© Dunod, 2020

ISBN : 9782100815654

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Avant-propos

En 2008, les éditions Dunod ont fait confiance à l’équipe de cliniciens et chercheurs de l’Institut de victimologie pour publier la première édition de l’Aide-mémoire de psychotraumatologie. Notre projet était alors de concevoir un vade-mecum du trauma à destination des étudiants et des praticiens, en mettant à profit l’expérience inestimable que notre pratique au Centre du psychotrauma nous offrait.

Partant du principe que le trauma infiltrait toute la psychiatrie, nous avions pensé l’ouvrage autour de quatre axes : les « fondements » qui posent les bases historiques et théoriques de la discipline ; les « événements » qui s’attachent à décrire les spécificités des différentes expériences traumatiques ; la « psychopathologie » qui précise les conséquences de ces événements ; et enfin les différentes approches psychothérapeutiques. L’objectif était alors de présenter en quelques pages l’état des connaissances, les problématiques et questions principales de chaque sujet en offrant une bibliographie solide, renvoyant aux ouvrages internationaux de référence. C’est cet esprit de précision et de synthèse qui continue d’animer cet ouvrage.

Pour sa troisième édition, l’Aide-mémoire de psychotraumatologie fait peau neuve. Changements de nosographie, apparition de nouvelles pratiques, intérêt croissant de la population « psy » pour la discipline… sont autant d’évolutions qui ont guidé et enrichi la rédaction de cette nouvelle version. Nous accueillons de nouveaux auteurs, tous spécialistes du domaine, et la moitié des chapitres sont inédits afin de rendre compte de la trajectoire de la psychotraumatologie.

De nouvelles entrées font donc leur apparition. Le lecteur trouvera ainsi sans surprise un chapitre sur les attentats. Alors que le Centre du psychotrauma, par lequel tous les auteurs de la première édition étaient passés, a été fondé pour prendre en charge les victimes des attentats de 1995, en 2008 nous n’avions pas estimé nécessaire d’aborder ce sujet spécifique. Il me semble même qu’aucun de nous n’y avait pensé… L’histoire nous a rattrapés.

D’autres sujets font leur apparition. Ainsi le volet « Psychothérapie » s’enrichit d’un chapitre sur l’intégration du cycle de la vie (ICV), pratique psychothérapeutique récemment développée en France. D’autres approches trouvent également leur place dans cette troisième édition, comme les thérapies humanistes ou celle du rescripting : retour aux fondamentaux de la psychothérapie d’un côté, et focus sur un « classique » méconnu de thérapie comportementale de l’autre.

Le hasard de certaines rencontres et les intérêts spécifiques de certains d’entre nous apportent à cette troisième édition des sujets étonnamment peu traités dans d’autres ouvrages. Un chapitre traite ainsi des effets de la justice transitionnelle sur les populations ayant survécu à des violences de masse, un autre des traumatismes de la période préverbale ou encore des hallucinations post-traumatiques, et un dernier des troubles sexuels. Le lecteur s’étonnera peut-être de ne pas trouver de chapitre intitulé « Résilience » : qu’il se réfère donc vite au chapitre « Processus de résistance et de dépassement » pour comprendre l’angle par lequel nous avons choisi de traiter une thématique plus polémique qu’il n’y paraît !

Lors de son émouvant discours pour la réception du prix Nobel de la paix en 2018, « l’homme qui répare les femmes », le Dr Denis Mukwege, a dit « ce ne sont pas seulement les auteurs de violences qui sont responsables de leurs crimes, mais aussi ceux qui choisissent de détourner le regard ». Alors que la société occidentale dans son ensemble semble enfin ouvrir un œil sur les violences sexistes, sexuelles, conjugales, il est plus que temps que la communauté « psy » en fasse de même. Nous sommes convaincus que la connaissance en psychotraumatologie est un préalable indispensable à la pratique psychiatrique et psychothérapeutique, quel que soit le domaine d’intervention du thérapeute.

Un thérapeute travaillant au côté des victimes peut, plus que d’autres, être affecté personnellement. Comprendre ce que l’on observe, se sentir « équipé » pour faire face aux patients les plus éprouvés, se sentir appartenir à un réseau de praticiens… sont autant de facteurs de protection que chacun d’entre nous se doit de développer et d’entretenir pour prévenir le trauma vicariant et donner du sens à la souffrance dont nous sommes les témoins. Depuis sa première édition, l’Aide-mémoire a pour vocation d’y apporter sa petite contribution.

Enfin, je souhaiterais conclure, comme en 2008, avec l’ensemble des collaborateurs de cet ouvrage, en rappelant que ce travail n’aurait jamais pu voir le jour sans l’expérience acquise auprès des enfants, des femmes et des hommes qui nous consultent et qui chaque jour nous étonnent par leur courage et leur dignité. Merci à eux.

Marianne Kédia

Liste des auteurs

Aït Aoudia Malik, docteur en psychologie clinique, psychothérapeute
et responsable de la recherche au Centre du psychotrauma
de l'Institut de victimologie (Paris).

Alleaume Baptiste, psychologue clinicien, expert sapeur-pompier volontaire, membre de l'Association européenne de psychologie sapeur-pompier.

Buttin Priscilla, psychologue clinicienne, superviseur et praticienne EMDR – Europe.

Caparos Serge, maître de conférence en psychologie cognitive (université Paris 8 – Saint-Denis).

Chauvel Edmonde Jeanne, psychologue clinicienne, psychanalyste.

Cosar Cyril, psychologue clinicien et psychothérapeute
au Centre du psychotrauma de l’Institut de victimologie.

De Foucault Valérie, psychiatre.

Dozio Elisabetta, docteure en psychologie clinique, référente en santé mentale et pratiques de soins chez Action contre la faim.

Ducrocq François, psychiatre, praticien hospitalier (CHRU de Lille), psychiatre référent national adjoint des cellules d’urgence médico-psychologique.

El Farricha Mohamed, psychologue clinicien psychothérapeute (psychotraumatologie – victimologie), praticien en hypnose ericksonienne, praticien et superviseur EMDR Europe.

Fareng Marion, docteure en psychologie clinique, hypnothérapeute, Centre du psychotrauma de l'Institut de victimologie.

Fouques Damien, docteur en psychologie, psychothérapeute, maître de conférences à l’université Paris X – Nanterre.

Girard-Dephanix Nathalie, psychologue clinicienne, psychothérapeute, enseignante et superviseur à l’Association française de TCC et au DIU de TCC de l’université Lyon – Chambery.

Jehel Louis, psychiatre, professeur des universités, praticien hospitalier (CHU de Martinique), président AFORCUMP SFP, président de l’Institut de victimologie.

Jérémic Veriça, psychologue, thérapeute familiale,
Centre du psychotrauma de l’Institut de victimologie.

Kédia Marianne, docteure en psychologie clinique, psychothérapeute TCC et EMDR, chargée d’enseignement à l’université René-Descartes (Paris-V).

Langlois Thomas, docteur en psychopathologie, chercheur associé à l'université Jean-Jaurès (Toulouse).

Lebourg Émilie, psychologue clinicienne, thérapeute familiale.

Le Roch Karine, docteure en psychologie clinique, pathologique et psychanalytique.

Lloret Bertrand, psychologue, président de l’Institut de recherche comportementale et cognitive sur l’anxiété et la dépression.

Lopez Gérard, psychiatre, président d’honneur de l’Institut de victimologie.

Pariente Karen, psychologue clinicienne, psychothérapeute
cognitivo-comportementaliste, formatrice.

Sabouraud-Séguin Aurore, psychiatre, directrice de l’Institut de victimologie.

Sadlier Karen, docteure en psychologie clinique.

Salmona Muriel, psychiatre, présidente de l’association Mémoire traumatique et victimologie.

Sanchez Marianne, psychologue et psychothérapeute,
consultation victimes en unité médico-judiciaire à l’Hôtel Dieu,
chargée d'enseignement à l'université Paris X – Nanterre
et à l'École des psychologues praticiens (Paris).

Sarfati Georges-Elia, logothérapeute certifié.

Séguin Amélie, psychologue clinicienne, thérapies comportementales
et cognitives, sexologue, Centre du psychotrauma de l’Institut de victimologie.

Smith Joanna, psychologue clinicienne, formatrice agréée ICV.

VAUX-LACROIX Emmanuelle, psychologue clinicienne, psychothérapeute, facilitateur à l'Institut français d'EMDR,
chargée de cours à l'École des psychologues praticiens (Paris)
et à l'université de Lorraine (Metz).

Zuber Antoine, psychiatre.

