Carrefour des psychothérapies

Collection dirigée par Édith Goldbeter-Merinfeld

Carrefour des psychothérapies a pour objectif de proposer à un large public de psychothérapeutes (psychologues, psychanalystes, psychiatres, etc.) des ouvrages écrits par des professionnels portant sur les différentes approches psychothérapeutiques.

La collection accueillera également des ouvrages de réflexion sur la psychothérapie, ainsi que des auteurs qui apportent un éclairage original sur la pratique du thérapeute.

Résolument pluridisciplinaire, la collection est avant tout dédiée à la rencontre de pratiques et de théories d'orientations très diversifiées.

Remerciements

Le manuel que vous allez lire est l’aboutissement d’un projet passionnant et d’envergure que nous avons eu l’honneur de coordonner. Il résulte d’une synergie mêlant recherche et expertise clinique, du désir de répondre à des besoins saillants exprimés par les parents et d’apporter une pierre à l’édifice des connaissances en matière de santé publique.

Nous éprouvons beaucoup de gratitude pour toutes celles et ceux qui ont contribué à la réussite du projet :

l’ensemble des psychologues, psychothérapeutes, docteurs en psychologie qui ont accepté avec enthousiasme de nous accompagner dans la conception de l’intervention et d’en assurer la mise en place : Julie Andreux, Neda Bebiroglu, Elise Brassart, Nadège Burlet, Laurie Cousaert, Emily Delespaux, Stéphanie Delroisse, Céline Gajewski, Sarah Galdiolo, Aurélie Gillis, Aurélie Gilson, Alicia Goodman, Elsa Guillier, Sophie Hannick, Sarah Hubert, Fabienne Jalocha, Laurie Loop, Magali Ramlot, Julia Réchauchère, Annabelle Reul, Cindy Rocha, Kerstin Sack, Chloé Servais et Marie Tempels ;

nos partenaires de la Mutualité chrétienne, pour avoir soutenu et assuré le déploiement de notre projet dans de nombreuses villes en Belgique et pour avoir partagé cette aventure dans une relation teintée de respect réciproque et de professionnalisme : Florence Kapala, Aline Franssen, France Gérard, Françoise Delens, Sarah Depret, Maryse Flament, Stéphanie Haterte, Vera Jesinghaus, Anne-Catherine Loriaux, Audrey Maigre, Sylvie Reuter, Roxane Rihoux, Pascale Vanderputten ;

les 151 parents en burn-out qui ont participé à cette étude. Pour des raisons de confidentialité évidente, ils ne peuvent être nommément cités ici. Qu’ils soient cependant remerciés de la confiance qu’ils nous ont témoignée…

Ce manuel de traitement, c’est aussi le leur…

Les auteures

Isabelle Roskam est Docteur en Sciences Psychologiques et Professeure en psychologie du développement à la faculté des Sciences Psychologiques et de l’Éducation de l’Université catholique de Louvain (UCL). Ses recherches portent sur le développement de l’enfant et la parentalité, notamment au travers de différents programmes de recherche : « H2M Children » (sur le développement et la prise en charge des enfants dits « difficiles ») depuis 2004, « Devenir parent » (sur la transition vers la parentalité) depuis 2006 et « BParent » (sur la nature, les causes et les conséquences du burn-out parental) depuis 2014. Après avoir exercé pendant 10 ans aux cliniques universitaires Saint-Luc à Bruxelles, elle est aujourd’hui responsable des Consultations Psychologiques Spécialisées en Parentalité à l’UCL. Elle a notamment publié, avec Moïra Mikolajczak, Stress et défis de la parentalité et, avec Sarah Galdiolo, Jean-Christophe Meunier et Marie Stiévenart, Psychologie de la parentalité aux éditions De Boeck Supérieur.

Moïra Mikolajczak est Docteur en Sciences Psychologiques et Professeure en psychologie médicale et de la santé à la faculté des Sciences Psychologiques et de l’Éducation de l’Université catholique de Louvain (UCL). Spécialiste internationalement reconnue dans le domaine des compétences émotionnelles, elle est auteur de nombreux livres sur le sujet. Elle s’intéressait plus particulièrement au développement de programmes d’amélioration des compétences émotionnelles d’une part, et aux liens entre émotions et santé d’autre part. En 2014, elle a initié un programme de recherche sur le burn-out, dont un volet porte sur le burn-out parental. Elle a notamment publié, avec Isabelle Roskam, Le Burnout parental. Comprendre, diagnostiquer et prendre en charge et, avec Martin Desseilles, Traité de régulation des émotions aux éditions De Boeck Supérieur.

