Le périnée féminin

Pr Bruno Deval

Le périnée féminin

Grossesse, continence,
reconstruction, ménopause

Je dédie ce livre à mes maîtres
de chirurgie gynécologique.

Illustrations d’Éric Josié.

Tous droits de traduction, d’adaptation
et de reproduction réservés pour tous pays.

© 2022, Groupe Elidia
Éditions du Rocher
28, rue Comte Félix-Gastaldi – BP 521 – 98015 Monaco

www.editionsdurocher.fr

ISBN : 978-2-268-10811-7
EAN epub : 9782268108650

Introduction

Le périnée de la femme, c’est sérieux, très sérieux ; il ne faut pas le galvauder et le réduire au « bien-être périnéal ». Au travers du prisme périnéal s’étend la vie d’une femme, les événements, les accidents, les raisons de s’inquiéter ou d’intervenir.

Notre formation académique nous conduit à une communication claire, simple, intelligible. Ce livre est construit autour d’expériences vécues, d’évidences scientifiques, de bon sens médical, de prises de position. Ce livre n’est pas politiquement correct, il combat les idées reçues, il est de bon sens, d’utilité publique ; la thématique périnéale quotidienne y est développée : elle est sociétale, éthique, et mérite une réflexion profonde.

Le périnée peut être défini comme étant le plancher des organes pelviens. La vessie, le rectum, l’utérus et le tiers supérieur du vagin reposent sur le périnée. Croisée des chemins du gynécologue, de l’urologue, du proctologue, du médecin rééducateur, du neurologue, du sexologue, du kinésithérapeute, de l’ostéopathe, de la sage-femme, le périnée de la femme suit le méandre de plusieurs spé- cialités médicales.

Il s’agit d’un livre pour les femmes et sur les femmes, mais pas seulement, puisqu’il arrive de recevoir en consultation des couples, avec des conjoints investis dans les symptômes de leur compagne.

Nous ne cesserons, dans cet ouvrage, de revenir sur l’anatomie du périnée, ses fonctions, ses faiblesses, ses points forts. Il s’agit d’un livre accessible. Sur quelques pages, le sourire laissera la place à la gravité, lorsque seront évoqués le périnée de l’enfant, le périnée mutilé, le périnée douloureux, le périnée incontinent.

D’un point de vue fonctionnel, le périnée de la femme a, avant tout, un rôle de contrôle et de soutien. Il contrôle la continence urinaire et anale, il soutient les organes pelviens (vessie, utérus, rectum). Le périnée est aussi un acteur du bien-être sexuel. La contraction de ses muscles appartenant au périnée superficiel active le complexe bulbo-clitoridien, conduisant à l’excitation et au plaisir. Le périnée doit être actif, travaillé, entretenu, surveillé.

Il est le garant d’une vie soutenue, continente et sensuelle. Mieux vous l’approprier, accéder par son anatomie à ses fonctions, découvrir ses zones de faiblesses et ses points forts, savoir qui consulter et quelles solutions trouver lorsque votre périnée est « en difficulté », tel est le but de cet ouvrage qui se veut pratique et informatif, mais pas seulement.

Chapitre I

L’anatomie secrète du périnée de la femme

Comment définir ce qu’est le périnée ? Pour le dire le plus simplement possible, c’est l’entrejambe (ou le plancher de votre maison), et plus précisément le plancher du pelvis. Cette structure anatomique n’est pas un empilement de muscles ou de tissus, c’est une structure globale. Quand le plancher d’une maison se dérobe, c’est l’édifice qui s’effondre. Pour le périnée, c’est pareil : quand il s’affaiblit, c’est la confiance en soi, la manière d’aborder les autres et la manière de se sentir digne qui disparaissent. C’est la féminité qui semble vous abandonner. Le périnée se révèle donc être bien plus qu’une structure anatomique sur laquelle reposent les fondements de l’édifice : c’est aussi une structure mentale, psychologique, et psychosomatique. En découvrant l’organisation de votre périnée, vous pourrez comprendre ses fragilités, et plus tard dans cet ouvrage, comment le préserver ou le renforcer.

À quoi ressemble votre périnée ?

