© Dunod, 2020

ISBN : 9782100809998

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Table des matières

Liste des auteurs13

Préface‍. 17Marie-Claude Defontaine-Catteau

Introduction‍. 21Antoine Bioy, Baptiste Lignier

Partie 1La consultation douleur

1 Évaluation de la douleur25Séverine Conradi, Fanny Miller

Évaluation algologique26

Les composantes de la douleur26

La question de l’intensité et le piège de l’objectivation du subjectif27

L’étiologie29

La spécificité de la douleur chronique31

Les conséquences de la douleur32

Évaluation psychologique de la douleur33

De l’évaluation psychologique aux évaluations psychologiques33

Entretien clinique : la base de l’évaluation psychologique33

Évaluation psychométrique36

Recours au projectif36

Évaluation pluriprofessionnelle : une mise en commun des regards au service des patients37

2 De la plainte douloureuse vers le récit de soi39Antoine Bioy

En douleur chronique40

La plainte41

Mise en récit42

Construction du récit44

Accompagner le travail de sens45

Un récit de lutte47

Formes du récit48

En pratique médicale48

3 Dimension familiale et approche systémique51Françoise Hirsch, Florence Reiter

Douleur et organisation familiale51

Désorganisation et réorganisation du système familial52

Stratégies d’adaptation53

Spécificités de la pédiatrie : l’intérêt du travail avec le patient et sa famille55

L’approche systémique familiale57

4 La dynamique relationnelle en douleur59Raphaël Minjard

Dynamique relationnelle, alliance thérapeutique et mouvements transférentiels60

Le pacte clinique et l’alliance thérapeutique62

Vers « l’oreille interne émotionnelle »65

Partie 2Psychopathologie de la douleur

5 Éléments de comorbidité71Baptiste Lignier, Elisabeth Baldo

Douleur et dépression72

La douleur comme équivalent dépressif72

Dépression : réaction à la douleur72

Des facteurs pathogéniques communs73

Conclusions : critères et spectre de gravité73

Douleur et anxiété74

Le modèle « peur-évitement »74

Peur de la douleur et surévaluation anxieuse75

Conclusions : douleur, anxiété et dépression75

Douleurs et addictions75

Addiction : quelques précisions76

Douleurs et addictions76

Addiction au tabac77

Addiction à l’alcool77

Addiction aux opioïdes78

Addiction au cannabis79

6 Personnalité et douleur81Baptiste Lignier

Descriptions de patients prototypiques82

AHA pour Anger – Hostility – Aggression82

La question de l’alexithymie83

Les troubles de la personnalité83

La conception psychobiologique de la personnalité84

Selon le modèle des Big Five85

Le rôle univoque du névrosisme86

Extraversion : des résultats plus contrastés88

7 Somatisations91Véronique Barfety-Servignat

Somatisation91

Évolution du concept91

Un continuum92

Présentation92

Conversion93

Hypocondrie96

Psychosomatique99

Pathomimie100

8 Facteurs de vulnérabilité, de maintien, de protection et de soulagement105Franck Henry

Facteurs de vulnérabilité et de maintien de l’expérience douloureuse106

Personnalité106

Algophobie, kinésiophobie et catastrophisme107

Hypoactivité, hyperactivité, pacing108

Troubles cognitifs109

Colère et sentiment d’injustice perçu110

Troubles de l’attachement111

Événements de vie et états de stress post-traumatique112

Facteurs de résilience et de soulagement face à la douleur115

Attentes thérapeutiques, optimisme115

Acceptation et flexibilité psychologique115

Autocompassion116

9 Facteurs de chronicisation, facteurs de prévention119Séverine Conradi, Florence Reiter

Chronicisation : le passage de l’aigu au chronique119

Quelques modèles de chronicisation120

Peur de la douleur122

Apport des douleurs postopératoires123

Comportement de santé et douleur chronique : l’exemple des céphalées124

Spécificités de la pédiatrie126

Considérations pédiatriques126

La douleur chronique chez l’enfant et l’adolescent127

Pistes pour une prise en charge préventive130

Prévention de la douleur130

Accompagnement131

Partie 3Processus cliniques

10 Mémoire et souvenir de la douleur137Bertrand Lionet

La mémorisation de la douleur138

La mémoire de la douleur et le souvenir de la douleur139

Mémoire du corps139

Mémoire épisodique140

Mémoire sémantique141

Élaboration de la trace mnésique142

La douleur chronique ou l’oubli impossible143

Le rôle de l’oubli144

Douleur chronique et traumatisme psychique145

11 Psychotraumatisme et douleur149Françoise Hirsch, Séverine Conradi

Psychotraumatisme150

La rencontre150

La désorganisation psychique face au traumatisme150

La place du corps et la somatisation151

Psychotraumatisme et douleur152

Trouble de stress post-traumatique et douleur152

Psychopathologie152

La douleur en tant que traumatisme154

Prise en charge155

12 De la honte au masochisme157Véronique Barfety-Servignat

La honte157

La culpabilité en clinique de la douleur161

Masochisme et douleur164

Partie 4Contextes cliniques

13 Temps psychique, temps médical, temps chirurgical169Bertrand Lionet, Léonor Fasse

Émergence de la douleur dans la temporalité psychique170

L’histoire douloureuse171

Le temps médical face à la douleur singulière173

Temporalités du patient douloureux173

Temporalités hospitalières174

14 Douleur et travail181Alexandre Sallet

La douleur, au carrefour du corps et du travail181

La nécessité d’une théorie du travail en clinique des douleurs183

La place du travail dans le discours du sujet douloureux chronique183

Pour une théorie du travailler en clinique de la douleur184

Quels apports de la psychodynamique du travail à la clinique de la douleur ?184

Des conditions de travail à l’organisation du travail : quelles douleurs ?184

Le corps et les stratégies de défense au travail185

La centralité de la question de la reconnaissance187

Des sujets en quête de reconnaissance : du travail à la consultation douleur187

La reconnaissance de soi par soi dans le travail : un enjeu public188

De la douleur du travail au travail de la douleur189

La douleur ordinaire au travail : une subversion de la douleur en plaisir du corps ?189

