Couverture : atelier Didier Thimonier
Photo de couverture : © Julien Falsimagne

© Éditions Stock, 2017

ISBN : 978-2234-07714-0

www.editions-stock.fr

Pour Florence Noiville,

Qui, seule, sait ce que signifie

Espérer Transformer Le Bagne (ETLB),

En méditant ces vers de Victor Hugo :

Les cieux n’ont plus d’enfers, les lois n’ont plus de bagnes

Toute l’humanité, dans sa splendide ampleur

Sent le don que lui fait le moindre travailleur.

Les Châtiments, Lux II

Les règles de l’arithmétique ne doivent pas s’appliquer aux unités humaines – qui, dans notre équation, représentent soit zéro, soit l’infini.

Le Zéro et l’Infini, Arthur Koestler,
Calmann-Lévy, 1945.

INTRODUCTION

En cette fin août 2017, nous sommes une dizaine dans la salle de staff du service de réanimation de l’Hôpital européen Georges-Pompidou (HEGP). Autour de la table se trouvent des infirmières et infirmiers, des aides-soignantes, des cadres, un réanimateur, la directrice des soins, la directrice de l’hôpital. L’ambiance est un peu tendue. On m’a suggéré de venir pour le « débrief » d’une situation bien particulière : huit jours auparavant, ce service a accueilli un patient terroriste, qui a attaqué des policiers à Levallois-Perret. L’équipe s’est posé beaucoup de questions et la directrice souhaite que la discussion collective se tienne en ma présence.

La cadre commence par une énumération sinistre : « Il faut qu’on vous dise que, pour nous, en réa à HEGP, le terrorisme, cela revient souvent : il y a eu Charlie, le Bataclan, l’alerte à la bombe dans notre établissement, le terroriste du Louvre, le policier des Champs-Élysées et maintenant le terroriste de Levallois-Perret. » Et une aide-soignante d’enchaîner : « Ma première question, c’est : pourquoi est-ce encore tombé sur nous ce coup-ci ? » Au tour de ses collègues de partager leurs interrogations : « Suis-je obligé de le soigner ? Ai-je le droit d’exprimer mes sentiments ? De dire que cela me pose un problème ? Existe-t-il une clause de conscience ? »

Peu de temps auparavant, nous avons justement, à l’AP-HP, adopté un « Manifeste des valeurs ». Issu d’un travail de six mois, il a vu 3 000 professionnels contribuer à l’élaboration d’un texte récapitulant les valeurs les plus importantes aux yeux des équipes hospitalières. Nous avons écrit : « Travaillant à l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris, nous nous reconnaissons une responsabilité particulière pour porter collectivement une haute conception du service public hospitalier, être à la pointe de la médecine, faire bénéficier l’ensemble de nos patients des meilleurs soins, être un acteur majeur de la solidarité. […] Nous considérons qu’aucune maladie, aussi rare soit-elle, ne doit être négligée, qu’aucune souffrance ne doit être ignorée, qu’aucun patient ne peut être laissé de côté. » Nous n’avons pas écrit : « Même les terroristes », « Même ceux que nous avons envie de considérer comme des salauds ».

L’émotion est palpable dans les échanges. En réalité, chacun a conscience que le métier de soignant implique de prendre tout le monde en charge, mais semble gêné par les sentiments contradictoires qui l’ont envahi, sans savoir s’il a le droit de les exprimer, de les partager et d’être entendu. Ils se sont tous retrouvés dans une situation particulière où, gagnant un matin leur lieu de travail, qui est un lieu de soin, ils ont vu leur hôpital encerclé de forces de police lourdement armées. On leur a expliqué la situation en leur demandant de garder la discrétion. Mais ils ont vite été aux prises avec la pression de l’actualité, les chaînes d’information en continu ayant elles-mêmes posté leurs reporters lourdement équipés, faisant connaître le lieu d’hospitalisation du terroriste intercepté sur l’autoroute quelque temps plus tôt. Au sein même du service, les soignants ont dû coexister avec des policiers en armes, parfois cagoulés. « Vous comprenez, quand j’ai demandé au patient comment il allait, je me suis fait reprendre par un policier qui a surgi parce qu’il m’avait entendu lui parler, comme si je n’avais pas le droit de le faire. » « Et pour les familles qui devaient visiter un proche mourant dans la chambre à côté, vous croyez que c’était agréable de voir des hommes en uniforme avec des mitraillettes dans le couloir ? »

