Soins palliatifs à domicile

Repères pour la pratique

Godefroy HIRSCH et Marie-Claude DAYDÉ

2014

DROITS D’USAGE

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© 2016, Le Coudrier

313 avenue Marcel Mérieux

Zone d’activités de Sacuny

69530 Brignais

www.edition-lecoudrier.fr

ISBN : 978-2-919374-09-0 (format numérique)

LE COUDRIER

Le Coudrier est une édition professionnelle spécialisée en santé publique. À la recherche de savoirs pratiques pour l’action et la décision, elle a emprunté son nom à la baguette des sourciers.

L'objectif de l'édition est de concevoir des « livres outils » pour aider les professionnels dans leurs projets, fédérer les acteurs et faire partager une culture de santé publique.

Le Coudrier est dirigé par Pascale Gayrard, médecin spécialiste de santé publique.

COLLECTION PARTAGE D’EXPÉRIENCES

Apprendre de ceux qui nous ont précédé est l’idée de la collection Partage d’expériences. Les auteurs, praticiens de terrain, écrivent à l’intention des lecteurs. Ils décryptent les éléments de contexte, transmettent ce qu’ils ont appris de leur expérience et orientent vers les ressources utiles.

Pour certains thèmes, les titres de la collection rassemblent plusieurs actions réalisées dans des contextes différents, les analysent et en tirent les enseignements. Pour d’autres, ce sont les éléments clés de la pratique qui structurent l’ouvrage. Dans tous les cas, des exemples sous forme de récits d’expériences ou d’histoires cliniques appuient le propos.

La collection s’adresse aussi bien aux acteurs désireux de se former ou de se lancer dans de nouveaux projets qu’aux décideurs curieux de ce qui se passe sur le terrain et soucieux de l’adaptation de leurs politiques.

Dans cette collection

Monter et faire vivre une maison de santé, Pierre De Haas, mars 2015 (nouvelle édition)

Oser le bien-être au collège, Christian Garcia et Caroline Veltcheff, mai 2016

RÉSUMÉ DE L’OUVRAGE

Accompagner et soigner une personne atteinte d’une maladie grave ou arrivant en fin de vie est source de nombreuses interrogations pour les soignants intervenant à domicile.

- Comment soulager au mieux la douleur ?

- Comment réduire les symptômes d’inconfort et aider la personne à vivre ce temps de sa vie ?

- Comment soutenir les proches et prévenir leur épuisement ?

- Quelle position adopter face à une demande de mourir ?

- Sur quelles ressources s’appuyer ?

- Comment faire face au poids de ces situations ?

Les auteurs éclairent ces questions à partir de leur expérience de plus de vingt ans en soins palliatifs. L’approche privilégiée est pratique et pédagogique. Des histoires cliniques viennent illustrer le propos.

Médecins, infirmières et autres intervenants du domicile confrontés à la fin de vie de leurs patients trouveront dans ce livre les principaux repères pour guider leur pratique.

PRÉSENTATION DES AUTEURS

Godefroy Hirsch est médecin. Il est responsable depuis 2001 de l’équipe d’appui départementale de soins palliatifs du Loir-et-Cher et participe au Réseau de soins palliatifs en région Centre. Pendant plus de 10 ans, il a exercé la médecine générale en milieu rural et accompagné des personnes atteintes de maladies graves ou en situation de fin de vie à leur domicile. De 2007 à 2009, il a présidé la Société française d’accompagnement et de soins palliatifs. Il est membre aujourd’hui du comité de pilotage de l’Observatoire national de la fin de vie. Il intervient régulièrement comme formateur auprès de professionnels de santé et d’intervenants à domicile (formation initiale et continue, formations pluridisciplinaires, diplômes universitaires de soins palliatifs). Il vient de rejoindre l’équipe émergente de recherche « Éducation, éthique, santé » de l’Unité de formation et de recherche François Rabelais à Tours.

