Carrefour des psychothérapies

Collection dirigée par Édith Goldbeter-Merinfeld

Carrefour des psychothérapies a pour objectif de proposer à un large public de psychothérapeutes (psychologues, psychanalystes, psychiatres, etc.) des ouvrages écrits par des professionnels portant sur les différentes approches psychothérapeutiques.

La collection accueillera également des ouvrages de réflexion sur la psychothérapie, ainsi que des auteurs qui apportent un éclairage original sur la pratique du thérapeute.

Résolument pluridisciplinaire, la collection est avant tout dédiée à la rencontre des pratiques et de théories d’orientation très diversifiées.

N’essayez pas de devenir un homme qui a du succès

Essayez de devenir un homme qui a de la valeur.

Albert EINSTEIN

Parmi les arts, il en est certains qui sont pénibles pour leurs détenteurs, mais très utiles pour leurs utilisateurs et qui apportent aux profanes un bien commun, mais ne causent aux praticiens que du chagrin. À une telle catégorie d’arts appartient précisément celui que les grecs appellent médecine.

HIPPOCRATE, Des Vents, Chap. 1

L’organisation du travail est une construction humaine.

Elle ne se déploie qu’avec le consentement et la collaboration de millions d’hommes et de femmes. Le travail peut générer le pire, jusqu’au suicide, il peut générer le meilleur : le plaisir, l’accomplissement de soi et l’émancipation.

C’est grâce au travail que les femmes s’émancipent de la domination des hommes.

Il n’y a nulle fatalité dans l’évolution actuelle.

Tout cela dépend de nous et de la formation d’une volonté collective de réenchanter le travail.

Dr Christophe DEJOURS, « Le travail entre espoir et désespoir »

Un pessimiste voit la difficulté dans chaque opportunité,

Un optimiste voit dans l’opportunité dans chaque difficulté.

Sir Winston CHURCHILL

Guérir ne veut pas dire qu’il n’y a pas eu de blessures,

Cela signifie que dorénavant, les blessures ne contrôlent plus notre vie…

Guérir, c’est toucher avec de l’amour ce qui a été précédemment touché avec de la peur…

Stephen LEVINE

Il n’y a pas de solution durable, si au plus profond de la démarche de la personne en burn-out, elle n’accepte pas une remise en question et une réflexion philosophique, psychanalytique et éthique de son mode de fonctionnement.

Dr Michel DELBROUCK

PARTIE 1

Définir le burn-out

CHAPITRE 1

Définitions

1.1. Introduction

La notion de burn-out est aujourd’hui connue de tous, mais il est important de rappeler ce que nous entendons exactement par ce terme et ce qu’il recouvre. Ce syndrome peut atteindre tout cadre professionnel ou toute personne qui a des responsabilités importantes ou qui est en relation d’aide au sens large du terme : les dirigeants, cadres, avocats, entrepreneurs, décideurs, soignants, techniciens de la relation d’aide, enseignants, formateurs, journalistes, correspondants de guerre, architectes, policiers, commerçants. Toutes les professions où la relation est primordiale peuvent entraîner ce type de réaction. Cette notion peut être étendue à d’autres professions – en ce compris tout travailleur ou employé débordé par sa tâche professionnelle, les travailleurs en entreprise, les employés en institution ou en association –, mais également à d’autres fonctions comme les accompagnants non soignants de grands malades (la famille, l’épouse, les ménagères et mères de famille nombreuse, les religieux).

Enfin, il nous paraît indispensable de ne pas confondre épuisement professionnel ou burn-out avec épuisement émotionnel, qui en est le premier stade et qui s’amende avec du repos (chapitre 1, p. 37). De même, la confusion peut régner entre burn-out et dépression, ou encore entre burn-out et fatigue, insatisfaction passagère ou durable au travail, stress au travail, démotivation ou envie de changement.

S’agit-il d’un processus ? d’un état ? Est-ce le stade final d’un mal-être qui se développe progressivement avec l’accumulation continue du stress et d’autant plus que, devant chaque situation, aucune attitude de coping3 ou d’adaptation n’est adoptée.

S’épuiser, s’user, craquer correspond au terme anglais to burn, qui signifie se consumer, en référence à l’incendie intérieur d’un immeuble dans lequel le feu aurait pris, laissant les gens vidés intérieurement mais d’apparence intacte.

1.2. Rappel théorique des concepts

André est chef d’un département d’informatique dans une compagnie internationale de services. Après son bilan médical négatif (prise de poids, hypertension sévère avec malaise syncopal), son médecin traitant l’envoie en consultation psychologique pour burn-out. Conscientisé par les nombreux arrêts de travail dans son entreprise ainsi que par certains de ses patrons qui ont démissionné après un accident cardiaque, il est convaincu de la nécessité de revoir la manière dont il gère son. L’essentiel du travail portera sur la prise de conscience de processus archaïques de dévalorisation qu’il répétait dans sa vie, sur la tentative ardue de retrouver un emploi du niveau de sa qualification vu son haut niveau d’expertise, son âge et le désir de conserver le montant des rémunérations vu ses multiples engagements financiers, sur le vide des relations familiales et amicales qu’il avait délaissées. Il découvre que son type de stress est lié à la nécessité d’une obligation de réponse urgente à toute heure du jour et de la nuit pour maintenir la « machine informatique opérationnelle à tout instant » et non pas au volume de travail, ni aux hautes responsabilités à son échelon dans l’entreprise. Il ira explorer les postes de travail disponibles au sein même de son entreprise et trouvera un poste de responsable de service, avec le même salaire, le même niveau de hiérarchie institutionnelle, mais où à volume de travail identique, les délais de réponse passent de quelques heures à quelques semaines. Un régime amaigrissant, un suivi médical correct et une remise en question personnelle et familiale ont permis à ce cadre de retrouver un sens à sa vie. Aujourd’hui, il s’occupe de dépister tous les cas de burn-out au sein de cette entreprise multinationale !