La discussion est riche. On leur explique que ce n’est pas toujours sur leur hôpital que « cela tombe ». Leurs collègues de l’hôpital Avicenne ont reçu les terroristes du Bataclan arrêtés à Saint-Denis, en même temps qu’ils prenaient en charge des victimes de ces mêmes hommes. Bien sûr, les hôpitaux les plus spécialisés sont les plus sollicités. Une société qui permettrait de distinguer à qui on peut ou non prodiguer des soins se placerait elle-même dans une position extrêmement dangereuse. Les principes, chacun les comprend. Mais les connaître ne suffit pas à canaliser les émotions, les angoisses, avivées, par rapport à d’autres situations où l’on prend en charge des criminels, en raison de la pression médiatique, l’impression d’une intrusion menaçante qui envahit aussi bien la sphère professionnelle que la sphère personnelle. L’une des aides-soignantes ne prend pas part à la discussion jusqu’au moment où je demande s’ils ont eux-mêmes peur depuis que la menace d’attentats est présente. « Oui, d’autant plus que la semaine dernière j’étais en vacances à Barcelone, sur les Ramblas, au moment de l’attentat. » Elle fait partie de celles et ceux qui ont dû courir quand une voiture a écrasé la foule.

Ressort ensuite l’immense angoisse ressentie quelques mois auparavant quand une partie de l’hôpital a été évacuée à la suite d’une alerte à la bombe. Il a fallu vider l’étage où la bombe était censée avoir été déposée, la réanimation justement. « Vous vous rendez compte ? On était dessous ! C’était un peu la pagaille. »

Nous discutons près de deux heures, en espérant que cela dissipe au moins une partie de l’angoisse, que cela permette de vivre avec des questionnements ouverts plutôt qu’avec une culpabilité rentrée. Nous convenons qu’il est nécessaire de mieux préparer les agents à ce type de situations, de faire régulièrement des exercices, de multiplier les espaces de parole. À la fin, on se met même à sourire du problème des policiers à la mitraillette auxquels on n’osait pas dire de ne pas manger un plat de pâtes dans la chambre d’un malade en réanimation alors qu’on interdit aux familles d’apporter la moindre nourriture.

Quel drôle de métier ! Celui où l’on reçoit davantage de félicitations et de messages d’admiration quand on reçoit une heure « Flotus », la First Lady des États-Unis – c’était le cas à l’hôpital Necker la veille du 14-Juillet –, que quand on réussit à transformer un établissement ou à débloquer un dossier encalminé depuis dix ou quinze ans.

Il y a peu de fonctions aussi diverses et exigeantes que celles de directeur général de l’AP-HP, poste auquel j’ai été nommé fin 2013. J’ai pourtant fait des choses variées dans ma vie. J’ai exercé différents types de responsabilités, connu le travail sous forte pression, été en prise avec des problèmes ardus et des crises sensibles.

Mais jamais un métier où l’on est tour à tour un peu médecin, un peu chercheur, un peu architecte, un peu promoteur immobilier, un peu psychologue, un peu enquêteur, un peu diplomate, un peu contrôleur et un zeste manageur ; tantôt investisseur, tantôt cost killer ; parfois projeté dans le long terme – quand il s’agit d’établir le programme d’un hôpital qui ouvrira dans dix ans –, parfois précipité dans l’urgence la plus extrême, quand il s’agit de déclencher le plan blanc, sans disposer de plus de quelques minutes de réflexion ; tantôt dans les préoccupations d’intérêt général, quand il faut déployer un système d’information qui va concerner des millions de patients, souvent dans le cas particulier, quand il faut trouver un urologue à celui qui demande un deuxième avis avant de savoir à qui il va confier sa prostate.

Dans ce livre, j’ai eu envie de faire découvrir l’AP-HP. Le plus grand hôpital d’Europe, l’un des plus vastes établissements du monde.

L’AP-HP, c’est à elle toute seule un dixième de l’ensemble du secteur hospitalier français. À l’exception de l’hôpital Sainte-Anne et de l’établissement des Quinze-Vingt, deux hôpitaux spécialisés, tous les hôpitaux publics parisiens appartiennent à l’AP-HP. Et beaucoup d’hôpitaux en région parisienne, que l’on continue parfois malencontreusement d’appeler les « extra-muros ». À cet ensemble d’Île-de-France s’ajoutent quelques établissements qui nous font aller de Berck, dans les Hauts-de-France, jusqu’à Hendaye, sur la côte Basque et San Salvadour, près de Toulon. L’AP-HP ne s’est pas construite artificiellement par des mécanismes de fusion-acquisition mais a été conçue dès le milieu du XIXe siècle comme une administration (on l’appelait alors l’Administration générale de l’Assistance publique après l’avoir nommée Conseil général des hospices de Paris) chargée de gérer et développer les hôpitaux. Elle regroupe aujourd’hui une quarantaine d’hôpitaux, emploie 100 000 personnes, reçoit 10 millions de patients, développe des milliers de programmes de recherche et forme de très nombreux professionnels de santé.