Marie-Claude Daydé est infirmière. Elle exerce une activité libérale en cabinet de groupe et fait partie de l’équipe d’appui du réseau Relience, qui a pour mission la prise en charge des soins palliatifs et des douleurs chroniques. Elle a pratiqué en milieu rural avant de s’installer à proximité de Toulouse. Très tôt, elle s’est intéressée à la prise en charge de la douleur, à l’accompagnement et aux soins palliatifs. Elle intervient aujourd’hui dans différentes formations de professionnels (infirmiers, médecins, pharmaciens, aides à domicile…) et contribue à l'enseignement du diplôme interuniversitaire d’accompagnement et de soins palliatifs de Toulouse. Investie dans la Société française d’accompagnement et de soins palliatifs, elle a participé à divers groupes de travail scientifiques. Elle a déjà signé plusieurs livres dans le domaine.

Remerciements

À toutes les personnes malades et à leurs proches qui nous ont permis d’explorer la richesse des rencontres humaines.

À nos collègues qui, au fil des partages de situations et d’expériences, nous ont permis de parfaire nos compétences.

Sommaire

Introduction

La démarche palliative et ses acteurs

La démarche palliative à domicile

Organisation des soins palliatifs

Les acteurs du domicile

Comprendre et évaluer la douleur

Définitions et repères sur la douleur

Évaluer la douleur

Traiter la douleur

Les traitements antalgiques

Les différents morphiniques dans la pratique courante

Effets secondaires et surdosage d'un traitement morphinique

Utilisation des morphiniques en pratique

Prendre en compte les douleurs neuropathiques

Autres moyens pour soulager la douleur

Privilégier les soins et les traitements de confort

Prendre en charge les principaux symptômes d'inconfort

Les soins de confort

Les soins de bouche

Prévenir et traiter les escarres

Anticiper les urgences

Principales situations d'urgence

Grands repères pour faire face aux urgences et anticiper

Accompagner et soutenir les proches

Être attentif aux proches et prévenir leur épuisement

Difficultés particulières pour les aidants

Comment soutenir les proches au quotidien ?

Les dispositifs spécifiques d'aide aux proches

Adapter le domicile par des aides matérielles

Prise en charge financière

Aides et soutien pour les intervenants du domicile

Une exposition importante à la souffrance

Les manifestations du syndrome d'épuisement professionnel

Des ressources pour faire face

Alimentation, nutrition et hydratation

Notions de base

Repères pour l'alimentation et l'hydratation

Souhaits de mourir et demandes d'euthanasie

Repères généraux

Les principaux repères cliniques

La sédation en phase palliative à domicile

De quoi parlons-nous ?

Des indications rares à domicile

Une démarche qui s'inscrit dans le temps

La nécessité de s'appuyer sur des acteurs spécialisés

Mourir à domicile

Quand le temps devient compté

Modalités de prise en charge dans les derniers jours

Le décès et les jours qui suivent

Le temps du deuil

Conclusion

Ouvrages et sites à consulter

Liste des sigles

Annexes

Annexe 1 : Fiche de signalement SAMU

Annexe 2 : Comment mettre en oeuvre la sédation ?

Introduction

L’histoire de Jeanne

Jeanne est morte il y a déjà une semaine. Pourtant, chaque fois que je passe devant chez elle, instinctivement ou par habitude, je regarde si elle n’est pas à sa fenêtre en train de me faire signe. Jeanne était l’une de mes patientes depuis plus de 10 ans. Lorsque je l’ai connue, j’étais jeune médecin et elle venait tout juste de prendre sa retraite.

« Appelez-moi Jeanne », avait-elle insisté, « car dans mon travail tout le monde m’appelle ainsi ! » J’en avais déduit qu’elle avait un peu de mal, du moins au début, à accepter ce nouveau statut de retraitée. Un peu gêné, j’avais fini par accepter de l’appeler par son prénom, tout en n’ayant jamais cessé de la vouvoyer.

Elle a profité de cette retraite pendant une dizaine d’années avant qu’un cancer ne vienne croiser son chemin. Quand elle est revenue me voir avec la radio des poumons que je lui avais prescrite, elle savait… La consultation d’annonce avait été réduite au compte-rendu du radiologue qu’elle avait lu, assise dans sa voiture, en sortant de chez lui. Elle a attendu deux jours avant de revenir me voir, « le temps de digérer », m’a-t-elle dit. Elle avait toujours été forte, mais je savais que cette « digestion » prendrait du temps. Finalement, c’est moi qui ai accusé le coup un peu difficilement ce jour-là. Je n’avais pas envie de perdre cette patiente « attachante » et en même temps je ne savais pas où la maladie allait nous mener. Elle était décidée à se battre mais « pas à n’importe quel prix » et si « le jeu en valait la chandelle », disait-elle. Ce jour-là, je lui assurai d’être attentif à sa qualité de vie, quant au reste… l’incertitude faisant partie des données, je restai beaucoup plus modeste, tout en essayant de garder espoir avec elle.