Les médecins ou les chirurgiens ont parfois du mal à se figurer ses contours réels. Imaginez qu’il a fallu attendre 2017 pour se représenter certaines de ses zones les moins explorées (en tout cas scientifiquement) – je veux parler du clitoris. Dans l’imaginaire, ces régions sont des zones énigmatiques ou sulfureuses, car dédiées à deux fonctions transgressives, celle du plaisir avec la sexualité (grandes lèvres, petites lèvres, clitoris, etc.), et celle de l’élimination des déchets de l’organisme (urètre, anus), considérées comme sales et honteuses.

Une tête de losange

Pour visualiser votre périnée, dessinez un losange. Tracez une ligne horizontale en son milieu. Deux triangles sont définis d’avant en arrière : le périnée antérieur – ou région uro-génitale – et le périnée postérieur – ou région anale. Ce losange, posez-le sur la table. De haut en bas, le périnée est organisé en trois plans : le plan superficiel, le plan moyen et le plan profond. Le tout crée un hamac musculaire percé d’avant en arrière par trois conduits : l’urètre relié à la vessie, le vagin relié à l’utérus et enfin, le canal anal relié au rectum. Ces conduits s’ouvrent à l’extérieur par trois orifices d’avant en arrière : le méat de l’urètre, le hiatus génital, l’anus.

Le bassin, quant à lui, est un ensemble osseux. Comme son nom l’indique, c’est une sorte de vasque, dont les bords sont composés des os iliaques et du sacrum et dont le fond est creux. Le hamac est tendu à cet endroit avec les muscles du périnée perforés de trois conduits et trois orifices. Le périnée se situe environ à une trentaine de centimètres du nombril.

Un schéma vaut tous les discours.

Le bassin est une « vasque » dont le fond est creux. S’il n’y avait pas de périnée, les organes pelviens (vessie, vagin, utérus, rectum) tomberaient sous l’effet de la pesanteur. Et c’est bien ce qui se passe quand survient une descente d’organes !

• Attention, faux amis !

La géographie de notre anatomie prête parfois à confusion quand les mots se ressemblent.

Le pelvis ou bassin (ou l’adjectif qui s’y rapporte : pelvien) englobe la région du bas-ventre, c’est la partie basse du corps sous l’abdomen. Le pelvis contient tout ce qui est au-dessus du périnée : l’utérus, les trompes, les ovaires, la vessie ou le rectum. Le pelvis est soutenu par le périnée. Quand vous dites « j’ai mal aux ovaires »,

« j’ai mal en urinant », vous parlez de la région pelvienne. Le pubis (ou l’adjectif qui s’y rapporte : pubien) est la partie antérieure et basse de l’os large et plat qui constitue le bassin.

Le périnée (ou l’adjectif qui s’y rapporte : périnéal), porte aussi le nom de plancher pelvien (ce qui prête parfois à confusion avec le pelvis décrit plus haut). Il s’étend du pubis devant, au coccyx derrière. C’est un hamac fait de muscles, de muqueuses, de ligaments, de nerfs, de glandes et de vaisseaux sanguins. Il participe au soutien des organes pelviens, la vessie, l’utérus et le rectum. Ce sont les muscles du périnée profond que les médecins physiques de rééducation kinésithérapeutes, les sages-femmes vont vous conduire à travailler en cas de fuites urinaires ou anales. Ces muscles profonds s’insèrent sur le pubis et tapissent complétement le bassin.

Les abdominaux sont les muscles de la paroi abdominale située plus haut, bien au-dessus des muscles périnéaux. Mais lorsque les abdominaux sont sollicités ou travaillés, ils permettent de travailler de manière synchrone les muscles du périnée.

Un chef-d’œuvre parfaitement organisé

La géographie du périnée commence à se préciser pour vous. Mais comment tout cela se met-il en mouvement ? Comment cela fonctionne-t-il ? Et dans quel but ?

Le périnée est l’ensemble des tissus qui soutiennent l’urètre et la vessie en avant, l’utérus et la partie haute du vagin au centre, le rectum et son conduit vers l’arrière – répétons le. Cet ensemble de tissus renferme des muscles, bien sûr, et aussi des nerfs (essentiellement le « nerf honteux » ou nerf pudendal, celui que vous risquez de titiller douloureusement lorsque vous faites du vélo à haute dose), des vaisseaux sanguins (artères et veines), des ligaments, du tissu conjonctif riche en collagène, des glandes, des muqueuses et de la peau. Tout ce qui est en avant du noyau fibreux central du périnée, entre le vagin et l’anus, s’appelle le périnée antérieur ; tout ce qui est en arrière du noyau fibreux central du périnée, s’appelle le périnée postérieur. Oubliez ce terme barbare si vous voulez, retenez simplement que ce noyau central va servir à l’insertion de tous les tissus. C’est ce noyau qui peut être abîmé, lors d’un accouchement traumatique par exemple.