Passer par les coulisses, regarder l’envers du décor, décrire la machinerie, tenter d’en faire percevoir l’âme, voilà ce que je souhaite partager grâce à cet ouvrage. L’hôpital public est un bien commun. Il est financé par les cotisations sociales de l’ensemble de la population. J’ai coutume de dire que les patients nous confient les deux biens qui leur sont les plus précieux : leur santé et leur porte-monnaie, à travers le financement public du système de santé. Nous devons donc veiller à protéger au mieux l’un et l’autre.

L’hôpital public a vocation à être ouvert à tous. D’être le dernier rempart. En effet, les services d’urgence sont ouverts vingt-quatre heures sur vingt-quatre et trois cent soixante-cinq jours par an. On soigne avant de demander la carte bancaire ou la carte Vitale. Les permanences d’accès aux soins ont été conçues pour permettre d’intégrer dans le circuit celles et ceux qui ne pourraient pas le faire par les voies classiques. Ce qui commande l’accès à l’hôpital, c’est le besoin de soins, pas le statut de la personne. Dernier rempart, quand les autres ne peuvent faire leur office. Parce que l’hôpital public existe, nul ne peut être « refusé de partout ».

Rempart, il est aussi repère. Car, si l’hôpital public vacille, j’ai la faiblesse de penser que tout devient fragile. Dans notre pays, où il existe, au-delà des fonctions régaliennes, deux grands services publics, qui méritent probablement plus que les autres leur majuscule, l’École publique et l’Hôpital public. Ils font partie de notre patrimoine social et culturel, administratif et républicain. Ils sont des repères pour l’ensemble de la population. Lieux d’égalité, lieux de gratuité, ils sont identifiés comme l’ossature de notre République. Et ils en sont aussi les thermomètres. Quand ils ne fonctionnent pas bien, c’est l’ensemble de la République qui semble malade. Quand l’un ou l’autre est en crise existentielle, c’est l’existence même de notre République qui est questionnée.

Rempart, il est aussi le lieu qui répare. Il répare, parce que la médecine est en quelque sorte « réparation ». On y soigne un organe, on remet l’organisme en état, on soutient, on soulage, on rassure, on rééquilibre, on stabilise, on rétablit, selon les termes mêmes employés au quotidien.

En Grande-Bretagne, le service public de santé, le fameux « NHS », est une institution. Pas un pilier de la République dans ce royaume, mais rien de moins que la « religion nationale » selon un ancien ministre. Pas un jour sans que les journaux anglais, des tabloïds au sérieux Guardian, ne consacrent un article à son fonctionnement, à son avenir.

En France, le système de santé est beaucoup moins au cœur du débat public. Pourquoi ?

Santé, l’impossible débat ?

La politique de santé est probablement l’une des plus délicates, des plus difficiles à appréhender. Des besoins infinis, des moyens limités. Une vocation individuelle, au sein d’une organisation complexe. Le premier sujet de préoccupation de la population, mais une technicité qui en rend les enjeux abscons. Avant d’être une technique, la médecine a été un art. On parle d’art médical. C’est un art qui s’exerce. Ce mot a une signification ambiguë. L’art ne s’évalue pas, ou difficilement. Les artistes ne se comparent pas entre eux.

Dans le débat public, la santé est le plus souvent abordée par sa dimension économique : le coût des médicaments, les plans d’économies à l’hôpital, les honoraires des médecins, les dépenses, les cotisations, le déficit de la Sécurité sociale. Or la médecine et l’argent font mauvais ménage. Comment attribuer un prix à une vie humaine ? Comment imaginer que l’on limite les moyens quand il s’agit de sauver un enfant ? Comment un pays peut-il renoncer à un médicament quand il permet de réduire la mortalité ? Comment apposer un prix sur un bien qui n’en a pas ?

Cela induit une frustration permanente. On sent que le débat échappe. Qu’il n’a jamais vraiment lieu. Une sorte de surprise a surgi pendant la campagne présidentielle récente, lorsqu’on a cru que, tout à coup, les questions de santé seraient au cœur des débats. Cela a duré quelques petites semaines. François Fillon avait fait figurer dans son programme le recentrage de la Sécurité sociale sur le « grand risque », proposant que le « petit risque » soit confié au marché, aux assurances. Cette proposition d’inspiration libérale – et qui en réalité remettait au goût du jour une idée déjà très en vogue dans les années 1990 – a provoqué un concert d’indignations. C’en était fini de la Sécurité sociale. La privatisation était en marche. Les Français ne seraient plus égaux face aux soins. L’un de ses porte-parole fut la risée générale après s’être emmêlé les pinceaux dans des « rhumes pas graves » qui relèveraient de l’assurance privée et des « rhumes graves » qui resteraient dans le giron de la Sécurité sociale.

