Conception de couverture :
Le Petit Atelier

© Dunod, 2020 pour cette 2e édition

© Armand Colin, 2012

11 rue Paul Bert, 92240 Malakoff

ISBN : 978-2-10-081363-6

Table des matières

Introduction générale

Première partie
Historique des thérapies avec les familles.
Bases théoriques et principaux précurseurs

CHAPITRE 1 – ORIGINES ET APPORTS THÉORIQUES SUCCESSIFS DES THÉRAPIES AVEC LA FAMILLE ET LE COUPLE

1. De l’approche clinique familiale à la famille en thérapie : premiers jalons théoriques

2. Famille intériorisée et groupe familial comme objet thérapeutique

CHAPITRE 2 – LES BÂTISSEURS DES THÉRAPIES FAMILIALES : DES PRATICIENS ET DES CHERCHEURS NOVATEURS

1. Le premier thérapeute des familles : Nathan Ackerman

2. Les chercheurs de Palo Alto et la famille en tant que système

3. Les pionniers de l’approche générationnelle (courant psychodynamique)

Deuxième partie
Les thérapies systémiques familiales et de couple

CHAPITRE 3 – MODÈLE SYSTÉMIQUE ET THÉRAPIES FAMILIALES SYSTÉMIQUES

1. La famille et les thérapies systémiques

2. Les concepts en thérapie systémique

3. Approche structurale et typologies familiales (Salvador Minuchin)

4. La clinique des thérapies familiales systémiques (TFS)

CHAPITRE 4 – CADRE ET TECHNIQUES DANS LES THÉRAPIES FAMILIALES SYSTÉMIQUES

1. Modalités formelles en thérapies familiales systémiques

2. Les médiations et techniques dans les thérapies systémiques

3. Prescriptions de tâches et « objets flottants »

4. Conclusion

Troisième partie
Les thérapies psychanalytiques avec la famille ou le couple

CHAPITRE 5 – MODÈLE PSYCHANALYTIQUE ET THÉRAPIES FAMILIALES PSYCHODYNAMIQUES

1. La famille et les thérapies psychanalytiques

2. Cadre et concepts dans les TFP

3. Liens familiaux et typologies familiales psychodynamiques

4. La clinique en thérapie familiale analytique

CHAPITRE 6 – CADRE ET TECHNIQUES DANS LES THÉRAPIES FAMILIALES ANALYTIQUES

1. Modalités et cadre des thérapies familiales psychanalytiques

2. Les médiations thérapeutiques analytiques

3. Autres approches analytiques avec la famille

4. Les thérapies psychodynamiques brèves avec la famille et le couple

5. Conclusion

Quatrième partie
Nouvelles formes d’approches avec la famille et le couple

CHAPITRE 7 – LES THÉRAPIES COGNITIVO-COMPORTEMENTALES FAMILIALES ET LES THÉRAPIES MULTISYSTÉMIQUES

1. Les thérapies cognitivo-comportementales avec les familles et les couples

2. Les thérapies multisystémiques et écosystémiques

CHAPITRE 8 – LA RÉSILIENCE FAMILIALE ET SES APPLICATIONS

1. La résilience à la croisée des théories

2. Traumatismes familiaux et résiliences familiales

3. Critères de résilience des familles

4. Accompagnements de la résilience avec les familles

Cinquième partie
Le génogramme

CHAPITRE 9 – LE GÉNOGRAMME : UN OUTIL TRANSVERSAL ET POLYVALENT

1. Origine du génogramme et affiliations théoriques

2. Les contours du génogramme

3. Le génogramme en pratique clinique analytique

4. Conclusion

Conclusion générale

Bibliographie

Introduction générale

Du point de vue psychologique, la famille peut se définir comme un maillage de liens sociaux et psychoaffectifs complexes, susceptible d’influencer de manière fondamentale le devenir des sujets. C’est dans la relation aux autres et avec les autres, en tant que soi-même être de relation et être en relation, que chacun peut se construire. Ainsi, la famille apparaît comme essentielle dans le développement psycho-affectif et social des êtres humains.