Suite de la visite guidée…

La plupart des études ou sondages révèlent que près d’une femme sur deux ne connaît pas son anatomie intime ; or cette connaissance de soi est indispensable à un plein épanouissement sexuel. Comment guider son ou sa partenaire, si pour soi-même, cette zone est une terra incognita ?

Dans le périnée superficiel sont situés les organes génitaux externes.

La couche superficielle antérieure du périnée comporte la vulve, située sous l’os du pubis avec le mont de Vénus, les grandes lèvres, les petites lèvres, le clitoris, le vestibule (regroupant l’entrée du vagin, l’orifice de l’urètre urétral – par lequel sont évacuées les urines –, les orifices des glandes vestibulaires) et la fourchette vulvaire (zone en V sous l’orifice vaginal formé par la réunion des deux petites lèvres).

La couche superficielle postérieure est constituée de l’anus, avec son sphincter externe et son sphincter interne, tous les deux si importants pour la continence anale.

Toutes les pathologies de la vulve sont des pathologies du périnée, toutes les mutilations de cette zone intéressent le périnée superficiel. La plupart des ouvrages à grand tirage sur le périnée font mine de l’ignorer. L’oublier, c’est priver cette structure de sa partie la plus fondamentalement intime et féminine !

Le périnée profond se situe au-dessus de la couche superficielle du périnée (il faut bien sûr partir de la vulve vers l’intérieur du corps). Cette structure est la plus connue, c’est celle dont on parle le plus dans les manuels, c’est la couche musculaire, avec le fameux hamac et sur lequel se reposent au-dessus et d’avant en arrière : la vessie située derrière l’os du pubis, le vagin, puis, le rectum (juste en avant du sacrum, c’est-à-dire des dernières vertèbres de la colonne vertébrale). Lors de la miction, lors de l’exonération des selles ou lorsque vous mettez au monde votre enfant, les muscles de votre périnée profond vont s’écarter. Lorsque sont effectués des efforts de course, de saut, de traction, de poussée, de port de charges lourdes, ces muscles vont maintenir au-dessus du hamac la vessie, le vagin et le rectum. Cette couche profonde est donc une couche essentiellement musculaire, un véritable diaphragme comme celui qui sépare le thorax de l’abdomen. C’est ce hamac qu’il faudra rééduquer avant ou après l’accouchement, surtout si vous souffrez de fuites urinaires ou anales, si vous êtes affectée d’une descente d’organes, si votre sexualité n’est pas aussi épanouie que vous le souhaitez, si vous souffrez de constipation ou de bien d’autres symptômes.

• Le périnée de l’homme est-il différent de celui de la femme ?

La constitution du périnée masculin ressemble à s’y méprendre à celle du périnée féminin ; y sont retrouvés les mêmes tissus, les mêmes muscles et quasiment les mêmes fonctions. Il existe toutefois des différences évidentes puisque le périnée masculin renferme non pas une vulve ou un vagin en superficie, mais un pénis et un canal de l’urètre plus long. Par ailleurs, n’étant perforé que de deux orifices au lieu de trois (permettant le passage de l’urètre et celui du rectum, mais bien évidemment pas celui du vagin puisqu’il n’y en a pas !), le périnée de l’homme est plus « solide » que celui de la femme. Cela n’empêche, les hommes peuvent aussi souffrir de descente d’organe, celle du rectum, situé au-dessus de l’anus.

C’est à douze semaines d’absence de règles (ou trois mois et demi de grossesse) que le fœtus se différencie en mâle ou femelle. S’il s’agit d’un fœtus masculin (XY), il sécrétera en abondance l’hormone mâle (la testostérone) et le pénis se formera. En l’absence de testostérone, les tubercules génitaux jusqu’alors indifférenciés vont se replier sur eux-mêmes pour constituer les grandes lèvres et le clitoris.