Le candidat dut faire marche arrière, avant que d’autres sujets n’engloutissent sa campagne dans un abîme autrement plus profond que le pauvre trou de la Sécurité sociale. Le débat qui n’avait fait que démarrer a vite tourné court.

Un système de santé omniprésent dans les pensées des patients, mais curieusement le plus souvent absent du débat politique. Comme un objet brûlant. S’attaquer à la santé, c’est se heurter au risque de perdre les élections. Jacques Barrot, qui fut le ministre de la Sécurité sociale de la fin du septennat de Valéry Giscard d’Estaing avant de redevenir celui d’Alain Juppé quinze ans plus tard, était persuadé que les médecins avaient fait perdre les élections à Giscard en 1981. Sept ans plus tard, les mêmes n’étaient pas loin de penser que le plan Séguin avait valu sa défaite à Jacques Chirac, avec la limitation des affections de longue durée et la fameuse « baleine » symbolisant la Sécurité sociale. En 1997, le plan Juppé de 1995 n’a pas été étranger à l’échec de la droite aux législatives qui ont suivi la dissolution de l’Assemblée nationale. Et en 2012, la loi « hôpital santé territoire » adoptée au milieu du quinquennat de Nicolas Sarkozy a contribué à rendre l’univers hospitalier hostile au gouvernement.

À l’inverse, les présidents de la République peuvent-ils avoir une influence sur la santé ? Il est intéressant de voir que, tout au long de la Ve République, le président qui a sauvé le plus de vies humaines est probablement Jacques Chirac. Non pas par les mesures prises sur la santé, mais par l’extraordinaire impulsion donnée à la politique de sécurité routière. Il a plusieurs dizaines de milliers de vies sauvées à son actif.

Ce qui s’est passé est d’ailleurs un cas d’école en matière de santé publique. Tout démarre par une apostrophe aux candidats à l’élection présidentielle de 2002 par un groupe d’experts activistes mené par le professeur Claude Got. Celui-ci se contente de demander à chacun des candidats s’il maintiendra la tradition de l’amnistie présidentielle des délits routiers au lendemain de son élection, en rappelant le nombre de morts dans les mois précédant les échéances électorales. Il obtient de la plupart des candidats, dont Jacques Chirac, la promesse de rompre avec cette tradition que personne n’avait jamais osé remettre en question. Pour la première fois, l’amnistie n’a pas lieu. La courbe des accidents de la route, qui avait cessé de décroître depuis de longues années, connaît une inflexion spectaculaire passant de près de 10 000 morts à moins de 4 000 morts par an.

Il est important de rappeler que la décision prise par un ministre de la Santé qui a eu le plus d’impact, en termes d’années de vie sauvées, est très simple et n’a rien coûté : elle a relayé les recommandations de ne plus coucher les nouveau-nés sur le ventre, contrairement aux préconisations en vogue dans les maternités. Alors que, chaque année, plus de 700 nourrissons étaient tragiquement victimes de la « mort subite », ce nombre est passé en quelques mois à 250.

Il faut dire que les choix politiques en matière de santé sont extraordinairement délicats. Les « déterminants » de la santé sont avant tout les comportements et les paramètres sociaux. Ce qui a le plus d’influence sur l’espérance de vie, c’est l’alimentation, l’alcool, le tabac et l’exercice physique. Avant le nombre de lits hospitaliers, avant la qualité des médecins, avant la distance entre un hôpital et le domicile, avant la disponibilité des médicaments. Or il est difficile pour une autorité politique de bâtir un discours, un programme, un plan autour de la modification des comportements.