Maria Elena Brianda est psychologue et chercheuse au sein du Parental Burnout Research Lab à l’Université de Louvain, où elle s'intéresse spécifiquement à la prise en charge du burnout parental. Elle travaille au développement d'interventions à destination des parents épuisés et réalise des études randomisées visant à en tester l'efficacité. Elle a coordonné les Ateliers d'Accompagnement pour Parents en Burnout qui ont eu lieu dans une dizaine de grandes villes en 2018. Les résultats de ses études ont fait l’objet de plusieurs publications scientifiques ainsi que de communications orales à des conférences internationales.

PARTIE 1

FONDEMENTS DE L’INTERVENTION

CHAPITRE 1

Le cadre empirique et conceptuel

Ce manuel décrit une intervention de groupe cliniquement et scientifiquement testée pour aider les parents en burn-out. Il fait suite à deux ouvrages précédents (Mikolajczak & Roskam, 20171 ; Roskam & Mikolajczak, 20182) dans lesquels nous avons expliqué ce qu’est le burn-out parental, comment on le mesure, comment il est vécu par les parents, quelle en est l’étiologie et quelles en sont les conséquences. Nous renvoyons le lecteur vers ces ouvrages pour des réponses détaillées à ces questions et bien d’autres. Dans le présent manuel, nous allons aborder de manière très concrète la question du traitement du burn-out parental.

Pour rappel, le burn-out parental se manifeste au travers de quatre grands symptômes : un épuisement physique et émotionnel lié au rôle de parent, une distanciation affective d’avec ses enfants, une saturation et une perte de plaisir dans le rôle de parent, et un contraste entre l’image du soi-parental actuelle et « le bon parent que j’étais autrefois ». Le burn-out parental résulte de l’exposition prolongée au stress dans le domaine de la parentalité en l’absence de ressources suffisantes pour en compenser l’effet. Les parents se sentent dépassés par les tâches et les responsabilités qu’implique le rôle de parent. Ils se culpabilisent d’éprouver des émotions négatives à l’égard de leurs enfants alors qu’ils se sont tant investis pour être « de super parents ». En dépit de leurs efforts, ils ne parviennent pas à trouver de solutions. Lorsqu’ils en arrivent à demander de l’aide à un professionnel, ils arrivent chez ce dernier souvent honteux, toujours dépassés et le plus souvent en attente des réponses très concrètes, parfois presque « magiques » (« J’imagine que vous pouvez me donner des solutions pour changer la relation avec mes enfants et la rendre plus agréable, n’est-ce pas ? »). Lorsqu’ils décident d’entamer un travail thérapeutique, ces parents ont principalement deux attentes : (1) s’exprimer, dire leur souffrance et (2) obtenir des conseils efficaces pour aller mieux.

Ce manuel a pour but de guider les professionnels qui accompagnent les parents en burn-out pour répondre à ces attentes dans le cadre d’une prise en charge de groupe.

1. Une conception empirique

Le présent manuel est le fruit d’un long travail de recherche, pionnier et à grande échelle, centré sur l’accompagnement des parents épuisés et réalisé en Belgique entre 2017 et 2018. « Pionnier », car il s’agit de la première intervention spécifiquement développée pour les parents en burn-out, testée dans le cadre de la première étude contrôlée au monde sur la prise en charge du burn-out parental. « À grande échelle », car sa réalisation est le fruit d’une coopération entre deux grands acteurs : L’UCLouvain au niveau académique et la Mutualité chrétienne au niveau de la santé. Ces deux acteurs ont formé et financé, respectivement, une équipe d’une vingtaine de professionnels (psychologues, psychothérapeutes, docteurs en psychologie) qui ont pris en charge plus de 150 parents en burn-out répartis en petits groupes d’une dizaine de parents, dans 9 villes différentes. L’intervention, conçue sur base de notre expérience clinique et des résultats de nos précédentes recherches sur le burn-out parental, durait 8 semaines, à raison de 2 heures par semaine. Comme vous le découvrirez ci-dessous, nous avons testé et comparé l’efficacité de deux types d’interventions. Le manuel que vous tenez entre les mains est une version « hybride » intégrant le meilleur de chacune d’elles ! Nous avons re-testé l’efficacité de cette intervention « hybride » et les résultats sont extrêmement encourageants tant pour les parents que pour leurs enfants : en seulement 8 semaines, nous observons une diminution très significative du burn-out parental et des conséquences négatives de ce dernier sur les enfants. Et ces améliorations sont attestées par des mesures objectives : nous observons par exemple une diminution de plus de 50 % du niveau de stress mesuré objectivement via le cortisol capillaire !

