CHAPITRE 1

Modèle théorique de la thérapie des schémas

La thérapie des schémas est une méthode originale et intégrative développée par Young et ses collègues (Young, 1990, 1999). Elle est une expansion des concepts et des traitements cognitivo-comportementaux habituels. Elle rassemble des éléments issus de différentes écoles (la thérapie cognitivo-comportementale, la théorie de l’attachement, la Gestalt-thérapie, le constructivisme et la psychanalyse) en un modèle conceptuel et thérapeutique riche et unificateur.

La schéma-thérapie propose un nouveau système de psychothérapie, particulièrement adapté aux patients souffrant de troubles psychologiques chroniques très enracinés, considérés jusqu’alors comme difficiles à traiter. Dans notre expérience clinique, les patients atteints de troubles de personnalité caractérisés, ainsi que ceux présentant des troubles de l’Axe I sous-tendus par des problèmes caractériels importants, répondent extrêmement bien à la thérapie centrée sur les schémas (parfois associée à d’autres approches thérapeutiques).

1. De la thérapie cognitive à la thérapie des schémas

Pour expliciter les raisons qui ont conduit Young à développer la thérapie des schémas, il est important d’examiner le champ de la thérapie cognitive et comportementale. Les chercheurs et les praticiens cognitivo-comportementalistes ont réalisé d’importants progrès dans le développement de traitements psychologiques efficaces pour les troubles de l’Axe I, notamment les troubles dépressifs, les troubles anxieux, les troubles sexuels, les troubles des conduites alimentaires, les troubles somatoformes et les troubles liés à l’abus de substances. Ces traitements sont généralement de courte durée (environ 20 séances) et sont centrés sur la modification des symptômes, le développement d’habiletés et la résolution des problèmes de la vie du patient.

Cependant, bien que de nombreux patients puissent être aidés par ces traitements, pour beaucoup d’autres, il n’en est rien. Les études de suivi thérapeutique montrent généralement des taux de succès élevés (Barlow, 2001) ; dans la dépression par exemple, le taux de succès après traitement initial est de 60 %. Mais le taux de rechute est d’environ 30 % après un an (Young, Weinberger et Beck, 2001), ce qui laisse un nombre significativement élevé de patients pour lesquels le traitement n’a pas été efficace. Les patients présentant des troubles de personnalité et des problèmes caractériels répondent généralement mal aux traitements cognitivo-comportementaux classiques (Beck, Freeman et al., 1990). La thérapie comporte-mentale et cognitive actuelle doit accepter le défi de développer des méthodes efficaces pour gérer ces patients chroniques, difficiles à traiter.

Les troubles de personnalité peuvent mettre en échec la thérapie cognitive et comportementale classique pour plusieurs raisons. Certains patients nécessitent un traitement pour des symptômes de l’Axe I, tels que l’anxiété ou la dépression, mais ils ne parviennent pas à progresser au cours de la thérapie ou alors ils rechutent une fois le traitement terminé. Prenons l’exemple d’une patiente qui consulte pour le traitement d’une agoraphobie. On lui propose un programme de contrôle respiratoire, de restructuration des idées catastrophiques et d’exposition progressive aux situations phobogènes ; elle réduit alors de façon importante sa crainte des symptômes de panique et surmonte son évitement dans de nombreuses situations. Cependant, une fois le traitement terminé, la patiente rechute de son agoraphobie. Une vie entière de dépendance, avec des sentiments de vulnérabilité et d’incompétence – ce que nous appelons ses schémas de dépendance et de vulnérabilité – l’empêche de s’aventurer seule dans le monde. Elle manque de confiance en elle pour prendre des décisions, n’a pas réussi à acquérir des habiletés telles que la conduite automobile, la gestion de son entourage, la gestion de son argent et le choix de son avenir. Elle préfère laisser ses proches décider à sa place. Sans l’aide du thérapeute, la patiente est incapable de maintenir les bénéfices thérapeutiques obtenus.

D’autres patients viennent en thérapie comportementale et cognitive pour le traitement de symptômes de l’Axe I, mais après la cure de ces symptômes, il apparaît que le thérapeute doit se centrer sur des problèmes caractériels. Par exemple, un patient entreprend une thérapie classique pour un trouble obsessionnel compulsif. Après un programme comportemental d’exposition avec prévention de la réponse, il parvient rapidement à supprimer les pensées obsédantes et les rituels compulsifs qui envahissaient sa vie. Lorsque ces symptômes de l’Axe I ont disparu, et qu’il a disposé de suffisamment de temps pour reprendre d’autres activités, il doit faire face à l’absence quasi complète de vie sociale qui résulte de son mode de vie solitaire. Ce patient a un schéma d’imperfection, auquel il s’adapte en évitant les situations sociales. Il est tellement sensible au rejet et aux affronts qu’il perçoit que, depuis l’enfance, il évite la plupart des relations interpersonnelles. Il devra continuer à se battre avec son éternel évitement pour construire une vie sociale satisfaisante.

Enfin, d’autres patients viennent en thérapie comportementale et cognitive sans symptôme spécifique pouvant servir de cible à la thérapie. Leurs problèmes sont vagues, diffus, sans facteurs déclenchants nets. Ils ressentent que quelque chose d’important est absent de leur vie ou va de travers. Ces patients ont en fait des problèmes caractériels : ils sont à la recherche d’un traitement pour des difficultés chroniques dans leurs relations interpersonnelles ou professionnelles. Comme ils n’ont aucun symptôme significatif de l’Axe I, ou qu’ils en ont au contraire trop, la thérapie cognitive et comportementale est difficile à utiliser chez eux.

Les patients présentant des troubles de la personnalité ne répondent pas à certaines conditions de la thérapie cognitivo-comportementale classique.

La thérapie cognitivo-comportementale classique pose plusieurs conditions que les patients porteurs des troubles de la personnalité ne peuvent pas toujours remplir. Ces patients présentent des caractéristiques psychologiques qui les distinguent des cas plus simples de l’Axe I, faisant d’eux des sujets peu propices au traitement cognitif et comportemental.

a. En effet, le patient doit tout d’abord pouvoir adhérer aux procédures thérapeutiques : la thérapie cognitive et comportementale classique suppose que les patients soient motivés pour soigner leurs symptômes, mettre en place des habiletés, résoudre leurs problèmes actuels. Stimulés par le renforcement positif, ils devront se conformer aux procédures thérapeutiques nécessaires. Cependant, dans le cadre des troubles de la personnalité, la motivation et l’approche de la thérapie sont complexes, et les patients sont souvent récalcitrants ou incapables d’adhérer aux techniques de la thérapie comportementale et cognitive. Il arrive qu’ils n’accomplissent pas les tâches assignées. Ils font parfois preuve d’une grande réticence pour apprendre des stratégies d’autocontrôle (schémas de manque de limites, par exemple). Ils sont souvent davantage motivés pour obtenir le réconfort du thérapeute que pour apprendre des stratégies qui pourraient leur rendre service.

b. Autre condition de la thérapie cognitive et comportementale classique : avec un peu d’entraînement, les patients doivent avoir accès à leurs cognitions et à leurs émotions, et être capables de les verbaliser dans la thérapie. Cependant, les patients présentant des troubles de personnalité sont souvent incapables de le faire. Ils se montrent fréquemment détachés de leurs émotions, à cause d’un évitement cognitif et affectif. Ils bloquent les pensées et les images qui les perturbent. Ils évitent l’introspection. Ils évitent les souvenirs pénibles et les émotions négatives, ainsi que beaucoup de comportements et de situations qui leur permettraient de progresser. Des émotions négatives telles que l’anxiété ou la dépression sont activées par des stimulus liés à des souvenirs d’enfance, rendant impérieux l’évitement de ces stimulus dans le but de se soustaire à l’activation émotionnelle. L’évitement devient une stratégie habituelle d’adaptation aux émotions négatives, extrêmement difficile à modifier. De plus, les sujets ayant des schémas de dépendance aux autres peuvent se focaliser par excès sur la recherche de ce que veut le thérapeute et, de ce fait, éprouver des difficultés à parler de leurs propres pensées et émotions.

c. Autre condition : les patients parviennent à modifier leurs comportements et leurs cognitions dysfonctionnels grâce à des méthodes telles que l’analyse empirique, l’analyse logique, l’expérimentation, les étapes progressives et la répétition. Or, dans notre expérience, les patients présentant des troubles de personnalité ont des pensées irrationnelles et des scénarios de vie autodéfaitistes extrêmement résistants aux techniques cognitivo-comportementales. Après des mois de thérapie, il n’y a souvent aucune amélioration durable.

d. Les patients présentant des troubles de personnalité sont particulièrement rigides sur le plan psychologique et répondent généralement peu rapidement aux techniques de la thérapie cognitivo-comportementale classique. La rigidité est une caractéristique des troubles de personnalité (American Psychiatric Association, 1994, p. 633). Les problèmes de ces patients sont égo-syntoniques : leurs scénarios de vie autodéfaitistes font partie d’eux-mêmes et ils ne s’imaginent pas les modifier. Ces troubles font partie du cœur de leur personnalité et les changer serait pour eux voir mourir une partie de leur être. Lorsqu’on leur propose une remise en question, ces patients s’accrochent de façon rigide et parfois agressive à ce qu’ils ont toujours considéré comme des vérités absolues pour eux-mêmes, et pour le monde qui les entoure.

e. La thérapie cognitive et comportementale présuppose également que les patients puissent établir une relation collaborative avec le thérapeute en quelques séances. Les traitements cognitivo-comportementaux ne s’intéressent guère aux difficultés rencontrées dans le cadre de la relation thérapeutique. De telles difficultés sont plutôt considérées comme des obstacles qui doivent être surmontés pour obtenir la compliance du patient vis-à-vis des procédures thérapeutiques. La relation thérapeutique n’est généralement pas considérée comme un « ingrédient actif » du traitement. Cependant, les patients porteurs de troubles de la personnalité ont souvent de la difficulté à former une alliance thérapeutique, ce qui reflète les difficultés relationnelles qu’ils rencontrent en dehors de la thérapie. Beaucoup de patients difficiles à traiter ont eu des relations interpersonnelles dysfonctionnelles qui ont commencé tôt dans leur vie. Les perturbations au long cours dans les relations avec les proches sont une autre caractéristique des troubles de personnalité (Million, 1981). Ces patients éprouvent souvent des difficultés à former des relations thérapeutiques sûres. Certains d’entre eux, notamment ceux à personnalité borderline ou dépendante, sont tellement occupés à essayer d’obtenir du thérapeute qu’il comble leurs besoins affectifs, qu’ils sont souvent incapables de se concentrer sur leur vie personnelle en dehors de la thérapie. D’autres, tels que ceux ayant des personnalités narcissiques, paranoïaques, schizoïdes, obsessionnelles-compulsives, sont souvent si hostiles ou détachés qu’ils sont incapables de collaborer avec le thérapeute. Les relations interpersonnelles étant souvent le problème central chez ce genre de patients, la relation thérapeutique est un des meilleurs champs d’intervention pour le diagnostic et le traitement – champ souvent très négligé dans la thérapie cognitive et comportementale traditionnelle.

f. Enfin, la thérapie comportementale et cognitive exige des patients des buts précis pour guider les orientations thérapeutiques. Souvent, les patients porteurs de troubles de personnalité ne peuvent pas remplir cette condition. Ils ont souvent des problèmes vagues, chroniques et envahissants. Ils sont malheureux dans de nombreux domaines de leur vie et ce, aussi loin qu’ils remontent dans leurs souvenirs. Ils estiment, par exemple, qu’ils ont été incapables d’établir une relation amoureuse à long terme, qu’ils ne sont pas parvenus à utiliser toutes leurs capacités professionnelles, ou bien ils trouvent leur vie trop vide. Ces thèmes de vie très larges sont difficiles à définir en tant que cibles pour la thérapie comportementale et cognitive classique.