Je me souviendrai toujours de ce que nous avons fait avec Bernard Kouchner, alors secrétaire d’État à la Santé, dont j’étais le directeur de cabinet, à la fin des années 1990. Le débat faisait rage autour de la dépénalisation du cannabis. Bernard Kouchner était persuadé que la pénalisation était contre-productive. La loi de 1970 prévoyait des peines de prison pour des consommateurs de cannabis. Or cette loi n’avait pas fait ralentir la consommation. Au contraire, le nombre de consommateurs augmentait année après année, notamment chez les jeunes. Mais l’époque était, déjà, à la sécurité, avec un ministre de l’Intérieur, Jean-Pierre Chevènement, qui fustigeait les « sauvageons ». Le simple fait de dire que l’on envisageait de réviser la loi de 1970 exposait à l’accusation terrible de laxisme. Le sujet était tout simplement tabou. Le ministre eut l’idée d’aborder le sujet autrement, par le biais scientifique. Un professeur de pharmacologie renommé, Bernard Roques, fut chargé de rédiger un rapport sur le risque relatif des différentes drogues ou toxiques, indépendamment de leur statut juridique. En d’autres termes, il ne lui était pas demandé de savoir s’il fallait ou non légaliser le cannabis, mais tout simplement de prendre toutes les substances « psychoactives », c’est-à-dire pouvant avoir un effet sur le cerveau et créer une dépendance, et les classer par risque. Le travail fut fait avec méthode, en tenant compte de ce qu’on savait des effets sur le cerveau et les autres organes vitaux, du nombre de morts constatés, de la force de la dépendance. Et le classement fut surprenant. Au premier rang, apparurent l’alcool et le tabac, à égalité avec l’héroïne. Et bien loin derrière, le cannabis. Bernard Kouchner essaya de s’appuyer sur ce travail scientifique pour aller convaincre le Premier ministre qu’il fallait changer l’ordre des priorités dans la lutte contre la toxicomanie, si l’on suivait une logique de santé publique, c’est-à-dire des objectifs de mort évitée. Je me retrouvai donc, directeur de cabinet, à accompagner le ministre à l’hôtel Matignon dans le bureau du Premier ministre, Lionel Jospin. Celui-ci laissa quelques minutes Bernard Kouchner exposer les conclusions du rapport puis l’interrompit : « Bernard, sais-tu quel est le sport national dans ma circonscription à Cintegabelle ? – Non, Lionel. – Le “pastis au mètre”. Et sais-tu de quoi il s’agit ? – Je dois reconnaître que non. – On place sur le comptoir tous les cinq centimètres un verre de pastis sans eau. Et le gagnant est celui qui a franchi la plus grande distance. Les vrais hommes n’arrêtent pas avant un mètre… (Je calculais mentalement, effaré, que cela faisait vingt pastis…) – Ah je vois… – Et tu veux que je retourne dans ma circonscription, que j’aille au bistrot le dimanche matin avec deux policiers pour leur dire qu’ils sont tous des délinquants ? »

Exit le rapport Roques. On obtint néanmoins que la délégation chargée de la lutte contre la toxicomanie vît ses attributions élargies à l’alcool et au tabac, mais avec interdiction de faire trop de vagues… Vingt ans après, le débat n’est pas clos. Vincent Peillon, à peine nommé ministre de l’Éducation nationale en 2012, fit grand scandale en prenant position pour la dépénalisation du cannabis.

Parler de santé ou de politique de santé, c’est parler des comportements, c’est parler de la mort, c’est évoquer des choix : on mesure combien c’est délicat. On peut certes dire qu’un sujet est majeur – par exemple, le cancer – ou qu’une population est l’objet d’attentions particulières – par exemple, les jeunes – mais il est impossible de dire que, par conséquent, les autres ne sont pas prioritaires – par exemple, les maladies cardio-vasculaires qui s’effaceraient devant le cancer ou les seniors qui feraient l’objet de moins d’attention que les jeunes… Le responsable politique qui s’y risquerait affronterait immédiatement un déluge de critiques auxquelles il ne résisterait pas.

Outre les comportements des patients, intervient le comportement des professionnels de santé, et notamment des médecins. Or ces derniers détestent que la puissance publique se mêle de leur dicter leur comportement. Ils éprouvent une aversion profonde pour la bureaucratie en général, et pour l’administration de la Sécurité sociale en particulier. Toute recommandation qui émane de cet univers est aussitôt suspecte. La charte de la médecine libérale, et même le Code de déontologie, sont d’abord des codes de liberté : liberté de prescrire, liberté de choisir, liberté d’installation, autant de principes qui certes protègent l’indépendance des médecins, dont nul ne peut contester l’importance, mais qui sont antinomiques avec toute politique de santé un tant soit peu organisée.

La situation est paradoxale. Le sentiment le plus commun est qu’on va, année après année, vers plus de restrictions, en raison des plans d’économies. Alors qu’il existe des progrès, probablement plus importants que les restrictions. Il est difficile d’admettre que ce qui coûte le plus cher n’est pas forcément le plus « rentable » en matière de santé publique. Si le seul baromètre d’une politique de santé était le nombre de vies sauvées, et si l’on raisonnait sur un montant limité de dépenses de santé, on dépenserait certainement beaucoup plus pour lutter contre le tabac que pour faire fonctionner des centres de greffes hyperspécialisés. Mais ce raisonnement, intellectuellement satisfaisant, ne l’est pas en pratique. Prenons un centre de greffes hépatiques : on peut, de manière quasi mathématique, calculer le nombre de vies sauvées. Quand un centre greffe cent fois par an, il sauve cent vies humaines, peut-être quatre-vingt-dix, car il reste quelques échecs. Quand on multiplie les campagnes de sensibilisation aux dangers du tabac, on est bien incapable de mesurer le nombre de vies sauvées. Dans le meilleur des cas, on peut mesurer l’effet sur la consommation de tabac à un moment donné, mais bien malin est celui qui peut dire si le phénomène est durable, s’il est lié à la campagne, si ceux qui ont renoncé à fumer ne vont pas mourir d’autre chose… et il faudra attendre vingt ans pour constater les conséquences réelles de cette campagne sur la mortalité par cancer du poumon.