Par ailleurs, elle me dit que lorsqu’elle aurait vu le cancérologue auquel j’allais la confier, elle souhaitait que nous refassions le point sur tout ce qu’il lui aurait dit. Il fallut que je reporte notre premier rendez-vous sur ce sujet, car les comptes-rendus de cancérologie ne m’étaient pas parvenus. Une chimiothérapie lui avait été d’emblée proposée, dont elle avait compris que le bénéfice pouvait être important. J’accompagnai donc sa démarche et pris contact avec le cancérologue pour en connaître les effets secondaires majeurs afin de préserver sa qualité de vie. Toutes les prescriptions nécessaires seraient faites dans le service, m’avait-on alors précisé.

Elle reçut trois lignes de chimiothérapie et revenait régulièrement me voir en début de traitement. Par la suite, c’est surtout son mari qui venait me voir, me donnant de ses nouvelles, alors qu’il venait exprimer son mal-être, sa souffrance. Elle avait toujours pris les décisions pour deux, et lui ne se sentait pas à la hauteur pour surmonter cet événement qui l’avait longtemps laissé dans la sidération. Il s’est beaucoup reproché de ne pas l’avoir accompagnée pour passer cette « radio maudite ». Ce jour-là, elle ne lui avait rien demandé, ni même précisé qu’elle allait à ce rendez-vous. À force de revenir régulièrement sur cette donnée, il finit par l’entendre et à être moins culpabilisé par la situation.

Je reçus plusieurs courriers m’informant des différents traitements de chimiothérapie mis en place, mais je ne voyais quasiment plus la patiente, « captée » par le service de cancérologie. Sophie, son infirmière libérale, m’en donnait quelques nouvelles qu’elle recueillait au moment des bilans sanguins avant chaque chimiothérapie. Le dernier courrier faisait état d’une IRM très péjorative, aussi m’attendais-je à son appel. Ce qui ne manqua pas. Deux semaines après ce courrier, elle me demandait de passer à son domicile, car, disait-elle, « Je veux finir ma vie à la maison ». Cette visite dura près d’une heure, car nous avions besoin, l’un et l’autre, de reprendre contact. J’avais besoin de savoir de quelles informations elle était détentrice, et ce qu’elle souhaitait, et elle de s’assurer que je serai là jusqu’au bout.

Vivre sa fin de vie à domicile, le souhait de nombreux patients

Comme Jeanne, les bien-portants privilégient la fin de vie « à la maison ». Selon un sondage de l’IFOP (2010), 81 % des Français souhaiteraient « passer leurs derniers instants chez eux ». Ces souhaits exprimés par les bien-portants sont des projections dans un futur inconnu : celui de la maladie grave, de la fin de vie et de la mort et sont marqués par des représentations sociales (concernant la maison, l’intime, les liens sociaux, le respect des habitudes…). La réalité de la fin de vie à domicile est autre, souvent plus complexe et en demi-teinte (le domicile « envahi » par des soignants, des aidants et des proches qui parfois s’épuisent…).

En 2008, sur le territoire national, seuls 27 % des décès ont eu lieu à domicile et 11 % en maison de retraite¹. Le récent rapport de l’Observatoire national de la fin de vie² pointe qu’en 2012, la part des décès à domicile est passée à 25 %. La France métropolitaine serait ainsi le pays d’Europe où l’on meurt le moins à domicile. Par ailleurs, le rapport Sicard³ précise que la France est un pays où la mort est fortement médicalisée (par rapport à d’autres pays européens) et qu’il y a pour les familles et les proches « le sentiment qu’il peut toujours y avoir quelque chose à faire au dernier moment » ou encore que « la mort doit désormais avoir le visa de la médecine pour être acceptée ». Il est vrai que dans la réalité, les retours à domicile en fin de vie sont de plus en plus médicalisés, avec la mise en œuvre de divers dispositifs comme des pompes de morphine ou de midazolam.

Soins palliatifs, de quoi parlons-nous ?