Nous verrons plus loin comment certains schémas spécifiques compliquent parfois pour les patients l’accès aux bénéfices de la thérapie comportementale et cognitive classique.

2. Développement de la thérapie des schémas

Pour toutes les raisons que nous venons de décrire, Young (1990, 1999) a développé la thérapie des schémas. Son but est de traiter les patients présentant des troubles de personnalité que la thérapie comportementale et cognitive classique n’avait pas suffisamment pu aider : « les échecs thérapeutiques ». La schéma-thérapie est une approche systématique qui, à partir de la thérapie cognitive et comportementale, intègre des techniques tirées de différentes écoles de psychothérapie. Suivant le patient, la schéma-thérapie peut être d’une durée courte, intermédiaire ou longue. C’est une expansion de la thérapie cognitive et comportementale qui insiste sur l’exploration de l’origine des problèmes dans l’enfance et l’adolescence, sur les techniques émotionnelles, sur la relation thérapeutique et sur les styles d’adaptation dysfonctionnels.

Une fois que les troubles aigus de l’Axe I ont été réduits, il est licite de proposer la schéma-thérapie pour traiter des troubles de l’Axe I ou de l’Axe II fondés sur des thèmes caractériels qui persistent tout au long de la vie des patients. La thérapie est souvent entreprise en association avec d’autres méthodes telles que la thérapie cognitive comportementale et un traitement psychotrope. La schéma-thérapie a pour but de traiter les aspects caractériels chroniques des troubles et non pas des symptômes psychiatriques aigus (tels qu’un état dépressif majeur ou bien des attaques de panique récidivantes). Elle s’est avérée utile pour traiter la dépression chronique, l’anxiété chronique, les troubles du comportement alimentaire, les problèmes de couple et les difficultés à long terme dans les relations intimes. Elle est également utile pour traiter certains criminels et pour prévenir la rechute chez les toxicomanes.

La schéma-thérapie aborde les thèmes psychologiques centraux qui sont précisément ceux des patients porteurs de troubles de personnalité. Comme nous le verrons en détail dans le paragraphe suivant, nous appelons ces thèmes centraux les Schémas Précoces Inadaptés. La schéma-thérapie aide les patients et les thérapeutes à clarifier les problèmes envahissants chroniques et à les organiser de façon compréhensible. À partir de ce modèle, les patients peuvent envisager leurs problèmes de personnalité sous un angle égo-dystonique et devenir capables de s’en débarrasser. Le thérapeute se fait l’allié du patient pour combattre les schémas, en utilisant des méthodes cognitives, émotionnelles, comportementales et interpersonnelles. Lorsque les patients répètent des scénarios de vie dysfonctionnels provoqués par leurs schémas, le thérapeute les confronte de façon empathique aux nécessités du changement. Grâce au re-parentage partiel des patients, le thérapeute comble partiellement des besoins affectifs laissés insatisfaits depuis leur enfance.

3. Les Schémas Précoces Inadaptés

3.1. Histoire du concept de schéma

Nous allons maintenant passer à une étude détaillée des principes de base de la théorie du schéma, en commençant par l’histoire du mot « schéma ».

Le terme de « schéma » est utilisé dans de nombreuses disciplines. De façon générale, un schéma est une structure, un cadre, un contour. Dans la Grèce ancienne, les stoïciens, particulièrement Chrysippe (279-206 av. J.-C.), présentaient les principes de la logique sous la forme de schémas d’inférence (Nussbaum, 1994). Pour Kant, un schéma est un concept commun à tous les membres d’une catégorie. Ce mot est également utilisé dans la théorie des ensembles, la géométrie algébrique, l’enseignement, l’analyse littéraire et la programmation informatique, pour ne citer que quelques disciplines dans lesquelles le concept de schéma est employé.

Le mot « schéma » a une histoire particulièrement riche dans le cadre de la psychologie, et plus généralement dans le domaine des sciences cognitives. Le schéma y constitue un modèle imposé par la réalité ou par l’expérience qui permet aux individus d’expliquer des faits, d’en appréhender la perception et de guider leurs réponses. Un schéma est une représentation abstraite des caractéristiques spécifiques d’un événement, une sorte d’empreinte de ces éléments les plus remarquables. En psychologie, ce mot est le plus souvent associé à Piaget, qui a détaillé en termes de schémas les différentes étapes du développement cognitif de l’enfant. Pour la psychologie cognitive, le schéma est un programme cognitif abstrait qui intervient comme guide dans l’interprétation de l’information et la résolution de problèmes. Ainsi, nous pouvons utiliser un schéma linguistique pour comprendre une phrase ou un schéma culturel pour interpréter un mythe.

Si l’on passe maintenant de la psychologie cognitive à la thérapie cognitive, Beck (1967) utilise les schémas dès ses premiers écrits. Cependant, en psychologie et en psychothérapie, on estime généralement qu’un schéma est tout grand principe organisateur ayant pour but d’expliquer les expériences vécues par un individu. La psychothérapie apporte une notion importante : les schémas, dont beaucoup se constituent précocement au cours de la vie, continuent à être enrichis tout au long des expériences ultérieures, auxquelles ils vont se superposer, même s’ils ne servent plus à rien. Certains auteurs parlent du besoin d’une « continuité cognitive », dont le but est le maintien d’une vision stable de soi-même et du monde, même si celle-ci est en fait imprécise ou erronée. Selon cette définition large, un schéma peut être positif ou négatif, adapté ou inadapté ; les schémas peuvent se constituer au cours de l’enfance ou dans la vie ultérieure.

3.2. Définition du Schéma selon Young

Young (1990, 1999) a émis l’hypothèse que certains de ces schémas – notamment ceux qui se développent au décours des expériences nocives de l’enfance – constituaient le noyau des troubles de personnalité, des problèmes caractérologiques et de nombreux troubles chroniques de l’Axe I.

Notre définition étendue et révisée du Schéma Inadapté Précoce est la suivante :

• Un modèle ou un thème important et envahissant

• constitué de souvenirs, d’émotions, de cognitions et de sensations corporelles

• concernant soi-même et ses relations avec les autres

• constitué au cours de l’enfance ou de l’adolescence

• enrichi tout au long de la vie de l’individu et

• dysfonctionnel de façon significative.

En résumé, les Schémas Précoces Inadaptés sont des modèles cognitifs et émotionnels autodéfaitistes qui apparaissent très tôt dans le développement et se répètent tout au long de la vie. Il faut remarquer que, d’après cette définition, le comportement d’un sujet n’appartient pas au schéma lui-même ; selon la théorie de Young, les comportements inadaptés se développent en réponse à un schéma. Ainsi donc, les comportements sont dictés par les schémas, mais n’en font pas partie. Nous explorerons davantage cette idée lorsque nous discuterons des styles d’adaptation, plus loin dans ce chapitre.

3.3. Caractéristiques des Schémas Précoces Inadaptés

Examinons maintenant quelques-unes des caractéristiques principales des schémas. (Nous utiliserons indifféremment les termes « schéma » et « Schéma Précoce Inadapté ».) Considérons les patients qui ont un des quatre schémas les plus puissants et les plus néfastes de notre liste de 18 schémas : Abandon/Instabilité, Méfiance/Abus, Manque Affectif et Imperfection/Honte. Lorsqu’ils étaient de jeunes enfants, ces patients ont été abandonnés, maltraités, négligés ou rejetés. Au cours de l’âge adulte, ces schémas sont activés par des événements de leur vie, qu’ils perçoivent inconsciemment comme identiques aux expériences traumatiques de leur enfance. Lorsque l’un de ces schémas est activé, ils ressentent une forte émotion négative, telle que la tristesse, la honte, la peur ou la colère.

Les schémas ne sont pas tous basés sur des traumatismes ou des mauvais traitements durant l’enfance. En fait, un individu peut développer un schéma de Dépendance/Incompétence sans même avoir connu un seul événement traumatisant infantile. Il est possible qu’il ait plutôt été complètement surprotégé au cours de son enfance. Cependant, si ces schémas n’ont pas tous une origine traumatique, ils sont tous destructifs et sont principalement causés par des expériences nocives qui se sont répétées régulièrement au travers de l’enfance et de l’adolescence. Ces expériences nocives ont un effet cumulatif, et leur effet global conduira à l’apparition d’un schéma caractérisé.

Les Schémas Précoces Inadaptés se battent pour survivre. Comme déjà signalé, ceci est l’effet de la recherche humaine de la continuité. Le schéma représente, pour l’individu, ce qu’il connaît. Bien qu’il le fasse souffrir, ce schéma lui est familier et il se sent à l’aise avec lui. Il « sonne juste ». Les gens se sentent attirés par les événements qui activent leurs schémas. C’est une des raisons qui rend les schémas si difficiles à modifier. Les patients considèrent leurs schémas comme des vérités a priori, et de ce fait ces schémas influencent le cours des expériences ultérieures. Ils jouent un rôle majeur dans la façon qu’ont les patients de penser, de ressentir, d’agir et d’entrer en relation avec les autres ; ils les conduisent paradoxalement à recréer involontairement, dans leur vie adulte, les conditions de leur enfance qui leur ont été si néfastes.

Les schémas apparaissent au cours de l’enfance ou de l’adolescence en tant que représentations de l’environnement de l’enfant et sont basés sur la réalité. Dans notre expérience, les schémas des individus reproduisent très précisément l’ambiance de leur environnement précoce. Par exemple, lorsqu’un patient nous dit que sa famille était froide et non affectueuse lorsqu’il était jeune, il a habituellement raison, même s’il ne peut pas comprendre pourquoi ses parents avaient des difficultés à montrer leur affection ou à exprimer leurs sentiments. Il peut se tromper en cherchant la cause de leur comportement, mais son impression de base sur le climat émotionnel et sur la façon dont il a été traité est généralement exacte.

La nature dysfonctionnelle des schémas se manifeste plus tard au cours de la vie, au moment où les patients commencent à perpétuer leurs schémas dans leurs interactions avec les autres, avec des perceptions qui ne sont plus exactes ni adaptées. Les Schémas Précoces Inadaptés, ainsi que les moyens dysfonctionnels permettant aux patients de s’adapter à ceux-ci, sous-tendent souvent des symptômes chroniques de l’Axe I tels que l’anxiété, la dépression, l’abus de substances et les troubles psychosomatiques.

Les schémas sont dimensionnels, ce qui signifie qu’ils peuvent avoir différents niveaux d’envahissement et de gravité. Plus sévère est le schéma, plus grand sera le nombre de situations qui pourront l’activer. Ainsi, par exemple, si un individu est l’objet de critiques extrêmes, précoces, fréquentes de la part de ses deux parents, alors son contact avec n’importe quelle autre personne est susceptible d’activer son schéma d’Imperfection. En revanche, si un individu fait l’objet de critiques qui surviennent plus tard, si elles sont occasionnelles, légères, exprimées par un seul de ses parents, alors cet individu est moins susceptible d’activer son schéma dans sa vie ultérieure ; ce schéma pourra être déclenché, par exemple, uniquement par les personnages du même sexe que le parent critique et à condition que ceux-ci représentent l’autorité. En général, plus sévère est le schéma, plus intense et plus durable sera l’émotion négative associée à son activation.

Comme indiqué précédemment, il existe des schémas positifs et des schémas négatifs, de même qu’il existe des schémas précoces et des schémas tardifs. Comme notre centre d’intérêt est essentiellement représenté par les Schémas Précoces Inadaptés, nous ne définirons pas ces schémas positifs et tardifs dans notre théorie. Cependant, certains auteurs considèrent que pour chacun de nos Schémas Précoces Inadaptés il existe un schéma adapté correspondant (voir la théorie de la polarité d’Elliott ; Elliott et Lassen, 1997). Du point de vue des stades psychosociaux d’Erikson (1950), on pourrait expliquer que l’achèvement fructueux de chaque stade aboutit à un schéma adapté, et qu’au contraire son échec conduit à un schéma inadapté. Toutefois, nous nous intéressons dans ce livre à la population de patients de psychothérapie qui présentent des troubles chroniques et non pas à une population normale ; par conséquent, nous nous concentrerons sur les Schémas Précoces Inadaptés, car nous pensons qu’ils sous-tendent la pathologie de la personnalité.