1.2.1. Définition du burn-out selon Herbert Freudenberger

Herbert J. Freudenberger, né à Francfort en 1926 et décédé à New York en 1999, est un psychologue et psychothérapeute américain. Ayant fui le nazisme, il travaille à New York avec des professionnels de la santé mentale. En 1975, il décrit un état d’épuisement particulier dans lequel se trouvent ces soignants : ceux-ci se plaignent de douleurs physiques, accompagnées d’émotions fortes, de colère, de sentiments de frustration et de méfiance vis-à-vis de leur entourage. Il décrit ce qu’il appellera plus tard le burn-out et comparera ces personnes comme des victimes d’incendie tout comme les immeubles, consumés de l’intérieur. Le burn-out, c’est le fait de s’user ou d’être épuisé après avoir sollicité de soi trop d’énergies ou de ressources. Il représente l’épuisement de nos ressources physiques, mentales et émotionnelles, et s’installe progressivement, même s’il donne l’impression de survenir tout d’un coup.

Le syndrome complet comprend un trépied de phases progressivement évolutives (Figure 1.1). La plupart des personnes (50 % de la population) présentent, heureusement, des signes liés uniquement à la première phase. Il s’agit d’un concept neuf, qui ne se superpose pas à un diagnostic psychiatrique et qui peut mener à la dépression. Considéré au départ comme une maladie spécifique de la relation d’aide, il englobe et dépasse le stress et donne une perte du sens du travail. Le burn-out révèle un malaise existentiel singulier et social. Il pose la question du sens de la vie.

Trépied des symptômes du syndrome d’épuisement professionnel

L’épuisement émotionnel

La déshumanisation de la relation à l’autre

Le sentiment d’échec professionnel ou la diminution de l’accomplissement personnel

Le burn-out se rencontre surtout chez la personne qui poursuit des idéaux élevés dans sa vie personnelle, familiale ou professionnelle, puisqu’elle consacre toute son énergie à atteindre un but irréaliste dans les conditions actuelles, mais il peut aussi être le résultat d’un travail au sein duquel l’individu a l’impression de répéter la même routine, de tourner en rond, jour après jour, semaine après semaine, de s’ennuyer, de sembler désorienté, de soupçonner les autres de ne pas l’apprécier… Certains ont parlé, pour ces derniers points, de bore-out4.

Comme le mentionne H. J. Freudenberger (1987, p. 67), « la vie ressemble à une balançoire à la seule différence que nos dépressions deviennent plus sévères à chaque descente et que nous devons payer un prix plus élevé pour nos expériences à chaque remontée ».

Comme le travail ne présente plus de valeur aux yeux de ces personnes épuisées et qu’elles n’ont plus de motivation pour tenir, elles mettent en place un cynisme protecteur. C’est au sein de ces comportements que pourrait se créer une pathologie de la relation qui peut engendrer des situations de harcèlement moral au travail. Nous en reparlerons plus loin (chapitre 4, 4.1.3, p. 96).

1.2.2. Définition selon Christina Maslach

Christina Maslach, psychologue américaine spécialisée dans les domaines de l’épuisement, du stress au travail et de l’influence sociale sur l’individuation, est professeur de psychologie à l’Université Berkeley. Elle a créé un outil de mesure le Maslach Burnout Inventory (MBI) qui utilisé dans le monde entier pour diagnostiquer le burn-out. Michael P. Leiter, son co-auteur, est doyen de la faculté des sciences et professeur de psychologie à l’Université d’Acadie, au Canada.

Alors que Herbert Freudenberger insiste sur les facteurs personnels, C. Maslach attribue davantage les raisons du burnout à l’environnement et aux conditions de travail. Pour consolider cette piste, elle a mené des entretiens auprès de groupes de professionnels, autres que des soignants, mais dont les fonctions impliquent des relations importantes avec d’autres personnes. Elle constate comme résultats de son analyse : épuisement émotionnel, attitudes distantes, négatives envers les clients ou les patients. Elle conclut d’une part à la régularité de cette symptomatologie dans les différentes professions et d’autre part qu’il s’en suit une perte d’efficacité dans les services de santé et d’action sociale, d’un absentéisme et d’un turnover élevé. Il provoque aussi une détérioration du bien-être physique.

C’est à Christina Maslach (2011), à M. Leiter et à S. Jackson (1982) que l’on doit d’avoir éclairci le syndrome en le décrivant en trois volets qui, ensemble, forment un syndrome à trois dimensions. On y trouve :

une dimension d’épuisement émotionnel et physique ;

une dimension de dépersonnalisation avec des attitudes détachées et même cyniques. Ces personnes gardent leurs distances avec leurs collègues et s’impliquent moins dans le travail ;

une dimension d’inefficacité qui a comme conséquence que tout nouveau projet paraît insurmontable, ce qui entraîne une diminution de l’accomplissement personnel.