QU’AVONS-NOUS PROPOSÉ EXACTEMENT ?

Deux programmes d’intervention différents, d’une durée équivalente de 8 séances, ont été élaborés. Leur efficacité a été testée dans le cadre d’une étude contrôlée et randomisée :

une intervention qu’on pourrait appeler « intervention structurée », développée sur base du modèle étiologique du burn-out parental : la balance des risques et des ressources (voir chapitre 1). Dans cette intervention de nature directive, les parents sont guidés à travers des explications et des activités préparées par les intervenants, vers le rééquilibrage de leur balance (réduire les stresseurs ou leur impact, et optimiser les ressources) ;

une intervention de type « groupe de parole », de nature peu directive, dans laquelle les intervenants adressent aux parents de larges questions ouvertes afin de leur permettre d’extérioriser leur souffrance, de mieux la comprendre et la soulager avec l’aide du groupe.

QU’AVONS-NOUS OBSERVÉ ?

Nos conclusions découlent aussi bien des analyses réalisées sur les données collectées sur les parents à trois temps de mesure (avant, après et trois mois après l’intervention) que des retours des professionnels qui ont animé les groupes en question et des parents eux-mêmes. Nous avons observé que les deux programmes d’intervention ont eu un impact très positif sur le niveau de burn-out parental perçu des participants. En fait, immédiatement après la participation aux séances, les symptômes régressent de 22,67 % dans le cadre de l’intervention de type « groupe de parole » et de 32,42 % dans le cadre de l’intervention « structurée ». Trois mois après l’accompagnement, la réduction des symptômes atteint 38,37 % dans le cadre de l’intervention de type « groupe de parole » et le 37,43 % dans le cadre de l’intervention « structurée ». La qualité des relations parent-enfant s’améliore en parallèle.

Les retours des cliniciens qui ont animé les groupes sont conformes à ces résultats. Selon eux, les progrès des parents se manifestent séance après séance. Les principaux points forts des interventions, de leur point de vue, sont à la fois la structure des séances, cohérente et en ligne avec les besoins des parents épuisés (caractéristique de l’intervention « structurée ») et l’espace accordé aux participants pour s’exprimer et solidifier les liens (l’aspect le plus caractéristique de l’intervention de type « groupe de parole »).

Les nombreux mails de gratitude reçus de la part des participants à la fin de l’accompagnement le confirment. Le groupe a apporté un nouveau souffle au quotidien de ces parents et redonné l’énergie pour sortir de la spirale de l’épuisement. Beaucoup de participants ont appris à se réapprécier en tant que parents, comme en témoigne cet extrait :

« Le groupe m’a permis de voir que ces personnes, qui souffrent comme moi et qui se trouvent en détresse et se sentent nulles, comme moi, sont en fait des personnes que j’admire et que je ne pourrais jamais condamner…

… et donc mon regard sur moi a changé grâce à ça. »

Néanmoins, tant les cliniciens que les parents s’accordent sur un point : il manquait quelque chose dans chaque intervention. L’intervention « structurée » fournissait de nombreuses pistes d’action pour sortir du burn-out, mais les parents (et les cliniciens) ont regretté le manque d’espace d’expression libre. Inversement, l’intervention de type « groupe de parole » fournissait de nombreux moments d’échange et de partage, mais les parents auraient aimé ressortir avec davantage de pistes à suivre au quotidien.

Ce sont ces forces et ces lacunes qui nous ont amenées à créer l’intervention « hybride » que vous tenez entre les mains. Cette intervention essaie de tenir compte des avantages et des inconvénients des deux programmes d’interventions précédemment testés, dans le but d’en conserver les points forts et d’en limiter les faiblesses.