Sommaire

Avant-propos5

Liste des auteurs9

Partie 1Fondements

1 Historique de la prise en charge du trauma en psychiatrie21Marianne Kédia, Baptiste Alleaume

2 Pierre Janet38Marianne Kédia

3 Sándor Ferenczi44Edmonde Jeanne Chauvel

4 Viktor Frankl : l'analyse existentielle et la logothérapie52Georges-Elia Sarfati

5 Mémoire traumatique68Muriel Salmona

6 Sacrifice et idéologie sacrificielle85Gérard Lopez

7 Victimologie89Gérard Lopez

Partie 2Types de traumatismes

8 Accidents collectifs et catastrophes97Gérard Lopez

9 Accidents de la route103Aurore Séguin-Sabouraud

10 Agressions sexuelles107Muriel Salmona

11 Attentats126Marianne Kédia

12 Harcèlement134Edmonde Jeanne Chauvel

13 Attachement142Elisabetta Dozio

14 Traumatismes psychiques des 1 000 premiers jours de vie155Joanna Smith

15 Maltraitance infantile173Veriça Jérémic, Émilie Lebourg

16 Violences conjugales189Marianne Kédia

17 Réfugiés200Karine Le Roch

18 Prises d’otages214Cyril Cosar, Marianne Kédia

Partie 3Psychopathologie

19 Évaluations cliniques en psychotraumatologie229Malik Aït Aoudia

20 Trouble de stress aigu : du DSM-IV au DSM-5251Marianne Sanchez

21 Trouble de stress post-traumatique261Aurore Sabouraud-Séguin

22 Trouble de stress post-traumatique chez l’enfant270Bertrand Lloret

23 Trauma complexe289Marianne Kédia

24 Dissociation304Damien Fouques

25 Troubles dissociatifs321Damien Fouques

26 Comorbidité333Aurore Séguin-Sabouraud, Valérie de Foucault

27 Suicide343Valérie de Foucault

28 Addictions347Marianne Kédia

29 Troubles du comportement alimentaire356Marianne Kédia

30 Cauchemars et troubles du sommeil363Malik Ait Aoudia

31 Alexithymie385Marianne Kédia

32 Personnalité393Marianne Kédia

33 Hallucinations404Thomas Langlois

34 Troubles sexuels419Amélie Séguin, Marianne Kédia

35 Processus de résistance et de dépassement des traumatismes427Baptiste Alleaume

Partie 4Thérapies

36 Cadre thérapeutique445Gérard Lopez

37 Travail en réseau451Mohamed El Farricha, Gérard Lopez

38 Gestion des crises457Gérard Lopez

39 Justice transitionnelle462Serge Caparos

40 Traitements pharmacologiques476Louis Jehel, François Ducrocq

41 Hypnose485Marion Fareng

42 Psychanalyse498Edmonde Jeanne Chauvel, Marianne Kédia

43 Approches humanistes508Baptiste Alleaume

44 Thérapies comportementales et cognitives520Marianne Sanchez, Damien Fouques

45 Intervention précoce ou débriefing540Aurore Sabouraud-Séguin

46 Rescripting ou rescénarisation des souvenirs548Nathalie Girard-Dephanix

47 Thérapie familiale562Karen Sadlier, Veriça Jérémic, Antoine Zuber

48 EMDR : du protocole à une thérapie intégrative568Priscilla Buttin, Emmanuelle Vaux-Lacroix

49 Groupes de parole et thérapies de groupe584Karen Pariente

50 Psychothérapie Intégration du Cycle de la Vie591Joanna Smith

51 Trauma vicariant601Marianne Kédia

Index 613

Partie​ 1Fondements

Chapitre 1Historique de la prise prise en charge du trauma en psychiatrie

Marianne Kédia, Baptiste Alleaume

Étudier l’histoire de la prise en charge du trauma en psychiatrie permet d’observer la difficulté de cette discipline à faire face à l’idée que la réalité peut durablement et profondément altérer le psychisme et la biologie des sujets. Cela permet également de mettre en relief la profonde influence exercée par le contexte social, historique et souvent politique, sur les conceptualisations du trauma.

Prémisses

Les premières études scientifiques sur le traumatisme remontent à la fin du xixe siècle et portent alors souvent sur les victimes d’accidents de chemin de fer. D’emblée, la question de l’étiologie des troubles se pose : est-elle organique ou psychologique ? Est-ce l’événement lui-même ou son interprétation qui provoque les symptômes ? Certains individus présentent-ils des vulnérabilités ?

Herman Oppenheim (1889) est le premier à utiliser le terme de « névrose traumatique ». Prenant une position organiciste, il estime notamment que les symptômes traumatiques sont le produit de changements moléculaires au niveau du système nerveux central. Il observe la fréquence des problèmes cardio-vasculaires chez les sujets traumatisés, en particulier les soldats. Ainsi Oppenheim initie une longue tradition d’association des symptômes post-traumatiques avec les « névroses cardiaques » : on parle alors de « cœurs irritables » ou de « cœurs de soldats » (Myers, 1870 ; Da Costa, 1871). En raison de ces attributions organiques, les autorités ne cherchent pas à comprendre pourquoi un soldat autrefois valeureux s’effondre brusquement et se montre « lâche » ou peu fiable : le médecin n’a pas à diagnostiquer de faille personnelle chez le soldat qui conserve ainsi un semblant d’honneur.

Mais bien vite, d’autres médecins, et notamment le psychiatre anglais Charles Samuel Myers, observent que le shell shock (ou « choc des tranchées » qui sera appelé « obusite » en France) se manifeste chez des soldats qui n’ont jamais été blessés physiquement. Myers (1915) affirme dès lors que les perturbations émotionnelles seules suffisent à expliquer l’apparition des symptômes. Il rejette ainsi la théorie exclusivement organiciste. Comme beaucoup de ceux qui l’ont suivi, Myers rapproche donc la névrose de guerre de l’hystérie1.

Trauma et hystérie

Dans le même ordre d’idées et à une époque où la psychiatrie française exerce une forte influence internationale, Briquet en 1859 fait déjà le lien entre hystérie et trauma infantile : il décrit 501 cas d’hystérie et estime que dans 76 % des cas, c’est un traumatisme qui est à l’origine du trouble (rapporté par Crocq et de Verbizier, 1989).

Jean-Martin Charcot (1887) de son côté parle de « choc nerveux » traumatique qui plonge le patient dans un état second comparable à l’hypnose*2 : il est donc le premier à souligner l’importance des manifestations dissociatives et propose à Pierre Janet de poursuivre ses recherches sur le sujet.

Janet* (1889) développe alors une théorie proche de celle du neurologue américain James Putnam (1881). Selon Janet, le psychisme confronté à une situation terrifiante peut devenir temporairement incapable de gérer ce que l’on appellerait aujourd’hui ses « cognitions » préexistantes aux émotions associées à cette situation. Les souvenirs de ces expériences ne peuvent pas être intégrés à la conscience : ils en sont alors mis à l’écart, dissociés*, et échappent au contrôle volontaire. Le sujet est dissocié parce que ses capacités mentales sont affaiblies par de fortes émotions qui altèrent sa capacité à intégrer les contenus mentaux dans la conscience.

En 1906, Janet est invité par Putnam à l’inauguration des nouveaux locaux de la Harvard Medical School. Il y prononce une conférence ultérieurement publiée sous le nom de The Major Symptoms of Hysteria (1907). La théorie janétienne a un retentissement international considérable. De très nombreux auteurs poursuivront ce courant de pensée : Jean Piaget, Carl Jung, Charles Myers dont nous avons parlé, ou encore Ernest Hilgard. Ils considèrent la dissociation comme le processus pathogène principal donnant naissance aux symptômes traumatiques. Dès lors, ils privilégient la synthèse et l’intégration comme méthodes thérapeutiques.

Le courant janétien a été oublié durant de nombreuses décennies au bénéfice de la théorie freudienne. Depuis les années 1980 et sous l’influence de la recherche anglo-saxonne, l’œuvre de Janet et le rôle de la dissociation sont à nouveau considérés comme majeurs au niveau international.

Théories psychanalytiques

Contemporain de Janet, Freud intègre l’équipe de la Salpêtrière en 1885. Il admire beaucoup Charcot et est très influencé par ses idées. Ainsi, entre 1892 et 1896, Freud suit le principe selon lequel le « subconscient » contient des événements d’une forte charge affective qui sont encodés dans un état de conscience modifié. Il explique, lui aussi, les attaques hystériques comme étant la réminiscence d’un état psychique antérieur, traumatique, et reconnaît l’influence de Janet. Freud et Breuer, dans Les Études sur l’hystérie (1895), avancent l'idée selon laquelle le moi réprimerait activement les souvenirs traumatiques douloureux. La dissociation serait donc le résultat d'un mécanisme de défense qui protège la conscience :

« Nos observations montrent qu'un traumatisme grave (comme celui d'une névrose traumatique), une répression pénible (celle de l'affect sexuel, par exemple) peuvent provoquer, même chez un sujet normal, une dissociation des groupes de représentations et c'est en cela que consisterait le mécanisme de l'hystérie psychiquement acquise » (Études sur l'hystérie, p. 9).

Puis dans L’Étiologie de l’hystérie (1896), il abandonne l’idée que la dissociation soit le concept central et privilégie la thèse des désirs réprimés comme origine de la névrose : ce ne sont pas que des souvenirs de faits réels qui sont écartés de la conscience, mais les désirs sexuels et agressifs de l’enfant qui menacent le moi et mobilisent des défenses qui les empêchent d’émerger à la conscience. À la différence de Janet, il explique que l’hystérie ne résulte pas d’un échec à faire l’intégration de nouvelles données aux expériences préexistantes, mais d’une répression active des pulsions sexuelles et agressives se concentrant autour du complexe d’Œdipe.

Freud a eu beaucoup de difficultés à réconcilier les notions de sexualité infantile refoulée et de trauma, la « théorie de la séduction » étant difficilement articulable avec celle du complexe d’Œdipe.

S’appuyant sur la deuxième théorie freudienne, la psychiatrie (française notamment) a alors eu tendance à ignorer les traumas réels au profit de la théorie du fantasme. Ainsi, de 1895 jusqu’aux années 1980, quasiment aucune étude sur les effets des traumatismes sexuels chez les enfants n’a été menée, à l’exception de l’œuvre majeure de Sándor Ferenczi*, célèbre disciple de Freud.

Sa théorie de la Confusion de langue entre les adultes et l’enfant, présentée au congrès psychanalytique de 1932, montre le désespoir de l’enfant confronté à un adulte qui utilise sa vulnérabilité et son besoin d’affection pour l’agresser sexuellement. Ferenczi introduit un concept majeur de la psychanalyse* : « l’identification à l’agresseur » qui serait un des principaux mécanismes de défense de l’enfant victime de sévices. La réponse de la communauté psychanalytique à cette conférence a semble-t-il été le rejet et l’article n’a été publié en anglais qu’en 1949, soit dix-sept ans après la première communication.

Le début du xxe siècle est donc marqué par les études sur l’hystérie et la notion de suggestibilité qui y est associée. En France, ce sont deux autres élèves de Charcot qui marquent l’époque : Joseph Babinski et Georges Gilles de La Tourette. En 1905, quand Babinski reprend la tête de la Salpêtrière, l’étiologie traumatique chère à Charcot est rejetée et remplacée par les notions de simulation et de suggestibilité considérées comme caractéristiques du trouble hystérique.

En conséquence, au cours de la Première Guerre mondiale, de nombreux psychiatres français et allemands s’attacheront davantage à détecter les soldats simulateurs qu’à les soulager de leurs souffrances traumatiques. L’« hystérie de guerre » met ainsi en perspective la question de la volonté du patient : en Allemagne en particulier, les soldats traumatisés sont considérés comme des faibles manquant de volonté (on parle même de Willenskrankheit ou « maladie de la volonté »).

Dès lors, la thérapie consiste à donner au patient l’envie de recouvrer la santé et ce, « grâce » à des exercices physiologiques tellement pénibles que certains soldats préféraient encore retourner au front que d’être ainsi « soignés ». Comme le rapportent Crocq et Crocq (2000), la thérapie par décharges électriques, ou « faradisation », était alors utilisée pour soigner les tremblements, paralysies et autres troubles physiques. La Première Guerre mondiale voit aussi l’avènement de la « psychiatrie de l’avant » : les soldats en état de choc sont de moins en moins mis à l’abri à distance de la ligne de front pour être traités à proximité.

En Allemagne, dans un entre-deux-guerres au nazisme naissant, l’État décide de ne plus accorder de compensations financières aux soldats traumatisés, estimant que cela contribue à les maintenir dans cet état pathologique et que la faiblesse et la lâcheté ne doivent pas être récompensées3.

Sont à noter toutefois les travaux d’Abraham Kardiner (1941). Il a fait son analyse avec Freud et a commencé sa carrière en traitant des anciens combattants américains de la Première Guerre mondiale. Il souligne l’importance des réactions neurovégétatives d’hypervigilance. Selon lui, les manifestations pathologiques du traumatisme résultent en grande partie du fait que « le moi se consacre au travail spécifique d’assurer la sécurité de l’organisme et à se protéger lui-même des souvenirs du trauma ».