3.4. Origines des Schémas

Les besoins affectifs fondamentaux

Notre idée de base est que ces schémas sont la conséquence de besoins affectifs fondamentaux qui n’ont pas été comblés au cours de l’enfance. Nous avons proposé cinq besoins affectifs fondamentaux chez l’être humain :

1. La sécurité liée à l’attachement aux autres (qui comprend : la stabilité,

la sécurité, l’éducation attentive et l’acceptation)

2. L’autonomie, la compétence et le sens de l’identité

3. La liberté d’exprimer ses besoins et ses émotions

4. La spontanéité et le jeu

5. Les limites et l’autocontrôle.

Nous croyons que ces besoins sont universels. Ils existent chez tous les individus, bien que certains sujets aient des besoins plus importants que d’autres. Un individu sain sur le plan psychologique est une personne qui parvient à combler de façon adaptée ses besoins affectifs fondamentaux.

Par interaction entre le tempérament inné de l’enfant et son environnement précoce, il résultera de la frustration plutôt que de la satisfaction dans le domaine de ces besoins affectifs de base. Le but de la schéma-thérapie est d’aider les patients à trouver des moyens adaptés pour satisfaire leurs besoins affectifs fondamentaux. C’est la finalité de toutes nos interventions.

Le rôle des expériences précoces de la vie

Les expériences nocives de l’enfance sont à l’origine des Schémas Précoces Inadaptés. Les schémas qui se développent le plus tôt et qui sont les plus forts trouvent leur origine dans la cellule familiale. Dans une certaine mesure, la dynamique de la famille d’un enfant correspond pour lui à celle du vaste monde. Lorsque les patients se trouvent en tant qu’adultes dans des situations qui activent leurs Schémas Inadaptés Précoces, ce qu’ils sont en train de vivre correspond à un drame de leur enfance, mettant habituellement en jeu un parent. D’autres influences, telles que leurs pairs, l’école, divers groupes d’appartenances ou la culture environnante, prennent une importance croissante au fur et à mesure que l’enfant grandit, et peuvent également conduire au développement de schémas. Cependant, les schémas développés plus tard sont généralement moins envahissants ou moins puissants. (L’Isolement Social est l’exemple d’un schéma qui se développe habituellement plus tard dans l’enfance ou dans l’adolescence et qui peut ne pas refléter la dynamique de la cellule familiale.)

Nous avons observé quatre types d’expériences de vie précoces qui concourent à la constitution des schémas inadaptés :

1. La frustration des besoins. Elle survient lorsque l’enfant vit une carence des besoins fondamentaux dans son environnement précoce : il lui manque des éléments importants tels que la stabilité, la compréhension ou l’amour. Il acquiert alors des schémas tels que le Manque Affectif ou l’Abandon.

2. La traumatisation ou la victimisation. Dans ce cas, l’enfant est victimisé ou maltraité et il développe des schémas de Méfiance/Abus, d’Imperfection/Honte ou de Peur du danger ou de la Maladie.

3. L’excès de satisfaction des besoins. L’enfant reçoit de ses parents un excès de bonnes choses qu’il serait sain pour lui de ne recevoir qu’en quantité plus modérée. Dans le cas des schémas de Dépendance/Incompétence et de Droits Personnels Exagérés/Grandeur, l’enfant est rarement maltraité ; au contraire, il est plutôt gâté, choyé. Les besoins affectifs centraux de l’enfant ne sont pas comblés pour ce qui est du domaine de l’autonomie ou des limites. Dans ce cas, on a affaire à des parents qui s’impliquent trop dans la vie de l’enfant, le surprotègent, ou bien au contraire, lui donnent un excès de liberté et d’autonomie, sans aucune limite.

4. L’internalisation ou l’identification sélective avec des personnes importantes. L’enfant s’identifie à un parent dont il internalise les pensées, les émotions, les expériences et les comportements. Prenons l’exemple de deux patients qui viennent en traitement, tous les deux en tant que rescapés d’abus infantiles. Le premier est une femme, Ruth, qui a pris le rôle de la victime. Lorsque son père la battait, elle ne ripostait pas. Elle était plutôt passive et soumise. Elle était la victime du comportement abusif de son père, mais elle ne l’a pas internalisé. Elle a vécu un sentiment de victime, mais elle n’a pas internalisé le sentiment d’être un abuseur. Le second patient, Kévin, se battait contre son père abuseur pour se défendre. Il s’est identifié à son père, il a internalisé ses pensées, ses émotions, ses comportements, et il est finalement devenu lui-même un abuseur. (Cet exemple est extrême. En réalité, la plupart des enfants vivent l’expérience de la victime et prennent pour leur compte des pensées, des émotions ou des comportements de l’adulte pathologique.) Dans un autre exemple, deux patients présentent un schéma de Manque Affectif. Enfants, ils ont eu tous les deux des parents froids. Tous les deux se sont sentis seuls et mal-aimés. Doit-on en déduire que, une fois adultes, ils sont l’un et l’autre devenus froids sur le plan affectif ? Pas nécessairement. Comme nous le verrons plus tard dans le chapitre consacré aux styles d’adaptation, plutôt que de s’identifier à leurs parents froids, les patients peuvent s’adapter à leur sentiment de manque affectif en devenant attentionnés envers les autres, ou bien s’adapter en s’arrogeant des droits excessifs et des prétentions. Notre modèle ne considère pas que les enfants réalisent une internalisation et une identification à propos de tout ce que font leurs parents. En fait, nous avons observé que leurs internalisations et leurs identifications se font de façon sélective sur certains aspects des personnes de leur entourage proche. Certaines de ces identifications et internalisations deviennent des schémas, et d’autres deviennent des styles d’adaptation ou des modes (voir le paragraphe consacré aux modes de schémas, plus loin dans ce chapitre).

Nous considérons que le tempérament détermine en partie la façon dont un individu va procéder à l’identification et l’internalisation des caractéristiques d’un personnage proche. Par exemple, un enfant au tempérament dysthymique ne va probablement pas internaliser le style optimiste d’un de ses parents. Le comportement du parent est tellement contraire à la prédisposition de l’enfant que celui-ci ne pourra l’assimiler.

Le rôle du tempérament émotionnel

Des facteurs autres que l’environnement précoce de l’enfant jouent également des rôles majeurs dans le développement des schémas. Le tempérament émotionnel de l’enfant est particulièrement important. Comme la plupart des parents le réalisent assez vite, chaque enfant a, de façon innée, un tempérament unique et distinctif. Certains enfants sont plus irritables, d’autres sont plus timides, d’autres plus agressifs. L’importance de la biologie dans les fondements de la personnalité fait l’objet de nombreuses recherches. Par exemple, Kagan et ses collègues (Kagan, Reznick et Snidman, 1988) ont conduit des recherches sur les traits du tempérament présents au cours de l’enfance et ont trouvé qu’ils étaient remarquablement stables au cours du temps.

Nous proposons sept dimensions hypothétiques pour le tempérament émotionnel, qui nous paraissent innées et relativement non modifiables par la seule psychothérapie :

Émotif

Dysthymique

Anxieux

Obsessionnel

Passif

Irritable

Timide

↔

↔

↔

↔

↔

↔

↔

Aréactif

Optimiste

Calme

Distractif

Agressif

Jovial

Social

On peut concevoir le tempérament d’un individu comme un ensemble de points pris chacun sur une de ces dimensions (à n’en pas douter, d’autres aspects du tempérament seront identifiés dans le futur).

Le tempérament émotionnel interagit avec les situations difficiles de l’enfance pour former les schémas.

1. Des tempéraments différents exposent différemment les enfants au cours de leur enfance : un enfant agressif sera davantage exposé à un parent mal-traitant qu’un enfant calme et passif.

2. Différents tempéraments rendent des enfants différemment sensibles à des circonstances de vie similaires : deux enfants peuvent réagir très différemment. Considérons par exemple deux garçons qui ont tous les deux été rejetés par leur mère. L’enfant timide se mettra progressivement en retrait par rapport au monde, et deviendra de plus en plus dépendant de sa mère. L’enfant sociable s’aventurera dans le monde et se créera d’autres relations, plus positives. On a montré que la sociabilité était une caractéristique saillante chez les enfants débrouillards, qui s’adaptent et font leur vie malgré les abus ou les négligences.

3. Dans notre expérience, un environnement particulièrement aversif ou extrêmement favorable peut prendre le dessus d’un tempérament émotionnel, et ceci de façon significative. Par exemple, un environnement familial sécurisant et pourvoyeur d’affection peut faire qu’un enfant timide devienne très sociable dans un bon nombre de situations. D’autre part, si l’environnement précoce est suffisamment rejetant, même un enfant sociable aura tendance à s’isoler.

4. Un tempérament émotionnel extrême peut prendre le dessus d’un environnement ordinaire et produire une pathologie, sans justification apparente dans l’histoire du sujet.

3.5. Les domaines de Schémas et les Schémas Précoces inadaptés

Dans notre modèle, 18 schémas sont regroupés à l’intérieur de cinq grandes catégories de besoins affectifs non comblés que nous appelons les « domaines de schémas ». Nous verrons plus loin dans ce chapitre comment ces 18 schémas ont été validés. Dans ce paragraphe, nous discutons des cinq domaines et des schémas qu’ils contiennent.

Domaine I : séparation et rejet

Les patients ayant des schémas dans ce domaine sont incapables de former des liens sûrs et satisfaisants avec les autres. Ils pensent que leurs besoins de stabilité, de sécurité, d’attention, d’amour et d’appartenance ne seront jamais comblés. Typiquement, les familles d’origine sont instables (Abandon/Instabilité), maltraitantes (Méfiance/Abus), froides (Manque Affectif), rejetantes (Imperfection/Honte), ou coupées du monde extérieur (Isolement Social). Les patients dont les schémas se situent dans ce domaine sont souvent les plus sérieusement touchés. Beaucoup d’entre eux ont vécu une enfance traumatisante ; en tant qu’adultes, ils errent d’une relation autodestructive à une autre et ils évitent les relations trop intimes. La relation thérapeutique est primordiale dans le traitement de ces patients.

a) Schéma d’Abandon/Instabilité

C’est la perception du manque de stabilité ou de fiabilité dans le lien relationnel qui existe entre le sujet et les personnes importantes de son entourage. Ce schéma s’accompagne du sentiment que ces personnes importantes ne continueront pas à donner appui, lien relationnel, force ou protection parce qu’elles sont émotionnellement instables et changeantes (par exemple, elles ont des accès de colère), peu fiables ou ne sont pas toujours présentes ; parce qu’elles mourront bientôt ou qu’elles abandonneront le patient pour quelqu’un de « mieux » que lui.

b) Schéma de Méfiance/Abus

Le patient s’attend à ce que les autres le fassent souffrir, le maltraitent, l’humilient, lui mentent, trichent et profitent de lui. En général, la souffrance infligée est perçue comme intentionnelle ou résultant d’une négligence extrême et injustifiable. Ceci peut aussi inclure le sentiment d’être constamment défavorisé par rapport aux autres ou de toujours « tirer la courte paille ».

c) Schéma de Manque Affectif

Le patient a la certitude que les autres ne lui donneront pas le soutien affectif dont il a besoin. On distingue trois catégories principales :

1. manque d’apports affectifs : absence d’attention, d’affection, de chaleur ou d’une présence amicale ;

2. manque d’empathie : absence de quelqu’un de compréhensif qui écoute, avec qui on puisse parler de soi-même ou échanger des sentiments ;

3. manque de protection : absence de quelqu’un de fort qui guide et conseille.

d) Schéma d’Imperfection/Honte

Le patient se juge imparfait, mauvais, inférieur ou incapable ; en faire la révélation entraînerait la perte de l’affection des autres. Ceci peut inclure l’hypersensibilité aux critiques, au rejet et aux réprimandes. Il peut exister une gêne à se comparer aux autres et un manque de confiance en soi. Le patient peut ressentir la honte des imperfections perçues, qui peuvent être internes (par exemple : égoïsme, colère, désirs sexuels inacceptables) ou externes (par exemple : défaut physique, gêne sociale).

e) Schéma d’Isolement Social

C’est le sentiment d’être isolé, coupé du reste du monde, différent des autres et/ou de ne faire partie d’aucun groupe ou communauté en dehors de la famille.