Les débats sont donc forcément compliqués. Partons alors des questions apparemment les plus simples : avons-nous oui ou non un bon système de santé, comparé aux autres pays ? Est-ce que le système se dégrade ou s’améliore ? Sommes-nous égaux face aux soins, ou mieux, face à la santé ? Les choses iraient-elles mieux si on dépensait plus ? Est-il nécessaire de réformer notre système de santé ou, au contraire, faut-il le conserver ? L’action que l’on doit conduire découlent des réponses que l’on apporte à ces questions. Or il n’est pas si facile de les trancher de manière univoque.

Nul doute, nous avons un bon système de santé. Nous avons longtemps aimé prétendre qu’il était le meilleur au monde, grâce à un classement réalisé en l’an 2000, par l’Organisation mondiale de la santé, qui n’a jamais été reproduit depuis, et qui a toujours été contesté. D’autres classements nous situent à un rang moins avantageux. Il est difficile de classer les systèmes de santé. Il ne s’agit pas simplement de dire : « Où est-on le mieux soigné ? » Le système de santé sud-africain est certainement moins bon que le système de santé français, pour autant il existe des hôpitaux dans certaines grandes villes d’Afrique du Sud plus performants que certains hôpitaux français. Les Américains possèdent probablement plusieurs des meilleurs hôpitaux au monde, il est pourtant incontestablement faux de prétendre qu’ils ont le meilleur système de santé au monde.

Nos forces et nos faiblesses, nous les connaissons : d’excellents professionnels en nombre et bien formés, une Sécurité sociale très complète (on y reviendra), une couverture hospitalière riche (il y a beaucoup d’hôpitaux en France, il y a même beaucoup de lits d’hôpitaux rapportés à la population), une recherche médicale active ; telles sont nos principales forces. Pour autant, nous avons un certain nombre de faiblesses : nous ne sommes pas performants dans les politiques de prévention ; la coordination entre la médecine de ville et la médecine hospitalière reste un maillon faible ; les inégalités entre catégories sociales dans l’espérance de vie demeurent très marquées, même si globalement nous avons l’une des espérances de vie les plus élevées au monde, pour les femmes comme pour les hommes.

Est-ce que le système se dégrade ou s’améliore ? Sur ce sujet, la réponse variera selon les positions. Beaucoup de professionnels répondront que le système se détériore ; il est probable que la majorité des patients ne sentent pas de dégradation ; les économistes diront certainement que les choses ne s’arrangent pas ; les faits indiqueront plutôt une amélioration, en tout cas sur certains critères.

Il est évident que le système de santé ne traverse pas la même crise que celle qui touche l’école, dont les performances se sont dégradées au fur et à mesure que l’éducation de masse progressait : nous avons échappé au tirage au sort des patients, qui a failli être mis en œuvre quand les premières thérapies contre le virus du sida sont apparues au milieu des années 90… alors que l’université a adopté le tirage au sort pour l’inscription des étudiants et tente de s’en sortir ; l’école connaît un taux épouvantablement élevé de décrochage scolaire, même s’il a enfin commencé à diminuer dans la période la plus récente. La qualité de la prise en charge pour les patients est certainement meilleure en 2017 qu’elle ne l’était dans les années 60. La dégradation des conditions de travail est en revanche probablement une réalité pour les professionnels, même si la réalité est plus nuancée. À l’occasion de la cérémonie de la libération de Paris, le 25 août 2017, j’ai eu un échange savoureux avec celle qui était secrétaire générale de la CGT de l’AP-HP en 1969 – âgée donc de quatre-vingt-onze ans – en présence de celle qui exerce aujourd’hui ce mandat : elle rappelait que, lorsqu’elle était infirmière à l’hôpital Necker, il y avait des salles de cinquante-deux patients, avec une seule infirmière. Difficile de dire qu’il n’y a pas eu certains progrès depuis les salles communes… Sur un demi-siècle, les conditions de travail ont progressé, même si, sur les dernières années, les personnels soignants ont certainement une activité plus soutenue et que le malaise hospitalier est une réalité indéniable.