Après la Seconde Guerre mondiale

Il faut attendre la Seconde Guerre mondiale pour que la conceptualisation du trauma opère un réel changement. Pour la première fois, des recherches émergent sur les facteurs de protection au trauma comme l’entraînement des soldats, la cohésion du groupe, le leadership ou la morale (Belenky, 1987 ; Grinker & Spiegel, 1945).

Après la guerre, les sujets exposés à des événements traumatiques sont extrêmement nombreux, qu’il s’agisse d’anciens combattants, de civils, ou de survivants des camps de concentration. Les psychiatres américains décrivent, à l’instar de Kardiner, les réactions physiologiques de ces patients et cherchent des thérapies permettant de travailler sur les « souvenirs somatiques ». Ils ont donc recours à l’hypnose* et à la narcosynthèse (l’utilisation de narcotiques pour induire une transe) pour aider le patient à se rappeler l’événement et faciliter l’abréaction. Ils confirment ce qu’avait dit Janet : l’abréaction sans transformation, sans synthèse4, n’est d’aucune aide.

En 1952, le tout premier Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) inclut le diagnostic de « Gross Stress Reaction » dans la catégorie des troubles de la personnalité situationnels et transitoires, pour décrire les réactions de personnes soumises à un stress émotionnel extrême résultant soit de situations de combat, soit de catastrophes civiles.

Des psychiatres tels que Walter Meninger découvrent l’intérêt des thérapies de groupe*. Henry Krystal (1968), psychanalyste, étudie les survivants de l’Holocauste et observe que leur réponse traumatique évolue d’un état d’anxiété massive à un blocage progressif des émotions et à des comportements d’inhibition. L’hyperactivation physiologique permanente conduit le patient traumatisé à ne plus saisir le sens des manifestations somatiques d’anxiété : ces remarques permettront le développement ultérieur du concept d’alexithymie*.

La recherche sur le trauma prend donc un deuxième souffle sous l’impulsion de chercheurs qui étaient souvent eux-mêmes des soldats (de la Seconde Guerre mondiale, puis du Vietnam) ou des survivants des camps. Par la suite, des cliniciens étudient une catégorie de sujets totalement négligés jusque-là : les femmes et les enfants.

La première étude sur le viol date ainsi de 1974 : Ann Burgess et Linda Holstrom décrivent « le syndrome traumatique du viol » qu’elles rapprochent de la névrose de guerre. À la même époque, d’autres auteurs s’intéressent aux enfants battus, et des groupes de parole* d’anciens combattants du Vietnam émergent dans toute l’Amérique. Lenore Terr (1979, 1983) se concentre sur les effets du trauma sur le développement psychique et propose une étude sur des enfants kidnappés dans un bus scolaire.

L’élaboration de la catégorie « PTSD »

Malgré cela, en 1980, le principal ouvrage de psychiatrie américain affirme toujours que moins d’une femme sur un million est victime d’inceste et que les effets de ce type de trauma ne sont pas particulièrement néfastes (Kaplan, Friedman & Sadock, 1980).

C’est pourquoi certains chercheurs très impliqués dans la prise en charge du trauma, et notamment Sarah Haley (elle-même victime d’inceste et fille d’un vétéran du Vietnam), doivent alors imposer la création du « Post-Traumatic Stress Disorder » (PTSD, syndrome de stress post-traumatique5) dans la troisième version du DSM (DSM-III, APA, 1980). Le « PTSD » synthétise tous les différents syndromes traumatiques relevés jusque-là : le « syndrome traumatique du viol », le « syndrome des femmes battues » et le « syndrome des vétérans du Vietnam ». Il est considéré par certains auteurs comme « l’un des rares diagnostics politiques » (Jones & Wessely, 2000), porté par des praticiens qui étaient d’anciens activistes anti-guerre, tels que Charles Figley ou Robert J. Lifton. Parallèlement, un groupe de chercheurs et de psychiatres crée les diagnostics de syndromes dissociatifs* pour le DSM-III, mais sans communication connue avec le groupe responsable du travail sur le trauma.

Dès lors, les recherches sur le stress post-traumatique sont de plus en plus nombreuses et aboutissent à la création d’une presse scientifique spécialisée très productive (Journal of Traumatic Stress, Child Abuse and Neglect, etc.).

Malgré ces importantes avancées, les particularités des transformations psychiques consécutives à des événements traumatiques répétés sont toujours mal appréhendées. En 1992, Judith Herman propose un diagnostic permettant de regrouper trois syndromes qu’elle estime être post-traumatiques : le trouble dissociatif de l’identité, le trouble de la personnalité borderline et le trouble de somatisation. Ce « trauma complexe* » est rebaptisé « DESNOS » (Disorder of Extreme Stress Not Otherwise Specified) par le groupe de travail du DSM-IV, qui ne retiendra finalement pas ce diagnostic, le considérant simplement comme une forme grave de PTSD (Friedman & Resick, 2014).

Dans le même ordre d’idées, en 1994, une partie du comité de rédaction du DSM-IV tente de créer une catégorie entièrement dédiée au stress, mais elle n’est finalement pas retenue. Le PTSD est donc maintenu dans la catégorie des troubles anxieux, car, affirme Barlow (APA, 1980), bien que les syndromes inclus dans cette catégorie diffèrent par la nature et le rôle des stresseurs, c’est dans tous les cas l’anticipation anxieuse qui provoque le trouble. La seule innovation concernant le trauma dans le DSM-IV est donc la création de l’état ou trouble de stress aigu*, dans lequel la dimension dissociative du trauma est nettement plus prégnante. L’année suivante, Charles Figley, lui-même ancien combattant du Vietnam, propose le concept de fatigue de compassion* pour décrire les symptômes des professionnels du trauma.

En 2013, la cinquième version du DSM introduit finalement des changements importants dans la conceptualisation du trouble. Le PTSD passe ainsi de la catégorie « troubles anxieux », à une nouvelle catégorie appelée « troubles liés au traumatisme et au stress », comportant également les diagnostics de « trouble réactionnel de l'attachement », « trouble d'engagement social désinhibé », « trouble lié aux traumatismes et au stress spécifié » et « trouble lié aux traumatismes et au stress non spécifié ». Cette nouvelle catégorie revient sur la distinction anxiété/stress et tient mieux compte des conséquences développementales du stress et du trauma, notamment à travers les diagnostics de PTSD et de trouble réactionnel de l’attachement. Si cette catégorie prend en compte les conséquences psychiatriques des négligences infantiles, en revanche, le diagnostic de trauma complexe n’y est toujours pas représenté, en dépit de son admission par une grande partie de la communauté scientifique et des praticiens. L’argument majeur vient de Patricia Resick et de ses collaborateurs (2012) qui estiment que le trauma complexe n’est pas un diagnostic suffisamment distinct du PTSD et qu’il présente trop de similitudes avec les troubles de la personnalité borderline et la dépression majeure. En 2018 en revanche, la Classification internationale des maladies (CIM-11), intègre le diagnostic de PTSD complexe* (CPTSD) dans le groupe des huit « troubles spécifiquement associés au stress ».

En France

Une analyse historique du développement de la psychotraumatologie en France permet d’en comprendre la spécificité mais aussi ses tiraillements actuels.

Il faut revenir pour cela à J.-M. Charcot qui, à partir de 1870, devient directeur du pavillon des convulsionnaires de la Pitié-Salpêtrière. Travaillant majoritairement auprès d’hystériques, il commence à donner un nombre rapidement grandissant de leçons sur ce trouble. L’objectif final de Charcot à l’époque est d’établir une cartographie fonctionnelle de la moelle épinière (Bonduelle et al., 1996). Émettant l’hypothèse que des blessures ou chocs physiques sont en lien avec les troubles neurologiques en question, Charcot bâtit une théorie de la diathèse du trouble hystérique. La diathèse est un postulat médical qui explique l’apparition et le maintien d’une pathologie par l’état constitutif de la personne malade, une sorte de terreau favorable où la maladie pourra émerger si des éléments environnementaux viennent y germer. Ainsi donc, pour Charcot, les grands cas d’hystérie qu’il présente en séance publique d’hypnose sont des personnes cumulant un terrain vulnérable et un certain nombre de traumatismes physiques (au sens chirurgical du terme), les symptômes neurologiques se réactivant lors des crises paroxystiques. Même dans des cas de situations traumatiques graves – tels les accidents de chemins de fer dont on a parlé ci-avant – Charcot n’y voit « souvent que de l’hystérie, rien que de l’hystérie » (Charcot, 1890).

Cet ancrage forcené dans une étiologie uniquement hystérique a été repris par Freud et par la psychanalyse qu’il a créée. Dans cette « querelle des névroses » (Pignol, 2011) opposant d’abord Charcot et Oppenheim puis Janet et Freud, la France délaisse les concepts janétiens de dissociation et d’automatismes psychologiques, pour s’emparer des théories freudiennes. Ainsi donc, c’est toute une école de pensée qui a eu – et qui a encore actuellement – à se débattre avec la notion d’événement traumatique réel. Aux confins des notions de simulation et de fantasme, plusieurs générations de professionnels français jusque dans les années 1970-1980 travaillent et élargissent l’héritage freudien. Certains auteurs pointent les victimes en série ou les personnes atteintes de « névrose de destinée » (Sizaret & Sizaret, 1974), dans la mesure où celles-ci chercheraient une certaine dose de jouissance ou de bénéfice à des victimisations répétitives. Dans le même temps, on sent dans l’Hexagone une résistance et même des critiques sur le DSM, présenté comme une anthologie athéorique de la psychopathologie émanant des États-Unis. Les reproches qui lui sont faits se résument en substance au fait qu’il n’est pas athéorique, empruntant des conceptions non seulement anglo-saxonnes (et donc à l’époque, plus intégratives, davantage pluridisciplinaires) mais aussi et surtout neurophysiologiques (la notion de stress est dominante et rattachée à des processus neuroendocriniens, ce qui est inexistant dans les milieux français).