Domaine II : manque d’autonomie et de performance

L’autonomie est la capacité qu’a un individu à se séparer de sa famille et à fonctionner de façon indépendante, comme le font les gens du même âge que lui. Les patients ayant des schémas dans ce domaine ont des attentes vis-à-vis d’eux-mêmes et du monde qui ne correspondent pas à leur capacité (perçue) à survivre, à agir indépendamment et à parvenir à une réussite suffisante. Lorsque ces patients étaient enfants, leurs parents faisaient tout à leur place et les surprotégeaient ; ou bien, à l’autre extrême (beaucoup plus rare), ils s’occupaient à peine d’eux (les deux extrêmes conduisent à des schémas dans le domaine de l’autonomie). Souvent, ces parents ont contribué à saper leur confiance en soi et n’ont pas su renforcer leurs compétences en dehors de la maison. Par conséquent, ces patients ne sont pas capables de se forger une identité propre et de créer leur propre vie. Ils ne sont pas capables de se fixer des objectifs personnels et de maîtriser les habiletés nécessaires. Pour ce qui est de la compétence, ils demeurent des enfants dans leur vie d’adultes.

a) Dépendance/Incompétence

Ces patients se croient incapables de faire face aux responsabilités journalières sans l’aide des autres (par exemple : gérer son argent, résoudre les problèmes de tous les jours, faire preuve de bon sens, aborder de nouvelles tâches, prendre des décisions). Ils disent souvent : « je suis incapable de... ». Ce schéma se manifeste souvent par une passivité ou un manque d’initiative envahissants.

b) Peur du Danger ou de la Maladie

C’est la peur exagérée d’une catastrophe qui peut survenir à tout moment et à laquelle on ne pourra pas faire face. Ces craintes portent sur une des catastrophes suivantes :

• santé : crise cardiaque, sida ;

• émotions : par exemple perdre la raison, perdre le contrôle ;

• catastrophe naturelle ou phobie : ascenseurs, crimes, avions, tremblement de terre.

c) Fusionnement/Personnalité Atrophiée

Il s’agit d’un attachement émotionnel excessif à une ou plusieurs personnes, souvent les parents, au détriment d’une adaptation sociale normale et d’une individualisation accomplie. C’est très souvent la croyance qu’au moins l’un des individus liés ne peut pas survivre à l’autre ou ne peut être heureux sans l’autre. Le patient peut avoir le sentiment d’être étouffé par les autres, de faire fusion avec eux, ou bien il doute de lui-même et de sa propre identité. Il a le sentiment d’être vide, sans but ; ou, dans des cas extrêmes, il se questionne sur sa propre existence.

d) Échec

Ce schéma correspond à la croyance selon laquelle on a échoué, on échouera inévitablement, on est incapable de réussir aussi bien que les autres (études, carrière, sports, etc.). Souvent, le patient se juge stupide, inapte, sans talent, ignorant, inférieur aux autres, etc.

Domaine III : manque de limites

Les patients qui ont des schémas dans ce domaine n’ont pas développé des limites adéquates en matière de réciprocité et d’autocontrôle. Il peut s’agir du manque de limites internes, du manque de responsabilité envers les autres ou de l’incapacité à soutenir des buts à long terme. Ils peuvent avoir des difficultés à respecter les droits des autres ou à coopérer, à tenir leurs engagements ou à se fixer et atteindre des objectifs à long terme. Ces patients se présentent comme égoïstes, gâtés, irresponsables et narcissiques. Le milieu familial typique est représenté par des parents faibles, trop indulgents, qui ne peuvent imposer une discipline ou bien qui s’estiment supérieurs aux autres. Lorsqu’ils étaient enfants, ces patients n’ont pas été éduqués à obéir aux règles qui s’appliquent à tout le monde, à prendre les autres en considération, à coopérer de façon réciproque, à se fixer des objectifs, à prendre des responsabilités ou à développer leur autocontrôle. En tant qu’adultes, ils leur manquent la capacité à contenir leurs impulsions et à différer une satisfaction immédiate au profit d’un bénéfice à long terme. (Le schéma de Droits Personnels Exagérés peut être parfois une forme de compensation pour un autre schéma, tel que le Manque Affectif ; dans ce cas, l’excès d’indulgence n’est habituellement pas à l’origine du schéma, comme nous le verrons au chapitre 10.)

a)  Droits Personnels Exagérés/Grandeur

Ce schéma correspond à l’affirmation que l’on est supérieur aux autres, et que l’on a, de ce fait, des droits spéciaux et des privilèges. Les patients qui ont ce schéma ne se sentent pas liés par les règles de réciprocité qui guident les relations sociales normales. Ils estiment qu’ils doivent pouvoir faire ou obtenir exactement ce qu’ils veulent, sans considérer ce qu’il en coûte aux autres ; ou bien ils ont une tendance excessive à affirmer leur force ou leur point de vue et à contrôler les autres à leur propre avantage. Ils sont préoccupés de façon excessive par leur supériorité (succès, célébrité, valeur) dans le but de parvenir au pouvoir (et non pas dans le but primordial de rechercher l’approbation ou l’attention). Ils sont particulièrement exigeants, dominateurs, et ils manquent d’empathie.

b) Contrôle de Soi/Autodiscipline Insuffisants

Le problème central est l’incapacité ou le refus d’un autocontrôle suffisant, ainsi que l’incapacité ou le refus de la frustration dans l’accomplissement des objectifs personnels. Le patient ne peut supporter d’être frustré dans ses désirs et il est incapable de modérer l’expression de ses émotions et impulsions. Dans la forme atténuée de ce schéma, le patient essaie à tout prix d’éviter ce qui lui est pénible : il évite la souffrance, les conflits, les confrontations, les responsabilités, les efforts personnels trop importants en matière d’engagements, d’intégrité et d’accomplissement personnel.

Domaine IV : orientation vers les autres

Les patients ayant des schémas dans ce domaine accordent une importance excessive aux besoins des autres, au détriment de leurs propres besoins. Ils agissent ainsi dans le but d’obtenir leur approbation, de maintenir un lien affectif, ou d’éviter des représailles ou un abandon. Lorsqu’ils interagissent avec les autres, ils ont tendance à se concentrer presque exclusivement sur les réponses des autres personnes plutôt que sur leurs propres besoins. Ils n’ont souvent par la conscience de leurs propres émotions et de leurs envies personnelles. Lorsqu’ils étaient enfants, ils n’avaient pas la liberté de suivre leurs tendances naturelles. En tant qu’adultes, ils ne ressentent pas de commande interne, mais une commande d’origine externe, et ils suivent les désirs des autres. L’origine familiale typique de ce schéma est l’acceptation conditionnelle : s’il veut se sentir aimé de ses parents ou bien obtenir leur approbation, alors l’enfant doit réduire de façon importante ses besoins personnels. Dans de telles familles, les parents attachent davantage d’importance à leurs besoins et leurs désirs personnels – ou à leur statut social – qu’ils font passer avant les besoins de leur enfant.

a) Assujettissement

Le schéma d’assujettissement correspond à une soumission excessive au contrôle des autres, parce qu’on se sent forcé d’agir ainsi, en général pour éviter colère, représailles ou abandon. Il existe deux formes majeures :

1. l’assujettissement des besoins : suppression de ses propres désirs et préférences ;

2. l’assujettissement des émotions : suppression de ses propres réponses émotionnelles, particulièrement la colère.

Selon ce schéma, les émotions et les besoins du sujet sont perçues comme n’ayant aucune valeur ni aucune importance. Le schéma se manifeste souvent par une docilité excessive et par un empressement à faire plaisir, mais le patient présente une hypersensibilité aux situations dans lesquelles il ressent qu’il se « fait avoir ». Il existe presque toujours une colère refoulée, provoquant des symptômes tels qu’un comportement passif/agressif, des explosions de colère non contrôlées, des symptômes psychosomatiques ou un retrait affectif.

b) Abnégation

Les patients qui ont un schéma d’abnégation ont le souci de combler les besoins des autres au détriment des leurs. Ils agissent ainsi dans le but d’épargner aux autres de la douleur, d’éviter de se sentir coupables d’égoïsme, d’augmenter leur estime de soi ou de maintenir un lien affectif avec une personne qu’ils perçoivent comme nécessiteuse. Ce schéma résulte souvent d’une hypersensibilité aux souffrances des autres. Le patient peut éprouver le sentiment que ses propres besoins ne sont jamais satisfaits et développer un ressentiment envers ceux dont il s’occupe. (Ce schéma recouvre le concept de co-dépendance.)

c) Recherche d’Approbation et de Reconnaissance

Le problème central est un besoin excessif de l’attention, de l’estime et de l’approbation des autres, au détriment du développement d’une personnalité forte et authentique. Chez ces patients, l’estime de soi est formée à partir des réactions des autres et non à partir d’opinions et de valeurs personnelles. Le patient accorde souvent une importance exagérée au style de vie, aux apparences, à l’argent, à la concurrence ou à la réussite – être le meilleur, le plus populaire – afin d’obtenir attention, admiration ou approbation (ceci sans l’intention initiale de prendre le pouvoir ou le contrôle). Fréquemment, le sujet finira par faire des choix de vie qui ne lui apporteront pas de satisfaction. Ces patients sont hypersensibles au rejet, ou envieux de ceux qui ont mieux réussi qu’eux.

Domaine V : sur-vigilance et inhibition

Dans ce domaine, les patients répriment l’expression spontanée de leurs sentiments et de leurs impulsions. Le problème principal est le contrôle exagéré des réactions, des sentiments et des choix, pour éviter les erreurs ou pour maintenir des règles personnelles rigides concernant la conduite et la performance, souvent aux dépens d’autres aspects de la vie : plaisirs, loisirs, amis, ou au détriment de la santé. L’origine typique est une enfance sans joie, retenue et stricte, dans laquelle le contrôle de soi et le déni de soi-même l’emportaient sur la spontanéité et le plaisir. Ces enfants n’étaient pas encouragés à jouer et à rechercher le bonheur. Ils ont plutôt appris à être hyper-vigilants à l’égard des événements négatifs de la vie et à considérer la vie comme morne. Dans la famille de l’enfant, le travail, le devoir, le perfectionnisme, l’obéissance, la dissimulation des sentiments et l’évitement des erreurs, sont des considérations beaucoup plus importantes que le bonheur, la joie et la détente. Ces patients sont souvent pessimistes et préoccupés ; ils considèrent que tout dans leur vie pourrait se désagréger s’ils ne se montraient pas toujours vigilants et attentifs.

a) Négativité/Pessimisme

Ce schéma envahissant est centré sur les aspects négatifs de la vie (par exemple, la douleur, la mort, la perte, la déception, le conflit, la trahison, la culpabilité, le ressentiment, les problèmes non résolus, les erreurs possibles) et il en minimise les aspects positifs. Il implique généralement l’attente exagérée que, dans des contextes divers (travail, situation financière, relations interpersonnelles), tout pourrait tourner au pire. Ces patients ont une peur exagérée de commettre des erreurs et ils en craignent les conséquences : ruine, humiliation, perte, situation désagréable. Comme ils amplifient les événements potentiellement négatifs, ces patients sont fréquemment soucieux, anxieux, pessimistes, mécontents et indécis.

b)  Surcontrôle Émotionnel

Ces patients exercent un contrôle excessif sur leurs réactions spontanées (actions, sentiments, paroles), leur but étant d’éviter la perte du contrôle de leurs impulsions ou la désapprobation d’autrui. Les secteurs les plus concernés par ce surcontrôle sont :

– l’inhibition de la colère et de l’agressivité ;

– le contrôle des impulsions positives (la joie, les sentiments affectifs, l’excitation sexuelle, l’amusement) ;

– la difficulté à reconnaître ses propres faiblesses ou à exprimer facilement ses propres sentiments ou besoins ;

– l’importance excessive accordée à la raison par rapport aux émotions.