Les premières études sur le MBI ont été publiées en 1996 par Susan Jackson, Michael Leiter et Christina Maslach. Cet outil est constitué de 22 items : 9 pour l’épuisement émotionnel, 5 pour la dépersonnalisation et 8 pour l’accomplissement personnel. Chaque item représente une facette de l’évaluation que le sujet peut faire de son travail. La personne interrogée indique la fréquence selon laquelle elle éprouve le sentiment en question. L’épuisement, la dépersonnalisation et la réduction de l’accomplissement personnel sont mesurés séparément (Annexe 15).

FIGURE 1.1. Les trois volets formant le syndrome d’épuisement professionnel (Maslach & Jackson, 1982).

1.2.3. Définitions du burn-out par l’UE et l’OMS

A. Définition par l’Agence européenne pour la Sécurité et la Santé au travail

Pour l’Union européenne, environ 50 % des travailleurs européens estiment que le stress est courant sur leur lieu de travail et intervient dans près de la moitié de l’ensemble des jours de travail perdus.

L’agence européenne5 pour la Sécurité et la Santé au travail a donné une définition du stress au travail (2019), que voici : « Un état de stress survient lorsqu’il y a déséquilibre entre la perception qu’une personne a des contraintes que lui impose son environnement et la perception qu’elle a de ses propres ressources pour y faire face. Bien que le processus d’évaluation des contraintes et des ressources soit d’ordre psychologique, les effets du stress ne sont pas uniquement de nature psychologique. Il affecte également la santé physique, le bien-être et la productivité qui y est soumise. »

B. Définition de l’OMS

Le 20 mai 2019, le burn-out a fait son entrée dans la Classification internationale des Maladies de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) (CIM-10 ; ICD 10). Il est référencé dans la section consacrée aux « problèmes associés » à l’emploi ou au chômage. Il porte ainsi désormais le nom de code QD856.

Voici sa définition : il s’agit d’« un syndrome […] résultat d’un stress chronique au travail qui n’a pas été géré avec succès » et qui se caractérise par trois éléments : « un sentiment d’épuisement », « du cynisme ou des sentiments négativisites liés à son travail » et « une efficacité professionnelle réduite » (CIM-11).

Nous constatons que tous les items repris par H. J. Freudenberger et C. Maslach y sont repris, ce qui est une notable avancée. Il aura fallu près de vingt ans pour que ce syndrome soit reconnu internationalement.

Le registre de l’OMS précise que le burn-out « fait spécifiquement référence à des phénomènes relatifs au contexte professionnel et ne doit pas être utilisé pour décrire des expériences dans d’autres domaines de la vie », ce qui exclut le burn-out parental, du moins pour le moment.

1.2.4. Définition de l’Institut de Prévention et d’accompagnement du Burn-Out (IPBO)

L’Institut de Prévention et d’accompagnement du Burn-Out (IPBO) est une association de professionnels européens formés et actifs dans la prévention et l’accompagnement de personnes en stress au travail et confrontées au burn-out. Elle a redéfini à sa manière le concept du burn-out à partir de l’expérience clinique de ses membres depuis une vingtaine d’années.

Le burn-out ou épuisement professionnel se développe suite à un désajustement prolongé entre un organisme (une personne, une équipe) et un environnement (une institution, une association, une entreprise, une famille, un groupe social, etc.). Le syndrome est évolutif en quatre stades et multifactoriel. Il se traduit par un état de déséquilibre psychique, émotionnel, physiologique, pouvant entraîner une situation de rupture professionnelle ou personnelle et avoir des effets délétères sur la santé. Voici les 4 dimensions du burn-out :

B : Baisse d’énergie. Il s’agit d’une fatigue pénétrante que le sommeil ne peut combler.

U : Usure émotionnelle. Il s’agit d’un déséquilibre émotionnel (sécheresse ou débordement d’émotions).

R : Rupture du lien. Il s’agit d’une mise à distance entre soi et l’autre pouvant se traduire par une forme de déshumanisation (cynisme, clivage, agressivité, fuite, retrait, évitement, etc.).

N : Sentiment de Nullité. Ce sentiment découle d’une baisse de performance qui entraîne ou qui est consécutive à un sentiment de culpabilité et/ou à une perte d’estime de soi.

Pour cette association, le burn-out n’est pas un stress classique et il n’aboutit pas forcément à la dépression. En réponse à un stress émotionnel chronique, il représente un désajustement7 prolongé entre un organisme (une personne, une équipe) et un environnement (une institution, une association, une entreprise, etc.) Cette définition permet d’englober assez bien de facteurs étiopathogéniques qui seront élucidés plus loin dans l’ouvrage (chapitre 3).