La reprise du travail : un enjeu des structures douleur ?190

15 Douleurs et situations palliatives191Léonor Fasse

Le concept de « souffrance globale » et la structuration des soins palliatifs192

Ajustement psychologique des patients douloureux en situation palliative194

Le vécu des proches de patients196

Exploration de la douleur par le psychologue198

16 Douleurs en psychiatrie203Élisabeth Baldo

Douleur et états dépressifs204

Douleur et états anxieux205

Schizophrénie et douleurs206

Autisme et douleurs207

Troubles bipolaires et douleurs208

Troubles de la personnalité et douleurs208

Troubles à symptomatologie somatique et apparentés209

17 Sujet polyhandicapé, moi-corps, douleur211Géraldine Bruillot

Définition du polyhandicap212

Le corps de la médecine213

La douleur chez l’adulte polyhandicapé : moi-corps-douleur ?214

Véridicité des échelles d’évaluation de la douleur217

Les processus défensifs institutionnels et leur dialectique219

Conclusion‍. 221Baptiste Lignier, Antoine Bioy

Bibliographie225

Sigles243

Liste des auteurs

Ouvrage dirigé par :

Antoine Bioy
Psychologue clinicien (CHU de Bordeaux), professeur de Psychologie clinique et psychopathologie (université Paris 8), directeur adjoint du Laboratoire de Psychopathologie et Neuropsychologie, coordinateur national du DIU Clinique et psychopathologie de la douleur. Ancien vice-président de la SFETD et membre fondateur de la Commission professionnelle des psychologues de la douleur de cette société savante. Responsable scientifique du centre « Ipnosia », conseiller scientifique UNESCO (chaire 918), président de la commission « Humanisation des soins » de la Fondation de France, co-fondateur et conseiller éditorial de la revue TRaNSES (Dunod).

Baptiste Lignier
Maître de conférences des universités en Psychologie clinique et psychopathologie (université de Bourgogne, Laboratoire Psy-DREPI : Dynamiques Relationnelles Et Processus Identitaires, EA 7458), psychologue clinicien (SEDAP, Dijon), responsable du DIU Clinique et psychopathologie de la douleur de l’université de Bourgogne Franche-Comté.

Avec la contribution de :

Elisabeth Baldo
Psychiatre (centre Hospitalier Montperrin, Aix-en-Provence).

Véronique Barfety-Servignat
Psychologue clinicienne (CHU de Lille, Consultation Douleur et Rhumatologie), chercheuse associée au Laboratoire de Psychopathologie et Neuropsychologie (université Paris 8), co-responsable du DIU Clinique et psychopathologie de la douleur (université Lille 3).

Géraldine Bruillot
Psychologue clinicienne (Mas Les Archipels, Croix-Rouge française).

Séverine Conradi
Psychologue clinicienne (CHRU de Nancy, Consultation d'Évaluation et de Traitement de la Douleur), doctorante au Laboratoire APEMAC-EPSAM (université de Lorraine), secrétaire générale de la Société Française d'Étude et de Traitement de la Douleur.

Léonor Fasse
Psychologue clinicienne (Hôpital Gustave Roussy, Villejuif), maître de conférences des universités en Psychologie clinique et psychopathologie (université Paris Descartes, Laboratoire de Psychopathologie et Processus de Santé).

Franck Henry
Psychologue clinicien – Psychothérapeute (CHU Dupuytren – Centre de la Douleur Chronique et Service de Rhumatologie), doctorant en Psychologie à l’université de Tours, membre associé du laboratoire de recherche EE 1901 « QualiPsy ».

Françoise Hirsch
Psychologue clinicienne, parcours en douleur notamment au sein du Centre d’Évaluation des Traitements et de la Douleur de l’hôpital Pierre-Paul Riquet (Toulouse).

Bertrand Lionet
Psychologue clinicien, docteur en psychologie, structure Douleur chronique de la région dunkerquoise et audomaroise.

Fanny Miller
Psychologue clinicienne, intervenante auprès du Centre d'Évaluation et de Traitement de la Douleur et de la Psychiatrie de liaison (CHRU de Brest).

Raphaël Minjard
Psychologue clinicien, PhD, (Hôpital de la Croix Rousse, Lyon – Consultation Douleur), maître de conférences des universités en Psychopathologie et psychologie clinique (Université Lumière Lyon II – Centre de Recherches en Psychopathologie et Psychologie Clinique), secrétaire général adjoint pour la Société Française d'étude et de Traitement de la Douleur.

Florence Reiter
Psychologue (Hôpital Armand Trousseau, Paris, AP-HP – Centre de la douleur et de la migraine de l’enfant).

Alexandre Sallet
Psychologue clinicien, service de rhumatologie et Centre Fédératif d’Évaluation et de Traitement de la Douleur, correspondant régional Auvergne-Rhône-Alpes de la Société Française d’Étude et de Traitement de la Douleur, doctorant au sein du laboratoire de Psychologie Clinique, Psychopathologie, Psychanalyse (université Paris-Descartes), membre de l’équipe de recherche de l’Institut de Psychodynamique du travail (Paris).