Fin de vie et soins palliatifs sont souvent associés, ceux-ci permettant d’accompagner les derniers moments de la façon la plus humaine possible. Avant d’aller plus loin dans cet ouvrage consacré aux soins palliatifs, il importe de s’entendre sur leur définition.

Les soins palliatifs sont des soins qui ne visent pas la guérison de la maladie grave évolutive, mais s’attachent au soulagement des symptômes inconfortables afin de préserver la qualité de vie. C’est pourquoi ils ne se réduisent pas à la toute fin de vie, souvent qualifiée de phase terminale, mais commencent bien en amont. Ces soins s’adressent tant aux personnes atteintes de maladies graves (cancer, sclérose latérale amyotrophique…) quel que soit leur âge, qu’aux personnes âgées souvent atteintes de polypathologies.

Définition des soins palliatifs

La loi visant à garantir le droit à l’accès aux soins palliatifs de 1999* en donne la définition suivante : « les soins palliatifs sont des soins actifs et continus pratiqués par une équipe interdisciplinaire en institution ou à domicile. Ils visent à soulager la douleur, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage ».

*Loi n° 99-477 du 9 juin 1999 visant à garantir le droit à l’accès aux soins palliatifs, article L. 1er B.

La notion de soins actifs et continus est importante. Pour les professionnels de santé, accompagner une personne en soins palliatifs est loin d’être une fonction passive. Cela demande un investissement clinique et relationnel, une réflexion éthique et un travail en coopération pour assurer au mieux la prise en charge. Celle-ci doit être continue, c’est-à-dire que ses objectifs doivent s’adapter à la situation au fur et à mesure de l’évolution de la pathologie, de la personne malade et de ses proches.

Vers un développement des soins palliatifs à domicile

Développer les soins palliatifs et l’accompagnement à domicile est un enjeu de santé publique identifié depuis de nombreuses années. Déjà cité en 1993 comme un axe important dans le rapport Delbecque « État des lieux des soins palliatifs en France », il figure dans nombre de plans ou programmes nationaux de soins palliatifs qui se sont succédé depuis 1999.

S’il y a eu un indiscutable engagement des pouvoirs publics au cours des quinze dernières années pour le développement des soins palliatifs, les mesures spécifiques en faveur de leur mise en œuvre à domicile ont été assez minces. Le rapport d’évaluation des mesures du Plan national de développement des soins palliatifs 2008-2012 pointe des manques dans ce domaine, en particulier dans le champ de la formation des acteurs de santé. La formation en soins palliatifs a bien été introduite dans le cursus initial des infirmières et des médecins, mais elle n’en constitue qu’une portion relativement congrue et variable d’une faculté à l’autre. Il n’y a pas non plus d’apprentissage entre professionnels de disciplines différentes des pratiques de collaboration. Les médecins généralistes reconnaissent d’ailleurs eux-mêmes que leur manque de formation dans ce domaine est une de leurs difficultés concernant la fin de vie⁴.

L’actualité, avec une nouvelle loi sur la fin de vie qui se profile, alors même que la loi de 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie⁵ reste encore méconnue, nous invite, en tant que soignants, à proposer des soins palliatifs à domicile de qualité. Cette nécessité de développer l’accès aux soins palliatifs à domicile a également été soulignée de façon unanime par les membres du Comité consultatif national d’éthique (CCNE) dans son avis 121⁶ : « Fin de vie, autonomie de la personne, volonté de mourir ».

Accompagner la fin de vie à domicile, de nombreuses questions pour les soignants

L’histoire de Jeanne illustre bon nombre de questionnements qui se posent aux soignants exerçant à domicile. Comment annoncer une mauvaise nouvelle et accompagner celle-ci ? Comment soutenir l’espoir sans exagération par rapport à la situation ? Comment composer avec l’incertitude de l’évolution de la maladie grave ? Comment soutenir les proches ? Comment, tout simplement, accompagner un patient et ses proches ? Comment faire le deuil de ce patient, quand d’autres, dans des situations similaires, nous interpellent déjà ?

Comment bien travailler en équipe alors que les professionnels qui la composent changent en fonction du choix des patients ?…

Ces questions, ainsi que bien d’autres, tous les acteurs du soin à domicile se les posent lorsqu’ils sont face à une situation de maladie grave ou de fin de vie à domicile.