Le périnée antérieur

Le mont de Vénus, les petites et les grandes lèvres

Le mont de Vénus, appelé aussi mont du pubis ou mons (dénomination anglo-saxonne) va protéger le périnée, amortir les chocs en douceur, grâce à son petit renflement doux et moelleux juste au-dessus des grandes lèvres. Il ne sert à rien que cela, veiller et dominer, telle une corniche bienfaitrice.

Les grandes lèvres protègent les petites lèvres, le clitoris et le vestibule et amortissent les chocs, elles aussi. Accessoirement, avec leur toison pileuse, elles servent de rempart aux infections et invasions de germes venus de l’extérieur, qui profitent de l’absence de film protecteur lipidique pour mieux pénétrer dans l’épiderme de la vulve. La surface externe des grandes lèvres est couverte de poils, leur surface interne, lisse, rose et glabre renferme des glandes sébacées. Ces glandes hydratent la zone grâce à leur sébum et à des glandes sudoripares à l’odeur si particulière, formée d’une substance aqueuse et d’une substance huileuse qui dégage une odeur aphrodisiaque. Ces grandes lèvres sont sensibles aux changements hormonaux. Ainsi, se développent-elles à la puberté, brunissent lors des grossesses, augmentent de volume lors de la phase d’excitation amoureuse. Puis, elles peuvent s’atrophier, s’aplatir et perdre de leur consistance lorsque survient la ménopause (en l’absence de traitement hormonal de substitution).

Dans le chapitre XIII (« Le périnée transformé, embelli et réassigné »), vous découvrirez que les grandes lèvres peuvent être tatouées ou être ornées d’un piercing.

Les petites lèvres sont les éléments érectiles des organes génitaux externes. Ce sont elles qu’il faut stimuler pour le plaisir ! Elles sont riches en terminaisons nerveuses et en récepteurs sensoriels surnommés « corpuscules de volupté ». Il existe une grande variation dans les dimensions des petites lèvres, voilà pourquoi il ne faut pas s’inquiéter de les avoir trop longues en se référant à une norme idéale. Ces petites lèvres peuvent être asymé- triques, parfois doubles ou dupliquées. Au Rwanda et dans d’autres pays d’Afrique, dès la puberté, les jeunes femmes tirent sur leurs petites lèvres pour augmenter la surface érogène de leur vulve, ce qui constitue aussi pour leur partenaire un fourreau délicieux. Les petites lèvres peuvent alors mesurer jusqu’à vingt centimètres. Mais dans nos sociétés occidentales, c’est le phénomène inverse qui se produit : sans doute sous l’influence de la pornographie, la réduction des petites lèvres est de plus en plus pratiquée pour répondre à un « standard vulvaire » ou à une « vulve idéale ».

• Mathématique du féminin

Le vagin mesure huit à douze centimètres en moyenne, il peut s’allonger de 50 % au cours de l’acte sexuel et s’élargir jusqu’à dix centimètres.

Les grandes lèvres mesurent environ huit centimètres de longueur et un centimètre et demi de large. Mais elles peuvent faire plus ou moins sans que cela soit anormal.

Les petites lèvres mesurent trois centimètres de longueur et un centimètre et demi de large. Mais elles peuvent dépasser les grandes lèvres sans que cela soit anormal.

Le clitoris est d’une taille de deux centimètres et le double lors de l’excitation.

Le clitoris, star du périnée superficiel

Ce n’est qu’en 1998, grâce à l’imagerie médicale, que l’urologue australienne Helen O’Connell observera le complexe bulbo-clitoridien in vivo, lui permettant de mettre en évidence l’anatomie complète du clitoris ! La première modélisation en 3D du clitoris et sa publication dans un livre scolaire date de 2017. Le clitoris est l’élé- ment le plus innervé du corps humain. Cet organe est constitué de corpuscules de volupté, des récepteurs sensoriels dévoués au plaisir et uniquement à cela, c’est aussi un élément maltraité, victime de mutilations (200 millions de femmes dans le monde en 2020 !). C’est encore un organe méconnu, y compris des médecins. Il m’est arrivé de demander à des étudiants en staff ou au bloc de dessiner les organes génitaux externes de la femme. Un étudiant sur trois place le clitoris sous l’urètre. Pire, il ne connaît pas sa structure anatomique. L’explication est simple : jusqu’à ces dernières années, le clitoris n’était pas enseigné en médecine.