Préface

Marie-Claude Defontaine-Catteau

À bien y réfléchir, c’est chose curieuse ou intrigante que la clinique psychologique de la douleur. Cela pourrait être dû à un trio d’acteurs autrefois improbable sur la scène de l’hôpital général : un patient, son médecin et un psychologue… En réalité, il s’agit de la nature même de l’évolution conceptuelle de la douleur qui rend sa pratique aussi complexe et plurielle. D’un symptôme à garder pour sa valeur diagnostique médicale et à éradiquer quoi qu’il en coûte pour le patient, elle a, une fois chronicisée, acquis le statut de maladie et a donc généré tout un corpus théorique médical spécifique. Maladie chronique à part entière, elle infiltre et s’intrique par ailleurs de manière transversale à tout un répertoire d’autres pathologies chroniques et donc, étrangement, la douleur chronique est aussi une « maladie dans les maladies »… Le rôle essentiel des émotions, tant dans le vécu corporel que dans leur traduction psychopathologique, quand la douleur évacue le sujet de son propre corps tout en l’y incarcérant, ce fondement terminologique de la douleur, a convié le psychologue à venir trianguler le duo patient-médecin.

Cette triangulation n’est pas évidente car elle vient battre en brèche la dichotomie corps versus psychisme ou encore réalité organique versus évidence psychique : quitte à aller plus loin, la compréhension de la globalité du patient (c’est le patient qui est global, ce n’est pas celui qui le soigne !) tient à ce que le psychologue ne se cantonne pas uniquement à la relation qui va s’inaugurer et parfois perdurer sur le plan psychothérapeutique avec le patient. Cette relation psychologique voire psychothérapeutique ne va prendre pleinement son sens, au sein de l’équipe pluridisciplinaire, que si le psychologue la valorise aussi pour le médecin et pour les soignants. Le médecin est le détenteur du savoir sur l’organicité et son efficacité est liée à l’intransigeance de son regard le plus objectif possible sur l’objet premier de sa science : le corps et ses maladies. Le patient douloureux compte fermement là-dessus, mais sans doute qu’il espère aussi beaucoup de la relation que médecin et psychologue entretiennent, sinon, il demeure avec deux interlocuteurs qui maintiennent la dichotomie psyché versus soma… L’enjeu est capital pour lui s’il veut être considéré comme étant malade et non comme ayant une maladie : et cet enjeu est étroitement lié au partenariat primordial, indispensable, de ses interlocuteurs psy et médecin(s).

L’évaluation psychologique est une évidence plutôt rare pour le patient douloureux. Parfois intéressante, intrigante, plus souvent préoccupante, inquiétante… C’est habituellement le médecin qui formule la demande par le biais du dispositif de consultation ; il ne manque pas de douloureux qui ne rencontreront pas le psychologue car leurs douleurs s’amendent rapidement au prix d’un suivi médical suffisant et souvent efficace. On peut même se demander parfois si l’idée d’échapper à la consultation psychologique n’en soulage déjà pas un peu quelques-uns ! L’effet placebo se niche là où il veut… Mais le fait que le médecin soit le demandeur n’est pas sans exigence de réflexion pour le psychologue : il est en terre médicale. La première partie de l’ouvrage s’attache aux spécificités de ce dispositif, aux différents types d’approche et au basculement qui s’opère, durant l’entretien psychologique, de la plainte strictement somatique à sa restitution au sein d’une histoire personnelle et d’une mise en sens singulière. L’adhésion fréquente et spontanée du patient à la consultation psychologique en structure douleur est éclairée par les premiers chapitres de l’ouvrage ; pressentiment d’une utilité (les auteurs évoquent la remarquable notion de « service »), restitution de la plainte au sein du tissu familial, acceptation par le psychologue d’un énoncé subjectif et historié qui permette l’émergence d’un sens face à l’absurdité d’une douleur sortie de son rôle d’alarme, en s’engageant dans une relation qui fonde les mouvements transférentiels et leur potentiel évolutif.

Les trois parties suivantes de l’ouvrage couvrent de manière approfondie et étayée de vignettes cliniques ce que la psychopathologie et la psychiatrie ont d’éclairant pour comprendre les facteurs qui interagissent avec l’irruption de la douleur chez le patient, qui surgissent si cette douleur se pérennise, ainsi que les processus cliniques et les éléments contextuels propres à la renforcer ou à la chroniciser. Cette somme scientifique est un corpus théorique toujours à maturer (à quand une clinique psychologique des grandes pathologies douloureuses chroniques ?), corpus qui émane d’une pratique de psys engagés dans la clinique de la douleur : ce sont des pratiques, des expériences, des réflexions qui ouvrent à une référence, à un savoir. Savoir mouvant, en devenir, mais solide, présent, partageable par une communauté de curieux de l’autre et donc… indispensable.

Il me faut absolument revenir sur ce terme d’ « utilité » et de « service », même si les termes ne sont pas vendeurs… Bien sûr, c’est une lapalissade que de revenir sur l’utilité de cet ouvrage collectif et sur sa valeur contributive à l’expérience professionnelle individuelle et pluridisciplinaire. Il a une vertu cachée : il vient redonner au psychologue de la douleur la couleur, la trame, le tissu, le parfum, le sens de ce qu’il travaille au sein d’une équipe douleur ; cela a été dit, le psychologue est éminemment utile au patient, mais pas qu’au patient. Sa position tierce, à la fois écho de la subjectivité du patient et tout en même temps à l’écoute de la posture médicale, ce que le psychologue triangule ce faisant, est également utile, au service de l’équipe médicale et soignante, et c’est honorable.

Marie-Claude Defontaine-Catteau

Psychologue clinicienne, psychanalyste

P.S. : préface à lire de préférence en écoutant la musique originale de Michel Legrand pour le film Le Messager de Joseph Losey. Sourire.