L’intervention « hybride » qui sera décrite dans ce manuel se fonde ainsi sur cinq principes de base, théoriquement et empiriquement fondés :

1. Le burn-out parental suscite beaucoup de honte, de culpabilité et de solitude chez les individus qui en souffrent. Le processus de normalisation, qui intervient « naturellement » dans le cadre d’un groupe thérapeutique, constitue un levier de travail important. Pour que cela fonctionne, il est important que les parents en burn-out puissent s’identifier au vécu des autres parents et d’avoir ainsi des groupes relativement homogènes en termes de burn-out parental.

2. Le burn-out parental survient lorsqu’un déséquilibre se produit entre les stresseurs (facteurs de risque) et les ressources (facteurs de protection) dont le parent dispose. L’intervention visera donc à rééquilibrer la balance du parent en allégeant les stresseurs et/ou en optimisant les ressources.

3. La métaphore de la balance fournit un outil concret que le parent peut facilement s’approprier pour trouver un meilleur équilibre.

4. Tous les stresseurs et toutes les ressources n’ont pas le même poids dans la balance. Pour être efficace, l’intervention devra cibler en priorité les facteurs malléables qui ont le plus de poids.

5. Tous les parents en burn-out ont une balance Risques/Ressources en déséquilibre. Toutefois, la nature des facteurs de risque et de protection présents dans la balance peut différer d’un parent à l’autre (« Chaque burn-out a son histoire »). Par conséquent, les parents en burn-out ont besoin à la fois de vider leur sac et en même temps d’acquérir des pistes et outils pour aller mieux. Il est donc essentiel d’intégrer ces deux aspects dans toute intervention : fournir un espace sécurisé où chaque participant se sent écouté et activer des leviers thérapeutiques communs tout en permettant à chaque parent de s’approprier le dispositif.

2. Le pouvoir du groupe

Dans le cadre de l’intervention sur le burn-out parental, le dispositif du groupe revêt une importance particulière. En effet, un aspect essentiel dans le vécu des parents épuisés est la culpabilité. Elle émane de la difficulté à admettre qu’on est saturé par son rôle de parent alors que la parentalité est connotée très positivement dans la société. La peur d’être jugé quand parentalité ne rime plus avec bonheur, génère une grande solitude chez ces parents. Pour ces raisons, le seul fait de se sentir intégré dans un groupe, en particulier un groupe de personnes qui partagent la même souffrance, représente déjà une source de soulagement et de « normalisation » de la souffrance. La présence d’autres parents eux-mêmes épuisés ou aux prises avec des pensées négatives à propos de leur parentalité, a quelque chose d’apaisant : « Du seul parent monstrueux que je pensais être devenu, je redeviens un parent parmi d’autres qui traverse un moment difficile ».

Concrètement, le groupe représente un lieu où chaque parent peut venir déposer ses difficultés, ses préoccupations et ses questions, pour se remettre en marche plus léger. Le poids très lourd que le parent a porté seul est maintenant soutenu par le groupe. Le groupe fonctionne un peu comme une passoire qui garde certaines choses, mais qui laisse aussi d’autres s’en aller ; il retravaille en outre ce qu’il a gardé pour le rendre finalement sous une forme plus légère.

Le groupe donne l’occasion de travailler en même temps sur ses propres difficultés et sur celles des autres. C’est un lieu de partage où se posent des actions conjointes à travers lesquelles chacun peut entendre et être entendu, aider et être aidé. Le fait d’écouter les difficultés et le vécu des autres permet de se mettre à l’écoute de ses propres difficultés et de son propre vécu. Les mots que certains participants mettent sur leur vécu sont les mots que d’autres cherchaient sans les trouver. Le regard bienveillant que je pose sur les autres est le regard bienveillant que d’autres posent sur moi. Le groupe facilite aussi la recherche de solutions à ses propres difficultés : on analyse plus facilement les problèmes des autres que les siens, on trouve plus facilement des solutions pour les autres que pour soi. Toutefois, étant donné la proximité des situations, on réalise qu’une partie de ce qui semble utile pour les autres pourrait l’être aussi pour soi. Ainsi, apprendre à connaître les autres améliore la connaissance de soi, la reconnaissance de ses propres besoins et la flexibilité psychologique (on trouve des solutions auxquelles on n’aurait pas pu penser seul(e)). Le dispositif de groupe devient lui-même un levier thérapeutique pour autant qu’une dynamique puisse s’installer avec idéalement un minimum de 6 et un maximum de 15 parents, afin que chaque parent ait un espace de parole approprié où il peut déposer sa souffrance.