Le burn-out s’articule autour de 3 dimensions : tout d’abord un épuisement émotionnel qui entraîne une dépersonnalisation et qui affecte le sentiment d’accomplissement personnel. Il se déclenche plus favorablement chez les personnes passionnées, qui ont une forte volonté d’entreprendre, de réussir et de bien faire leur travail. Il est donc essentiel de prévenir la mise en place de ce syndrome en repensant le travail, en redonnant du sens et en proposant de nouvelles formes de coopération dans et en dehors du travail. Car le burn-out questionne la place du travail dans nos vies et dans notre fonctionnement psychique. Il soulève des questions identitaires, interroge le sens, les valeurs et interpelle notre être tout entier.

1.3. Les Risques PsychoSociaux (RPS)

Lorsque nous examinons les exigences liées à l’emploi, il nous paraît essentiel de ne pas confondre les risques psychosociaux (RPS) et le fait que l’environnement de travail peut être stimulant et parfois marqué par un certain nombre de défis à relever, tout en offrant au travailleur le soutien dont il a besoin, en termes de formation et de motivation, pour exécuter sa tâche au mieux de ses capacités. Un environnement psychosocial propice stimule les performances ainsi que le développement personnel, et favorise le bien-être mental et physique des travailleurs.

Cependant, il existe toute une série de situations de travail, reprises dans les risques psychosociaux, qui sont le résultat d’une mauvaise conception de la tâche à accomplir, d’un dysfonctionnement organisationnel, d’une gestion du travail inadéquate ou d’un contexte socioprofessionnel défavorable. Les risques psychosociaux représentent des facteurs de souffrance au travail et sont un risque pour la santé mentale, physique et sociale, engendrés par des conditions d’emploi et des facteurs organisationnels et relationnels susceptibles d’interagir avec le fonctionnement mental de la personne au travail. Ils sont donc le résultat d’une mauvaise conception, organisation ou gestion du travail et d’un contexte socioprofessionnel défavorable.

Parmi les conditions de travail susceptibles de déboucher sur des risques psychosociaux, citons :

une surcharge de travail ;

des exigences contradictoires et un manque de clarté sur la fonction à remplir ;

la non-participation des travailleurs aux décisions les concernant et leur absence d’influence sur le mode d’exécution de leur activité professionnelle ;

des changements organisationnels mal gérés et l’insécurité de l’emploi ;

l’inefficacité de la communication et le manque de soutien de la direction ou des collègues ;

le harcèlement psychologique et/ou sexuel et la violence exercée par des tiers.

Les travailleurs ressentent du stress à partir du moment où ce que l’on exige d’eux sur le plan professionnel dépasse leur capacité à satisfaire ces exigences. L’équilibre de la balance entre le quota des facteurs de risque et le quota de ressources est déficitaire. Pour l’institution ou l’entreprise, les effets négatifs se manifestent, entre autres, par de mauvais résultats globaux de l’entreprise, un taux accru d’absentéisme, un taux élevé de présentéisme8 et une augmentation du nombre d’accidents de travail. La durée des incapacités temporaires de travail s’allonge et on peut constater des taux accrus de retraite anticipée.

En Belgique, une nouvelle législation relative aux risques psychosociaux au travail est en application depuis le 1er septembre 2014. Elle concerne la prévention de l’ensemble des risques psychosociaux et ne se focalise plus uniquement sur la prévention de la violence et du harcèlement moral ou sexuel au travail. Ceux-ci doivent désormais être pris en compte dans la politique de prévention de l’entreprise et traités de manière prioritaire et collective. Le travailleur doit donc avoir accès à des procédures internes individuelles élargies à l’ensemble des risques psychosociaux au travail. Les demandes d’intervention psychosociale peuvent être formelles ou informelles et ne nécessitent plus de plainte motivée. Il en est de même en France.

La prévention globale signifie que l’employeur doit veiller de manière préventive à ce qu’au sein de son entreprise, ses ouvriers ou ses employés ne soient pas victimes de risques psychosociaux comme la dépression, le burn-out, les idées suicidaires, les angoisses et les conflits au travail. Ces RPS englobent le stress, les violences externes ou internes, les conflits et la notion plus large de mal-être au travail. Seul le harcèlement moral au travail ou mobbing est passible de sanctions juridiques. Nous verrons que la limite entre le harcèlement moral et les RPS n’est pas évidente, notamment dans le cas où, dans le stade 2 du burn-out, le cynisme qui au départ se veut protecteur pourrait devenir source de harcèlement moral sévère et insidieux (chapitre 4, 4.1.3, p. 96).

Le schéma ci-dessous (Figure 1.2) met en exergue les pourcentages des formes de violences sur le lieu de travail. La violence externe est celle exercée par des personnes étrangères à l’entreprise alors que la violence interne est agie au sein de celle-ci, par des agents appartenant à l’entreprise sous forme de harcèlement moral ou sexuel, de menaces et d’incivilités. Cette violence peut également être institutionnalisée de manière insidieuse. Nous développons cet aspect au chapitre 4, 4.1, pp. 91-102. Quant aux conflits, ils font partie du développement normal des individus et des sociétés. Pour Marie-France Hirigoyen (2001), « lorsque aucun conflit ne peut exister parce que la parole et le dialogue sont censurés, le harcèlement moral se met en place ».

FIGURE 1.2. Schéma global resituant les RPS et le burn-out.

Nous observons sur ce schéma que dans le cas du stade 3 et 4 du burn-out, il peut parfois engendrer une forme de harcèlement au travail par l’existence d’irritabilité exagérée, d’agressivité, de dysfonctionnements psychiques.