Toutefois, les années 1980-1990 voient l’émergence d’une génération nouvelle de spécialistes du trauma en France, opérant un certain renouveau et une actualisation nécessaire dans le domaine. Bien entendu, le primat du modèle psychodynamique reste fort mais la notion de trauma devient plus claire, plus concrète, plus clinique. En 1988, le psychanalyste C. Barrois est le fondateur de la psychotraumatologie, soutenu en cela par L. Bailly, G. Briole ou M. de Clercq (qui, à vrai dire, est de nationalité belge). L’article de Lebigot (2009) résume très bien la pensée de ce courant. Pour eux et à la suite du postulat de Freud, le psychisme peut être considéré comme une « vésicule vivante », c’est-à-dire une sorte de cellule vivante dont la frontière entre l’intérieur et l’extérieur est matérialisée par une membrane nommée « pare-excitation ». Dans ce contexte, le trauma représente l’effraction d’images traumatiques de l’événement, une véritable « rencontre avec le réel de la mort » (ibid., p. 202). Bien qu’il évoque des conséquences liées au stress comme des « plaintes somatiques et maladies psychosomatiques » (p. 204), il est patent de voir que le trauma est considéré comme un trouble principalement psychologique : l’effroi et l’angoisse sont bien distincts cliniquement, le « syndrome de répétition » – désignant en vérité les phénomènes intrapsychiques de reviviscence – est considéré comme central, allant même jusqu’à y voir une « confusion de la nosographie américaine qui, dans le DSM-III, fait du traumatisme un stress » (ibid., p. 202). Malgré des prises de positions avec le recul obsolètes, on ne peut toutefois pas nier que c’est par ces auteurs que la réponse sociale aux traumatismes s’organise et s’institutionnalise. Le psychiatre militaire Louis Crocq, déjà théoricien incontournable du « trauma à la française », préside la création des cellules d’urgence médico-psychologique (CUMP), quelques jours après l’attentat terroriste du 25 juillet 1995. Le traumatisme psychique devient un objet d’étude plus sérieux, mieux défini et reconnu : des diplômes universitaires sont créés, des études nationales s’entreprennent, mêlant psychologie, médecine et épidémiologie, des importations de connaissances et de concepts venus de l’étranger viennent enrichir les travaux français, etc.

Dans les années 2000, ces apports étrangers sont l’objet de critiques ou de fascination. La pratique systématique du débriefing* s’est vu adresser des critiques dans la gestion de crise de terrain (De Soir, 2009). Mêlant la psychoéducation à des techniques comportementales*, on lui a reproché son efficacité thérapeutique : déclenchement parfois contestable au vu de l’événement, réexposition voire découverte de certains pans de l’incident pendant la séance, possibilité de survictimisation. À contrario, les années 2000 ont consacré l’utilisation et la généralisation du concept de résilience*. Existant depuis la fin des années 1970 en Amérique du Nord, la résilience à la française est portée par des auteurs parmi lesquels B. Cyrulnik (éthologie/psychodynamique), M. Delage (psychologie systémique) ou encore J. Lecomte (psychologie positive). Même si le débat théorique sur sa définition et ses déterminants reste ouvert, la résilience a réussi à pénétrer le langage commun et a cela d’appréciable qu’il rappelle aux personnes en proie à un traumatisme l’importance déterminante des ressources propres au sujet.

Par ailleurs, de nouvelles pistes thérapeutiques venant de l’étranger prennent de l’ampleur en ce début de xxie siècle. Née à la fin des années 1980, la thérapie EMDR* (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) a su trouver une place en France, devenant même un des traitements préconisés par la Haute Autorité de santé (2007), avec la thérapie cognitivo-comportementale* et l’hypnose* (selon le tableau clinique). Ces préconisations viennent d’un souci de plus en plus fort en France d’éprouver et d’attester la fiabilité et l’efficacité des psychothérapies. Le rapport INSERM de 2004 va dans le sens de cette volonté de scientificité et de contrôle au sein du territoire national. Malgré la protestation de quelques individualités préservant de petits et obscurs groupuscules théoriques, les milieux universitaires et professionnels français constatent que les méthodes psychanalytiques pures sont de moindre effet en ce qui concerne les pathologies du spectre traumatique. À partir de là, l’adaptabilité selon la personne rencontrée, le besoin d’un regard intégratif sur le traumatisme psychique et une connaissance des multiples théories, outils et options thérapeutiques existants deviennent des préceptes fondamentaux dans toute bonne prise en charge en psychotraumatologie.

Enfin, les années 2010 sont particulières en France, dans la mesure où elles se sont avérées riches en événements traumatiques divers. Les attentats* terroristes de 2015 semblent avoir secoué aussi bien la population générale que la communauté des intervenants en santé mentale. Les réseaux sociaux induisent également de nouvelles surfaces de traumatisation, allant du cyberharcèlement à des méthodes de cybercriminalité plus précises (vol de données, cyberguerre à des niveaux nationaux). Le seul exemple de l’affaire Weinstein a vu déferler un mouvement spontané, planétaire et d’une ampleur inégalée, où la dénonciation par le #metoo ou #balancetonporc a permis de constater que des milliers d’actes caractéristiques d’attouchements et/ou d’agressions sexuelles n’ont pas reçu l’écoute et le traitement normalement prévus.

L’historique plus spécifique à la France permet de voir à quel point l’évolution du contexte social, théorique, culturel, politique, détermine notre conception de ce qui est traumatique, de comment nous pouvons nous le représenter et de comment nous pouvons y remédier.

Conclusion

La façon dont le trauma a été conceptualisé à travers les âges est extrêmement dépendante des contextes culturels, sociaux, historiques et politiques. À chaque époque, de nouvelles découvertes et compréhensions ont enrichi notre connaissance et nos méthodes de prise en charge. Notre début de xxie siècle n’échappe pas à cette règle. Comme le relèvent très justement Didier Fassin et Richard Rechtman (2007), dans les jours qui ont suivi les attentats du 11 septembre 2001, neuf mille spécialistes de santé mentale (parmi lesquels sept cents psychiatres) ont été dépêchés à New York pour assurer la prise en charge des victimes et des témoins.

Notre société est passée d’un « régime de véridiction, dans lequel les symptômes du soldat blessé ou de l’ouvrier accidenté étaient systématiquement mis en doute, à un régime de véridiction où leur souffrance, devenue incontestée, vient attester d’une expérience qui suscite la sympathie et appelle une indemnisation » (Fassin & Rechtman, p. 16). Critiquée parfois, cette tendance permet pourtant de mieux mettre en lumière des thématiques sociales, qui non seulement perdurent malgré l’époque, mais aussi sont parmi les plus insidieuses et les plus risquées en termes psychopathologiques (violences genrées, phénomènes migratoires, maltraitances infantiles).

Janet, Ferenczi, Trouble de stress post-traumatique, Victimologie

Bibliographie

American Psychiatric Association. (1980). Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders (3e éd.). Washington, DC: APA.

Barrois, C. (1988). Les Névroses traumatiques. Paris: Gauthier Villars.

Belenky, G. (1987). Contemporary Studies in Combat Psychiatry. New York: Greenwood Press.

Bonduelle, M., Gelfand, T. & Goetz, C. G. (1996). Charcot, un grand médecin dans son siècle. Paris : Michalon.

Briquet, P. (1859). Traité clinique et thérapeutique de l’hystérie. Paris : Ballière.

Burgess, A. W., Holstrom, L. (1974). Rape trauma syndrome. American Journal of Psychiatry, 131, 981-986.

Charcot, J.-M. (1890). Œuvres complètes. Leçons sur les maladies du système nerveux, Dix-huitième leçon, tome III, p.255.

Charcot, J.-M. (1886). Leçons sur les maladies du système nerveux faites à la Salpêtrière, vol. 3, Paris, Progrès Médical, A. Delahaye et E. Lecrosnie.

Crocq, M.A. & Crocq, L. (2000). From shell shock and war neurosis to posttraumatic stress disorder: a history of psychotraumatology. Dialogues in Clnical Neuroscience, 2(1), 47-55.

Crocq, L. & de Verbizier, J. (1989). Le traumatisme psychologique dans l’œuvre de Pierre Janet. Annales médico-psychologiques, 147 (9), 983-987.

Da Costa, J.M. (1871). On irritable heart: a clinical study of a form of functional cardiac disorder and its consequences. American Journal of the Medical Sciences, 61, 17-52.

De Soir, E. (2009). Le debriefing psychologique est-il dangereux ? Revue internationale de psychosociologie, vol. xv (36).

Fassin, D. & Rechtman, R. (2007). L’Empire du traumatisme. Enquête sur la condition de victime. Paris : Flammarion.

Ferenczi, S. (1932, 2004). Confusion de langue entre les adultes et l’enfant suivi de Le Rêve du nourrisson savant et d’extraits du Journal clinique. Paris : Payot, coll. « Petite Bibliothèque Payot ».

Freud, S., Breuer, J. (1895). Études sur l'hystérie. Paris : PUF.

Freud, S. (1896, 1973). L’étiologie de l’hystérie, in Névrose, psychose et perversion. Paris: PUF.

Friedman, M.J. & Resick, P.A. (2015). DSM-5 Criteria for PTSD. In: Friedman MJ., Keane T.M., Resick P.A., (Eds). Handbook of PTSD: Science and practice (2nd ed.), pp 21-37. New-York: Guilford.

Grinker, R.R., Spiegel, J.P. (1945). Men under Stress, Philadelphia: Blakiston.

Haley, S. (1974). When the patient reports atrocities. Archives of General Psychiatry, 30, 191-196.

INSERM (dir.). (2004). Psychothérapie : Trois approches évaluées. Rapport. Paris : Les éditions Inserm.

Janet, P. (1889, 1998). L’Automatisme psychologique. Paris : Odile Jacob.

Janet, P. (1907, 1965). The Major Symptoms of Hysteria, fac-similé de l’édition de 1920. New York: Flafner.

Jones, E. & Wessely, S. (2006). Psychological trauma: a historical perspective. History, Epidemiology, Treatment, 5(7), 217-220.

Kaplan, H., Freedman, A.M. & Sadock, B.J. (1980). Comprehensive textbook of psychiatry, 2 vol.. Baltimore: Williams et Wilkins.

Kardiner, A. (1941). The Traumatic Neuroses of War. New York: Hoeber.

Krystal, H. (1968). Massive Psychic Trauma. New York: International Universities Press.

Lebigot, F. (2009). Le traumatisme psychique. Stress et Trauma, 9(4), 201-204.

Myers, A.B.R. (1870). On the Aetiology and Prevalence of Disease of the Heart among Soldiers. Londres: J. Churchill.

Myers, C.S. (1915). A contribution to the study of shell shock. Lancet, 316-320.

Oppenheim, H. (1889). Die traumatische Neurosen. Berlin: Hirschwald.

Pignol, P. (2011). Le travail psychique de victime : essai de psycho-victimologie. Psychologie. Université Rennes 2, 2011. NNT : 2011REN20043.

Putnam, J. J. (1881). Recent investigations into patients of so-called concussion of the spine. Boston Medical and Surgical Journal, 109, 217.

Resick, P.A., Bovin, M.J., Calloway, A.L. et al. (2012). A critical evaluation of the complex PTSD literature: Implications for DSM5. Journal of Traumatic Stress, 25(3), 241-251.

Sizaret, P. & Sizaret, C. (1974). Victimologie et névrose de destinée. Annales médico-psychologiques, 2 (4), 533-555.

Terr, L. (1979). Children of Chowchilla : a study of psychic trauma ». Psychoanalytic Study of the Child, 34, 552-623.

Terr, L. (1983). Chowchilla revisited: the effects of psychic trauma for years after a school-bus kidnapping ». American Journal of Psychiatry, 140, 1543-1550.

Van der Kolk, B., Weisaeth, L., van der Hart, O. (1996). History​ of Trauma in Psychiatry in Traumatic Stress. New York: Guilford Press.