La présence de couples de parents au sein du groupe est déconseillée. Il peut en effet être difficile de gérer des sous-systèmes (les couples) au sein du système « groupe ». La présence du conjoint/partenaire dans le groupe peut aussi limiter la capacité et la liberté d’expression. Lorsque c’est possible, les partenaires sont invités à participer à deux groupes différents. Lorsque ce n’est pas possible, il est éthiquement recommandé d’accepter le couple. Avant le démarrage des séances, l’intervenant peut alors expliquer au couple qu’afin de ne pas perturber la dynamique de groupe, on lui demande d’éviter autant que possible de fonctionner « comme un couple » dans le groupe, c’est à dire éviter de s’asseoir l’un à côté de l’autre, éviter de choisir l’autre comme binôme pour les exercices, etc. Ils ne doivent pas cacher qu’ils forment un couple, mais simplement essayer de fonctionner de manière indépendante dans le groupe.

3. Une intervention « hybride »

Dans le cadre de notre étude, il a été montré que les parents en burn-out, lorsqu’ils décident d’entamer un travail thérapeutique de groupe, ont principalement deux attentes : (1) s’exprimer, raconter leur quotidien et laisser sortir leur souffrance, d’un côté, (2) recueillir des conseils professionnels pour aller mieux, de l’autre.

Le point (1) est aussi important que le point (2). En effet, disposer d’un espace de parole ouvert, non-jugeant, bienveillant est un ingrédient fondamental de l’efficacité thérapeutique. La littérature montre que les ingrédients et processus responsables du mieux-être des patients après une intervention thérapeutique, qu’elle soit individuelle ou de groupe, sont au nombre de quatre (voir Figure I.1.1).

Figure I.1.1. Ingrédients et processus responsables du mieux-être après une intervention psychologique3

La plus grande part du mieux-être à la suite d’une intervention (ou de l’absence d’effet de celle-ci) est expliquée par des facteurs extra-thérapeutiques (par exemple, le conjoint a changé de département et rentre moins nerveux ; ou, au contraire, un proche a contracté une maladie incurable). Ces facteurs expliquent 40 % de l’effet et doivent rendre tout intervenant modeste et conscient des limites de ses interventions. Les facteurs ayant la deuxième place la plus importante, tiennent à ce qu’on appelle « les facteurs communs » à toute intervention psychologique, à savoir la qualité de l’écoute fournie au patient, l’empathie, la chaleur, la bienveillance qu’on lui témoigne. Ces facteurs expliquent 30 % du mieux-être à la suite d’une intervention psychologique. Viennent ensuite les attentes du patient qui expliquent 15 % de l’effet (ou de l’absence d’effet), selon que le patient pense ou non que l’intervenant est compétent et que la prise en charge est adaptée à son problème. Plus ces attentes sont positives, plus le patient sera motivé à faire confiance, à se laisser aller et à changer. Viennent, enfin, les techniques spécifiques qui elles aussi rendent compte de plus ou moins 15 % de l’efficacité (ou de l’inefficacité quand elles ne sont pas adaptées).

Les paragraphes suivants se focalisent sur les facteurs communs et sur les techniques spécifiques, afin de montrer au lecteur les bénéfices résultants de leur utilisation conjointe dans le cadre d’une intervention sur le burn-out parental.

3.1. LES FACTEURS COMMUNS

Instaurer un cadre chaleureux, centré sur la personne et positif ainsi qu’une écoute active, empathique, bienveillante et authentique revêt une importance cruciale pour les parents en burn-out. Ce sont des parents qui vivent souvent dans la honte de ce qu’ils éprouvent – et, parfois, de ce qu’ils ont pensé, fait ou pas fait à l’égard de leurs enfants – et dans la culpabilité provenant du jugement qu’ils posent sur eux-mêmes et/ou du regard désapprobateur du monde extérieur. Le regard positif et bienveillant porté sur le parent, la considération dont il fait l’objet, est déjà source de soulagement pour des parents qui en sont venus à se percevoir comme de mauvais parents alors qu’ils rêvaient d’être d’excellents parents. Le fait de pouvoir déposer leur épuisement, leurs actes, leur culpabilité, leur honte, leurs doutes, et aussi souvent leur envie d’en finir, dans un contexte où cela peut être entendu sans jugement – et donc accepté – peut avoir un côté salvateur. L’efficacité de cette approche repose sur plusieurs éléments :