La démarche palliative que nous pratiquons l’un et l’autre depuis une vingtaine d’années auprès de patients à domicile, de leurs proches et des autres intervenants, dans différents cadres (exercice libéral, réseau de soins, équipe de soins palliatifs…) nous a fourni beaucoup d’éléments de réponse et permis de faire face à de nombreuses situations.

Objectifs et contenu de l’ouvrage

C’est cette expérience que nous souhaitons partager ici à l’intention de tous les acteurs du domicile (médecins, infirmières, kinésithérapeutes, aides à domicile…) afin de leur faire découvrir cette discipline ou de leur permettre d’approfondir leurs connaissances, d’expliquer la démarche palliative, de montrer ses apports et de donner des repères clairs et directement en lien avec la pratique.

Nous avons élaboré cet ouvrage en mêlant apports théoriques, problématiques concrètes et illustrations cliniques de façon à répondre au mieux aux besoins des acteurs de terrain.

Ainsi, la première partie de l’ouvrage pose le cadre : elle est consacrée à la démarche palliative à domicile, aux professionnels et aux dispositifs qui interviennent dans ce parcours de soins. Les parties suivantes concernent l’évaluation et le traitement de la douleur, la prise en charge des symptômes d’inconfort et l'anticipation des urgences. Puis sont traités le soutien des proches, l’adaptation du domicile et le soutien des intervenants. À la suite sont abordées les situations particulières et complexes faisant appel à des questionnements dans le champ de l’éthique (alimentation, demande d'euthanasie, sédation). Enfin, la dernière partie est relative aux derniers jours du « mourir à domicile » et au temps du deuil pour ceux qui restent.

Le lecteur peut tout aussi bien parcourir l’ouvrage du début à la fin ou «piocher» en fonction de ses besoins dans les chapitres qui l’intéressent. En complément, il trouvera à la fin du livre une liste de ressources complémentaires (documentation, sites internet) et la liste des sigles utilisés.

1. Gisquet E. et al., « Où meurt-on en France ? Analyse des certificats de décès (1993-2008) », Bulletin épidémiologique hebdomadaire, décembre 2012, n° 48, p. 547-551.

2. Observatoire national de la fin de vie, « Vivre la fin de sa vie chez soi », rapport mars 2013.

3. Sicard D., « Penser solidairement la fin de vie », rapport, Mission présidentielle de réflexion sur la fin de vie, décembre 2012, p. 40.

4. Lapage B. et al., « Soins palliatifs à domicile. Évaluation des besoins des soignants des Deux-Sèvres », La Revue du praticien en médecine générale, 2007, tome 21, n° 764-765, p. 355-358.

5. Loi du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie, dite loi Leonetti.

6. Avis 121 « Fin de vie, autonomie de la personne, volonté de mourir » adopté à l’unanimité par les membres du Comité consultatif national d’éthique le 1er juillet 2013.

La démarche palliative et ses acteurs

La démarche palliative à domicile

Un guide de bonnes pratiques de la démarche palliative est paru en 2004⁷. Il concernait surtout les établissements de soins et de santé. Pourtant, la loi de 1999 précise qu’il est nécessaire de développer les soins palliatifs dans tous les lieux de soins, y compris le domicile.

La démarche palliative repose sur les même principes, que l’on exerce en établissement ou à domicile. Elle consiste en une approche globale de la situation du patient, c’est-à-dire qu’elle prend en compte tant les aspects biomédicaux (traitements et soins), que psychologiques, sociaux et existentiels. Elle s’inscrit dans une histoire de vie chaque fois particulière, qui est à respecter.

La dimension éthique est toujours présente dans cette démarche où nous ne cherchons ni à abréger la vie, ni à l’allonger par une obstination déraisonnable.

Dans le contexte sociétal de la fin de vie en France, évoqué plus loin avec la loi Leonetti, il est important de connaître les souhaits des malades quant à leur fin de vie. La personne malade a-t-elle rédigé des directives anticipées ? A-t-elle désigné une personne de confiance ? Lorsqu’il s’agit d’accompagner un patient suivi depuis longtemps, nous connaissons parfois ces éléments, mais pas toujours, car certains n’ont pas souhaité ou osé les aborder.