Actuellement, la prise de conscience est réelle et cet élément du couple excitation-plaisir sort de l’ombre. On ne compte plus les représentations du clitoris sculpté, dessiné, peint, orienté en 3D. Il existe même à Montréal un festival uniquement consacré au clitoris : le festival Festivulve à Londres, en 2019, s’est ouvert le Vagina Museum, premier musée au monde de l’appareil génital féminin, où le clitoris y est à l’honneur.

D’un point de vue anatomique, le clitoris appartient au périnée superficiel antérieur. Il est situé dans la vulve et recouvert par les grandes lèvres. Il n’est pas réduit au petit bouton au-dessus de la vulve que l’on peut facilement toucher du doigt ou apercevoir avec un miroir. Tel un iceberg, le clitoris est aussi composé à l’intérieur d’une partie enfouie constituée d’un corps avec deux piliers et deux bulbes (complexe bulbo-clitoridien).

Le gland est la seule partie visible du clitoris. Il est recouvert du capuchon, un repli cutané qui dépend des petites lèvres. La taille du gland avoisine le demi-centimètre. Dans le prolongement du gland, se situe le corps du clitoris qui va se couder et dessiner un genou. Un ligament maintient le corps suspendu à la symphyse pubienne, le ligament suspenseur du clitoris. Lors de l’excitation, sous l’effet de l’afflux de sang, le corps du clitoris augmente de volume et durcit, mais ne se redresse pas comme le pénis. Les piliers sont constitués de cavités (comme dans le pénis, ces corps caverneux se remplissent de sang lors de l’excitation). Des muscles permettent de chasser le sang en direction du corps du clitoris, augmentant son volume. Nous verrons par la suite que le clitoris n’échappe pas aux maladies, qu’elles soient liées au vieillissement, à une infection ou un traumatisme.

• Le point G oui, l’amplification du point G, non !

La réalité anatomique du point G est une ramification tissulaire, non individualisée, du complexe bulboclitoridien avec une concentration de terminaisons nerveuses sur la face antérieure du vagin, à trois centimètres de l’introitus (entrée du vagin). De fait il est illusoire de distinguer l’orgasme vaginal de l’orgasme clitoridien ; il n’existe ni « femme clitoridienne » ni

« femme vaginale » : l’orgasme est non individualisable. Dans le chapitre XI (« Périnée en danger ») vous découvrirez que certains praticiens proposent et pratiquent une amplification du point G. Le point G n’existe pas anatomiquement, alors comment peut-on prétendre l’amplifier ? Exiger d’une patiente en mal de sensation 1 200 € pour injecter des agents de comblement (acide hyaluronique, graisse, collagène, macroplastique) au site d’un hypothétique « point G » afin d’améliorer une sexualité non satisfaisante est malhonnête.

Dans le chapitre XIV, (« Périnée sensuel »), nous reviendrons sur la sexualité de la femme. Le premier organe sexuel est le cerveau. Le couple désir – excitation est indispensable au bien être sexuel. Le désir, les fantasmes, les préliminaires provoquent l’excitation. Après avoir parcouru un « cheminement neuronal », l’ordre sera lancé d’adresser du sang dans le vagin. Plus celui-ci sera vascularisé (donc nourri de vaisseaux sanguins), plus la lubrification sera intense et efficace. Vous l’avez compris, améliorer sa sexualité aide à entretenir la fonctionnalité de son vagin. Plus on fera l’amour, plus les orgasmes seront profonds, le vagin restera fonctionnel et souple ainsi que les glandes vestibulaires qui l’entretiennent. Ils déversent sur place leurs sécrétions indispensables au plaisir et à la lubrification.

Alors vous comprenez bien que l’amplification du point G n’est que mirage.

L’hymen, une anatomie « sociétale »

L’hymen est la fine membrane qui se situe à l’entrée du vagin. Celle-ci est constituée d’un tissu plus ou moins souple, parfois abîmé ou mal formé.