1.4. Définitions du trauma et du traumatisme

Nous introduisons, dans cette seconde édition sur la prise en charge du burn-out, les notions de trauma et de traumatisme. Notre expérience clinique de plus de vingt dans ce domaine nous a montré la coexistence, du moins dans les cas très sévères de burn-out, des deux entités cliniques.

Commençons par définir et différencier ce qu’est le trauma et le traumatisme (Tableau 1.1).

1.4.1. Le trauma

Le trauma se définit comme un événement qui a un début et une fin, d’une durée courte ou longue mais limitée dans le temps. Son intensité est telle que nous pourrions le comparer à un tremblement de terre. Il surgit dans un contexte spatial précis ou au sein d’une relation et menace l’intégrité physique et/ou psychique. Il peut s’agir d’un accident de la route, d’une catastrophe naturelle, d’un état de guerre, d’une perte d’emploi, d’un décès brutal, d’une rupture amoureuse ou relationnelle intense, d’une séparation arbitraire, d’une opération chirurgicale majeure, d’une anesthésie. Tous ces événements déclenchent une réaction de survie et mettent en place des mécanismes de défense instinctifs, réflexes et inconscients.

Le trauma est en quelque sorte un état d’alerte dû à un stress externe qui active des voies directes rapides vers le Système Nerveux Autonome (SNA) qui ne permet pas de représentation cognitive. Par ailleurs, des voies nerveuses s’orientent vers le cortex cérébral fournissant des représentations mentales liées au trauma.

Nous verrons au chapitre 10, que ces facteurs externes, déclencheurs du trauma, entraînent une hyperactivation du SNA avec ensuite, un retour à la normale.

1.4.2. Le traumatisme

A. Le traumatisme vu comme une adaptation du SNA

Le traumatisme est une situation clinique consécutive à un trauma. Ce n’est pas un événement mais un stress d’origine interne, un état physique entretenu par l’organisme qui a vécu un trauma et qui maintient un état de stress interne au-delà de l’événement et ce pendant des années, sinon parfois pendant toute une vie, comme si le danger était toujours présent.

Cet état est soit permanent, soit est réactivé dans certaines circonstances et indépendant des circonstances d’origine. Nous pourrions comparer le traumatisme à un poison pour notre existence, car il est toxique d’avoir ou de subir un état d’alerte non justifié.

Il s’agit d’une souffrance cognitive, émotionnelle, relationnelle, spirituelle vécue aujourd’hui à cause de cette alerte interne antérieure liée à ce qui nous est arrivé dans le passé et en réaction avec elle. Notre organisme continue à fonctionner comme si le danger était encore présent. Ce fonctionnement est soit permanent, soit réactivité par certaines circonstances de manière totale ou partielle.

Il est donc important que lorsque nous nous trouvons en situation de trauma, nous puissions en sortir rapidement et mettre en œuvre ce qu’il faut pour éviter son engramme, c’est-à-dire sa trace biologique de la mémoire dans le cerveau. En effet, le temps ne suffit pas pour effacer. Les mécanismes de résolution du stress n’ont pas été achevés. Les capacités des mécanismes de défense ont été dépassées.

B. La transmission transgénérationnelle

Nous savons qu’il peut y avoir une transmission transgénérationnelle (chapitre 5, section 5.4) du trauma de manière épigénétique au sein de nos cellules. Il ne s’agit donc pas d’un trouble mental. Les mémoires traumatiques sont entretenues et transmises épigénétiquement.

Le traumatisme est donc un mode de fonctionnement physiologique, indifférent au temps, consistant au maintien d’un état de stress physique entretenu inconsciemment par l’organisme mais dont l’origine est interne et non externe comme dans le trauma. Ce mode de réaction physiologique peut subir une transmission transgénérationnelle de manière épigénétique (chapitre 5, 5.4, pp. 177-188, étant entretenu par les mémoires traumatiques inconscientes (chapitre 5, 5.3, pp. 171-175).

La personne traumatisée peut en sortir grâce à des mécanismes de résilience et poursuivre ainsi une croissance post-traumatique à partir du présent et non plus en fonction de son passé (Figure 1.3).

TABLEAU 1.1. Différences entre trauma et traumatisme (inspiré de Cyrinne Ben Mamou).

TRAUMA

TRAUMATISME

Événement

Mode de fonctionnement physiologique

Déclenchement d’un état d’alerte d’une réaction de survie

Maintien d’un état d’activation neuro-physiologique interne et récurrent

Circonscrit dans le temps :

Un début, une fin, une durée, une intensité, un contexte

PASSÉ

État indifférent au temps

État de stress physique entretenu Inconsciemment par l’organisme

PRÉSENT

Souvent projection vers le FUTUR

Origine du stress EXTERNE

Origine du stress INTERNE

Facteurs externes déclencheurs du trauma

Transmission transgénérationnelle de manière épigénétique

Hyperactivation du SNA avec retour à la normale

Entretenu par les mémoires traumatiques inconscientes

Sortie par des mécanismes de RÉSILIENCE CROISSANCE POST-TRAUMATIQUE

FIGURE 1.3. Schéma résumé de la sortie possible d’un psychotraumatisme.