Liens utiles pour renseigner les patients

Des documents sont disponibles sur le site de la Société française d’accompagnement et de soins palliatifs [SFAP] pour renseigner les patients sur les directives anticipées et la personne de confiance :

- http://www.sfap.org/rubrique/les-directives-anticipees

- http://www.sfap.org/rubrique/la-personne-de-confiance

Lorsque nous intervenons au domicile d’une personne relevant de soins palliatifs, notre démarche doit poursuivre plusieurs objectifs :

– privilégier les soins et traitements favorisant le confort et la qualité de vie. Il convient de se poser régulièrement la question de l’utilité des soins et traitements prescrits pour la personne malade et pour son confort ;

– traiter les symptômes d’inconfort (douleurs, nausées, troubles du transit, dyspnée…) ;

– travailler en équipe. Cela permet de répondre de façon plus adaptée aux besoins des malades et de leur famille et nous évite aussi de nous épuiser ;

– accompagner le patient et sa famille selon leurs souhaits. Ce sont eux qui doivent guider nos démarches. Par exemple, installer un lit médicalisé électrique est souvent bien utile pour les infirmières et les proches, mais la personne malade a besoin de temps pour s’y préparer et parfois même ne parvient pas à s’y résoudre ;

– être à l’écoute de la souffrance. Accueillir les propos du patient et de ses proches, c’est donner la possibilité de mettre des mots sur la souffrance, et en alléger un peu le fardeau ;

– éviter l’épuisement des proches en leur proposant des aides.

Organisation des soins palliatifs

L’organisation des soins palliatifs en France repose sur l’idée de soins gradués en fonction de la complexité de la prise en charge.

À un premier niveau, ce sont les acteurs du domicile qui interviennent dans la prise en charge des soins palliatifs : professionnels libéraux, services d’hospitalisation à domicile (HAD), services de soins infirmiers à domicile et acteurs du champ social et médico-social. Le rôle de ces acteurs est détaillé plus loin.

À un deuxième niveau, les équipes mobiles de soins palliatifs (EMSP) et les équipes des réseaux de soins palliatifs (ou plurithématiques) assurent une triple mission de conseil, soutien et formation. Ces équipes interviennent auprès des professionnels, des malades et de leurs proches, en institutions (hôpitaux, cliniques…), à domicile et en établissements pour personnes âgées ou handicapées. Elles sont constituées a minima d’un médecin, d’une infirmière et d’un psychologue. Elles aident les professionnels hospitaliers ou du domicile à intégrer la démarche palliative dans leur pratique et à résoudre les difficultés rencontrées. Les réseaux jouant un rôle important dans la prise en charge à domicile, un paragraphe leur est consacré plus loin.

Les services hospitaliers dédiés à une spécialité médicale (cancérologie, pneumologie…) et ayant inscrit la démarche palliative dans leur projet de service peuvent bénéficier de lits identifiés soins palliatifs, leur conférant (en principe) 30 % de temps de soignant supplémentaire. Ces lits doivent permettre la prise en charge de patients suivis habituellement dans le service. Ils peuvent accueillir également des patients venant du domicile ou d’autres services ou établissements suivis dans le cadre d’un réseau pour évaluation et traitement de symptômes non contrôlés par les traitements habituels. Ils ont aussi pour vocation le soulagement et le répit des équipes du domicile et des familles.

Cette organisation a pour but d’optimiser la prise en charge, d’assurer la continuité des soins et d’éviter le transit par d’autres services (tels que les urgences).

Les situations plus complexes, nécessitant par exemple l’évaluation et le traitement de symptômes réfractaires, l’accompagnement de souffrances psychosociales ou encore le partage de questions éthiques complexes, relèvent des missions des unités de soins palliatifs (USP). Les malades y sont accueillis en hospitalisation. Auparavant, leurs familles sont invitées à rencontrer l’équipe de l’USP et à visiter les lieux. Les séjours peuvent être temporaires, pour la gestion d’un symptôme par exemple, ou relatifs à une fin de vie souhaitée en USP. Les unités de soins palliatifs ont aussi une mission de formation (accueil de stagiaires, participation aux formations universitaires et non-universitaires…) et de recherche (notamment clinique).

Le répertoire national des structures de soins palliatifs

Pour connaître l’existant sur son territoire, un répertoire des structures et dispositifs de soins palliatifs est tenu à jour sur le site de la SFAP : http://www.sfap.org/annuaire

Les acteurs du domicile

Les professionnels libéraux

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