Introduction

Antoine Bioy, Baptiste Lignier

Pourquoi se préoccuper de la douleur ? Sans doute car elle est l’une des choses les mieux partagées parmi les humains : il s’agit d’un ressenti universel, qui revient à période régulière (sans toujours de lien entre un épisode ancien et l’actuel), qui concerne tous les âges, tous les genres, tous les terrains somatiques et psychopathologiques. Par ailleurs, les études les plus courantes (qui seront citées comme références au fil des chapitres) situent à un tiers de la population le chiffre des douloureux chroniques. La psychologie ni la psychopathologie ne peuvent pas passer à côté de ces tableaux si particuliers et si communs en même temps, qui concernent autant de patients.

La clinique de la douleur est une clinique singulière qui demande un regard expert. Elle n’est pas la « simple » (habituelle) psychopathologie, par exemple la douleur morale de la personne déprimée. Elle n’est pas non plus qu’une plainte à propos d’un corps somatiquement meurtri. La clinique de la douleur est celle de l’écoute, de l’évaluation et de l’accompagnement de patients que l’événement douloureux vient déraciner. Ils ne se reconnaissent plus, leurs compétences cognitives, affectives, relationnelles et spirituelles sont profondément mises à mal. La vie quotidienne est perturbée, parfois empêchée, la vie familiale et amicale est rudement mise à l’épreuve. Les patients se confrontent à des ressentis la plupart du temps invisibles aux autres, qui finissent par ne plus comprendre pourquoi le patient « ne prend pas sur lui », et peut-être même « qu’il en rajoute un peu », lorsque cela n’est pas situé « dans sa tête ».

Souffrir d’une lombalgie, d’une algie vasculaire de la face, d’une algo-neuro-dystrophie ; être étiqueté fibromyalgique, migraineux… est loin d’être une situation anodine. Il s’agit d’une expérience de transformation forcée de soi, qui plus est que l’on paye dans sa chair. Comment s’y adapter, comment donner du sens à la situation, comment les valeurs peuvent-elles se réécrire ? Comment comprendre la psychopathologie de la douleur dans l’organisation interne et relationnelle du patient ? Quelques questions parmi d’autres auxquelles les auteurs des différents chapitres vont répondre. Ils sont tous experts dans leur domaine et pour la plupart membres du groupe des psychologues de la Société Française d’Étude et de Traitement de la Douleur, intervenants au DIU de « clinique et psychopathologie de la douleur » (universités de Bourgogne, Lille 3, Bretagne Occidentale, Nantes). Nous les remercions très sincèrement pour leur enthousiasme à participer à cet ouvrage, et pour la qualité de leurs écrits.

Nous avons par ailleurs l’honneur d’une préface de Marie-Claude Defontaine-Catteau, psychologue clinicienne, psychanalyste, et figure contemporaine de la psychopathologie de la douleur. Ses apports sont majeurs dans le champ de cette clinique (douleur et trauma, douleurs neuropathiques, dessin de l’intérieur du corps…), nourris d’une longue expérience pratique auprès des patients en libéral et au Centre d’Évaluation et de Traitement de la Douleur du CHRU de Lille, notamment. Elle a par ailleurs vigoureusement défendu l’intérêt du psychologue en structure douleur, avec toujours un appui sur la pratique clinique, et sa complexité, qui nécessite ce regard expert sur les aspects psychologiques de la personne douloureuse. Nous la remercions respectueusement et amicalement pour cet honneur qu’elle nous fait.

Il nous reste à vous souhaiter une bonne lecture. Nous espérons que cet ouvrage vous permettra d’améliorer l’accompagnement de vos patients ; c’est en tout cas l’objectif que nous nous sommes fixé.

Partie​ 1La consultation douleur

Chapitre 1Évaluation de la douleur

Séverine Conradi, Fanny Miller

En tant que phénomène complexe, la douleur nécessite une démarche d’évaluation qu’il convient de décrire. Puisqu’elle implique une démarche dynamique, l’évaluation s’inscrit nécessairement dans une relation. Elle est le plus souvent suivie d’une nouvelle évaluation pour observer l’évolution et les hypothèses posées. Par ailleurs, l’évaluation de la douleur ne peut se faire sans tenir compte de son caractère éminemment subjectif et singulier. Liée à la condition humaine, elle affecte le sujet et pas seulement le corps. Il n’y a pas de douleur objective, seul le sujet qui l’éprouve en est l’expert. La douleur, c’est ce que la personne qui en fait l’expérience dit qu’elle est. Cette subjectivité dépend, entre autres, du rapport que la personne entretient avec son corps, son image, et autrui. De fait, la douleur est individuelle, propre à chaque individu ; son ressenti dépend du sujet et du contexte dans lequel elle survient. Son expression dépend donc d’un ensemble de facteurs qui eux-mêmes dépendent du contexte culturel, social et familial.

Ainsi, nous évoquerons dans ce chapitre l’évaluation algologique qui peut servir de base et qui est partagée par l’ensemble de l’équipe, mais aussi la question de l’évaluation psychologique et de l’évaluation pluriprofessionnelle, autres éléments indissociables de la pratique du psychologue en clinique de la douleur.