Dans bien des cas, la famille offre un cadre structurant et les membres qui la constituent bénéficient d’un réseau de solidarités qui est avant tout soutenant et protecteur. Mais, a contrario, c’est aussi dans ce lieu que des relations toxiques peuvent opérer leurs effets délétères. Ainsi, il arrive que les liens familiaux s’avèrent inadéquats, défaillants ou même pathogènes et qu’ils génèrent des souffrances psychiques intenses pour les membres de la famille. Dans certains groupes familiaux, c’est la maltraitance ou la négligence, les sévices physiques ou la violence psychique mortifiante qui dominent le jeu relationnel, dans d’autres cas les symptômes de mal-être sont plus ténus mais peuvent se traduire par des problèmes comportementaux ou sociaux. Dès lors, force est de constater que la famille peut avoir des vertus protectrices, mais tout aussi bien participer aux blessures psychiques des sujets qui la composent.

Le tissu émotionnel qui relie les membres d’une famille forme un ensemble relationnel qui ne peut se réduire à une simple addition d’individus. Il compose une entité singulière avec une structure et une organisation vivantes et dynamiques. Au sein de la famille, l’action de chaque membre peut affecter tous les autres, produisant parfois des réactions en chaîne, des contre-réactions, des changements qui mettent en péril l’équilibre du groupe ou celui des individus qui le composent. Un contexte relationnel familial très dysfonctionnel peut conduire à la déstructuration sociale et à l’anéantissement psychologique des sujets. Des relations pathogènes peuvent aboutir à la désorganisation psychique de certains individus. Toutefois, le constat d’un fonctionnement familial délétère n’implique pas que la famille soit considérée comme une entité aliénante. Ainsi, malgré la prise en compte des pathologies et des dysfonctionnements familiaux, on se doit aussi d’explorer les mécanismes salvateurs familiaux, d’identifier les compétences individuelles et groupales qui permettent de protéger les membres de ces tribus modernes.

L’importance de la famille dans la survenue, le maintien ou l’exacerbation de perturbations psychiques ou comportementales chez un sujet est reconnue depuis longtemps par les cliniciens (psychiatres, psychologues, psychothérapeutes). Certains dysfonctionnements des liens familiaux peuvent expliquer l’émergence de troubles chez un sujet ou bien contribuer à leur aggravation. Ainsi, la famille semble jouer un rôle direct ou indirect dans l’apparition de ces perturbations. Par ailleurs, on constate quelquefois que le fonctionnement de la famille participe au maintien des symptômes de mal-être d’un de ses membres et peut entraver les bénéfices d’une psychothérapie individuelle. Dans cette perspective, s’en tenir à une prise en charge individuelle ne correspond pas à une réponse thérapeutique appropriée, car c’est l’ensemble du groupe familial qui est concerné. De plus, bien souvent, les symptômes présentés par un patient ne prennent sens qu’à condition de les prendre en compte dans le contexte de sa vie de famille.

Au cours des siècles, l’intérêt pour la famille est resté longtemps entravé par le tabou culturel dominant consistant à considérer les affaires familiales comme devant rester de l’ordre du privé. Cette conception du respect de l’intimité familiale (qui persiste encore grandement aujourd’hui) a contribué à restreindre les investigations et les interventions auprès des familles par les professionnels des disciplines qui s’intéressent au groupe familial. Qu’il s’agisse de médecins, psychiatres, psychologues ou encore de sociologues. Il en est de même pour les intervenants des domaines médico-sociaux ou juridiques : soignants, éducateurs, juristes, etc.

Notons que c’est la sociologie et l’anthropologie se sont attachées en premier à l’étude des comportements familiaux, en particulier à partir des années 1920, ouvrant le champ à d’autres disciplines, comme la psychiatrie et la psychologie. Auparavant, les études sur la famille relevaient principalement des domaines de la philosophie, de la littérature ou de l’histoire sociale. C’est seulement depuis la seconde moitié du XXe siècle que les prises en charge impliquant l’ensemble de la famille, ou les deux membres d’un couple, se sont développées. Depuis lors, elles se sont imposées dans de nombreux secteurs des pratiques cliniques, où elles constituent un domaine d’intervention singulier et important parmi les soins psychiques et médico-sociaux.

Quelles que soient leurs appartenances théoriques, les praticiens des thérapies familiales ou de couple partagent l’idée que les symptômes d’un patient trouvent sinon une explication du moins un éclairage dans son contexte relationnel familial. Plus exactement, ils considèrent que la configuration familiale et les liens familiaux, dans le présent ou dans le passé, auraient un rôle important dans l’apparition des perturbations psychologiques du patient, dans la pérennité de son mal-être, ou dans l’amplification de ses troubles.