Notes

1. Dans l’ensemble du livre, le terme « hystérie » est utilisé pour renvoyer au diagnostic du xixe siècle. Un terme à l’étymologie extrêmement sexiste et aujourd’hui complètement dépassé, que les auteurs de ce livre n’utiliseront que dans une perspective historique.

2. Les étoiles indiquent qu’un chapitre est consacré à ce sujet.

3. Voir l’excellent chapitre sur l’historique du trauma de van der Kolk, Weisaeth et van der Hart dans Traumatic Stress, 1996

4. Pour bien comprendre le concept de « synthèse », se référer au chapitre 2 : Pierre Janet.

5. Nous adopterons dans cet ouvrage l’acronyme anglophone de PTSD.

Chapitre 2Pierre Pierre Janet1

Marianne Kédia

L’homme auquel on doit l’élaboration du concept de dissociation* est aujourd’hui un auteur incontournable dans le champ du psychotrauma. Plus largement, son œuvre complexe et essentielle est fondatrice de la psychologie comme discipline.

Il est bien entendu impossible de résumer la pensée janétienne en quelques pages. L’objectif de ce chapitre est donc d’en présenter les principaux fondements, appliqués au psychotrauma, et de modestement participer à la réhabilitation d’un penseur souvent méconnu en France, mais encensé par les plus grands chercheurs internationaux contemporains.

Éléments biographiques

Pierre Janet est né en 1859 dans une famille d’intellectuels. Certains ont décrit sa carrière comme un « intéressant cas clinique, illustrant la subtilité des rivalités de pouvoir universitaires et professionnelles » (Gregory et al., 1987).

Son oncle, le philosophe Paul Janet, a eu une grande influence sur lui et l’a encouragé à compléter ses études de philosophie (effectuées à l’École normale supérieure avec son camarade Henri Bergson) par l’étude de la science et de la médecine. Le maître à penser de Pierre Janet est Théodule Ribot, qui milite pour une séparation de la psychologie et de la philosophie et pour l'application des méthodes de la physiologie et des sciences naturelles aux manifestations de l'esprit. Après l’avoir remplacé quelques années, Janet occupera finalement la chaire de Ribot au Collège de France, de 1902 à 1934.

Jean-Martin Charcot remarque Pierre Janet dès 1885, lorsqu’il découvre son article sur la fameuse Léonie. Charcot dirige alors un grand nombre des recherches de Janet, lesquelles portent le plus souvent sur les états modifiés de conscience et la suggestion. En 1890, lorsque Janet termine sa première thèse de doctorat, Charcot le nomme directeur du nouveau laboratoire de psychologie expérimentale de la Salpêtrière. Mais le grand neurologue s’éteint prématurément en 1893, et la technique hypnotique, déjà très ébranlée par les théories de l’école de Nancy, tombe alors en disgrâce : Jules Dejerine, le nouveau directeur de La Salpêtrière, estime notamment que l’hypnose* est moralement répréhensible. En 1910, il raye d’un coup de plume l’existence du laboratoire de psychologie de Pierre Janet, et celui-ci trouve un accueil temporaire dans le service de neurologie du docteur Nageotte.

Parallèlement à ses cours au Collège de France et à ses consultations privées, Janet voyage alors beaucoup en Amérique du Nord et du Sud, où il est acclamé. Il recevra notamment le titre de docteur honorifique de l’université d’Harvard en 1936. Malgré cela, son œuvre a été oubliée pendant des années, sans doute éclipsée par celle de son contemporain plus controversé Sigmund Freud, qui s’est pourtant, au moins au début, énormément inspiré de son confrère français. De plus, Janet, afin de valoriser l’indépendance de la pensée, n’a jamais formé de disciples qui puissent promouvoir sa parole, bien qu’il ait été décrit par ses contemporains comme un admirable professeur et un thérapeute extrêmement respectueux de ses patients. C’est donc depuis les années 1980 seulement, sous l’impulsion des chercheurs en psychotrauma, et de l’Institut Pierre-Janet en France, que la pensée janétienne a connu un retour sur le devant de la scène.

Théorie janétienne de la dissociation

C’est l’étude de la dissociation psychique et de ses liens avec les expériences traumatiques qui a valu à l’œuvre de Janet d’être redécouverte. Ce que l’on regroupe aujourd’hui sous le terme de « troubles dissociatifs* » désigne en réalité les phénomènes hystériques analysés par Charcot et ses contemporains. Janet étudie les patients hystériques car il estime que « les lois de la maladie sont les mêmes que celles de la santé » (1889, p. 33). Ses observations, à l’hôpital du Havre notamment, amènent Janet à développer la théorie du philosophe français Pierre Maine de Biran (1766-1824), selon laquelle en dessous du niveau de conscience s’étend une vie inconsciente qui se manifeste dans le sommeil et le somnambulisme. Janet parle, lui, de « subconscient », le terme « inconscient » étant à l’époque imprégné de connotations métaphysiques.

Cette activité subconsciente est qualifiée « d’automatisme psychologique » (et c’est le nom qu’il donnera à sa thèse de philosophie) car elle est spontanée et régulière. L’automatisme peut être :

partiel : lorsqu’il occupe seulement une partie de l’esprit, comme par exemple dans les cas d’anesthésies hystériques ;

total : lorsque l’esprit est totalement dominé par la reproduction de l’expérience passée, comme dans les états somnambuliques ou dans les crises hystériques.

La pensée normale synthétise les niveaux subconscient et conscient, ce qui permet de créer une certaine unité du moi et d’organiser l’activité présente. Mais chez certains sujets s’opère un « rétrécissement du champ de la conscience » dans lequel l’individu n’arrive plus à prendre en compte simultanément et à synthétiser les différents phénomènes psychologiques. Certains de ces phénomènes sont donc enregistrés par la conscience alors que d’autres en sont dissociés et restent subconscients.

Les maladies somatiques graves, l’épuisement ou les états émotionnels extrêmes suscités par un traumatisme sont responsables d’un intense rétrécissement du champ de la conscience que Janet qualifie de « misère psychologique » : dans cet état de faiblesse de la synthèse psychologique, les éléments dissociés de la conscience peuvent se manifester (plus tard, Freud et Breuer (1895) dans leur théorisation de l'hystérie2, avanceront l'idée contraire selon laquelle les souvenirs traumatiques sont activement refoulés par le moi).

La théorie de la « désagrégation » ou « dissociation psychique » (Janet emploie les deux termes de façon indifférenciée3) est un point fondamental de la théorie janétienne, souvent interprétée à tort comme un certain mépris de Janet à l’égard des sujets traumatisés. Il ne s’agit en aucun cas de dire que les patients traumatisés sont des « faibles » : le sujet est dissocié parce que ses capacités mentales sont affaiblies par de fortes émotions qui altèrent sa capacité à intégrer les contenus mentaux dans la conscience.

Janet montre donc que des expériences émotionnelles extrêmes peuvent être dissociées de la conscience, devenir des sortes d’aimants autour desquels d’autres phénomènes psychologiques s’organisent, et réapparaître dans les crises d’hystérie. Ainsi, Janet découvre avec l’hypnose que l’état de terreur dans lequel se trouve l’une de ses patientes, Marie, pendant ses crises est une actualisation de l’effroi qu’elle a ressenti à seize ans lorsqu’elle a vu une vieille femme se tuer en tombant dans les escaliers. Justine quant à elle est obsédée au niveau subconscient par l’image des cadavres de deux personnes mortes du choléra, une « idée fixe » elle-même reliée à d’autres traumatismes plus anciens, ancrés de plus en plus profondément dans le subconscient.

Ces idées fixes sont des images mentales assorties d’une charge émotionnelle très forte. Chez les hystériques, elles sont isolées de la personnalité habituelle mais continuent à être perçues dans les rêves, pendant les épisodes dissociatifs comme les crises d’hystérie, ou pendant ce que nous appelons aujourd’hui des flashbacks, et sous hypnose.

Conclusion

Cet exposé très synthétique de la théorie de la désagrégation psychique montre l’actualité de l’œuvre janétienne, à une époque où la dissociation est reconnue comme étant au cœur de la symptomatologie traumatique. Pierre Janet a considérablement influencé son époque à travers des auteurs comme Freud, Jung ou Adler. Eugen Bleuler (1911) s’est inspiré de Janet pour décrire les phénomènes à l’œuvre dans la schizophrénie. La « Spaltung » de Bleuler décrit un effondrement (et non une compartimentalisation) des fonctions psychiques qui caractériserait les états « démentiels ». C’est cette acception du terme qui a longtemps prévalu dans la terminologie psychiatrique française, et qui a participé à l’oubli du concept de Janet. Pourtant, son œuvre immense (une vingtaine de volumes et deux à trois cents articles ou contributions à des ouvrages collectifs) couvre tous les domaines de la psychologie, normale et pathologique, et continue d’inspirer les plus grands chercheurs contemporains, comme Bessel van der Kolk ou Onno van der Hart.

Historique, Hypnose, Dissociation.

Bibliographie

Crocq, L. & de Verbizier, J. (1998). Le traumatisme psychologique dans l’œuvre de Pierre Janet. Bulletin de psychologie, 41 (10-12), 385, 483-485.

Freud, S. & Breuer, J. (1895). Études sur l'hystérie. Paris: PUF.

Gregory R.L. et al. (1987). The Oxford Companion to the Mind. Oxford: Oxford University Press.

Ellenberger, H.F. (2001). Histoire de la découverte de l'inconscient. Paris: Fayard.

Janet, P. (1889, 2005). L’Automatisme psychologique. Paris : L’Harmattan.

Janet, P. (1898, 2007). Névroses et idées fixes, vol. 1. Paris : L’Harmattan.

Kédia, M., Vanderlinden, J., Lopez, G. et al. (2012). Dissociation et Mémoire Traumatique. Paris : Dunod.

Moreau de Tours, J.-J. (1845). Du hachisch et de l’aliénation mentale. Paris : Éditions Fortin, Masson et Cie.

Van der Hart, O. & Friedman, B. (1989). A Reader's Guide To Pierre Janet: A Neglected Intellectual Heritage. Dissociation,​ 2(1), 3-16.

Van der Hart, O. The influence of Pierre Janet’s Views in the Field of Psychotraumatology. Janetian Studies, Actes des conf. du 27 mai 2006, 2006, n° spécial 01, 54-63.

Van der Hart, O., Nijenhuis, E. & Steele, K. (2006). The Haunted Self: Structural Dissociation and the Treatment of Chronic Traumatization. New York: Norton.

Van der Kolk, B., McFarlane, A., Weisaeth, L. et al. (1996). Traumatic Stress. The Effects of Overwhelming Experience on Mind, Body and Society.​ New York: Guilford Press.