1.4.3. Symptomatologie du trauma et du traumatisme

L’existence d’un psychotraumatisme aggrave l’état physique et psychique du patient en bun-out et peut retarder son évolution positive. Des facteurs, comme le harcèlement moral ou les conflits professionnels ou privés, font ressurgir la symptomatologie traumatique.

TABLEAU 1.2. Différences de symptomatologies entre trauma de traumatisme.

TRAUMA

TRAUMATISME

Manifestations somatiques, émotionnelles, comportementales

Perturbations somatiques au long cours

État de dissociation passager

Moment, durée, contexte, agents extérieurs

Dissociations sensorielles

Distanciation somatique

Fuite, combat, figement temporaires.

Mécanismes de défense focalisés sur l’agent agresseur

Hypervigilance chronique

Anticipation constante des dangers

Méfiance excessive, insécurité

Peurs liées au contexte traumatique

Anxiétés anticipatives

Altérations de l’intéroception

Ruminations, inconfort somatique

Perte temporaire de la conscience extéroceptive

Sentiment d’aliénation sensorielle

Abandon des repères internes objectifs

Capacité de contrôle des réactions émotionnelles

Récupération des fonctions…

Impuissance existentielle – illusion de soi

Répétition des stratégies d’échecs

Perte de pouvoir personnel – Faux self

1.5. Les trois stades du burn-out et évolution du concept d’épuisement professionnel

1.5.1. L’épuisement émotionnel

L’épuisement émotionnel, souvent confondu avec l’épuisement professionnel, est le premier stade du syndrome. Cet épuisement est autant physique que psychique. Intérieurement, le sujet ressentira cet épuisement sous la forme d’une fatigue effective au travail, d’un sentiment d’être « vidé » et d’une difficulté à être en relation avec les émotions de l’autre, si bien que travailler avec certaines personnes devient de plus en plus difficile. Cette fatigue émotionnelle n’est pas ou n’est que peu améliorée par le repos. Toutes les tâches deviennent des corvées. Outre des sensations de vide émotionnel interne, on peut également observer chez le patient des explosions émotionnelles comme des crises d’énervement et de colère, mais aussi des difficultés cognitives à se concentrer marquées par des oublis de réponse à des demandes même anodines. Cet épuisement se heurte à l’incapacité à exprimer toute émotion.

Une tradition culturelle implicite veut qu’une personne compétente au travail doit rester forte et qu’elle ne peut exprimer aucune faiblesse. Partant de cette idée, l’émotion risque donc d’être déniée et déviée par des comportements de contrôle. Ainsi, l’épuisement peut prendre l’aspect d’une froideur, d’une distanciation à l’autre. Cet état est décrit dans la littérature américaine sous le nom de John Wayne Syndrom. À l’image du célèbre acteur dans ses rôles de cow-boy, la personne devient impassible et nie tous les problèmes, alors que les flèches, les balles sifflent à ses oreilles.

1.5.2. La déshumanisation de la relation à l’autre

La déshumanisation et de la relation à l’autre est la conséquence directe du premier volet : « Puisque les émotions me débordent, mettons-les de côté ! » Ce stade de déshumanisation est le noyau dur du syndrome, marqué par un détachement, une sécheresse relationnelle s’apparentant au cynisme. L’Autre est chosifié. Pour le soignant, le malade est considéré comme un objet, un cas, un numéro de chambre. La personne à ce stade fait un usage abusif et trop constant d’un humour grinçant et noir qui devient son mode d’échange journalier. Cette dimension de dépersonnalisation peut, dans certains cas, s’exprimer sous des formes plus acerbes comme des attitudes de rejet et même de maltraitance. Le contremaître ou le patron considère ses subordonnés comme des outils, des pièces destinées à faire tourner la machine ou l’entreprise et ignore l’être humain derrière sa fonction. Le médecin peut aussi se retrancher derrière une description scientifique du corps malade qui ne tient plus compte de l’état de santé globale de la personne.

Un point clé du diagnostic est évidemment le changement d’attitude du travailleur, de l’employé qui, en début de carrière, était hyper motivé, chaleureux et qui, progressivement, prend ce comportement déshumanisé. La transformation n’est pas toujours facile à observer car elle s’installe insidieusement et sournoisement, à l’insu de la personne et, pourrait-on dire, malgré elle. Paradoxalement, même les personnes en relation d’aide peuvent développer cet état d’esprit.

1.5.3. Le sentiment d’échec professionnel

Conséquence des deux autres, cette diminution de l’accomplissement personnel est douloureusement vécue. La personne à ce niveau de gravité du syndrome peut vivre et exprimer un sentiment d’inefficacité, de ne plus être capable de faire du bon travail et être frustrée par rapport au sens qu’elle donnait à son métier. À partir de ce sentiment de ne plus être à la hauteur, elle commence à douter d’elle et de ses capacités à aller vers l’autre. Ainsi apparaissent la dévalorisation de soi, la culpabilité et la démotivation. Les conséquences sont variées et variables : absentéisme motivé ou non, fuite du travail, projet de changer de métier ou à l’inverse un présentéisme exacerbé. Chez le médecin, la réaction la plus fréquente est souvent une hyperactivité réactionnelle : il prolonge son temps de travail mais sa rentabilité et son efficacité ont diminué.