En psychiatrie et en psychologie, l’analyse des liens familiaux pathogènes a été tout d’abord prise en compte par les cliniciens issus des courants psychanalytiques et surtout systémiques. Ces derniers ont notamment souligné que si la famille peut expliquer un certain nombre de pathologies ou de troubles présentés par un individu, la fonction des liens familiaux est également de participer activement à la résolution des problèmes rencontrés. Dans cette perspective, la famille est considérée, non seulement comme constituant le réseau primaire de soutien émotionnel pour les individus qui la composent, et comme dépositaire des informations éclairantes sur les troubles de ses membres, mais aussi comme celle qui possède la clé des solutions pour ses propres difficultés.

Dès lors, la famille envisagée comme un groupe ou système présentant des compétences de rétablissement est devenue partie prenante des prises en charge des sujets dans le cadre de ce qu’il est convenu d’appeler des « thérapies familiales ». En parallèle, se sont développées des « thérapies de couples », centrées sur la dyade conjugale considérée en tant qu’unité groupale singulière et/ou système conjugal. C’est pourquoi, dans le cadre de cet ouvrage, nous faisons bien souvent référence aux thérapies avec la famille ou avec le couple. Si le couple n’est pas la famille, nous verrons que les thérapies l’impliquant demeurent dans la filiation des thérapies familiales, autant par les techniques employées que par les théories qui les étayent.

La thérapie familiale se définit comme une approche thérapeutique groupale des troubles psychiques qui suppose l’instauration de séances incluant les membres de la famille sur au moins deux générations. Classiquement, le cadre clinique implique l’ensemble de la famille dans une alliance thérapeutique avec le ou les thérapeutes. L’entité familiale est invitée à participer activement à la résolution de ses problèmes et cela de manière groupale, et non pas individuelle comme dans les psychothérapies classiques. Le groupe familial est donc considéré comme constituant une unité relationnelle et émotionnelle qui peut présenter des dysfonctionnements et ressentir une souffrance au niveau groupal. Cette souffrance peut être personnifiée par un ou des membres du groupe familial : le « porteur de symptôme » ou « patient désigné », parfois aussi appelé « patient identifié ». Dans cette perspective, les désordres psychiques que le patient présente sont interprétés comme étant l’expression de la souffrance familiale, ou du moins comme étant en lien avec le fonctionnement particulier de son groupe familial d’appartenance. Avec ses symptômes individuels, le patient identifié manifeste la souffrance psychique familiale et assure ainsi (parfois à ses dépens) une fonction de cohésion du groupe. C’est pourquoi la prise en charge va impliquer non seulement le patient porteur du symptôme mais également les autres membres du groupe familial.

La base des prises en charge familiales se fonde sur l’analyse des fonctions de l’ensemble du groupe ou système pour en comprendre les logiques et les modalités d’interaction, notamment les liens dysfonctionnels et les éventuelles dispositions pathologisantes (liens aliénants, conflits, traumatismes, secrets, fantômes, etc.). Il s’agit donc de prendre en compte les liens familiaux pathogènes, mais nous verrons que la thérapie familiale contemporaine va également viser à identifier les ressources et les compétences salutaires de la famille sur lesquelles le groupe va pouvoir prendre appui. Ainsi, au-delà des troubles, nous pouvons dire qu’il s’agit de discerner les capacités salvatrices qui participeront au processus de résilience familiale (Anaut, 2015a). La thérapie familiale va donc explorer les modalités d’aide des contextes familiaux, leurs configurations et leurs modes de fonctionnement, à partir notamment des concepts de liens pathogènes mais aussi salutogènes, en incluant parfois des approches intergénérationnelles et/ou transgénérationnelles.