10 % des petites filles naissent sans hymen, elles peuvent aussi présenter un hymen rigide, un hymen double (deux membranes au lieu d’une), un hymen perforé de petits ou de grands trous, etc. L’hymen peut rester intact tout en ayant eu des rapports sexuels, comme il peut ne plus y avoir d’hymen bien qu’étant vierge (du fait de la pose de tampons, de la pratique de vélo, d’un traumatisme…). Voilà pourquoi les certificats de virginité ont été interdits en avril 2021 par un texte de loi approuvé à l’Assemblée nationale comme au Sénat au motif que :

« C’est une pratique médicalement inutile, humiliante et traumatisante pour les femmes qui doivent la subir […]. C’est un mythe de pureté qui contrevient d’une part à la dignité de la personne humaine, ramenée à un statut d’objet que l’on pourrait contrôler avant “sa consommation”. »

Suite à ces changements législatifs récents, il est certain que de moins en moins de médecins proposeront à leurs patientes qui le demandent une chirurgie de l’hymen (hyménoplastie) pour la « re-virgination » afin de recréer un hymen intact.

• Un hymen dans la tête

MmeC. est âgée de 27 ans, elle est venue nous consulter parce qu’elle ne pouvait utiliser de tampons ni avoir de rapports sexuels avec son compagnon, c’était trop douloureux. Ses problèmes sont dus selon elle à une probable malformation hyménéale.

L’examen clinique confirme cette malformation hyménéale, mais elle est associée à un vaginisme, c’est-à-dire à l’impossibilité d’accepter un doigt dans le vagin.

Un simple geste chirurgical a permis de rendre le vagin plus accessible en rompant l’hymen, mais cela n’a pas suffi. En fait, il fallait que Mme C. s’interroge sur l’origine psychologique de son refus à la pénétration.

Une psychothérapie de soutien avec notre sexologue a été nécessaire pour faire disparaître « l’hymen » qui faisait toujours obstacle dans son imaginaire douloureux.

• Une vierge sans hymen

Un autre exemple : Mme B. est vierge, elle est âgée de 29 ans, elle vient nous consulter dans un contexte de douleurs et d’hémorragies du fait d’un utérus porteur de plusieurs fibromes (utérus polymyomateux). La seule et unique manière de régler son problème hémorragique est de réséquer les fibromes. Habituellement, nous effectuons cette opération par voie vaginale, mais la réalité de sa virginité nous a conduits à effectuer l’intervention par voie abdominale afin de respecter l’intégrité de sa membrane hyménéale. En fait, nous avons conduit l’examen clinique sous anesthésie générale, afin de vérifier si la membrane hyménéale était bel et bien présente. En lieu et place de membrane, il n’existait qu’un reliquat de membrane, le vagin était accessible et perméable. Il est possible de se définir vierge sans membrane hyménéale…

Le vagin et ses glandes si précieuses

Le vagin, une cavité extensible

Si les femmes ont du mal à le nommer, elles ont aussi du mal à l’imaginer ou à le dessiner. Tout au plus saventelles que l’entrée du vagin est entouré de la vulve avec les grandes lèvres et les petites lèvres.

Le fond du vagin, lui, est fermé par le col de l’utérus, qui ne fait déjà plus partie du périnée. La cavité vaginale s’étend sur environ huit centimètres, il forme un tube qui épouse la forme qui le pénètre, que ce soit un doigt, un pénis, un tampon…

Pendant l’accouchement, le vagin possède la faculté miraculeuse de s’allonger de 50 % et de s’élargir aussi jusqu’à dix centimètres. Tout cela permet au bébé de passer par la filière génitale : sa tête mesure environ dix centimètres elle aussi !

Le vagin contient deux fois plus de nerfs que le pénis, il est pourtant bien moins érogène que le clitoris. Ses parois sont parcourues par des terminaisons nerveuses et vaisseaux sanguins essentiels pour le plaisir, notamment dans la partie la plus superficielle du vagin.

Le vagin (comme l’utérus ou la vessie) peut « s’effondrer » à certaines périodes de la vie (après un accouchement, à la ménopause…) : il est alors d’usage de parler de « descente d’organe » ou prolapsus génital. Dans le chapitre VI (« L’incontournable rééducation périnéale »), vous lirez quels sont les trucs ou astuces afin que cette descente ne survienne pas.

• Consulter un fasciathérapeute pour des douleurs vaginales (ou périnéales) ?

Si vous souffrez de douleurs à la pénétration, de fuites urinaires ou anales, tournez-vous vers un médecin physique de rééducation, un kinésithérapeute ou une sage-femme périnéologue (spécialisés dans le travail du périnée), voire un sexologue. Oubliez le fasciathérapeuthe !

