’adaptabilité des états limites qui se fondent au cœur des failles du lien et du contrat social pour traduire dans des états de pathologie et de déviance sociale le mal-être contemporain. Nous espérons tracer là une voie de réflexion moderne pour penser l’actualité de la santé mentale.

Compte tenu de la complexité du concept de l’état limite autant au niveau théorique qu’au niveau de la praxis, cet ouvrage ne cherche pas à défendre une position qui tendrait à réduire le débat, mais vise plutôt à mettre en relief ce qui fonde les différents discours autour de ce fait pathologique. En ce sens, avec cet ouvrage, nous n’apporterons de certitude que celle du doute qui plane autour de l’état limite.

Chapitre 1

Le cadre historique des états limites

Sommaire

1. États limites et psychiatrie

2. États limites et psychanalyse

1. États limites et psychiatrie

La conception de la maladie mentale n’est pas une donnée fixe. Bien au contraire, elle évolue de manière kaléidoscopique au gré des mouvements subis par le champ de la psychiatrie. Si depuis l’âge classique et l’hôpital général la psychiatrie était plutôt asilaire et concentrationniste (Foucault), elle devient, dans le sillage du siècle des Lumières en Europe occidentale, une psychiatrie « clinique » poursuivant un dessein plus humaniste. Que l’influence soit phénoménologique, comportementaliste ou psychodynamique, l’intérêt se porte désormais du côté du patient, sujet psychique, qu’on cherche à réinstaller hors des murs de l’hôpital.

La psychiatrie en tant que discipline d’appréhension et de traitement de la maladie mentale a donc connu une évolution par paliers, ce qui a contribué à influencer la façon de dénommer, de répertorier mais encore de « soigner » les pathologies de l’âme. Il n’est donc pas surprenant que les patients que nous nommons communément aujourd’hui états limites se soient retrouvés fondus dans le système conceptuel et classificatoire qui fondaient « la pratique psychiatrique du moment » (Timsit, 1971, 682).

1.1 La schizophrénie : paradigme psychiatrique pour la compréhension des états limites

La psychiatrie de la première moitié du XXe siècle avait comme support épistémologique les connaissances issues de l’étude des schizophrènes qui composaient la majeure partie de la population de malades mentaux accueillie dans les asiles. La clinique de l’état limite ne pouvait donc survenir d’emblée de façon autonome. Elle émergeait et avançait sous couvert d’un masque schizophréniforme. Seule la sémiologie venait indiquer qu’on allait au-delà les limites de la schizophrénie, dans un domaine encore inexploré. La schizophrénie ainsi que les psychoses thymiques étaient le noyau dur de la psychiatrie d’alors, autour desquelles se mirent à graviter pléthore de concepts satellites qui permirent de nommer des manifestations « à la limite » de ce qu’on connaissait déjà. Il est intéressant par exemple de suivre le cheminement de E. Bleuler, « père de la schizophrénie », qui éprouva le besoin de fonder la notion de schizophrénie latente pour nommer une forme de schizophrénie qui ne peut jamais devenir manifeste. On constatait une organisation défensive de type psychotique avec des comportements dits « adaptés » se rapprochant d’une névrose classique. C. Chabert (1999, 7) rappelle la profusion de ces concepts satellites proches de ce que décrit E. Bleuler : « schizophrénie ambulatoire », « schizophrénie mineure », « schizophrénie larvée ». On est ainsi parvenu à décrire progressivement des personnalités appartenant au registre du normal mais porteuses de traits psychologiques les rapprochant de malades avérés, puis des personnalités légèrement pathologiques sans toutefois présenter de tableau clinique complet.

Dans ce cadre s’inscrivent en Allemagne les travaux de Kretschmer (1921) qui, sur la base de sa biotypologie, introduit le concept de schizoïdie pour recouvrir une forme particulière dans laquelle il inclut des sujets affectés de personnalités psychopathiques et dont les troubles ménagent une transition entre les dispositions caractérielles prétendument « normales » et l’atteinte processuelle (schizophrénie).

En France, nous retiendrons les conceptions du phénoménologue E. Minkowski (1924) qui complète la notion mise en avant par Kretschmer en valorisant l’atteinte caractérielle : « Ce sont des sujets qui ont une structure schizophrénique uniquement dans leur caractère sans que cela entraîne d’autres troubles. »

La schizomanie de Claude (1926) est définie comme un état pathologique se développant sur un fond de schizoïdie à l’occasion de difficultés affectives. Cette entité morbide, qui évoque aussi les troubles de l’humeur, est classée dans le cadre des schizoses que Claude distingue, d’une part, des névroses où il croit voir l’expression d’une perturbation du système neuro-végétatif, et, d’autre part, des « psychoses » proprement dites.