Dans cette perspective, la structure familiale est considérée comme un tout, comme une entité avec une organisation psychique pouvant être en souffrance de manière groupale et est invitée à participer en tant que telle aux séances. La prise en charge consistera à proposer un dispositif d’étayage et d’élaboration basé sur une nouvelle expérience groupale (le « néo-groupe » selon Évelyn Granjon, 2007), qui comprend la famille et le (ou les) thérapeute(s). Quels que soient leurs cadres théoriques de référence (systémique ou psychanalytique notamment), les approches thérapeutiques familiales reposent sur l’hypothèse que la famille joue un rôle dans les perturbations ou la maladie mentale d’un de ses membres, mais qu’elle recèle aussi en son sein des forces pour aider à la résolution de ses problèmes. Sur ces bases, le groupe en thérapie va non seulement travailler sur ses fonctionnements pathogènes, mais également sur les ressources qui l’aident à s’affranchir des difficultés rencontrées et qui facilitent leur élaboration. Ainsi, pour un thérapeute familial, il ne s’agit pas de soigner la famille mais plutôt de travailler avec la famille en explorant ses compétences et en favorisant ses initiatives créatrices. Il en sera de même pour les thérapies de couples qui s’appuient sur la dyade des partenaires formant une unité spécifique et qui sont invités à participer de manière conjointe au travail thérapeutique.

Actuellement, les techniques de thérapie familiale et de couple sont plurielles, et les pratiques qui s’y réfèrent peuvent être variées suivant les appartenances théoriques notamment. Aussi, il est important de faire le point sur les modes d’accompagnements des familles en difficulté et d’en expliciter les fondements théoriques.

L’objectif de cet ouvrage est de présenter les domaines du champ d’intervention et d’investigation constitués par les prises en charge familiales et de couple, en délimitant et en explicitant les référentiels théoriques des pratiques cliniques en vigueur. En effet, au cours des décennies, différentes techniques d’aide thérapeutique destinées aux familles ou aux couples se sont développées. Elles font référence à des appartenances théoriques variées, certaines sont bien délimitées dans un champ théorique, alors que d’autres se présentent comme transdisciplinaires avec des concepts et des pratiques considérées comme hétérogènes ou mixtes. C’est pourquoi, afin de se repérer parmi les approches actuelles du soin familial, nous proposons de faire le point sur les outils spécifiques de ces thérapies, en explicitant les pratiques cliniques originales qui en découlent et les fondements théoriques qui les sous-tendent.

Après avoir rappelé les aspects historiques et les prémices des premières approches cliniques impliquant des membres de la famille sur la scène thérapeutique, nous examinerons les principaux concepts et techniques ayant abouti aux modalités contemporaines des thérapies familiales et de couple, en explorant leurs diversités, leurs spécificités mais aussi leurs éventuelles complémentarités.

Dans le cadre de cet ouvrage, nous avons choisi de nous centrer principalement sur la mise en perspective des développements théorico-cliniques des thérapies familiales et de couple en interrogeant les convergences et les spécificités des deux courants princeps : psychanalytique et systémique. En effet, les thérapies familiales s’organisent principalement en référence à ces deux courants théoriques. Toutefois, nous verrons que d’autres approches de la famille, bien que moins développées à l’heure actuelle dans les pratiques cliniques en France, ont trouvé leur place dans le panorama des accompagnements familiaux. Nous les présenterons brièvement. C’est le cas, par exemple, des thérapies ethno-psychanalytiques, des prises en charge cognitivo-comportementales (TCCF : thérapies cognitivo-comportementales familiales), des thérapies multisystémiques ou encore des approches dites écosystémiques en référence à la théorie de Bronfenbrenner (1977, 1986). Par ailleurs, les développements récents du modèle de la résilience en psychologie et en psychopathologie apportent des inflexions nouvelles dans les prises en charge contemporaines de la famille et du couple (Anaut, 2015a ; 2018), c’est pourquoi nous aborderons également les grandes lignes de cette approche dans notre dernière partie.

L’objectif de cet ouvrage est donc de retracer et d’interroger les fondements conceptuels, les cadres cliniques et les indications des pratiques thérapeutiques avec la famille ou le couple. Nous présentons également des techniques thérapeutiques spécifiques de ces prises en charge, notamment l’utilisation des outils de médiation comme le psychodrame psychanalytique ou encore le génogramme en passant par la sculpture familiale et autres « objets flottants ».

Première partie

Historique des thérapies avec les familles. Bases théoriques et principaux précurseurs

Chapitre 1

Origines et apports théoriques successifs des thérapies avec la famille et le couple

Sommaire

1. De l’approche clinique familiale à la famille en thérapie : premiers jalons théoriques

2. Famille intériorisée et groupe familial comme objet thérapeutique

Afin de situer les approches actuelles de la famille et du couple en thérapie, nous proposons d’explorer la genèse de ces pratiques en revisitant les prémices des approches cliniques de la famille qui ont donné lieu aux diverses formes actuelles de prises en charge centrées sur les liens familiaux.