Le fascia de Halban entre la vessie et le vagin (face antérieure du vagin) ou le fascia de Dennonvilliers entre le vagin et le rectum (face postérieure du vagin) existent mais ne sont pas accessibles anatomiquement individuellement, donc non rééducables.

Les glandes de Bartholin et de Skène

Grâce leurs sécrétions, ces deux glandes participent à la lubrification du vagin, si indispensable au cours de l’acte sexuel pour faciliter la glisse et éviter les frottements douloureux.

Les glandes de Bartholin sont situées dans le périnée superficiel (à cinq heures et sept heures de l’entrée du vagin pour se repérer en utilisant l’image d’une horloge). Si votre vagin est humide ou lubrifié, c’est bien grâce à elles. Ces deux glandes ont une forme ovale et ne dépassent pas un demi-centimètre. Elles sont reliées à des conduits s’ouvrant à hauteur de l’hymen, au niveau vaginal.

Habituellement, les glandes de Bartholin disparaissent à la ménopause : ainsi toute masse dans cette zone, à cette période, est suspecte. Nous avons opéré plusieurs femmes ayant eu un cancer de la glande de Bartholin, les patientes étaient toutes ménopausées. Votre périnée doit être surveillé jusqu’à la fin de votre vie.

• Bartholinite et kyste de la glande, c’est quoi ?

Vous avez probablement entendu parler de la bartholinite ou du

kyste de la glande de Bartholin.

Lorsque l’orifice du canal de la glande de Bartholin est obstrué, la sécrétion de la glande s’accumule et cela conduit à la formation d’un kyste. Si celui-ci va jusqu’à s’infecter, cela devient un abcès. Les abcès sont plus fréquents que les kystes. (Petite précision au passage, il ne s’agit pas d’une maladie sexuellement transmise mais d’une maladie autotransmise, alors n’accusez pas votre partenaire…).

La bartholinite et le kyste de la glande de Bartholin se traitent médicalement dans un premier temps et chirurgicalement ensuite, si le traitement médical ne suffit pas.

Les glandes de Skene se déversent dans le vagin et l’urètre par leurs propres canaux. On en dénombre entre six et trente. Les deux plus grandes d’entre elles sont les glandes para-urétrales de Skene. Elles sécrètent et expulsent un liquide limpide comme de l’eau par deux orifices à proximité du méat urinaire (extrémité de l’urètre). Les glandes de Skene constituent l’équivalent de la prostate chez l’homme, mais, alors que la prostate est une glande bien délimitée, le tissu des glandes de Skene est plus diffus, ce qui expliquerait que son contenu en liquide soit variable. Pour certaines femmes, lors des rapports sexuels, l’émission liquide passe totalement inaperçue, tandis que pour d’autres, l’orgasme peut s’avérer si explosif qu’il s’accompagne d’une émission nettement plus abondante, ce qui a été décrit comme le phénomène de « femme fontaine ». Quand le canal d’une glande se bouche, celle-ci se métamorphose en un kyste (boule de liquide).

• Connaissez-vous le Kunyaza ?

Le Kunyaza est une coutume du Rwanda. Elle consiste pour l’homme à stimuler le clitoris et les petites lèvres de sa partenaire avec le pénis jusqu’à « l’éjaculation » de la femme. Les hommes ne peuvent envisager un rapport sexuel avec pénétration sans que leur compagne n’ait éjaculé, c’est un signe de fertilité, d’épanouissement et de bonheur conjugal. Le « tapis d’amour » sur lequel le couple s’est exprimé est, de fait, mouillé ; il sera étendu à l’entrée de la hutte, afin de témoigner de la qualité de l’éjaculat féminin.

Dans le film d’Olivier Jourdain, L’Eau Sacrée, 80 % des hommes préfèrent les « filles qui ont de l’eau ». Et si la femme n’est pas fontaine, elle semble avoir moins de chance d’être choisie comme épouse.