Il semblerait qu’à ce stade la personne en burn-out ait perdu le sentiment de compétence ou d’efficacité personnelle. Le sentiment d’efficacité personnelle est un concept développé par le psychologue Albert Bandura qui désigne les croyances d’une personne sur sa capacité d’agir de façon à atteindre certains buts. Il s’agit d’un facteur de protection contre le burn-out car il permet à l’individu de lui faire croire qu’il peut faire face à des situations moins indomptables.

1.5.4. Évolution du concept d’épuisement professionnel

Le syndrome d’épuisement professionnel ou burn-out apparaît donc comme un syndrome à trois dimensions en réponse à un stress émotionnel chronique et répétitif. En effet, à la suite de celui-ci, se profite peu à peu une détérioration cognitive. La personne vit une désillusion professionnelle qui peut aller jusqu’au désenchantement et à une impression de perte de réalisation personnelle au travail. Ensuite, l’altération affective s’aggrave et se manifeste par un épuisement émotionnel et une fatigue physique. Enfin apparaissent des attitudes et des conduites négatives qui seront progressivement ou rapidement préjudiciables envers la clientèle, l’organisation et la famille.

1.6. Symptômes et étapes d’installation du syndrome d’épuisement

Deux types de symptomatologie peuvent traduire le burn-out : psychique et physique.

1.6.1. Manifestations physiques

En tout premier lieu se marquent l’épuisement physique et la fatigue. Viennent ensuite d’autres symptômes dont pas mal de plaintes plutôt atypiques. Dans certains cas, ces symptômes physiques restent la seule manière dont le patient peut exprimer sa souffrance. Le médecin consulté devra décoder leurs signifiants plus larges et dépister un éventuel syndrome d’épuisement professionnel sous-jacent.

Nous citons comme symptômes majeurs les troubles du sommeil (réveils précoces, nocturnes, difficultés d’endormissement) qui alerteront le médecin, le coach et le psychothérapeute sur l’existence probable d’un état dépressif majeur. Viennent ensuite les troubles musculosquelettiques (maux de dos, douleurs et contractions musculaires, douleurs articulaires, etc.), les manifestations cardiovasculaires (poussées d’hypertension, palpitations, douleurs dans la poitrine, etc.), les troubles digestifs (perte d’appétit, épisodes boulimiques, digestion difficile, douleurs dans l’abdomen, coliques, nausées, diarrhées, etc.), la sphère neurologique et hormonale (migraines, pertes d’équilibre, vertiges, tremblements, troubles sensitifs, sueurs inhabituelles, baisses d’énergie, déséquilibres hormonaux). Enfin, nous pouvons observer l’installation de maladies organiques plus systématisées comme les ulcères d’estomac, l’hypertension artérielle sévère, les problèmes cardiaques majeurs, l’hyperthyroïdie, etc. Pour certains, des troubles ou maladies physiques peuvent être les signes prémonitoires de ce burn-out. Les processus de somatisation peuvent être une voie d’entrée pour la prise de conscience de l’épuisement professionnel. Dans certains cas, les conflits intrapsychiques ne sont abordables que sous cet angle somatique. Au soignant de permettre doucement de faire des liens !

1.6.2. Manifestations psychiques

L’épuisement émotionnel peut prendre divers aspects :

Symptômes de dysfonctionnement psychique. Ces dysfonctionnements peuvent prendre diverses formes comme la négation des échecs, l’oubli de soi, la perte du sens de l’humour, l’indifférence, le désintérêt, la dépersonnalisation, le manque d’assurance, l’indécision, l’insatisfaction, l’impatience, la diminution de l’estime de soi, l’anxiété flottante, le sentiment d’impuissance, le sentiment de culpabilité, la culpabilité, etc.

Symptômes émotionnels. Ceux-ci sont plus connus et plus facilement dépistables s’ils se manifestent par de l’irritabilité, du cynisme, de la colère, des crises de larmes ou de nerfs, du désespoir, de l’agressivité, une sensibilité et une nervosité accrues, de l’angoisse, de l’excitation, de la tristesse, ou par une culpabilité excessive. Par contre, ils peuvent être masqués et leur prise de conscience sera l’un des objectifs du traitement. Au médecin et au thérapeute de vérifier l’état émotionnel de son patient ;

Symptômes intellectuels. Le coach, les collègues, le patron et le patient seront parfois uniquement alertés par des dysfonctionnements de la sphère intellectuelle. Des difficultés de concentration, de la distraction, des erreurs fréquentes, des pertes de mémoire ou des oublis peuvent dominer le tableau. Au fur et à mesure de l’aggravation de la situation apparaîtront des difficultés à prendre des initiatives, de la confusion, de l’insatisfaction, un sentiment d’impuissance et d’incompétence professionnelle, une nette perte d’estime de soi, des attitudes négatives de fuite ou d’opposition passive ou active.

1.6.3. Manifestations comportementales

L’impact du burn-out se manifeste également au niveau de comportements inhabituels chez la personne. Elle note une modification ou une aggravation de ses conduites alimentaires, l’apparition de comportements violents et agressifs, des attitudes négatives, une perte ou une distorsion de ses valeurs, un isolement social (repli sur soi, difficultés à coopérer) et enfin des comportements addictifs comme la consommation de produits calmants ou excitants (café, tabac, alcool, somnifères, anxiolytiques, etc.) ou de la cyberaddiction, de l’addiction au sport, au sexe, etc.