Évaluation algologique

Décrire une douleur est une étape de formulation souvent délicate pour les patients et pourtant ô combien essentielle pour définir la prise en charge. En effet, cette dernière se fonde sur l’identification des mécanismes de la douleur, dont les caractéristiques sensori-discriminatives mais également les répercussions et les conséquences permettent aux différents professionnels de dérouler leur savoir-faire. Dans le cadre des Structures Douleur Chronique (SDC), l’utilisation de questionnaires permet d’objectiver à un instant t les différents éléments que nous allons présenter. Les questionnaires d’évaluation de la douleur peuvent être envoyés au domicile du patient pour que celui-ci les renseigne « à tête reposée » et/ou avec l’aide de son médecin traitant ou de son entourage. Ces questionnaires permettent de préparer la première consultation en SDC, laissant entrevoir que les consultations douleur sont particulières. Techniquement, ces questionnaires peuvent être utilisés par tous et ne sont pas l’apanage des SDC (ANAES, 1999). Il n’en reste pas moins qu’utilisés sans cadre d’intervention (c’est-à-dire sans la relation qu’ils permettent), les questionnaires n’apporteront aucun élément complémentaire pertinent.

▶  Les composantes de la douleur

Évaluer la douleur suppose d’évaluer ses quatre composantes :

sensori-discriminative ;

affectivo-émotionnelle ;

cognitive ;

comportementale.

La douleur est avant tout une sensation corporelle qui affecte le corps réel, organique, mais également imaginaire, psychique. En ce sens, elle n’est pas toujours attachée à une lésion localisée anatomiquement. Elle peut être fonction du schéma corporel mais également de la représentation interne de l’image de soi, inconsciente et singulière. La douleur, en tant qu’émotion, se réfère au caractère désagréable de cette dernière, mais elle s’accompagne de possibles autres émotions telles que la tristesse, la peur, la colère... En douleur chronique, la composante émotionnelle est parfois plus importante que la composante sensorielle. L’expérience douloureuse induit des cognitions formulées autour d’émotions telles qu’une peur de la douleur, de représentations et croyances, ou encore autour d’un discours dit « catastrophique » mêlant impuissance, rumination et facteurs d’amplification par le recours à l’attention. De ce vécu singulier résulte un ensemble de comportements tels que des conduites d’évitement, un déconditionnement physique, ou encore une certaine hyperactivité, dans une recherche de régulation émotionnelle.

▶  La question de l’intensité et le piège de l’objectivation du subjectif

Classiquement, l’évaluation de la douleur passe par une quantification de l’intensité de la douleur. Il s’agira, dans le cas d’un adulte communiquant, d’utiliser des échelles d’auto-évaluation de la douleur comme l’Échelle Visuelle Analogique (EVA), l’échelle numérique (EN) ou l’échelle verbale simple (EVS) (cf. figures 1.1 et 1.2). Dans le cadre de l’échelle numérique, le principe repose sur le fait de demander au patient d’évaluer l’intensité de la douleur par le recours à un chiffre compris entre 0 et 10 ; 0 correspondant à « pas de douleur » et 10 à « la douleur maximale imaginable ». Cet exercice permet d’apporter des éléments sur l’intensité de la plainte douloureuse, une traçabilité dans le dossier mais également un suivi de l’évolution. La reproduction de l’évaluation (en utilisant la même échelle que pour la première évaluation) apporte des indications sur son évolution. Le recours au chiffre pour qualifier l’intensité de la douleur permet notamment d’ouvrir une discussion autour de l’intensité perçue et évite de se baser uniquement sur l’évaluation supposée de la douleur par le soignant. Par ailleurs, il est possible, notamment en douleur chronique, de demander au patient de décrire à quoi correspond tel niveau de douleur ou tel autre. On contextualise ainsi le chiffre utilisé, comme une sorte d’étalonnage individualisé pour le patient ; nous permettant de comprendre que, pour Mme X ou M. Y, une douleur évaluée à 6 est une douleur extrême, l’empêchant par exemple de réaliser ses activités quotidiennes, au contraire des douleurs habituelles cotées à 3/10. Le 10/10 étant pour ces patients réservé à des situations extrêmes comme une opération ou un accouchement, nous diront-ils.

Figure 1.  Échelle Visuelle Analogique (EVA) (ANAES 1999)

Figure 2.  Échelle Numérique (EN) (ANAES 1999)

Cas particuliers

Suivant l’âge du patient, sa condition (conscient, rapport aux chiffres, etc.) ou sa situation communicationnelle, le professionnel se doit d’adapter les outils qu’il va utiliser. Il pourra mettre en place des échelles d’hétéro-évaluation, remplies par le ou les soignants à partir de leur observation clinique. Par exemple :

L’échelle douleur et inconfort du nouveau-né (EDIN) permet d’évaluer la douleur prolongée de l’inconfort chez le nouveau-né jusqu’à 3 mois. Elle évalue les manifestations observées au niveau du visage, du corps, du sommeil, de la relation, du besoin de réconfort.

Pour un enfant à partir de 4 ans, l’échelle des visages (Pain Face Scale), associés à un chiffre, peut être proposée.

Pour une personne non communicante âgée, comme lors de difficultés d’expression, des troubles de la mémoire ou cognitifs, des échelles permettant d’évaluer la douleur en termes de retentissement somatique, psychomoteur et psychosocial ont été créées : les échelles DOLOPLUS, ALGOPLUS et ECPA. Chacune répond à des conditions d’utilisation qu’il convient de bien connaitre au préalable.

Pour un enfant en situation de polyhandicap l’échelle de San Salvadour a été élaborée.

Pour une personne en situation de non-communication comme dans le cadre de la réanimation, l’échelle de BPS peut être utilisée.

Au-delà de l’échelle ou l’outil, l’adaptation de l’intervention du professionnel peut aussi être une piste permettant d’accéder à une meilleure compréhension de la douleur du patient rencontré. Il existe des supports vidéos ou papiers permettant de servir de support à la compréhension mutuelle de la douleur. Pour l’enfant, on peut citer par exemple le livret réalisé par l’Association Cercle Animation Loisirs et Culture pendant l'Hospitalisation des Enfants (CALECHE) – Diffusion nationale, Production Dubourdon., intitulé « Sur le chemin de la Douleur avec Sacha1 ».