Le vestibule, une antichambre fréquentée

Contrairement à ce que son nom pourrait laisser entendre, cette zone ne recouvre pas seulement l’entrée du vagin. C’est toute la zone située autour de l’entrée du vagin qui englobe l’urètre et la face interne des petites lèvres. Certaines douleurs du vestibule (brûlures appelées vestibulites) se situent à ce niveau précis. Elles sont traitées avec de la cortisone ou par la rééducation périnéale, comme on le verra ultérieurement. Les femmes souffrant de douleurs vulvaires ou de vestibulites auraient une densité plus élevée de terminaisons nerveuses dans cette zone.

• Test du coton-tige

Pour savoir si vous souffrez de vestibulite, effectuez ce simple test : prenez un miroir qui vous permette de localiser précisément votre vestibule et appliquez un coton-tige dessus. Si vous réagissez douloureusement, c’est une vestibulite.

Il y a de fortes chances que vous souffriez aussi au contact de vêtements trop serrés, en faisant du vélo, à la masturbation ou lors des rapports sexuels.

Le périnée postérieur, le plus méconnu de tous

La zone anale fait partie intégrante du périnée avec ses sphincters et, de ce fait, participe d’une manière ou d’une autre, au tabou autour de cette région. 9 % de la population générale, hommes et femmes confondus de tous âges, souffrent d’une incontinence anale, c’est-à-dire d’une émission involontaire de gaz ou de selles, et donc d’un problème périnéal. Vous avez bien lu : presque une personne sur dix. Et on n’en parle pas tant le tabou est majeur. Du coup la prise en charge est retardée avec des conséquences parfois gênantes sur la vie sociale, sur la pratique sportive, sur la vie amoureuse, sur les voyages, sur le fait d’aller ou pas au restaurant et au cinéma, sur le fait de prévoir de longues sorties… L’incontinence fécale concerne les pertes de selles uniquement, le phénomène est moins fréquent (les chiffres oscillent quand même entre 5 et 15 %, selon les populations considérées, soit deux à trois millions de personnes en France, dont une majorité de femmes), mais ce trouble est plus handicapant socialement et psychologiquement. Nous y reviendrons dans le chapitre IX. Contrairement à ce que pourront vous dire certains médecins non spécialistes, l’incontinence anale n’est pas une fatalité liée au vieillissement, il ne va pas falloir « vivre avec » : la prévention est possible et les solutions de bon sens existent.

Fonctionnement du périnée postérieur

Le rectum, situé plus haut dans le bassin, fait partie du tube digestif et non du périnée. Sa partie haute forme l’ampoule rectale, c’est là que stationnent les selles qui seront éliminées plus bas, au niveau de l’anus – appelé aussi marge anale.

L’anus fait partie du périnée postérieur. Il est entouré par deux verrous circulaires : l’un interne, le sphincter anal lisse (sous commande nerveuse réflexe donc automatique), et le sphincter anal strié (sous commande de la volonté). Quand les résidus à éliminer pénètrent dans le rectum, les récepteurs d’étirement envoient des signaux à la moelle épinière. Cette dernière commande au sphincter anal interne de se détendre. Simultanément, votre cerveau reçoit des messages vous indiquant l’envie d’aller à la selle. Du coup, vous allez relâcher consciemment votre sphincter strié. Habituellement, si vous buvez suffisamment d’eau, pratiquez l’exercice physique, que votre régime est riche en fibres alimentaires, vous irez à la selle régulièrement.

Le muscle releveur de l’anus, si important, fait lui aussi partie du périnée postérieur profond.

• À savoir

Du fait qu’il s’agisse d’un muscle strié (à commande volontaire), le sphincter externe est accessible à la rééducation en cas d’incontinence fécale.

Connaissez-vous l’anisme ? C’est un trouble de la contraction de l’anus qui mène à la constipation. Au lieu de bien détendre l’anus pour expulser les selles, le muscle anal se serre involontairement, alors même qu’on cherche à évacuer les selles.

L’anatomie fonctionnelle est essentielle à la compré- hension du périnée de la femme. Nous utilisons tous, dans notre profession, des schémas, des croquis, des maquettes pour illustrer nos propos. Il arrive également aux mères d’expliquer à leurs filles adolescentes ce que sont les organes génitaux externes appartenant au périnée superficiel. Ce « compagnonnage » ou cette « éducation maternelle » existe sur tous les continents, quelles que soient les cultures et l’empreinte sociologique. En fin de lecture, l’idée du périnée vous sera plus précise et vous permettra probablement de rendre un discours de simplification à vos proches et démystifier une anatomie restée trop secrète.