Dans la schizonévrose de H. Ey (1955) sont décrits également des états frontières qui se caractérisent par des discordances épisodiques et des bouffées délirantes plus secondaires que primaires, et surtout par ses rapports avec les structures névrotiques. La schizonévrose constitue ainsi une des premières descriptions de l’état limite venue non pas de la psychanalyse, mais de l’expérience clinique et de la réflexion nosographique (Chabert, op. cit., 7).

L’ensemble de ces essais nosographiques, mais aussi sémiologiques, délivrés par la psychiatrie, vient témoigner d’un courant qui poursuit l’objectif de conférer une part d’autonomie à des formes particulières de maladie mentale, tout en persistant à les tenir pour des dérivés de la schizophrénie. Il paraissait alors difficile, voire hérétique, de s’éloigner peu ou prou du système classificatoire en vigueur.

Ce sont sans nul doute les psychiatres de langue anglaise qui ont permis le développement d’une clinique autonome des états limites à partir des années 1950. La psychiatrie était fortement imprégnée du modèle psychodynamique. Aux États-Unis notamment, nombre de travaux se sont enchâssés dans les théories de la psychologie du Moi promues par Hartmann et Kohut. Tandis qu’en Grande-Bretagne, l’influence des travaux développementalistes de M. Mahler sur le processus de séparation-individuation mais aussi de ceux de M. Klein sur les positions paranoïde-schizoïde et dépressive se faisait pleinement ressentir. Ces auteurs se rejoignaient sur le fait qu’ils n’identifiaient pas de symptômes pathognomoniques de l’état limite et, plutôt qu’à un syndrome marqué par des symptômes spécifiques, l’état limite renvoyait pour eux à un diagnostic de structure et était essentiellement lié à la pathologie du Moi.

1.2 Les modalités d’apparition des états limites en psychiatrie

Si nous devions résumer les apports de la psychiatrie pour la clinique des états limites, nous repérerions trois sources distinctes qui tendent vers un réaménagement de la nosographie :

– Les résistances au traitement : les psychiatres, dès la première moitié du XXe siècle, se rendirent compte que nombre de patients diagnostiqués schizophrènes ne répondaient pas de manière positive au traitement proposé (chimiothérapie, psychothérapie). Cette résistance au traitement est un indicateur fiable permettant de constater que le diagnostic peut être erroné et demande à être précisé. Partant, c’est le système diagnostique dans son ensemble qui est questionné.

– L’étude des signes cliniques : les psychiatres influencés par les découvertes freudiennes, mais sans choir forcément dans une clinique de type analytique, se mirent à repérer un ensemble de signes ou phénomènes observables, mêlant attitudes défensives de type psychotique et symptômes « adaptatifs » d’allure franchement névrotique, qui viendraient, d’une part, remettre en question le diagnostic de schizophrénie et, d’autre part, légitimer l’apparition de nouvelles entités morbides.

– Les études empiriques : difficiles à mener techniquement, elles eurent le mérite d’isoler une forme morbide originale en apportant des critères « stricts, valides et généralisables ». Nous pouvons citer deux études empiriques qui ont participé à la validation du diagnostic d’état limite :

• L’étude de Hoch, Cattell et al. (1962) qui fait suite à l’étude longitudinale princeps (1949) menée auprès de 109 patients (Hoch et Polatin) sur les schizophrénies pseudo-névrotiques. Ils constatent que, dans la plupart des cas, l’affection connaît une marche lente, scandée parfois par des épisodes psychotiques de caractère variable (idées hypocondriaques, sentiments de dépersonnalisation…), mais dont la caractéristique essentielle est d’avoir une durée brève. Ils soulignent encore que, sur les 109 patients, 20 % seulement d’entre eux ont développé une symptomatologie d’allure schizophrène. En fait, la moitié seulement de ces sujets – soit 10 % de l’ensemble des cas suivis – ont évolué sur un mode chronique. En revanche, un tiers des cas ont connu une évolution satisfaisante, mais pauvre (Timsit, 1971, 689). L’intérêt de leur étude empirique est d’avoir montré sur un échantillon large que le diagnostic de schizophrénie pseudo-névrotique repose en premier lieu sur la mise en évidence derrière des symptômes névrotiques, le plus souvent polymorphes, de symptômes primaires de la schizophrénie (troubles associatifs, rigidité affective, ambivalence…). Entre les lignes nous pouvons déjà deviner la problématique psychopathologique des états limites.