L’étiologie

L’identification du ou des mécanismes générateurs des douleurs est une étape importante mais très difficile. La définition de l’IASP de la douleur, du fait de son caractère sensoriel et émotionnel, amène à supposer une multiplicité des mécanismes. On retrouve cette même idée dans les quatre dimensions présentes pour toute perception de la douleur présentées précédemment, nous rappelant que la douleur est, par essence, un phénomène complexe.

Toutefois en clinique, l’identification des mécanismes principaux est nécessaire. Selon la Haute Autorité de Santé (HAS, 2008), on retrouve quatre mécanismes principaux de douleur :

Les douleurs nociceptives ou périphériques sont déclenchées par un excès de nociception, une stimulation persistante et excessive des nocicepteurs (récepteurs situés à l’extrémité des fibres nerveuses), causant une inflammation des tissus.

Les douleurs neuropathiques (périphériques et centrales) sont des douleurs liées à une lésion (traumatique, métabolique ou toxique comme dans les neuropathies) ou à une maladie altérant le système nerveux. Elles se caractérisent souvent par des douleurs de type brûlures ou décharges électriques. Elles sont généralement associées à des troubles de sensibilité ou donnent un caractère étrange à la sensation douloureuse ainsi perçue.

Les douleurs idiopathiques diffuses dites dysfonctionnelles, ou plus récemment nociplastiques, sont liées à un dysfonctionnement des systèmes de contrôle de la douleur, sans lésion identifiée. On parlera notamment de dysfonctionnement du système nerveux de la douleur.

Les douleurs psychogènes, ou psychalgies, sont exclusivement d’origine psychique, causées par des facteurs émotionnels et comportementaux. Elles répondent à une sémiologie et une psychopathologie particulières, qui ne peuvent être confirmées que par l’évaluation faite par un psychologue ou un psychiatre. On retrouve par exemple ce type de mécanisme lorsque la douleur se manifeste comme l’un des symptômes de la conversion, ou encore un trouble factice tel que la pathomimie, dans une structure et une dynamique psychique données.

C’est en général la qualification de la douleur (associée à l’examen clinique et aux données médicales recueillies par le médecin) qui va éclairer le mécanisme de la douleur (dans le cas d’une douleur que l’on suppose psychogène, ce sera l’évaluation psychopathologique effectuée par un professionnel du psychisme qui sera nécessaire ; la seule négativité du bilan somatique n’est pas un argument suffisant). Il s’agira pour le patient de décrire la douleur ressentie, en utilisant différents adjectifs qualificatifs. Pour l’aider, le Questionnaire douleur de Saint-Antoine (QDSA, figure 1.3) pourra lui proposer différents termes qu’il va sélectionner pour ensuite les compléter par une intensité. Cela pose toutefois la question de la cohérence culturelle sur les termes utilisés. Par ailleurs, il est possible pour un même patient de cumuler plusieurs mécanismes de douleur, simultanément ou successivement, ce qui apporte une complexification supplémentaire car les modalités de prise en charge ne sont pas les mêmes, voire peuvent parfois renforcer les douleurs. Enfin, l’identification des mécanismes en jeu relève dans un grand nombre de situations d’une évaluation plus complexe, incluant une évaluation psychopathologique (voir plus loin dans ce chapitre).

Figure 3.  Questionnaire d’évaluation douleur – forme abrégée (ANAES 1999)

La spécificité de la douleur chronique

La douleur aiguë est un système d’alarme, le signe d’un dysfonctionnement ou d’une maladie, la localisation d’une lésion. Elle apparaît généralement comme une aide au diagnostic. La douleur est considérée comme chronique lorsqu’elle persiste au-delà de 3 à 6 mois. Elle a alors perdu sa fonction de système d’alarme, elle est considérée comme « inutile », résultante d’un dérèglement du système de perception de la douleur. Elle peut déborder les capacités d’élaboration psychique et modifier la relation que le sujet entretient avec son corps. Le diagnostic en est de fait plus complexe.

La HAS, en 2008, définit la douleur chronique comme un « syndrome multidimensionnel exprimé par la personne qui en est atteinte. Il y a douleur chronique, quelles que soient sa topographie et son intensité, lorsque la douleur présente plusieurs des caractéristiques suivantes : 

persistance ou récurrence, qui dure au-delà de ce qui est habituel pour la cause initiale présumée, notamment si la douleur évolue depuis plus de 3 mois ;

réponse insuffisante au traitement ;

détérioration significative et progressive du fait de la douleur, des capacités fonctionnelles et relationnelles du patient dans ses activités de la vie journalière, au domicile comme à l’école ou au travail ».

En plus de toutes les dimensions de la douleur, précédemment citées, il n’est pas rare, en clinique de la douleur, d’utiliser un schéma du corps pour permettre au patient de noter les endroits où la (ou les) douleur(s) est (sont) présente(s). L’intensité, mais aussi les variations de celle-ci, selon les différents facteurs à identifier, peuvent être des éléments intéressants à relever. Par exemple, le cas de pathologies présentant des crises douloureuses avec des périodes d’accalmie, plus ou moins longues, amène à adapter la prise en charge en termes de prévention et de gestion de la crise douloureuse. L’identification des facteurs annonciateurs de la crise ou favorisant la crise de douleur peut devenir une cible de prise en charge pertinente. Enfin, l’identification des facteurs d’apaisement ou des ressources utilisées par le patient apporte également des renseignements précieux afin de déterminer les modalités de fonctionnement du sujet face à cette problématique. Les capacités d’adaptation, souvent sur-sollicitées, demandent parfois juste à être accompagnées.