La possibilité d’être entendu et reconnu dans sa souffrance (puisque les autres participants vivent la même chose). L’indicible (les sentiments négatifs envers la parentalité et/ou les enfants) peut être dit dans un cadre bienveillant et contenant ;

L’occasion d’échanger, de partager et de réfléchir ensemble aux difficultés et défis de la parentalité ;

La possibilité d’apprendre à mieux se connaître, tant au niveau personnel que dans ses relations avec les autres (apprendre à s’observer, à s’aider en observant et en aidant les autres) ;

La possibilité d’apprendre à accepter ses limites et à tolérer divers aspects de sa personnalité, après avoir expérimenté l’acceptation, la compréhension et la confiance de la part des autres ;

La création des liens et d’un réseau de soutien sur lesquels s’appuyer en cas de difficulté ;

S’engager en groupe pour atteindre un objectif commun ;

La possibilité de prendre distance par rapport à sa souffrance pour la redimensionner, après l’avoir déposée.

Ces piliers constituent le fondement des groupes de paroles classiques, notamment les interventions dites « rogériennes » ou « centrées sur la personne ». L’objectif est d’offrir un cadre et une qualité d’écoute qui permettent à la personne de s’exprimer, de dire l’indicible, de donner sens à sa souffrance et de se mettre en chemin pour s’en sortir. L’idée est que les parents ont les compétences pour générer par eux-mêmes des solutions qui correspondent à leur propre réalité, aux caractéristiques perçues de leur(s) enfant(s) et à ce qu’ils peuvent concrètement élaborer en tant qu’individus, fruits de leur histoire et de leur personnalité. Toutefois, dans le cas spécifique du burn-out parental, nous avons affaire à des parents hyper investis, qui se sont déjà longuement questionnés sur leur parentalité. Souvent ils ont déjà tout essayé, sans succès, et c’est précisément ce qui les a conduits à un sentiment d’incompétence et d’impuissance totale. Ils se sentent perdus et ils ne savent pas par où commencer. Dans ce contexte, les facteurs communs sont nécessaires, mais pas suffisants. Dans le cadre de l’animation de groupes de parole pour parents en burn-out, nous avons pu observer à quel point les parents sont en attente de directives, de conseils et d’outils ; ils cherchent un expert qui leur dise ce qu’il faut mettre en place pour s’en sortir. Il est donc nécessaire d’accorder autant d’importance à l’application des techniques spécifiques.

3.2. LES TECHNIQUES SPÉCIFIQUES

Pour les raisons décrites ci-dessus, la non-directivité absolue est déconseillée dans le cadre de l’accompagnement des parents en burn-out. Compte tenu de l’état d’épuisement dans lequel ils arrivent et de la nécessité qu’on prenne soin d’eux après qu’ils aient si longtemps pris soin des autres, l’instauration d’un cadre contenant convient particulièrement bien aux parents épuisés. Un cadre qui contienne, dans le double sens d’accueillir et de cadrer. L’intervention décrite dans ce manuel doit donc être considérée comme un travail dynamique de dialogue continu entre des moments de libre expression des participants et des moments plus directifs, cadrés par les intervenants. Les éléments d’écoute active sont conçus comme complémentaires aux ingrédients plus structurés de l’intervention. Les intervenants basculent entre les deux en fonction des besoins et des caractéristiques du groupe. Les aspects structurés d’une telle intervention peuvent être résumés par les points suivants :

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© De Boeck Supérieur s.a., 2019

Rue du Bosquet, 7 – B-1348 Louvain-la-Neuve

EAN : 978-2-8073-2929-4

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Notes

1. Moïra Mikolajczak, Isabelle Roskam. Le Burn-out parental : L’éviter et s’en sortir. Odile Jacob, 2017.

2. Isabelle Roskam, Moïra Mikolajczak. Le burn-out parental : Comprendre, diagnostiquer et prendre en charge. De Boeck Superieur, 2018.

3. Figure réalisée à partir de Michael J. Lambert, Dean E. Barley (2002). Research summary on the therapeutic relationship and psychotherapy outcome. Dans : John C. Norcross (ed.) Psychotherapy relationships that work : Therapist contributions and responsiveness to patients. Oxford University Press, Oxford, England, pp 17-32.