Ces patients sont souvent ennuyeux, stricts, distants, froids.

c) Idéaux Exigeants/Critique Excessive

Ce schéma implique la conviction que l’on doit s’efforcer d’atteindre et de maintenir un niveau de perfection très élevé, habituellement dans le but d’éviter la désapprobation ou la honte. Cette exigence amène à une tension constante et à une critique permanente de soi-même et des autres. Le patient souffre d’altérations importantes dans les secteurs de la santé, de l’estime de soi, des relations interpersonnelles, du plaisir et de la détente.

Ce schéma se manifeste typiquement par :

– du perfectionnisme : le sujet a besoin de « bien » faire les choses, attache une importance excessive aux détails et sous-estime son niveau de performance personnel ;

– des règles rigides : il faut faire son devoir. Ces règles s’appliquent dans de nombreux domaines de la vie : la morale, la culture, la religion ;

– une préoccupation constante du temps et de l’efficacité : il faut toujours faire plus et mieux.

d) Punition

Le sujet a tendance à se montrer intolérant, très critique, impatient et à « punir » les autres et lui-même s’ils n’atteignent pas le niveau de perfection qu’il exige. Il lui est difficile de pardonner les erreurs ou les imperfections – chez lui-même ou chez les autres, parce qu’il est incapable de prendre en compte les circonstances atténuantes, qu’il manque d’empathie et de flexibilité ou qu’il est incapable d’admettre un autre point de vue.

EXEMPLE DE CAS

Pour illustrer le concept de schéma, examinons le cas de Nathalie, jeune femme qui demande une thérapie. Nathalie a un schéma de Manque Affectif. Ses parents étaient froids ; bien qu’ils aient satisfait tous ses besoins physiques, ils n’ont pas su lui donner suffisamment d’attention ou d’affection. Ils n’ont pas essayé de la comprendre. Dans sa famille, Nathalie se sentait seule.

Nathalie consulte pour un problème de dépression chronique. Elle explique à sa thérapeute qu’elle est dépressive depuis toujours. Malgré des années de thérapie, sa dépression persiste. Nathalie est en général attirée par des hommes peu enclins à donner de l’affection. Son mari, Paul, correspond à ce modèle. Lorsque Nathalie s’approche de Paul pour obtenir de l’affection et de la tendresse, il s’irrite et la repousse. Ceci active le schéma de Manque Affectif de Nathalie, qui se met en colère. Cette colère est en partie justifiée, et représente par ailleurs une réaction au comportement de son mari, qui l’aime mais ne sait pas le lui montrer.

La colère de Nathalie contribue encore davantage à l’isoler de son mari, perpétuant ainsi le schéma de Manque Affectif. Ils sont tous les deux pris dans un cercle vicieux dirigé par son schéma. Dans son mariage, Nathalie continue à vivre le manque affectif de son enfance. Avant de se marier, Nathalie avait rencontré un homme plus démonstratif sur le plan affectif, mais il ne l’attirait pas sexuellement, et elle se sentait étouffée par la tendresse qu’il lui manifestait. Cette tendance à être surtout attiré par des partenaires qui activent un schéma central est un phénomène que nous observons couramment chez nos patients (« chimie du schéma »).

Cet exemple illustre la façon dont le manque affectif au cours de la petite enfance peut conduire au développement d’un schéma, lequel va inconsciemment se rejouer et se perpétuer dans la vie ultérieure, conduisant à des relations interpersonnelles dysfonctionnelles et à des symptômes chroniques de l’Axe I.

3.6. Schémas conditionnels et inconditionnels

Initialement, nous considérions que les Schémas Précoces Inadaptés étaient inconditionnels et que les postulats sous-jacents de Beck (Beck, Rush, Shaw et Emery, 1979) étaient conditionnels. Actuellement, nous estimons que certains schémas sont conditionnels et d’autres inconditionnels. Généralement, les schémas les plus précoces et les plus centraux sont des croyances inconditionnelles, alors que les schémas développés plus tard sont conditionnels.

Les schémas inconditionnels ne laissent aucun espoir au patient : quoi qu’il fasse, le résultat sera le même. Le sujet sera incompétent, fusionnel, incapable d’être aimé, inadapté, exposé au danger, mauvais – et rien ne pourra y changer. Le schéma représente ce que l’enfant a subi sans avoir aucune possibilité de choix. En revanche, les schémas conditionnels envisagent la possibilité d’un espoir. Le sujet a la possibilité de modifier le dénouement. Par l’assujettissement, l’abnégation, la recherche d’approbation, le surcontrôle émotionnel, des idéaux exigeants, le sujet pourra peut-être éviter une issue négative, au moins de façon temporaire.

Schémas inconditionnels

Abandon/Instabilité

Méfiance/Abus

Manque Affectif

Imperfection

Isolement Social

Dépendance/Incompétence

Peur du Danger ou de la Maladie

Fusionnement/Personnalité Atrophiée

Échec

Négativité/Pessimisme

Punition

Droits Personnels Exagérés/Grandeur

Contrôle de Soi/Autodiscipline Insuffisants

Schémas conditionnels

Assujettissement

Abnégation

Recherche d’Approbation et de Reconnaissance

Surcontrôle Émotionnel

Idéaux Exigeants/Critique Excessive

Les schémas conditionnels représentent souvent des tentatives d’adaptation développées à partir de schémas inconditionnels. Vus sous cet angle, les schémas conditionnels sont « secondaires ». En voici des exemples :

• Idéaux Exigeants en réponse à Imperfection. La croyance du sujet est : « si je parviens à être parfait, alors je vaudrai la peine d’être aimé. »

• Assujettissement en réponse à Abandon. La croyance du sujet est : « si je fais tout ce que l’autre désire sans jamais me mettre en colère, alors cette personne restera avec moi. »

• Abnégation en réponse à Imperfection. « Si je comble tous les besoins de l’autre et que j’ignore les miens, alors cette personne m’acceptera malgré mes défauts, et je ne me sentirai plus incapable d’être aimé. »

Il est habituellement impossible de satisfaire en permanence les exigences des schémas conditionnels. Il est difficile, par exemple, de s’assujettir complètement et de ne jamais se mettre en colère. Il est difficile de parvenir à un degré d’abnégation suffisant pour satisfaire tous les besoins des autres. Les schémas conditionnels peuvent tout au plus être l’antichambre des schémas centraux : le sujet est destiné à échouer bientôt et il devra donc à nouveau affronter la réalité du schéma central. (Les schémas conditionnels ne peuvent pas tous être reliés à des schémas plus précoces. Ces schémas sont conditionnels dans la mesure où, si l’enfant fait ce qu’on attend de lui, les conséquences qu’il redoute pourront souvent être évitées.)

3.7. Interférence des Schémas avec la thérapie cognitivo-comportementale classique

Un certain nombre de Schémas Précoces Inadaptés sont capables de saboter la thérapie cognitivo-comportementale classique. À cause de ces schémas, certains patients ont des difficultés à remplir les exigences de la thérapie cognitivo-comportementale, comme nous l’avons signalé précédemment.

Par exemple, si l’on considère l’exigence selon laquelle les patients doivent être capables de former très rapidement une alliance thérapeutique positive, les patients qui ont des schémas dans le domaine de Séparation et de Rejet peuvent se révéler incapables d’établir ce lien positif et simple sur une courte période de temps.

De la même façon, la thérapie comportementale et cognitive classique exige que les patients aient une notion forte de leur identité et qu’ils puissent définir des objectifs thérapeutiques précis : il arrive que les patients dont les schémas sont situés dans le domaine du Manque d’Autonomie et de Performance ne sachent ni qui ils sont ni ce qu’ils veulent, si bien qu’ils seront incapables d’établir des objectifs thérapeutiques spécifiques.

La thérapie cognitive et comportementale suppose que les patients aient accès à leurs cognitions et leurs émotions et qu’ils puissent les verbaliser. Les patients dont les schémas sont dans le domaine de Dépendance aux Autres sont parfois trop axés sur les demandes du thérapeute pour se concentrer sur eux-mêmes et pour exprimer leurs propres pensées, leurs propres sentiments.

3.8. Arguments empiriques en faveur des Schémas Précoces Inadaptés

On dispose d’une somme importante d’études sur les Schémas Précoces Inadaptés de Young. La plupart des recherches ont utilisé la version longue du Questionnaire des Schémas de Young (Young et Brown, 1990), même si des études avec la version courte sont en cours. Le questionnaire des schémas de Young a été traduit en de nombreuses langues, dont le français, l’espagnol, le néerlandais, le turc, le japonais, le finnois et le norvégien.

La première étude portant sur les propriétés psychométriques de ce questionnaire a été menée par Schmidt, Joiner, Young et Telch (1995). Cette étude a montré que la fidélité et la cohérence interne de ce questionnaire sont élevées. Elle a également révélé la qualité de la convergence et de la discrimination de cet instrument pour la mesure de la souffrance psychologique, de l’estime de soi, de la vulnérabilité cognitive à la dépression et de la symptomatologie des troubles de la personnalité.

Les auteurs ont réalisé une analyse factorielle sur des échantillons cliniques et non cliniques. Ces échantillons ont révélé une correspondance étroite avec les schémas de Young et leurs relations hiérarchiques. Dans un échantillon d’étudiants, 17 facteurs se sont révélés, parmi lesquels 15 des 16 schémas initialement proposés par Young (1990). Un des schémas initiaux, la Non-Désirabilité Sociale, est apparu comme non significatif et deux facteurs sont apparus alors qu’ils n’étaient jusqu’alors pas pris en compte. Pour améliorer la validation de cette structure factorielle, Schmidt et al. (1995) ont administré le questionnaire à un deuxième échantillon d’étudiants appartenant à la même population. Sur les 17 facteurs mis en évidence au cours de la première analyse, 13 ont nettement été reproduits dans le second échantillon. Les auteurs ont également découvert trois facteurs d’ordre supérieur. Dans un échantillon de patients, 15 facteurs sont apparus, qui correspondent à 15 des 16 facteurs originaux proposés par Young (1990).

Dans cette étude, le questionnaire a fait preuve de convergence avec le Personality Diagnostic Questionnaire (version révisée Hyler, Rieder, Spitzer et Williams, 1987). Il a également montré une validité en discrimination avec les mesures de la dépression (Beck Depression Inventory, Beck, Ward, Mendelson, Mock et Erbaugh, 1961) et de l’estime de soi (Rosenberg Self-Esteem Questionnaire, Rosenberg, 1965) dans une population d’étudiants non cliniques.

Cette étude a été reproduite par Lee, Taylor et Dunn (1999) sur une population clinique australienne. En accord avec les résultats antérieurs, il a été identifié 16 facteurs primaires, parmi lesquels figurent 15 des 16 schémas de Young. Seule la Non-Désirabilité Sociale n’a pas été confirmée. (Nous avons, depuis, éliminé ce schéma pour le fusionner avec le schéma d’Imperfection). De plus, l’analyse factorielle confirme certains des domaines de schémas proposés par Young. Enfin, cette étude montre que le Questionnaire des Schémas de Young possède une très bonne stabilité interne et que sa structure factorielle est stable sur plusieurs échantillons cliniques provenant de différents pays et utilisés pour des diagnostics différents.