Enfin, le désintérêt et même le dégoût pour le métier que la personne aimait tant l’envahiront peu à peu et seront la porte ouverte à une aggravation de son état qui pourrait l’amener vers un état dépressif majeur.

FIGURE 1.4. Manifestations psychiques du burn-out.

L’épuisement professionnel s’accompagne souvent de sentiments pénibles. Une perte de vitalité et une sensation d’abattement apparaissent en premier lieu. Par la suite, une indifférence s’installe et, si elle persiste, l’ennui et le cynisme émergent, de même que de la désorientation et de la déconcentration. L’impatience et l’incapacité ressenties devant la tâche à accomplir et l’irritabilité qui en découle s’orientent alors vers l’entourage immédiat et ensuite vers les personnes au travail, considérées comme des « objets » et non plus comme des personnes. Pour certains, paradoxalement, un sentiment de toute-puissance les envahit avant que ne cède rapidement et intensément tout leur édifice personnel et professionnel. Cela signe un défaut important de la personnalité.

Pour d’autres, la manifestation d’une tension interne qui grandit et d’un vide intérieur précédera la fatigue physique, émotionnelle ou mentale.

1.6.4. Divergences avec la dépression

Ce qui différenciera l’épuisement professionnel de la dépression, bien qu’il puisse y mener et donner le change, c’est que le véritable dépressif voit toutes les sphères de sa vie touchées par cet état léthargique, ce qui n’est pas le cas de la personne épuisée. Alors qu’une personne dépressive9 aura tendance à se sentir coupable de ce qui lui arrive, l’épuisée a plutôt tendance à éprouver une grande irritabilité, de la colère et une fatigabilité accrue. Au départ, l’absence de tristesse et d’idéations suicidaires et même le maintien de multiples activités, conjugués à une apparence de bonne forme physique et psychique a poussé certains auteurs à classifier cet état dans les dépressions masquées. Dans le burn-out, au départ seul le contexte de la vie professionnelle est atteint alors que, dans la dépression, la perte d’intérêt et la perte de plaisir (anhédonie) s’étendent à toutes les sphères de la vie familiale, amicale, de loisirs, etc. Par ailleurs, lorsque l’état dépressif s’installe, un cortège de manifestations plus importantes fait son apparition : troubles du sommeil, de l’alimentation (perte d’appétit ou épisodes boulimiques), de la concentration et de la mémoire, très nette anxiété et risques suicidaires avec passage à l’acte. La symptomatologie du burn-out s’apparente à celle de la dépression somatique (Figure 1.5). Le lecteur trouvera sous le point 5.7 (pp. 192-200), un tableau comparatif clinique et biologique entre dépression, burn-out, stress chronique et trauma.

FIGURE 1.5. Comparatif entre dépression et burn-out.

1.7. Les étapes habituelles de développement du burn-out

La personne qui développe un burn-out le fait très progressivement. Des indices pourront nous donner des pistes pour éviter que ce processus ne se développe vers des stades de gravité plus importants. Nous pourrons d’ailleurs, par la mise en évidence de facteurs prédictifs du burn-out, le dépister et le prévenir chez les étudiants (Delbrouck, 2008, p. 139), les jeunes cadres, ou les personnes à responsabilités.

Les étapes habituelles de développement du burn-out peuvent se présenter dans un ordre quasi habituel. Il débute par un enthousiasme idéaliste où le travail promet de tout combler, avec une suridentification avec la clientèle et une dépense d’énergie excessive et inefficace. Par la suite, une stagnation s’installe où le travail n’est plus perçu comme aussi excitant et n’est plus le substitut de tout dans la vie. La personne vit ensuite une période de frustration pendant laquelle la personne s’interroge sur son efficacité au travail et sur la pertinence et la valeur du travail comme tel, et enfin une apathie où la personne se sent chroniquement frustrée au travail mais en a besoin pour survivre. Elle essaye de travailler le minimum de temps requis, d’éviter les défis et les clients, si possible, et à se protéger de tout ce qui pourrait mettre en danger cette pseudo-position de sécurité qui semble compenser son mal-être, de manière inadéquate toutefois, pour la satisfaction au travail. Vu ce mode de fonctionnement, la personne présente régulièrement et de manière répétée un absentéisme important et, de ce fait, ses difficultés de réadaptation fonctionnelle au travail s’intensifient.

FIGURE 1.6. Étapes habituelles du développement du burn-out.

Pour Christine Maslach, le burn-out découlerait d’une inadéquation entre la personne et son contexte organisationnel. Elle propose d’aborder le burn-out à travers l’analyse de la relation de la personne avec son travail et notamment de l’existence d’un décalage entre ce qu’elle vit et 6 dimensions de l’organisation de son environnement à savoir la charge de travail, la reconnaissance de son travail, le soutien de la communauté de travail, le sentiment d’équité ou de justice au travail et le respect des valeurs et du sens donné à son travail. Ces dimensions d’organisation du travail sont reprises et développées par Mme Pascale Vénara au chapitre 13, p. 383.

© De Boeck Supérieur s.a., 2021

ISBN : 978-2-8073-3465-6

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