Les Français sont-ils égaux face aux soins, égaux face à la santé ? Les deux questions sont très différentes. Les Français ne sont évidemment pas égaux « face à la santé ». D’abord, les différences génétiques jouent un rôle, encore mal connu, mais certain. Les différences sociales ont des conséquences marquées et observables : l’obésité connaît un gradient social, pour prendre l’exemple le plus frappant : un enfant d’origine modeste a quatre fois plus de risques d’être obèse qu’un enfant issu d’un foyer aux revenus élevés ; les différences d’espérance de vie varient fortement selon les catégories sociales. Face aux soins, l’égalité est loin d’être parfaite. Les barrières financières conduisent une partie de la population à restreindre son accès aux soins ; les parcours dans le système de soins ne sont pas encore suffisamment organisés pour qu’il n’y ait pas des inégalités fortes, selon que le patient est bien ou mal orienté.

Est-ce que les choses iraient mieux si on dépensait plus ? C’est la grande question. Une question piège. Bienheureux ou bien imprudents celles et ceux qui savent y répondre avec aplomb et certitude. Il est possible d’argumenter les deux réponses. On peut faire la liste de ce qui manque : avec quelques milliards de plus, le « reste à charge » serait plus bas et l’on tendrait vers une couverture maladie intégrale ; avec quelques autres milliards, les professionnels seraient davantage rémunérés, leurs conditions de vie plus agréables ; avec quelques milliards supplémentaires, les innovations arriveraient plus rapidement sur le marché français ; en ajoutant quelques nouveaux milliards, il n’y aurait plus de vieux hôpitaux et la digitalisation progresserait plus vite.

Cette réponse se tient et je serais le premier ravi de disposer de plus grandes marges de manœuvre financières pour les hôpitaux dont j’ai la responsabilité.

Mais il faut se méfier des évidences. Quand un système n’est pas bien organisé, le fait d’ajouter des milliards ne suffit pas à améliorer le service rendu. Rappelons que les États-Unis dépensent 50 % de plus que nous pour leur santé, avec des performances moins bonnes. Que la faiblesse de notre système de santé, c’est aussi la part insuffisante de la prévention. Rien ne dit que si l’on ajoutait des milliards, ils iraient vers la prévention et qu’on n’accentuerait pas le déséquilibre du côté de la « réparation », du « curatif », au détriment du « préventif ». Déverser des milliards peut faire augmenter tout simplement les prix, comme ceux des médicaments, par exemple, sans bénéfice direct pour les patients et pour la collectivité.

Pour dire les choses autrement : un système de santé parfaitement organisé ne rendra pas les services attendus s’il n’a pas assez de ressources ; un système qui a des lacunes dans son organisation ne les comblera pas à coups de milliards.

J’illustrerai ici mon propos par un exemple simple : la caractéristique française de superposition d’une assurance-maladie obligatoire avec de multiples assurances complémentaires. Chacune de ces assurances gère les dossiers des patients pour pouvoir rembourser chacune leur part. Cette organisation dédoublée coûte 6 milliards d’euros par an. Ne faudrait-il pas mieux résoudre ce problème en réinjectant ces 6 milliards dans le salaire des infirmières ou dans l’investissement plutôt que de continuer à les dépenser pour rien chaque année ? Je développerai plus loin cette idée.

Reste la question : notre système de santé a-t-il besoin d’évoluer ? La réponse est oui. Le vieillissement de la population, l’importance croissante des maladies chroniques, les connaissances nouvelles sur les liens entre les maladies, l’environnement et la génétique, les avancées technologiques à venir, les aspirations de la population, mais aussi des professionnels, imposent que notre système de santé évolue. Sinon, il sera vite dépassé et il pourra exploser : soit parce qu’il ne sera plus soutenable financièrement, soit parce que les professionnels craqueront, soit parce que les patients n’y trouveront plus leur compte, soit parce que de nouveaux acteurs industriels imposeront leurs lois. Et probablement par l’effet de ces quatre tendances, aux effets cumulatifs.

Je serais donc enclin à renvoyer dos à dos celles et ceux qui critiquent notre système de santé, en considérant qu’il est trop coûteux ou qu’il s’est dégradé, et celles et ceux qui appellent au conservatisme ou au retour vers le passé, en refusant d’affronter les défis qui se posent à nous.

Nous avons la chance d’avoir un très bon système de santé, certainement pas le meilleur au monde, mais parmi les meilleurs. Nous avons une tradition éthique bien établie tant à l’égard des professionnels, qui disposent d’un cadre protecteur qu’à l’égard des patients.

Au cœur de notre système de santé français se trouve un acteur particulier nommé « AP-HP ». Pourquoi particulier ? Parce que c’est l’un des plus gros hôpitaux au monde, comme nous l’avons vu plus haut. Et que cette taille gigantesque ne le rend comparable à aucun autre. Parce que beaucoup de maladies rares y convergent dans ses centres de référence. Parce qu’il a une vocation universitaire marquée. Parce que son passé puise dans une histoire ancienne, à l’époque où la société enfermait ou éloignait les malades pour s’en protéger, et qu’il a des ressources d’innovation exceptionnelles.