Lee et ses collaborateurs (1999) ont étudié certaines des raisons pour lesquelles les études avaient montré des structures factorielles différentes selon qu’on s’adressait à une population clinique ou normale. Ils ont conclu que les échantillons d’étudiants avaient probablement présenté un effet de dispersion et qu’il était peu probable que la plupart de ces étudiants aient souffert de troubles psychopathologiques extrêmes. Les auteurs estiment que la réplication de la structure factorielle est liée à l’existence, dans un échantillon aléatoire d’étudiants d’université, des schémas qui sous-tendent les troubles psychologiques dans les populations cliniques. Young suggère que les Schémas Précoces Inadaptés sont également présents dans les populations normales, mais que ce n’est que dans les populations cliniques qu’ils apparaissent exagérés.

D’autres études ont porté sur la validité des schémas individuels. Freeman (1999) a exploré la théorie du schéma de Young comme modèle explicatif aux processus cognitifs non rationnels. Avec des participants non cliniques, il a trouvé que les Schémas Précoces Inadaptés cotés le plus bas correspondaient à des niveaux d’adaptation interpersonnelle très élevés. Ceci confirme les hypothèses de Young qui définissent ses schémas comme négatifs et dysfonctionnels.

Carine (1997) a cherché si la présence des schémas de Young pouvait discriminer les patients porteurs de troubles de l’Axe II parmi d’autres patients. Il a montré une prédictibilité de 83 %. Pour conforter la théorie de Young, Carine a également trouvé que l’affect apparaît être un élément intrinsèque aux schémas.

Bien que le Questionnaire des Schémas de Young n’ait pas été construit dans le but de mesurer des troubles de personnalité spécifiques du DSM-IV, il apparaît des associations significatives entre les Schémas Précoces Inadaptés et les symptômes des troubles de personnalité (Schmidt et al., 1995). Le score total du questionnaire est fortement corrélé au score total du Personality Diagnostic Questionnaire – Revised (Hyler et al., 1987), lequel a été construit pour la mesure des troubles de personnalité du DSM-III-R. Dans cette étude, les schémas Contrôle de Soi/Autodiscipline Insuffisants et Imperfection étaient ceux qui présentaient les plus fortes associations avec des symptômes de troubles de la personnalité. Certains schémas se sont avérés significativement associés avec les troubles de personnalité théoriquement prévus. Par exemple, Méfiance/Abus est étroitement associé au Trouble de personnalité paranoïaque. Dépendance est associé au Trouble de personnalité dépendante. Contrôle de Soi/Autodiscipline Insuffisants est associé au Trouble de personnalité borderline. Enfin, Idéaux Exigeants est associé au Trouble de personnalité obsessionnelle-compulsive (Schmidt et al., 1995).

3.9. Biologie des Schémas Précoces Inadaptés

Dans ce paragraphe, nous proposons une vision biologique des schémas fondée sur les recherches récentes consacrées à l’émotion et à la biologie du cerveau (LeDoux, 1996). Il ne s’agit que d’hypothèses concernant les mécanismes possibles du développement et de la modification des schémas. On ne dispose pas actuellement de résultats de recherches pouvant établir la validité de ces hypothèses.

Les études récentes suggèrent qu’il y ait, non pas un seul, mais plusieurs systèmes émotionnels dans le cerveau. Les différentes fonctions de survie – la réponse au danger, la recherche de nourriture, la reproduction et la recherche de partenaires, l’élevage de la progéniture, le lien social – mettent en jeu des émotions différentes et chacune semble posséder son propre système neuronal. Nous allons nous intéresser au réseau cérébral associé au conditionnement de la peur et des traumatismes.

Systèmes cérébraux mis en jeu dans le conditionnement de la peur et des traumatismes

Les études sur la biologie du cerveau ont désigné des endroits du cerveau dans lesquels pourrait se produire l’activation de schémas à partir de situations traumatiques de l’enfance, telles que l’abandon ou la maltraitance. LeDoux (1996) résume de la façon suivante les recherches sur la biologie des souvenirs traumatiques :

« Durant une situation d’apprentissage traumatique, les souvenirs conscients sont mis en place par un système mettant en jeu l’hippocampe et les aires corticales qui lui sont liées, et les souvenirs inconscients s’établissent par des mécanismes de conditionnement de la peur qui opèrent via un système basé sur l’amygdale. Ces deux systèmes fonctionnent en parallèle et stockent des types différents d’informations en relation avec l’expérience. Lorsque plus tard on rencontre des stimuli présents dans le traumatisme initial, chaque système peut retrouver ses propres souvenirs. Dans le cas du système amygdalien, le souvenir retrouvé consiste en l’expression de réponses physiques qui préparent la réponse au danger, et, dans le cas du système hippocampique, des souvenirs conscients apparaissent » (p. 239).

Donc, selon LeDoux, les mécanismes cérébraux qui enregistrent, stockent et récupèrent les souvenirs émotionnels d’un événement traumatique sont différents des mécanismes qui traitent les souvenirs conscients et les cognitions de ce même événement. L’amygdale stocke des souvenirs émotionnels, alors que l’hippocampe et le néocortex stockent les souvenirs cognitifs. La réponse émotionnelle peut survenir sans la participation des processus mis en jeu dans la pensée, le raisonnement et la conscience.

Caractéristiques du système amygdalien

Selon LeDoux, le système amygdalien présente des caractéristiques qui le distinguent du système hippocampique et des zones corticales supérieures.

1. Le système amygdalien est inconscient : les réactions émotionnelles peuvent se constituer dans l’amygdale sans aucun enregistrement conscient des stimuli. Comme a déjà pu le dire Zajonc (1984), les émotions peuvent exister sans les cognitions.

2. Le système amygdalien est plus rapide : un signal de danger va cheminer, depuis le thalamus, à la fois vers l’amygdale et le cortex, mais le signal atteindra l’amygdale plus rapidement que le cortex, si bien que l’amygdale aura déjà eu le temps de déclencher sa réponse au danger. Comme l’a dit également Zajonc, les émotions peuvent apparaître avant les cognitions.

3. Le système amygdalien est automatique : lorsque l’amygdale estime qu’il y a un danger, les émotions et les réponses physiologiques se produisent automatiquement. En revanche, les structures mises en jeu dans les processus cognitifs ne répondent pas de façon automa-tique ; elles sont caractérisées par la souplesse de leur réponse : lorsqu’on a les cognitions, on a le choix.

4. Les souvenirs émotionnels de l’amygdale semblent être stockés de façon définitive. LeDoux écrit : « les souvenirs inconscients de peur établis via le système amygdalien semblent gravés dans le cerveau de façon indélébile. Ils nous accompagneront probablement notre vie durant » (p. 252). L’absence d’oubli des stimuli dangereux est une règle importante pour la survie. Ces souvenirs résistent à l’extinction. À l’occasion d’un stress, des peurs que l’on croyait éteintes réapparaissent souvent de façon spontanée. L’extinction empêche l’expression des réponses conditionnées de peur, mais elle n’efface pas les souvenirs sous-jacents à ces réponses. « L’extinction met en jeu le contrôle cortical sur les efférences amygdaliennes plutôt qu’un effacement complet des souvenirs de l’amygdale » (p. 250). (C’est pourquoi nous considérons qu’il n’est probablement pas possible de guérir complètement les schémas.)

5. Le système amygdalien est incapable de discrimination fine. Lors de stimuli traumatiques, il suscite des réponses conditionnées de peur. Lorsqu’un souvenir émotionnel est stocké dans l’amygdale, une exposition ultérieure à des stimuli légèrement similaires à ceux présents au cours du traumatisme déclenchera la réaction de peur. Le système amygdalien procure une représentation grossière du monde extérieur, alors que le cortex supérieur fournit des représentations plus détaillées et plus précises. C’est le cortex supérieur qui a la responsabilité, sur la base d’une évaluation cognitive, de réprimer les réponses. L’amygdale suscite des réponses, mais elle est incapable de les inhiber.

6. Le système amygdalien est antérieur, sur le plan évolutif, au cortex supérieur. Lorsqu’un individu est confronté à une menace, l’amygdale déclenche une réaction de peur qui a très peu varié au cours de l’évolution depuis les espèces animales inférieures. L’hippocampe est également une partie très ancienne du cerveau, mais il est connecté au néocortex, lequel contient les structures corticales les plus évoluées.

Conséquences pour le modèle des schémas

Voyons quelles peuvent être les conséquences de ces résultats scientifiques dans le domaine de la schéma-thérapie. Un Schéma Précoce Inadapté est un ensemble de souvenirs, d’émotions, de sensations physiques et de cognitions qui tournent autour d’un thème infantile tel que l’abandon, la maltraitance, la négligence ou le rejet. Il est possible de concevoir la neurobiologie du schéma de la façon suivante.

Les émotions et les sensations corporelles stockées dans le système amygdalien possèdent toutes les caractéristiques citées plus haut. Lorsqu’un individu rencontre des stimuli ressemblant à un événement infantile qui a conduit à l’élaboration du schéma, les émotions et les sensations physiques associées à cet événement sont activées automatiquement par l’amygdale ; si l’individu a une certaine conscience de ces stimuli, les émotions seront activées plus rapidement que les cognitions. Cette activation des émotions et des sensations corporelles est automatique : elle persistera vraisemblablement tout au long de la vie du sujet, même s’il est possible d’en réduire l’intensité grâce au traitement du schéma. Les souvenirs conscients et les cognitions associées au traumatisme sont stockées dans le système hippocampo-cortical.

Le fait que les cognitions et les émotions des expériences traumatiques soient stockés dans différents endroits du cerveau peut expliquer que l’on ne puisse changer les schémas par de simples méthodes cognitives. Les composants cognitifs d’un schéma se développent souvent plus tard, après le stockage des émotions et des sensations corporelles dans le système amygdalien. Beaucoup de schémas se développent à un stade préverbal : ils prennent naissance avant que l’enfant n’ait acquis le langage. Les schémas préverbaux prennent vie alors que l’enfant est si petit que seules sont stockées des émotions et des sensations corporelles. Les cognitions seront ajoutées plus tard, lorsque l’enfant commencera à penser et parler avec des mots. Donc, pour de nombreux schémas, les émotions ont la primauté sur les cognitions. On voit ici un des rôles du thérapeute : aider le patient à mettre des mots sur l’expérience émotionnelle du schéma.

Lorsqu’un Schéma Précoce Inadapté est activé, le sujet est envahi par des émotions et des sensations corporelles. Il peut ou non établir consciemment la relation entre cette expérience émotionnelle et le souvenir originel. Le deuxième rôle du thérapeute est d’aider le patient à faire le lien entre ses émotions et ses souvenirs d’enfance. Au cœur de chaque schéma, résident des souvenirs, mais ils ne sont habituellement pas clairement conscients, même en tant qu’images. Le thérapeute apporte son aide au patient par des méthodes émotionnelles qui lui permettent de reconstruire ces images.

Conséquences pour la thérapie des schémas

Le premier objectif de la thérapie des schémas est une prise de conscience psychologique. Le thérapeute aide le patient à identifier ses schémas, et à découvrir les souvenirs infantiles, les émotions, les sensations corporelles, les cognitions et les styles d’adaptation qui leur sont associés. Alors le sujet, comprenant les relations entre ces éléments, pourra commencer à exercer un contrôle sur ses réponses émotionnelles : il va pouvoir accroître l’exercice de sa volonté dans les secteurs psychiques soumis aux schémas.

LeDoux écrit :

« La psychothérapie n’est qu’une façon de potentialiser des synapses dans les circuits neuronaux cérébraux qui contrôlent l’amygdale. Comme nous l’avons vu, les souvenirs émotionnels de l’amygdale sont gravés de façon indélébile dans ces circuits. Le mieux que nous puissions espérer faire, c’est de réguler leur expression. Le moyen d’y parvenir, c’est de permettre au cortex de contrôler l’amygdale » (p. 265).