Les conséquences de la douleur

L’évaluation des répercussions liées à la douleur est une étape importante, puisque ces mêmes conséquences deviennent souvent source de renforcement de la douleur, comme la mise en place d’un engrenage dont il est parfois difficile de se sortir. On retrouve classiquement les répercussions sur la vie quotidienne (humeur, la capacité à marcher, la réalisation de son activité professionnelle ou du travail d’une manière plus générale, le sommeil) et sur la sphère émotionnelle (dépression, anxiété). Il n’est pas rare que les troubles du sommeil induits, par exemple par une poussée douloureuse de polyarthrite rhumatoïde, apportent une perturbation dans la vie quotidienne, une fatigue majorée et une perte d’entrain qui, sur le long terme, se traduisent par un épuisement et la survenue d’une idéation négative et pessimiste associée à une perte d’envie, amenant parfois à la survenue d’une réelle dépression. L’entrecroisement temporel des différents éléments rend de fait la tâche du clinicien plus difficile. Causes et conséquences se renforcent, et complexifient l’évaluation. La reprise de l’anamnèse ainsi que les antécédents personnels et familiaux (notamment par rapport à la douleur) sont autant d’éléments intéressants. Le professionnel pourra parfois s’aider de la réalisation d’une frise reprenant l’histoire du patient, l’histoire de la douleur et de tous les éléments qui peuvent être signifiés par le patient comme étant importants. À travers cette contextualisation de la douleur chronique, nous approchons la question de l’évaluation des dimensions psychologiques. Nous évoquions plus haut dans ce chapitre que l’évaluation de la douleur est réalisable par tous les professionnels de santé. Les recommandations (ANAES 1999, HAS 2008) vont dans ce sens et ont été confirmées par le groupe de travail initié par la SFETD sur la « prise en considération des dimensions psychologiques en douleur chronique » (Cahier SFETD, 2013) : « Tout soignant peut être amené à prendre en compte les aspects psychologiques […] Chacun en accord avec sa fonction et sa formation :

Infirmier : une identification des symptômes, une évaluation de la douleur ;

Médecin somaticien ou psychiatre : une évaluation médicale et sociale de l’ensemble de la situation ;

Psychologue/-chiatre : une orientation en staff pluridisciplinaire pour une évaluation psychologique, la mise en œuvre d’un suivi psychologique ou d’une psychothérapie, consultation en binôme ».

Évaluation psychologique de la douleur

▶  De l’évaluation psychologique aux évaluations psychologiques

Le psychologue, garant de cette évaluation psychologique et psychopathologique, utilise très régulièrement cette démarche d’évaluation dans sa pratique. Inscrite dans une déontologie, elle est de sa responsabilité, de la même manière que le professionnel est libre du choix de ses outils et des modalités de réalisation de cette évaluation. Le cadre d’intervention, les suites possibles de cette évaluation, ainsi que la demande du patient et/ou de l’équipe sont autant de paramètres ayant un impact sur les modalités de réalisation de cette évaluation, amenant parfois autant d’évaluations que de binômes professionnel-patient. Dans tous les cas, cette évaluation passe par la mise en mots au sein d’un cadre d’intervention, impliquant une intersubjectivité. Cette mise en mots permet en elle-même de réactiver certains processus de pensée, permettant au patient de dépasser la position de la simple description de sa perception douloureuse.

L’évaluation psychologique en clinique de la douleur porte sur un triple axe (Cahier SFETD, 2013) :

l’évaluation psychologique de la douleur ;

l’analyse psychopathologique du patient ainsi que celle des conséquences psychologiques de la douleur ou des facultés d’adaptation à la douleur ;

des possibilités d’acceptation d’une thérapeutique antalgique spécifique.

Elle permettra donc d’identifier les mécanismes en jeu dans la chronicisation de la douleur et de rendre ces éléments accessibles pour le patient. Elle peut être recommandée pour préparer l’indication d’une technique psychocorporelle non médicamenteuse (intérêt, mécanismes d’action, individualisation, motivation, personnalisation…) et la confirmer, préparer à un investissement autre du projet thérapeutique proposé (implantation médullaire, etc.) et pour compléter le projet thérapeutique par des prises en charge spécifiques (psychothérapie). L’évaluation psychologique permet également de suivre l’évolution des problématiques.

▶  Entretien clinique : la base de l’évaluation psychologique

Si les échelles et outils d’évaluation nous permettent de tenter d’objectiver ce qu’il en est du syndrome douloureux chronique, il s’agira également, pour le psychologue clinicien, de s’intéresser au vécu subjectif du symptôme, en se plaçant du côté du sujet, et donc au discours qu’il en fait. En ce sens, l’entretien clinique vise à comprendre le fonctionnement du symptôme douleur à la lumière du fonctionnement psychique de la personne dans son entièreté. Alors que le symptôme douleur s’exprime corporellement, l’entretien clinique psychologique invite le sujet à s’investir dans un espace de parole, une tentative d’élaboration et de mise en sens de la souffrance psychique, un espace où le psychologue s’arrêtera et insistera sur la nécessité et la fonction du dialogue corps/psyché (Minjard, 2016).

Évaluer suppose, entre autres, de comprendre et entendre la demande du patient, qui est souvent celle du soulagement et même de la guérison. Mais il convient de saisir les enjeux de cette demande, dans la mesure où les patients ne sont pas toujours prêts à renoncer à leur symptôme, et notamment à la place et la fonction qu’il occupe dans leur économie psychique, premiers indices sur la nature du conflit intrapsychique.