L’AP-HP en tire une double réputation. À la fois d’excellence et d’immobilisme. Elle ne laisse personne indifférent. Ceux qui y exercent l’aiment et « en même temps » la détestent, l’admirent et « en même temps » la critiquent, y sont viscéralement attachés et « en même temps » rêvent de la quitter. À l’extérieur, elle est jalousée et moquée. Parfois considérée comme ce que la France sait produire de meilleur et de pire.

Unique dans son genre, elle est aussi représentative de ce qu’est l’hôpital français aujourd’hui, voire le pays tout entier : traversé par le doute, fier de ses réalisations, nostalgique de son passé, agité par des crises permanentes, voulant se transformer mais interrogative sur sa capacité à changer. Surtout incapable de savoir ce qui, de la nostalgie ou du changement, doit l’emporter.

C’est le paradoxe de ces organisations qui ont des valeurs fortes, une histoire intense, des traditions marquées, des individualités remarquables. Le passé éclaire leur avenir, mais, si l’on n’y prend garde, parfois il l’obstrue.

Les questions de santé vont se poser dans l’avenir de manière encore plus redoutable. Il y a deux mauvaises manières de prendre le problème.

La première est de ne suivre qu’un raisonnement économique ou budgétaire. Cela consisterait à partir uniquement de la part de la richesse nationale que nous sommes prêts à consacrer à la santé : 11 % aujourd’hui pour la France, et de se dire que, quoi qu’il arrive, il faut tenir dans cette part déjà importante. À titre de comparaison, nous dépensons moins de 2 % pour notre défense (avec un débat sur la manière d’arriver à atteindre ce taux de 2 %), nous dépensons 7 % de notre richesse nationale pour l’éducation (source Éducation nationale 2015). Le poste de dépenses qui dépasse celui de la santé est celui des retraites, auxquelles nous consacrons 12,5 % de notre richesse nationale, bien plus que d’autres pays pour des motifs bien connus.

La deuxième mauvaise manière de procéder serait, à l’inverse, de faire l’impasse sur la dimension économique. Puisque la santé n’a pas de prix, il n’y aurait aucune raison de limiter a priori ce que la nation lui consacrerait. Il suffirait de constater ex post ce qui a été nécessaire pour soigner. Ce raisonnement a été mené jusqu’en 1996 et au fameux plan Juppé instaurant des « lois de financement de la Sécurité sociale », c’est-à-dire que le Parlement vote des budgets pour l’année suivante, pour l’ensemble des dépenses sociales, y compris la santé. Des budgets limitatifs ont été définis et des mécanismes mis en place pour les respecter. Ainsi, les tarifs hospitaliers baissent quand le volume de soins consommés augmente, comme si le millième malade coûtait moins cher que le premier.

La réalité, c’est une tension permanente entre le soin et l’économie, avivée par les perspectives qui sont devant nous. Une population qui vieillit, des maladies chroniques de plus en plus répandues, des technologies plus coûteuses, des professionnels qui voient leur rôle profondément évoluer, parfois malgré eux.

DU MÊME AUTEUR

Les Enjeux de la protection sociale, LGDJ Montchrestien, 1994

L’Affolante Histoire de la vache folle, en coll., Balland, 1996

Ces peurs qui nous gouvernent, Albin Michel, 2002

Manifeste contre la pauvreté, en coll. avec Jérôme Cordelier, Oh ! Éditions, 2004

La Nouvelle Équation sociale (commission familles, vulnérabilité, pauvreté), La Documentation française, 2005

La Pauvreté en héritage, en coll. avec Sylvaine Villeneuve, Robert Laffont, 2006

Code des droits contre l’exclusion, sous la dir. de Martin Hirsch et Denis Chemla, Dalloz, 2006

50 droits contre l’exclusion, avec l’Agence nouvelle des solidarités actives, Dalloz, 2008

La Chômarde et le haut-commissaire, avec Gwenn Rosière, Oh ! Éditions, 2008

50 droits des ados, en coll. avec Ivana Djordjevic, Dalloz, 2010

Secrets de fabrication, Grasset, 2010

Pour en finir avec les conflits d’intérêts, Stock, 2010

Sécu : objectif monde. Le défi universel de la protection sociale, Stock, 2011

L’abbé Pierre. « Mes amis, au secours ! », avec Laurent Desmard, Découvertes Gallimard, 2012

La Lettre perdue, Stock, 2012

Cela devient cher d’être pauvre, Stock, 2013

Qu’est-ce que la gauche ?, Fayard, 2017 (ouvrage collectif)

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