Ainsi, la thérapie a donc pour but d’intensifier le contrôle des schémas par la conscience, d’affaiblir les souvenirs, les émotions, les sensations corporelles, les cognitions et les comportements associés aux schémas.

Les traumatismes de la petite enfance interviennent aussi sur d’autres parties du corps. On a démontré chez les primates séparés de leur mère une élévation des taux plasmatiques du cortisol. Si l’on répète les séparations, ces modifications deviennent permanentes (Coe, Mendoza, Smotherman et Levine, 1978 ; Coe, Glass, Wiener et Levine, 1983). Au cours des séparations maternelles précoces, on a aussi montré des modifications neurobiologiques à long terme portant sur les enzymes de la biosynthèse des catécholamines dans les surrénales (Coe et al., 1978, 1983) et la sécrétion hypothalamique de sérotonine (Coe, Wiener, Rosenberg et Levine, 1985). Les recherches sur les primates suggèrent aussi que le système des morphiniques intervient dans la régulation de l’anxiété de séparation et que l’isolement social modifie la sensibilité et le nombre des récepteurs cérébraux aux morphiniques (van der Kolk, 1987).

3.10. Opérations sur les schémas

Les deux opérations de base sur les schémas sont le maintien et la guérison. Toute pensée, toute émotion, tout comportement, tout événement de vie, lorsqu’il est relié à un schéma, peut participer soit à son maintien – en le perfectionnant ou en le renforçant – soit à sa guérison – donc en l’affaiblissant.

Le maintien des schémas

Le maintien des schémas correspond à tout ce qui, dans le fonctionnement interne du patient ou dans son comportement ouvert, contribue à faire fonctionner le schéma. Les processus de maintien comprennent toutes les pensées, les émotions et les comportements qui renforcent le schéma. Ils s’exercent par l’intermédiaire de trois mécanismes principaux : les distorsions cognitives, les scénarios de vie autodéfaitistes et les styles d’adaptation (dont il sera question de façon détaillée dans un paragraphe suivant).

Les distorsions cognitives accentuent les informations qui confirment le schéma et minimisent ou dénient celles qui le contredisent ; elles sont responsables de la mauvaise perception des situations par le sujet et elles renforcent le schéma.

Au niveau émotionnel, le sujet peut bloquer les émotions liées à un schéma. Lorsque l’émotion est bloquée, le sujet ne peut pas parvenir à un niveau suffisant de conscience du schéma qui lui permettrait d’agir dans le sens du changement ou de la guérison de celui-ci. (Évitement cognitif, qui entre dans le cadre des styles d’adaptation, voir plus bas.)

Sur le plan comportemental, le sujet s’engage dans des scénarios de vie auto-défaitistes : il sélectionne inconsciemment les situations et les relations qui activent et maintiennent le schéma, et parallèlement il évite les relations susceptibles de le changer ou le guérir. Dans leurs relations interpersonnelles, les patients se comportent de telle sorte que les autres sont invités à répondre négativement, ce qui contribue au maintien du schéma.

EXEMPLE DE CAS

Martine a un schéma d’Imperfection, qui trouve essentiellement son origine dans ses relations infantiles avec sa mère. « Ma mère n’aimait rien en moi », dit-elle à sa thérapeute, et « Je ne pouvais rien y faire : je n’étais pas jolie, ni agréable ni appréciée ; je n’avais pas beaucoup de personnalité, je ne savais pas m’habiller de façon originale. La seule chose, c’est que j’étais intelligente, mais ça, elle n’en avait rien à faire. »

Martine a maintenant 31 ans ; elle a peu d’amies féminines. Son petit ami, Johnny, vient de la présenter à des femmes que fréquentent ses amis. Martine les apprécie beaucoup, elle reconnaît qu’elle a été bien accueillie par celles-ci, mais elle se sent incapable d’établir des relations amicales avec ces personnes. « Je pense qu’elles ne m’aiment pas », dit-elle à son thérapeute. « Je suis très nerveuse avec elles, je ne tiens pas en place et je ne me comporte pas normalement. »

Sur tous les plans – cognitif, émotionnel, comportemental et inter-personnel – Martine agit avec ces femmes dans le sens du maintien de son schéma. Elle ignore leurs nombreux témoignages d’amitié (« Si elles sont gentilles, c’est à cause de Johnny. Mais elles ne m’aiment pas. ») et elle interprète de façon erronée leurs agissements et leurs propos en leur donnant un sens négatif. Par exemple, si l’une d’entre elles, Robin, ne demande pas à Martine d’être demoiselle d’honneur à son mariage prochain, Martine se dépêche d’en conclure qu’elle la déteste ; et ce même si elle ne connaît Robin que depuis trop peu de temps pour être une candidate potentielle. Martine présente de fortes réponses émotionnelles aux événements qui ressemblent tant soit peu aux situations de son enfance qui ont généré le schéma. Elle se sent profondément bouleversée dans toute situation qui lui évoque plus ou moins le rejet. Lorsque Robin ne lui a pas demandé d’être demoiselle d’honneur, par exemple, Martine s’est sentie honteuse et sans valeur. « Je me déteste », dit-elle à sa thérapeute.

Martine recherche malgré elle des relations qui sont susceptibles de reproduire celles de son enfance entre elle et sa mère. Dans ce groupe de femmes, elle a recherché de façon très active l’amitié de celle qui est la plus critique et à qui il est le moins facile de plaire ; comme elle le faisait avec sa mère, Martine est toute déférence et pardon envers elle.

La plupart des patients porteurs de troubles de personnalité reproduisent, de façon autodéfaitiste, les modes de vie négatifs de leur enfance. Ils s’engagent en permanence dans des pensées, des émotions, des comportements et des types de relation qui maintiennent leurs schémas. De cette manière, ils poursuivent involontairement dans leur vie adulte la répétition des conditions de leur enfance qui ont été pour eux les plus néfastes.

Les styles d’adaptation (voir plus loin) sont des comportements qui permettent au sujet de vivre en s’adaptant avec son schéma sans trop souffrir : ils maintiennent également les schémas en évitant leur remise en cause. (Renforcement du schéma dans le cadre du conditionnement opérant.)

La guérison des schémas

La guérison du schéma est le but ultime de la schéma-thérapie. Comme le schéma est un ensemble de souvenirs, d’émotions, de sensations corporelles et de cognitions, sa guérison met en jeu la réduction d’intensité de tous ces éléments ; elle fait aussi intervenir la modification comportementale : les styles d’adaptation dysfonctionnels seront remplacés par des modèles comportementaux adaptés. Le traitement comprendra donc des interventions cognitives, émotionnelles et comportementales. Au fur et à mesure de la guérison du schéma, celui-ci deviendra de plus en plus difficile à activer. Lors d’une activation, l’émotion sera moins insupportable et le patient récupérera plus rapidement.

Le traitement est souvent long et pénible, les schémas étant difficiles à modifier : ce sont des croyances sur soi-même et sur le monde qui sont profondément enracinées et qui ont été apprises à un très jeune âge. Les schémas représentent souvent toute la connaissance du patient. Aussi destructeurs qu’ils soient, ils assurent au sujet un sentiment de sécurité et de prévisibilité. Les patients sont réticents à abandonner leurs schémas car ceux-ci représentent un noyau central dans leur identité. Renoncer à un schéma est une chose déstabilisante : le monde entier bascule. Vu sous cet angle, la résistance à la thérapie est une forme d’autoconservation, une tentative pour maintenir le contrôle sur la cohésion interne. L’abandon d’un schéma est un renoncement à la connaissance que l’on a de soi-même et du monde.

La guérison du schéma exige la volonté de faire face au schéma et de se battre contre lui. Elle demande de la discipline et un entraînement fréquent. Les patients doivent observer le schéma de façon systématique et travailler tous les jours à le changer. Jusqu’à ce qu’il soit corrigé, le schéma va œuvrer pour se maintenir. La thérapie consiste à faire la guerre au schéma : le thérapeute et le patient forment une alliance thérapeutique pour combattre le schéma dans le but de le vaincre ; mais la guérison complète est souvent impossible, car les souvenirs associés au schéma ne sont pas effaçables.

Un schéma ne disparaît jamais complètement. La guérison permet d’obtenir qu’il soit moins souvent activé et que l’affect associé soit moins intense et moins prolongé. Les patients répondent alors aux activations de leurs schémas d’une manière saine. Ils choisissent des amis et des partenaires qui leur donnent davantage d’affection, et ils se voient eux-mêmes d’une façon plus positive.

4. Les styles d’adaptation dysfonctionnels (ou stratégies dysfonctionnelles)

Les patients développent tôt dans leur vie des styles d’adaptation dysfonctionnels, qui leur permettent de s’adapter à leurs schémas tout en évitant de ressentir les émotions intenses et insupportables que ceux-ci engendrent. Bien que les styles d’adaptation aident le patient à éviter un schéma, ils ne le guérissent pas : tous les styles d’adaptation dysfonctionnels sont des éléments du processus de maintien des schémas.

La schéma-thérapie fait une différence entre le schéma lui-même et les stratégies qu’un individu emploie pour s’adapter à son schéma. Dans notre modèle, le schéma lui-même contient des souvenirs, des émotions, des sensations corporelles et des cognitions, mais il ne contient pas les réponses comportementales de l’individu. Le comportement ne fait pas partie du schéma, il fait partie de la réponse d’adaptation. Le schéma dirige le comportement. Bien que la majeure partie des réponses d’adaptation soient comportementales, les patients s’adaptent également grâce à des stratégies cognitives et émotionnelles. Que le style d’adaptation se manifeste au travers des cognitions, des émotions ou des comportements, il ne fait pas partie du schéma lui-même.

Si nous différencions les schémas des styles d’adaptation, c’est parce que chaque patient utilise différents styles d’adaptation dans différentes situations à différentes périodes de sa vie pour s’adapter à un même schéma. Donc, les styles d’adaptation, pour un schéma donné et un individu donné, ne sont pas nécessairement stables dans le temps, alors que le schéma lui-même ne va pas varier. Selon les individus, l’adaptation à un schéma donné se réalise de différentes manières comportementales, parfois opposées.

Considérons par exemple trois enfants qui s’adaptent à leur schéma d’Imperfection de plusieurs manières. Bien que tous les trois se sentent porteurs de défauts, l’un recherchera des partenaires et des amis critiques, l’autre évitera les relations trop proches, et le troisième adoptera une attitude de critique et de supériorité envers les autres. Donc, le comportement d’adaptation n’est pas intrinsèque au schéma.

4.1. Les trois styles d’adaptation dysfonctionnels

Tous les organismes disposent de trois modes de réponse devant une menace : la bataille, la fuite, la capitulation.

En matière de styles d’adaptation, on parle de compensation (la bataille), d’évitement (la fuite) et de soumission (la capitulation).

Dans le contexte de l’enfance, un Schéma Précoce Inadapté représente l’existence d’une menace : celle de la frustration de l’un des besoins affectifs fondamentaux de l’enfant (voir plus haut) ; ce peut être aussi la peur des émotions intenses provoquées par le schéma. Face à cette menace, l’enfant peut répondre par la combinaison des trois réponses d’adaptation : il peut se soumettre, éviter ou compenser. Chacun de ces trois styles d’adaptation opère généralement de façon non consciente. Dans une situation donnée, l’enfant n’utilisera probablement que l’un d’entre eux, mais il se peut que, dans différentes situations ou avec différents schémas, il fasse preuve de plusieurs styles d’adaptation différents.

L’activation d’un schéma est donc une menace – celle de la frustration d’un besoin affectif fondamental et celle de l’émotion concomitante – à laquelle le sujet répond par un style d’adaptation. Ces stratégies sont généralement adaptées au cours de l’enfance et on peut les considérer comme des mécanismes normaux de survie. Mais ils deviennent inadaptés lorsque l’enfant grandit parce que les styles d’adaptation continuent à maintenir le schéma, même lorsque les conditions ont changé et que d’autres possibilités lui sont offertes. Les stratégies dysfonctionnelles finissent par maintenir le patient prisonnier de son schéma.