Cette rencontre singulière, souvent la première pour le sujet douloureux avec un professionnel du psychisme, est également une invitation à l’anamnèse (du grec ána qui signifie « remontée » et mnémè « souvenir »), soit la remontée, le rappel du souvenir. On s’intéressera ainsi aux différents événements de vie qui structurent l’histoire du sujet, et le récit qu’il en fait. Parmi ces événements, certains font « trauma » pour ce dernier et peuvent avoir participé à la pérennisation du symptôme douloureux ou conditionner son ressenti. Les émotions jouent en effet un rôle majeur dans la chronicisation de la douleur et sa mémorisation (Defontaine-Catteau, 2003). Il s’agit également d’interroger plus largement son histoire affective et relationnelle. Une écoute particulière sera accordée à la résonnance des événements infantiles, à la nature des relations intra-familiales, aux relations et éventuelles ruptures affectives. Le système familial et le système conjugal sont très souvent les premiers impactés par le vécu douloureux, dans la mesure où la douleur redéfinit les rapports et cristallise certaines habitudes permettant le soulagement du sujet douloureux (Bachelart et al., 2011). L’environnement social et professionnel peut, de la même manière, influencer le ressenti douloureux et participer à sa chronicisation. On retient notamment l’isolement, l’abandon ou le retrait de certaines activités, la perte d’estime de soi et le discours saturé de la plainte douloureuse.

L’évaluation comprend par ailleurs les aspects dynamiques de la personnalité et la psychopathologie sous-jacente. Le clinicien et psychopathologue s’intéressera ainsi aux fonctions du moi, aux mécanismes de défense à l’œuvre, à la nature et au type d’angoisses, aux conflits intrapsychiques. La réflexion autour du diagnostic psychopathologique permettra de « donner du sens à ce qui n’en a pas ou n’en a plus » (Barfety-Servignat, 2018). Le diagnostic contribue à éclairer le symptôme corporel à la lumière d’une possible désorganisation psychosomatique, d’une perturbation du développement psychique (antécédents de maltraitance et carences affectives), d’un besoin d’étayage devant la perte d’un objet ou encore d’une fonction identitaire. Il conviendra de distinguer, là encore, le retentissement et la fonction de la douleur. Une attention particulière sera accordée aux phénomènes d’anxiété, de dépression, de somatisation et d’addictions, réactionnels au vécu douloureux. Le corps, témoin de l’histoire psychique et physique, est également à interroger. Le psychologue s’intéresse au vécu corporel, plus précisément au vécu de la plainte, du soulagement, à la représentation des causes et du contexte d’apparition de la douleur.

L’entretien clinique se centre enfin plus particulièrement sur les données anamnestiques relatives à la douleur. Il s’agit alors d’appréhender le contexte (affectif, social, professionnel) d’apparition, mais aussi de stabilisation du symptôme douleur. Tout événement est susceptible de participer à l’étiologie, au maintien ou au renforcement de la symptomatologie douloureuse. Le cas particulier de la douleur symptôme d’un événement traumatique entretient la répétition douloureuse et le souvenir de l’événement. Les représentations et significations sociales, culturelles, symboliques et émotionnelles participent au ressenti et vécu du sujet. Ses antécédents médicaux ainsi que ceux de l’histoire familiale permettent généralement d’éclairer le rapport qu’il entretient avec son symptôme d’une part et les acteurs du milieu somatique, médical, d’autre part. L’histoire des rencontres avec les différents professionnels de santé mérite d’être retracée. Le discours est souvent parsemé de malentendus, de déceptions, de sentiments de rejet et d’impuissance ; la question du transfert, et celle de la mémoire de la douleur y occupent alors une place déterminante. Les douleurs du passé sont susceptibles d’être réactivées et participent à la chronicisation du syndrome émergeant.

Selon la clinique du psychologue, le recours à des grilles d’analyse ou d’entretien sont possibles (Barfety-Sevignat & Minjard, 2019 ; Conradi & Régnier, 2018). Enfin, en fonction des éléments recueillis, un projet thérapeutique adapté pourra être proposé. Il inclut les attentes du patient comme celles du thérapeute, préalablement interrogées, et s’inscrit dans une nécessaire pluridisciplinarité qui permettra de prendre en compte les différentes composantes du syndrome douloureux.

▶  Évaluation psychométrique

Le choix des outils que le psychologue utilisera est propre à chaque professionnel, dépendant à la fois de la population rencontrée, de la problématique ainsi que des moyens thérapeutiques accessibles. Dans tous les cas, le professionnel sera attentif aux qualités psychométriques des outils choisis, à la validité de leur construit, à leur fidélité et à la qualité de leur test-retest . En clinique de la douleur, plusieurs « cibles » peuvent être identifiées. Le psychologue va utiliser des outils d’évaluation de la personnalité ainsi que des évaluations des principales problématiques psychiatriques souvent rencontrées en clinique de la douleur (dépression, trouble anxieux, syndrome de stress post-traumatique, etc.).

Enfin, l’identification et l’évaluation de certaines dimensions connues comme étant sources de renforcement des douleurs ou qui, par leur absence, fragilisent le patient face à la confrontation à la douleur, peuvent ouvrir sur une personnalisation du projet thérapeutique. Nous pouvons par exemple citer les pensées catastrophiques face à la douleur ou la kinésiophobie (Conradi, 2018). En fonction de l’intensité, mais également des facteurs propres à chaque dimension, il pourra être pertinent de proposer tel ou tel groupe de prise en charge (par exemple centrée sur les pensées catastrophiques), ou au contraire d’orienter le patient vers une prise en charge centrée sur la kinésiophobie dans un programme pluriprofessionnel.

Un travail sur l’adaptation des échelles psychométriques a déjà été fait par plusieurs équipes, mais beaucoup d’échelles ne sont pas encore traduites ou validées auprès de la population française, ce qui limite leur utilisation en clinique de la douleur.

▶  Recours au projectif