Notes

1. Remerciements au Dr Isabelle Saillot, présidente du réseau Pierre-Janet, pour sa relecture attentive.

2. Le terme d’ « hystérie » est utilisé dans ce chapitre en référence aux classifications utilisées à l’époque de Janet. Nous récusons par ailleurs l’emploi de ce terme extrêmement sexiste et dépassé.

3. Janet parle en 1889 de « désagrégation mentale », terme qui sera traduit aux États-Unis par celui de « dissociation ». Il acceptera cette traduction et l’utilisera sous la même forme en français, employant alors les deux termes de façon indifférenciée. À noter que le terme de « dissociation » était utilisé en France dès 1845 par J.-J. Moreau de Tours pour décrire les phénomènes psychiques observés chez les consommateurs de haschich. Pour l’historique du concept, voir l’excellent chapitre d’Isabelle Saillot dans Dissociation et mémoire traumatique (Kédia et al., 2012).

Chapitre 3Sándor Ferenczi Ferenczi

Edmonde Jeanne Chauvel

L’apport de Sándor Ferenczi dans l’étude du psychotraumatisme est essentiel en particulier dans les réflexions actuelles sur la psychotraumatologie, la maltraitance infantile et la psychiatrie dynamique.

« Ayant fait de la psychanalyse* une démarche agnostique et subversive, scientifique dans son objet, militante dans sa pratique » (Sabourin, 1985), Ferenczi fut pionnier en son temps, ce qui explique que son œuvre fut si longtemps occultée. Écrit en 1932, publié en 1969, paru pour la première fois en français en 1985 dans la collection « Sciences de l'homme », son journal clinique regroupe l’essentiel de sa théorie et de sa clinique.

S’interroger sur Ferenczi, c’est s’interroger sur le sens de la psychanalyse et sur les conditions de son exercice.

Franc-tireur dans les domaines de la psychiatrie et de l’analyse, vivant dans une époque avant-gardiste, son attitude fut toujours de cerner le véritable sens et le but du travail psychanalytique. Il se singularise par le fait que son travail, tant technique que clinique, ne s’est jamais reposé sur des dogmes et principes établis. Il a toujours été en état de « veille » et d’écoute permanente, remettant sans cesse en cause ses méthodes et sa pratique.

Il définit son travail analytique comme une démarche de confiance absolue en la vérité subjective, et ceci dans une fidélité aux exigences scientifiques.

Qui était Sándor Ferenczi ?

Né à Miskolcz, en Hongrie, le 7 juillet 1873, il est le huitième des onze enfants de Bernath Fränckel, immigrant juif polonais originaire de Cracovie. Héros de la guerre d’indépendance, Fränckel ouvrit une librairie à Miskolcz et fit magyariser son nom en « Ferenczi ». Sándor s’implique très vite dans un mouvement de protestation contre l’ordre médico-psychiatrique de son pays. Déjà, avant sa rencontre avec Freud, il fait de nombreuses publications contestataires. Il devient le correspondant permanent de Freud de 1908 à 1933, année de sa mort. Il était l'exception parmi les élèves et les amis, l'enfant terrible parmi les sauvages de la horde des frères, pour être désigné un jour comme « le grand vizir secret » d'un Freud sultan de sa propre cause (Sabourin 1985).

Sándor était le fils préféré de son père, qu’il perdit à l’âge de 15 ans ; si ses parents étaient extrêmement ouverts sur les plans intellectuel et politique, ils étaient en revanche très réservés au sujet de la vie affective. Ferenczi en souffrit beaucoup et ce vécu d’enfance contribua sans doute à l’élaboration des théories développées en particulier dans Thalassa (1924), psychanalyse des origines de la vie sexuelle, et Confusion de langue entre adultes et l’enfant, œuvre très importante dans sa théorisation du traumatisme infantile.

Sans doute sa personnalité, son histoire familiale et personnelle, sa compréhension des phénomènes psychiques chez les patients souffrant de graves traumatismes, son implication personnelle dans la conduite de la cure et sa conception de la psychanalyse l’ont-elles amené à échapper au dogmatisme, à expérimenter et à modifier en fonction des cas sa méthode de « thérapie active » en introduisant à l’éclairage de son expérience clinique la néo-catharsis et le principe de relaxation, à tenter « l’analyse mutuelle » pour les cas difficiles, à élaborer les fondements de ce qu’il voulait être une bio-analyse dans Thalassa et qui est devenue la psychosomatique.

Précurseur et enthousiaste, Ferenczi n’est pas à l’abri des contradictions ni des incohérences qui font partie du mouvement de la vie. Pour lui, aucune élaboration théorique, si satisfaisante soit-elle intellectuellement, ne prévaut à l’exigence de vérité.

La théorisation du trauma

Ferenczi commence à écrire sur le trauma avant la rédaction du journal clinique (« Réflexions sur le traumatisme » in Psychanalyse, IV, 1927-1933). Ses notes sont théorisées dans Confusion de langue entre les adultes et l’enfant, le langage de la tendresse et de la passion et dans Notes et fragments (1930-1932).

Toujours à propos d'un événement traumatisant, dans un article posthume de Psychanalyse (« Réflexions sur le traumatisme »), il parle d’un « choc » équivalent à l’anéantissement de soi, de la capacité de résister, d’agir et de penser en vue de défendre le soi propre, pouvant aller jusqu’à l’écroulement.

Dans le Journal clinique, à propos du traumatisme, il parle d’une « commotion psychique », réaction à une excitation extérieure ou intérieure sur un mode autoplastique (qui modifie le soi) plutôt qu’alloplastique (qui modifie l’extérieur). Cette modification implique « une dissolution du soi précédent ». Un nouveau moi ne peut être formé directement à partir du moi précédent, mais à partir de fragments, produits plus ou moins élémentaires de la décomposition de celui-ci (éclatement, atomisation, fragmentation).

La force relative de l'excitation « insupportable » décide du degré et de la profondeur de la décomposition du moi. Selon la force de l’excitation, il peut y avoir changement de l’état conscient, perte de l’état conscient, syncope, ou mort.

La commotion peut être purement physique et/ou purement morale. L’angoisse est sa conséquence immédiate et Ferenczi signale « que le comportement des adultes à l’égard de l’enfant qui subit le traumatisme fait partie du mode d’action psychique du trauma ».

Les adultes ont très souvent des demandes très fortes vis-à-vis des enfants, attendant d'eux compréhension et amour. Cette demande est inadéquate au regard de la sensibilité et de l’expérience de l’enfant et pèse très fort sur lui ; les adultes utilisent un langage qui est celui de la passion et ce langage s'avère être d'un poids énorme pour l'enfant qui se trouve investi des problématiques de l'adulte. Dans d’autres cas, les adultes s’enferment dans un silence angoissant pour l'enfant.

Les thérapeutes sont confrontés aux conséquences de ce silence avec un grand nombre de patients qui, venus pour un traumatisme récent dont la persistance peut sembler anormale, voient réactiver des traumatismes de l’enfance dus au secret familial.

La réussite du travail analytique dépend alors du contre-transfert. Dans son grand texte sur La confusion de langues entre les adultes et l’enfant, Ferenczi soutient que la tendresse et la sensualité de l’enfant se heurtent parfois à des réponses de l’adulte faites de mouvements pulsionnels et d’érotisme séducteur ou pervers. Afin d’insister sur la différence entre la sexualité de l’adulte et celle de l’enfant, Ferenczi parle donc de « langage de la passion » pour l’adulte et de « langage de la tendresse » pour l’enfant. C’est cette asymétrie entre l’enfant et l’adulte qui est à l’origine du traumatisme de l’enfant.

Ferenczi définit également le mécanisme d’introjection, processus fondamental dans le développement psychique de l’enfant en relation avec les fantasmes d’incorporation. Il décrit ainsi le mécanisme d’identification à l’agresseur dans le syndrome post-traumatique par introjection du sentiment de culpabilité de l’adulte, notion cruciale pour saisir le phénomène traumatique quand l’enfant, « déjà clivé, à la fois innocent et coupable a perdu confiance dans le témoignage de ses sens ». Ainsi, l’enfant sans défense et écrasé par la peur est obligé de se soumettre « automatiquement à la volonté de l’agresseur, [de] deviner le moindre de ses désirs, [d’]obéir en s’oubliant complètement, et [de] s’identifier totalement à l’agresseur » (Ferenczi, 1936). L’agresseur, introjecté, finit par disparaître « en tant que réalité extérieure, et devient intrapsychique », suscitant un immense sentiment de culpabilité chez l’enfant.

Principes thérapeutiques de Ferenczi :
la technique active, le principe de relaxation
et la catharsis

Ferenczi (1930) définit sa conception de l’analyse « comme un processus évolutif qui se déroule sous nos yeux plutôt que comme le travail d’un architecte qui cherche à réaliser un plan préconçu ».

Le patient, amené à formuler son histoire en laissant s’exprimer tout ce qui lui vient à l’esprit, avec ses pensées fugitives, peut être sollicité par l’analyste qui demande un complément d’information sur tel ou tel détail de façon à ce que le matériel latent de ses souvenirs devienne conscient. Ce fait peut provoquer chez le patient une résistance violente, allant jusqu’au silence total. Le patient qui, consciemment, veut guérir, agit souvent inconsciemment à l’encontre des efforts thérapeutiques. Dans la théorie, l’analyste doit éviter d’imposer ses solutions et attendre que les problèmes se résolvent d’eux-mêmes. Les signes d’un transfert positif ou négatif sur le thérapeute peuvent apparaître et les répétitions du passé peuvent renforcer la résistance à l’analyse. « C’est là que Ferenczi fait intervenir la technique dite “active” pour formuler des injonctions ou des interdictions afin de provoquer des variations de tension au sein de l’appareil psychique dans le but de réactiver le processus et de favoriser la mise au jour du matériel refoulé » (Sabourin, 1985).

L’analysant est donc amené à faire ce qui peut favoriser ses associations libres et s’abstenir de faire ce qui peut les freiner. Dans les cas difficiles, il essaie de réduire les tensions par l’usage de la relaxation, ce qui implique une exigence d’élasticité également chez l’analyste. Ferenczi insiste sur la notion de tact :

« J’ai acquis la conviction que c’est avant tout une question de tact psychologique de savoir quand et comment on communique quelque chose à l’analysé, quand on peut déclarer que le matériel fourni est suffisant pour en tirer des conclusions. »

Théoriquement, la relaxation complète le principe de frustration permettant d’aboutir à des moments de transe analytique autohypnotique.

Il ne saurait s’agir de comparer ces moments de transe aux manifestations cathartiques décrites par Breuer et Freud. Il y a une différence entre cet aboutissement cathartique, fruit d’une longue psychanalyse, et ces éruptions émotionnelles et mnésiques, fragmentaires, à effets seulement passagers, telles que la catharsis primitive pouvait les provoquer. Cette conception est différente de ce qui est connu depuis comme relaxation.

Ferenczi décrit comment, grâce à cette détente, le patient accède à des états de transe, véritables accès « hystériques » passagers, qui ont l’avantage « d’accorder un sentiment de réalité et d’objectivité aux processus psychiques ».