Dans un premier temps, nous allons retracer l’évolution du soin familial, en partant des conditions sociohistoriques de son émergence, des principales bases conceptuelles et des évolutions théoriques qui ont permis le développement de cette approche singulière de la famille en thérapie. Pour cela, nous allons tout d’abord relater brièvement le parcours des psychothérapies depuis leurs origines, puis nous dresserons le portrait des précurseurs des prises en charge des familles, en rappelant leurs principales contributions aux théories et pratiques des soins familiaux.

Nous allons voir que les pionniers des thérapies familiales viennent pour la plupart de la psychanalyse et de l’approche systémique qui demeurent les deux principaux courants à l’heure actuelle. Mais d’autres disciplines connexes en sciences humaines (communication, anthropologie, sociologie notamment) ont contribué grandement à influencer ces modalités de traitement de la maladie mentale et des troubles psychiques ou comportementaux. Ces différents apports ont permis l’émergence de pratiques cliniques nouvelles et originales concernant la famille et le couple en psychothérapie.

1. De l’approche clinique familiale à la famille en thérapie : premiers jalons théoriques

1.1 Émergence des psychothérapies : du fou au malade mental en passant par l’œuvre du diable

Le cadre d’une psychothérapie peut se définir, selon Anzieu (1990), comme une « méthode de traitement des souffrances psychiques par des moyens essentiellement psychologiques. Selon la démarche utilisée, la psychothérapie cherche soit à faire disparaître une inhibition ou un symptôme gênant pour le patient, soit à remanier l’ensemble de son équilibre psychique. Les critères de guérison varient également selon le processus psychothérapique et la théorie qui le sous-tend : meilleure adaptation familiale et sociale, liberté intérieure et capacité d’être heureux plus grandes, connaissance plus fine de soi, de ses capacités, de ses limites, de ses possibilités ». Cette description présente le cadre et les principaux tenants et aboutissants des psychothérapies contemporaines, mais leur conception est le résultat d’un long cheminement théorique dont les éléments constitutifs sont multiples et variés. Nous allons en retracer les principaux jalons.

Mengal (2000) nous rappelle que le mot « psychothérapie » apparaît dans la langue française vers 1888, à partir du grec psuchè, « âme », et thérapeia signifiant « soin ou traitement de type médical ». La psychothérapie est donc littéralement un « traitement médical de l’âme ». Ce terme d’abord écrit psycho-thérapie trouvera sa célébrité en étant largement employé lors du congrès de 1889 sur l’hypnose à Paris. Un bref aperçu historique permet de préciser que, si le mot est récent, la pratique d’une thérapeutique de l’âme est beaucoup plus ancienne et renvoie aux prémices des méthodes et théories du soin liées à la médecine, à la philosophie et même aux pratiques religieuses. L’histoire du traitement des affections de l’âme était déjà une préoccupation dans l’Antiquité (Aristide). Il s’agissait notamment du recours à l’usage de la rhétorique par le thérapeute et l’étude de la façon dont elle emporte la conviction du patient. Les anciens s’intéressaient aux effets de l’imagination dans les cures médicales et à leur impact particulier sur les maladies de l’âme et la souffrance morale.

Avec la chrétienté, les troubles psychiques trouvent une nouvelle explication étant cette fois considérés comme le résultat de l’œuvre du démon. Mais les prêtres découvrent une parade pour réduire les effets démoniaques par l’aveu ; la conviction étant alors que le diable démasqué par l’aveu est réduit à l’impuissance. Ainsi, l’aveu de la possession par le diable, exprimé lors des pratiques rituelles cathartiques, permettait au possédé de retrouver la purification de l’âme et le chemin de la vérité, ce qui était associé à la reprise en main par Dieu. Au cours des siècles, plus généralement, va s’instaurer l’idée que la parole, exprimée à quelqu’un qui peut l’entendre et l’interpréter, aura un effet libérateur et ainsi n’encombrera plus les pensées et les comportements. La psychothérapie moderne découle en partie d’une laïcisation progressive des pratiques religieuses qui reposaient sur le rôle des confesseurs et autres directeurs de pensée, ayant pour objectif une cure