L’analyse mutuelle

Il s’agit d’un contre-transfert en acte pour essayer de résoudre les blocages de la technique classique de patients particulièrement difficiles, c’est-à-dire psychotiques.

Développée par Ferenczi dans son journal clinique, étayée sur beaucoup d’exemples, cette tentative vise à permettre au patient de ne pas être bloqué par le traitement lui-même. Pour ce faire, le patient est incité à exprimer ce qu'il ressent vis-à-vis de l’attitude de l’analyste, ce qu'il perçoit de ses émotions et affects, et de l'exprimer sans précaution et sans diplomatie. Le patient peut donc percevoir chez l'analyste agacement, déplaisir, fatigue, ennui ou fantasmes et l'exprimer. Le patient devient ainsi également analyste. Ferenczi vit le danger de cette technique et l'abandonna assez rapidement.

Pour conclure cette présentation de la personne et de l’œuvre de Ferenczi, je reprendrai les propos de Pierre Sabourin en conclusion de son livre, qui tout au long de cet important travail a fait ressortir « l’aspect précurseur des recherches modernes de l’œuvre d’un homme qui n’a pas hésité à utiliser des analogies symboliques entre l’embryologie et la linguistique et à développer la théorie des catastrophes ».

En théoricien de la technique psychanalytique, il a su préserver l’acquis des premières déductions de Freud pour ne pas négliger dans la pratique les conséquences désastreuses des commotions psychiques précoces.

Avec plus de vingt-cinq ans d’avance, écrit Balint, qui l’a bien connu en tant qu’ami et élève, Ferenczi insiste sur la position de soignant de l’adulte que peut prendre un enfant vis-à-vis de cet entourage plus ou moins fou, dépressif ou incestueux et, par lui, développe une perception différente de celle de Freud par rapport aux traumatismes précoces responsables. Ses travaux le situent en pionnier des travaux américains de Searles et Bateson, des travaux anglais de Winnicott et en France des études de Nicolas Abraham et Maria Torok ainsi que de certaines conceptions de Lacan.

Psychanalyse, Pierre Janet, Trouble de stress post-traumatique chez l’enfant, Maltraitance infantile

Bibliographie

Sabourin, P. (1985). Ferenczi paladin et grand vizir secret. Éditions Universitaires, (épuisé mais visible sur http://pierresabourin.free.fr).

Ferenczi, S. (2006). Journal clinique. Paris : Payot.

Ferenczi, S. (2001). Élasticité de la technique analytique, Confusion de langues entre les adultes et l’enfant in Psychanalyse IV. Paris : Payot.

Ferenczi, S. (1985). Psychanalyse IV in Œuvres complètes. Paris : Payot.

Ferenczi, S. (1966). Thalassa, essai sur la théorie génitale. Paris : Payot.

Chapitre 4Viktor Frankl : l'analyse existentielle et la logothérapie

Georges-Elia Sarfati

Viktor Frankl (1905-1997), philosophe et psychiatre, est le représentant de « la troisième école viennoise de psychothérapie », après la psychanalyse de Freud, et la psychologie individuelle d'Adler. Théoricien de l'analyse existentielle et de la logothérapie (thérapie centrée sur le sens), rescapé des camps de concentration nazis, Frankl a développé une clinique qui constitue un apport fondamental pour l'approche psychodynamique, et tout particulièrement pour la compréhension et le traitement du psychotraumatisme. Traduit et introduit aux États-Unis dès la fin des années 1960, Frankl a exercé une influence discrète mais certaine sur la psychologie humaniste ainsi que sur les travaux de l'École de Palo Alto, fécondant ainsi nombre de conceptions liées aux thérapies relationnelles. L'Institut Viktor Frankl de Vienne fédère l'ensemble des groupes de travail, associations et instituts de recherche et de formation qui se réclament de la logothérapie dans le monde.

L'analyse existentielle

La thérapie centrée sur le sens, mise au point par Frankl, est le versant clinique de sa philosophie : l'Existenzanalyse. Pour aller à l'essentiel, disons qu'avec la Daseinsanalyse de L. Binswanger ou de M. Boss, les deux perspectives, qui intéressent également la psychiatrie et la psychothérapie, ont en commun leur ancrage dans la phénoménologie de Husserl. L'une et l'autre tendent à appliquer au champ de la clinique des troubles psychiques les acquis d'une conception générale de l'existence, qui se distingue par une attention particulière à la question de la sensibilité et de « l'être-au-monde ». Frankl prolonge la critique de Husserl en ce qui concerne la prétention de la science à rendre compte de la totalité de l'existence. Il en tire notamment une critique de ce qu'il nomme le « réductionnisme », à savoir la propension des sciences à réduire l'être humain d'une part au statut d'« objet » de la connaissance, et d'autre part, du fait de cet objectivisme, à le réduire à l'ensemble de ses déterminations (biologiques, psychologiques, sociales).

Frankl a tout particulièrement adressé cette critique à la psychanalyse* freudienne, ainsi qu'à la psychiatrie, auxquelles il reproche leur « nihilisme ». L'attitude nihiliste consiste à définir l'être humain par la négative (« l'homme n'est que pulsions », ou « l'homme n'est que l'ensemble des processus organiques qui le constituent », etc.).

Enfin, Frankl a repris au philosophe et sociologue allemand Max Scheler sa conception de l'être humain, qui ne se réduit pas à un corps et à un psychisme (entité psychosomatique), mais se caractérise par une spiritualité (ce que Frankl appelle aussi la dimension « noétique »). La spiritualité (ou le noétique) au sens où la définit Frankl, se distingue par le fait de régler et de développer sa vie à partir d'un système de valeurs.

La dimension spirituelle du sujet s'atteste par son aptitude à se projeter au-delà de buts immédiats (autodépassement), ainsi que par sa capacité à prendre du recul par rapport aux situations dans lesquelles il se trouve, et où il est toujours amené à faire des choix (autodistanciation). Pour qualifier ce processus d'autodétermination du sujet, Frankl emploie le terme de « noodynamique » (du grec « noos », esprit), qui signifie littéralement : dynamique spirituelle. Ce que Frankl vise par cette qualification, c'est l'idée selon laquelle la motivation première de l'être humain consiste dans l'affirmation d'un principe de sens inconscient.

C'est par cette thèse forte que Frankl se sépare de Freud, mais aussi d'Adler et de Jung. En effet, la quête du sens prime sur le « principe de plaisir » (Freud), ou le « principe de compensation » (Adler), l'un et l'autre étant des expressions particulières du principe de sens. Contre Freud encore, et contre Jung (théorie des archétypes), Frankl affirme que les aspirations culturelles et religieuses de l'humanité ne sauraient être dérivées des pulsions, elles ne sont pas le produit d'un processus de « sublimation ». L’analyse existentielle s'entend alors comme une analyse non pas de l'existence (ce qui est bien trop abstrait), mais comme une analyse à partir de l'existence. Elle se donne pour finalité explicite de permettre au sujet de reconnaître le sens de ses aspirations, dans une situation donnée et un contexte précis, en faisant appel à ses propres ressources pour parvenir à leur accomplissement. Pour Frankl, l'être humain est libre et responsable, en vertu de quoi, il est à même d’identifier la quête du sens qui l'anime.

Les principes de la logothérapie

En regard de l'analyse existentielle, qui constitue sa base philosophique et anthropologique, la logothérapie en constitue le versant clinique. Eu égard à la place éminente que le principe de sens tient dans la pensée de Frankl, il convient de définir cette clinique comme une thérapie centrée sur le sens, et, le cas échéant, comme une thérapie ayant pour visée de réélaborer chez le sujet des contenus de sens, soit dans les termes d'une découverte, soit dans les termes d'une réappropriation, soit selon les termes d'une rééducation thérapeutique.

Que convient-il d'entendre par « sens » ? Il n'est pas abusif d'affirmer ici que pour la logothérapie, cette notion est riche de ses principales valeurs d'emploi. Pour Frankl, le sens n'est pas donné, il se donne : à la fois « direction », « contenu », et « sensibilité ».

Frankl soutient que nous n'inventons pas entièrement les possibilités de donner un sens à notre vie : ces possibilités sont liées à autant de valeurs qui nous préexistent, puisqu'elles font partie de la culture. La part d'initiative de chacun(e) consiste à sélectionner certaines valeurs et à s'orienter dans le monde en fonction de ce choix. C'est pour ces raisons que Frankl insiste sur le fait que « les valeurs sont objectives ».

Selon Frankl, la mise à l'épreuve du principe de sens, avec ses conséquences individuelles, est d'abord un phénomène de société, lié à la crise de la culture, aux mutations générales des temps modernes, qui ont fini par avoir raison des cadres et des liens traditionnels. C'est dans ce contexte de « crise du sens » généralisée, que les sujets sont susceptibles de connaître l'épreuve du « vide existentiel », ou de la « frustration du principe de sens ». De même que les différentes formes de la névrose hystérique constituaient le type même de la névrose dans la Vienne de Freud, la névrose noogène représente pour notre époque le paradigme même de la névrose collective. Pour Frankl, la quête personnelle du sens est menacée par les deux formes contemporaines de la « massification », que sont le conformisme des sociétés consuméristes d'une part, et le totalitarisme des sociétés policières d'autre part.

Ces deux expressions adverses du principe de sens expliquent en grande partie l'apparition ainsi que la prolifération de nouvelles pathologies : les différentes formes de dépression, d'addictions et de violences. À plus forte raison, ces pathologies, qui pèsent d'un poids certain sur la santé publique, sont elles décuplées dans une société traumatogène, où de plus en plus de sujets sont exposés à des événements de vie violents.

Observons ici que Frankl s'avère assez proche d'Otto Rank qui tient que l'échec de la créativité constitue la principale source de la névrose. Pour Frankl, la créativité individuelle n'est qu'une modalité des possibilités d'accomplissement du sujet.

L'épreuve de la perte du sens, dans une situation post-traumatique, entraîne une désorganisation du sujet, qui affecte à la fois son fonctionnement psychosomatique et psychosocial, mais qui se répercute aussi profondément sur le système de valeurs des victimes, et l'ensemble des représentations qui leur tiennent lieu de schéma de structuration existentielle, c'est-à-dire sur le plan noétique du projet de vie qui confère à chaque sujet ses raisons de vivre.

C'est à ce niveau que la logothérapie s'avère d'une aide très précieuse. Mais rappelons d'emblée, avec Frankl, que la logothérapie constitue une thérapie complémentaire, qui n'entend, en tant que telle, nullement se substituer aux autres méthodes thérapeutiques, mais les enrichir de son point de vue et de ses priorités, sauf dans le cas où les sujets en demande présentent précisément un trouble d'origine noogène, c'est-à-dire une difficulté à vivre consécutive à un sentiment de « vide existentiel », sans que cela soit la conséquence d'un trauma au sens propre. À plus forte raison, son usage est-il recommandé dans les situations post-traumatiques sévères, où le sujet-victime se trouve confronté, en plus des troubles spécifiques au psychotrauma, à des problèmes de définition ou de redéfinition pure et simple de son projet de vie.

Le processus thérapeutique

Il consiste dans tous les cas à développer les entretiens, en adaptant à chaque cas les « trois triades » distinctives de toute existence, qui sont au centre de cette clinique :

La prise en compte de la triade anthropologique consiste à aborder le patient, en le créditant des aptitudes fondamentales de tout existant : la liberté de la volonté (en vertu de laquelle la personne considérée est apte à formuler des choix), la volonté de sens (en vertu de laquelle elle est mue par une ou des motivations noétiques), le sens de la vie (lequel consiste à se déterminer de façon responsable dans une situation donnée, compte tenu des possibilités du sujet).

La prise en compte de la triade existentielle recouvre les constantes d'épreuve que sont la culpabilité, la souffrance et la mort. Le vécu subjectif de ces invariants de la condition humaine se trouve aggravé dans les contextes traumatiques : la souffrance revêt des formes différentes, parfois cumulées ; la culpabilité recouvre le sentiment d'insuffisance ou d'impuissance des victimes ; elle est le plus souvent aggravée par des considérations morales (de l'ordre de la blessure narcissique, ou des exigences tyranniques du Surmoi) ; la mort, quant à elle, a été appréhendée comme une « limite » tangible, en vertu du ressenti d'une menace vitale. Le propre du vécu traumatique est justement de donner un contenu concret à ces termes.

La prise en compte de la triade noétique concerne la mise en œuvre, au cours du traitement, de ce que Frankl appelle les « orientations de sens ». L'onde de choc de l'impact traumatique est de nature à « couper la vie en deux », entre un « avant » et un « après ». Aussi le processus logothérapeutique consiste-t-il, au plus près des ressources du patient, à l'aider à se réapproprier des espaces de « reprise d'existence » et de « conduites sensées ». Frankl pose que c'est à partir des « orientations de sens » que le sujet est susceptible de se réaffirmer de manière positive. Les « orientations de sens » désignent trois groupes de valeurs en fonction desquelles une personne est susceptible de réarticuler ou de redéployer un projet de vie. Frankl distingue respectivement :

(a) les valeurs de création qui consistent à « apporter quelque chose au monde », en faisant œuvre, soit au sens artistique, soit au sens scientifique, soit en termes d'engagement au profit d'une cause, dans l'ordre du beau, du vrai, du bien ;

(b) les valeurs d'expérience qui se traduisent par le fait « de prendre quelque chose au monde », en qualité d'usager de la culture, de la nature, ou dans le registre de la relation interpersonnelle : en cultivant une relation élective, en favorisant des formes de solidarité, etc. ;

(c) les valeurs d'attitude, qui se traduisent, en face d'une situation qui ne peut pas être changée (obligation à laquelle on ne peut se soustraire, maladie incurable, imminence de la mort) à modifier positivement le rapport que nous entretenons avec cette situation.

C'est dans ce registre de valeur que la confrontation du sujet avec les termes de la « triade tragique » (souffrance, culpabilité, mort) lui permet d'affirmer sa dignité de personne, capable d'actes spirituels (en l'occurrence, l'épreuve de la souffrance peut toujours revêtir, pour un être humain, une valeur transitive : souffrir, c'est souffrir « au nom de » ou « pour que »).

Selon Frankl, les valeurs d'attitude donnent au sujet la possibilité de « transformer une fatalité en victoire ». C'est notamment dans les situations extrêmes que ces valeurs constituent un recours ultime, y compris lorsque les moyens de la médecine s'avèrent vains. Frankl nomme ministère médical cet aspect de la logothérapie qui consiste à aider un sujet en souffrance à adopter une attitude positive face à une situation qu'il ne peut changer (deuil, maladie incurable, mort inéluctable). Cette « orientation de sens », repose sur ce que Frankl a appelé la « modulation d'attitude » et le « positionnement ». Il s'agit là d'une reformulation, dans le cadre de la logothérapie, du premier principe de l'éthique stoïcienne – qui ouvre les Pensées pour moi-même de Marc Aurèle – selon lequel à défaut de pouvoir changer une situation, la sagesse nous dicte de changer notre attitude en face de cette situation, afin de nous y adapter au mieux. Mais chez Frankl, le « positionnement » vise toujours à extraire un sens de la situation, y compris face au tragique.

Il convient ici d'observer que les orientations de sens ne sont pas exclusives : outre qu'elles peuvent se recouper (comme l'ethos et le pathos, ou le pathos et l'eros, etc.), rien n'interdit à un être humain d'en actualiser plusieurs, soit à l'échelle de son existence, soit simultanément. En effet, trouver une « raison de vivre » ne veut pas forcément dire que le sujet ne cultive qu'une seule « orientation de sens » : il peut bien entendu se contenter d'une seule des trois grandes orientations définies par Frankl, de même qu'il peut les combiner au cours d'une même vie, ou bien encore décider d'en changer, ce qui est une manière de « faire peau neuve ».

La réflexion clinique de Frankl a donné lieu à des systématisations – notamment par la mise au point de tests susceptibles de caractériser la noodynamique des sujets, c'est-à-dire leur coefficient de sens ainsi que leur aptitude à concevoir -au moment de ces évaluations – des projets sensés pour eux-mêmes. Ainsi, le Purpose in Life (Crumbaugh & Maholick, 1965), le Seekink of noetic goals test (Crumbaugh, 1977) – tous deux adaptés en français (Abrami, 2006), etc., sont autant d'échelles de mesure, utilisables sous la forme d'auto- ou d'hétéro-questionnaires, qui complètent très utilement la batterie de tests de cotation des symptômes du psychotrauma. La contribution de ces instruments de mesure est d'autant plus précieuse, qu'ils ont pour objet de déterminer le degré d'intégrité du principe de sens de chaque sujet, et pour objectif de fournir des indices utiles pour la conduite des entretiens.

Parmi les techniques thérapeutiques déduites des idées de Frankl, mentionnons notamment celle de l'autobiographie dirigée (Lukas, 2005). Il s'agit d'une méthode de type constructiviste : le thérapeute demande au sujet d'écrire son autobiographie, par époques, en indiquant la qualité de chaque expérience (sur le plan événementiel, émotionnel et cognitif). Cette méthode permet au sujet de se situer à partir d'un temps t (le temps du processus logothérapeutique), et de se réapproprier un chemin de vie, mais aussi de se projeter à court, moyen et long terme (selon son âge et ses réalisations). Cette perspective, radicalement centrée sur le sens des vécus, n'est pas sans rappeler la Cognitive Behavior Modification de Donald Meichenbaum, en dépit de la différence évidente de leurs cadres de référence.

Les usages de la logothérapie
dans la clinique du psychotrauma

L'expérience personnelle et clinique de Frankl en fait un pionnier du traitement du psychotrauma, plusieurs décennies avant même que cette branche de la médecine soit constituée en domaine à part entière : rescapés des camps nazis, patients suicidaires ou victimes d'accidents ont servi de terreau et de champ d'élaboration à la logothérapie. Pour des raisons historiques, d'implantation et de diffusion, cette pratique de soin s'est surtout développée dans les pays anglo-saxons.

Mentionnons ici la série d'initiatives prises dans le cadre de plusieurs programmes thérapeutiques, engagés depuis le milieu des années 2000, par une équipe de psychiatres nord-américains dans le cadre du Connecticut Veteran Hospital, avec des patients, majoritairement atteints de PTSD chronique.

S.M Southwicks et son équipe (2006) sont partis du constat selon lequel le succès des méthodes thérapeutiques aujourd'hui disponibles « oscille entre des résultats d'importance égale, modestes ou faibles », ajoutant que « même si ces traitements s'avèrent efficaces, ils laissent souvent les patients en proie à des questions existentielles, liées à la perte du sens de leur vie », précisant que « bien que les patients soient moins exposés à leurs symptômes, ils demeurent tourmentés et, dans certains cas, pleins de désespoir ». De ce point de vue, la logothérapie offre une alternative fondamentale aux thérapies traditionnelles pour lesquelles, bien que centrale, la notion du sens demeure difficile à caractériser (Geninet & Marchand, 2007).

Compte tenu de ce constat, ils ont développé sur une grande échelle différentes applications de la logothérapie, choisie – selon la recommandation de Frankl – comme « une thérapie auxiliaire, susceptible de compléter plutôt que de remplacer les autres thérapies ». La raison en est pour les protagonistes de ces programmes de soin que l'efficacité de la « thérapie centrée sur le sens » vient de ce qu'elle ne « s'arrête pas sur la psychopathologie et les symptômes », mais vise chez le patient « une propension à s'investir dans une quête de sens ainsi qu'à fonder par lui-même ses propres raisons de vivre ». L'application de la logothérapie donne lieu à des usages différents, puisqu'elle consiste à en appliquer les principes soit avec les patients qui vivent constamment à l'hôpital, soit en hôpital de jour, que ce soit en groupe, ou en accompagnement individuel.

Il est important de souligner que l'équipe médicale a fait sien le principe de Judith Hermann (1992, p. 207) selon lequel, du fait de sa souffrance, chaque victime a acquis une compétence d'expert dont elle peut, en retour, faire bénéficier les autres.

Au Connecticut Veterans Hospital, un premier type de programme a été conçu à destination de patients qui vivent à l'hôpital. Tous sont des vétérans de la guerre du Vietnam, atteints d'une importante comorbidité (addictions* à des substances psychoactives, dépression, etc.), complètement marginalisés sur le plan familial et social (divorce, chômage), isolés, n'étaient-ce les liens qu'ils sont susceptibles de nouer avec d'autres patients ESPT. Le programme thérapeutique implique au maximum six patients amenés à coopérer pendant une durée de quatre mois. La première semaine se présente comme une sorte de séminaire interactif au cours duquel les participants sont initiés aux principes de la logothérapie. Compte tenu de leur expérience de la « triade tragique » (souffrance, culpabilité, mort), ils sont amenés à réfléchir ainsi qu'à verbaliser leur vécu tout comme leur ressenti. Tous ont accepté de se joindre à ce programme du fait de la priorité qu'il accorde à la question du sens de la vie. Les trois semaines suivantes sont consacrées à « attribuer à chaque patient une ou des tâches précises, en fonction de son domaine d'expertise » (tutorat d'enfant défavorisé, victime ou orphelin ; aide à des réfugiés* en provenance de l'Asie du Sud-Est, aide en faveur des personnes âgées et seules, etc.). Par ces actions solidaires, il est question de revaloriser chacun, en lui redonnant des occasions concrètes de reconstituer une socialité dont lui-même a été privé. De manière alternée, chacune de ces missions donne lieu à des séances de « feed-back », qui permettent l'élaboration, puisque selon les termes de Southwicks « la parole est la racine du sens ».