4.2. La soumission au schéma

Lorsque les patients se soumettent à un schéma, ils lui succombent. Ils n’essaient pas de l’éviter ou de le combattre. Ils acceptent l’idée que celui-ci est vrai. Ils ressentent directement la douleur de l’émotion liée à ce schéma. Leurs façons d’agir confirment le schéma. Sans réaliser ce qu’ils font, ils répètent des scénarios de vie dictés par celui-ci, si bien qu’en tant qu’adultes, ils revivent les expériences infantiles qui ont créé le schéma. Lorsqu’ils rencontrent des activateurs du schéma, leurs réponses émotionnelles sont disproportionnées et ils vivent pleinement et consciemment leurs émotions. Sur le plan comportemental, ils choisissent des partenaires qui sont susceptibles de les traiter comme leur parent offenseur l’a fait – comme Nathalie, la patiente dépressive décrite précédemment, avait choisi Paul, son mari si peu affectueux. Ils se comportent ensuite avec ces partenaires d’une façon très passive et accommodante qui va contribuer à maintenir le schéma. Dans la relation thérapeutique, ces patients peuvent également jouer la scène du schéma où ils tiendront le rôle de l’« enfant » et le thérapeute le rôle du « parent offenseur ».

4.3. L’évitement du schéma

Les patients qui utilisent l’évitement du schéma comme style d’adaptation tentent d’arranger leur vie de façon à ne jamais activer le schéma. Ils essaient de vivre sans avoir conscience du schéma, comme si celui-ci n’existait pas. Ils évitent d’y penser.

Ils bloquent les pensées et les images qui sont susceptibles de l’activer : lorsque de telles pensées ou images menacent, ils les chassent de leur esprit et cherchent à se distraire. Ils évitent de ressentir le schéma. Lorsque les émotions apparaissent à la surface, ils les repoussent de façon automatique. Ils sont capables de boire de façon excessive, de prendre des médicaments, d’avoir une vie sexuelle désordonnée, de manger de façon boulimique, de se laver de façon compulsive, de rechercher compulsivement l’excitation ou de devenir des bourreaux de travail. Habituellement, ils évitent les situations susceptibles d’activer le schéma, telles que les relations intimes ou les défis professionnels. Ils évitent des secteurs entiers de la vie dans lesquels ils se sentent vulnérables. Ils évitent souvent de s’engager dans une thérapie ; ils « oublient » de terminer les tâches assignées, se retiennent d’exprimer leurs émotions, ne soulèvent que des problèmes superficiels, arrivent en retard aux séances, ou bien mettent fin prématurément à leur thérapie.

4.4. La compensation du schéma

Lorsque les patients compensent, ils combattent leur schéma par des pensées, des émotions, des comportements et des styles relationnels qui correspondent à l’opposé du schéma. Ils s’efforcent d’être aussi différents que possible des enfants qu’ils étaient lors de la création du schéma. S’ils s’estimaient sans valeur lorsqu’ils étaient enfants, ils essaient en tant qu’adultes d’être parfaits. S’ils étaient soumis, ils deviennent des adultes rebelles. S’ils étaient des enfants contrôlés, ils se mettent à contrôler les autres ou à rejeter toute forme d’influence. S’ils étaient maltraités, ils maltraitent les autres. Face à leur schéma, ils contre-attaquent. En surface, ils paraissent avoir confiance en eux, mais au fond d’eux-mêmes ils ressentent le poids du schéma qui menace de surgir.

On peut voir la compensation comme une tentative relativement saine pour combattre le schéma, mais malheureusement elle dépasse le but, contribuant à maintenir le schéma plutôt qu’à le guérir. Beaucoup de compensateurs paraissent sains. En fait, parmi les gens les plus admirés de notre société – stars des médias, dirigeants politiques, magnats des affaires – beaucoup sont des compensateurs. Il est sain de combattre le schéma dans la mesure où le comportement est en rapport avec la situation, où il prend en compte les sentiments des autres, et où il peut conduire à une issue favorable. Mais généralement les compensateurs se font piéger par leur comportement excessif, dénué de sensibilité ou improductif.

Par exemple, il est bon pour des patients assujettis d’exercer davantage de contrôle dans leur vie ; mais, lorsqu’ils compensent, ils deviennent contrôleurs et dominants à l’excès et finissent par se couper des autres. Un assujetti compensateur ne parvient pas à laisser les autres prendre la tête, même si c’est une bonne chose. De la même façon, il est sain pour un patient qui a un schéma de Manque Affectif de demander aux autres leur soutien affectif ; mais un compensateur qui a ce schéma va trop loin, il devient exigeant et s’attribue des droits excessifs.

Le rôle de la compensation est d’offrir une alternative à la souffrance du schéma. Elle permet au patient d’échapper aux sentiments de désespoir et de vulnérabilité. Les compensations narcissiques, par exemple, ont pour rôle d’aider les patients à s’adapter avec des sentiments fondamentaux de manque affectif et d’imperfection. Au lieu de se sentir ignorés et inférieurs, ils se croient spéciaux et supérieurs. Cependant, bien qu’ils puissent réussir dans le monde extérieur, les narcissiques ne sont souvent pas en paix avec eux-mêmes. Leur compensation les isole et les rend finalement malheureux. Ils continuent à compenser, sans se préoccuper des gens qui s’éloignent d’eux. De la sorte, ils perdent la capacité à avoir des relations intimes avec les autres. Ils sont tellement occupés à donner l’apparence de la perfection qu’ils perdent l’usage d’une réelle intimité. Quel que soit le degré de perfection qu’ils visent, ils sont finalement condamnés à l’échec, et ils sont rarement capables d’envisager leur défaite d’un point de vue positif. Ils sont incapables d’assumer la responsabilité de leurs échecs et de reconnaître leurs limites : de ce fait, ils n’apprennent rien de leurs erreurs. Lorsqu’ils ressentent des déconvenues particulièrement fortes, leur capacité de compensation s’effondre et ils décompensent par un état dépressif. Lorsque la compensation échoue, les schémas sous-jacents réaffirment leur autorité avec une force émotionnelle colossale.

Facteurs déterminant les styles d’adaptation d’un individu

Selon notre hypothèse, le tempérament émotionnel est l’un des principaux facteurs qui déterminent le choix des styles d’adaptation d’un individu. Le tempérament joue un rôle probablement plus important dans la détermination des styles d’adaptation du patient que dans celle de ses schémas. Les sujets qui ont, par exemple, un tempérament passif seront plus volontiers soumis ou évitants, alors que ceux qui ont un tempérament agressif seront plus probablement compensateurs.

On peut également expliquer l’orientation d’un sujet vers un style d’adaptation donné par l’internalisation sélective ou le modeling : les enfants imitent souvent le comportement d’adaptation d’un parent avec lequel ils s’identifient.

4.5. Les réponses d’adaptation

Les réponses d’adaptation sont les comportements ou stratégies spécifiques exprimées au travers des trois styles d’adaptation. Elles comprennent toutes les réponses du répertoire comportemental de l’individu – toutes les façons uniques et idiosyncrasiques par lesquelles les patients manifestent la compensation, l’évitement, et la soumission. Lorsqu’un individu adopte de façon régulière certaines réponses d’adaptation, alors ces réponses deviennent des styles d’adaptation. Un style d’adaptation est donc un trait, alors qu’une réponse d’adaptation est un état.

Un style d’adaptation est une collection de réponses d’adaptation qu’un sujet utilise de façon caractéristique pour éviter, compenser ou se soumettre. Une réponse d’adaptation est le comportement (la stratégie) spécifique que le sujet utilise à un moment donné dans le temps. Considérons, par exemple, un patient qui utilise l’évitement dans toute situation où son schéma d’Abandon est activé. Lorsque sa petite amie le menace de rompre, il rentre chez lui et consomme de la bière jusqu’à en défaillir. Dans cet exemple, l’évitement est le style d’adaptation du patient à son schéma d’Abandon ; boire de la bière est sa réponse d’adaptation dans la situation présente avec son amie. (Nous discuterons de cette distinction plus loin dans le paragraphe se rapportant aux modes de schéma.)

Le tableau 1.1 donne des exemples de réponses d’adaptation dysfonctionnelles pour chaque schéma. La plupart des patients utilisent une combinaison de réponses d’adaptation et de styles. Parfois ils se soumettent, d’autres fois ils évitent et d’autres fois encore ils compensent.

4.6. Schémas, réponses d’adaptation et troubles de l’Axe II

Nous estimons que le système diagnostique de l’Axe II du DSM-IV présente de nombreux défauts. Dans un travail antérieur (Young et Gluhoski, 1996), nous avons indiqué ses nombreuses limites, notamment son manque de fiabilité et de validité pour plusieurs catégories, et son niveau de recouvrement entre les catégories, que nous jugeons inacceptable. Dans ce chapitre cependant, nous insistons sur ce qui nous paraît être le défaut conceptuel le plus fondamental du système de l’Axe II. Nous estimons qu’en cherchant à établir des critères basés sur des comportements observables, les auteurs de ce système se sont privés de ce qui différencie les troubles de l’Axe I de ceux de l’Axe II, d’une part, et rend les troubles chroniques difficiles à traiter, d’autre part.

Selon notre modèle, les schémas internes constituent le noyau des troubles de personnalité et les modèles comportementaux du DSM-IV sont essentiellement des réponses à ces schémas centraux. Comme nous l’avons souligné, définir les schémas devrait être l’objectif principal du travail avec les patients présentant un trouble de personnalité. Il est impossible d’éliminer de façon définitive des réponses d’adaptation dysfonctionnelles sans changer les schémas qui les commandent. De plus, parce que les comportements d’adaptation ne sont pas aussi stables que les schémas – ils varient selon le schéma, la situation de vie, et la période de la vie du patient – les symptômes du patient (et donc le diagnostic) apparaîtront fluctuants.

Pour la plupart des catégories du DSM-IV, les comportements d’adaptation correspondent aux troubles de personnalité. Beaucoup de critères diagnostiques sont des listes de réponses d’adaptation. Par opposition, le modèle du schéma rend compte des scénarios de vie caractérologiques envahissants à la fois en termes de schémas et de réponses d’adaptation ; il relie les schémas et leurs réponses d’adaptation à leurs origines infantiles ; il fournit des conclusions thérapeutiques directes et précises. Enfin chaque patient est envisagé sous un profil unique fait de plusieurs éléments dimensionnels (des schémas et des réponses d’adaptation), plutôt que sous une catégorie unique de l’Axe II.

5. Les modes de schémas

Le concept de Mode de schéma est probablement la partie de la schéma-thérapie la plus difficile à expliquer, car il englobe beaucoup d’éléments. Les modes de schémas sont les états émotionnels et les réponses d’adaptation instantanés – adaptés ou dysfonctionnels – dont nous faisons tous l’expérience. Nos modes de schémas sont souvent activés par des événements de la vie auxquels nous sommes particulièrement sensibles (nos « gâchettes émotionnelles »). À la différence des autres éléments conceptuels du schéma, il est très intéressant de travailler à la fois avec les modes adaptés et les modes dysfonctionnels. Dans le processus de guérison du schéma, nous aidons les patients à passer d’un mode dysfonctionnel à un mode sain.

À un moment donné, certains de nos schémas, de nos réponses d’adaptation et de nos états émotionnels sont inactifs ou dormants, pendant que d’autres ont été activés par des événements de vie et qu’ils dirigent notre état émotionnel et notre comportement à cet instant précis. L’état prépondérant dans lequel nous sommes à un moment donné est appelé « mode de schéma ». Cet état peut être adapté ou dysfonctionnel. Au cours du temps, chacun d’entre nous passe (« embraye ») d’un mode à un autre. Le mode répond donc à la question : « À ce moment donné, quel ensemble de schémas et de réponses d’adaptation le patient présente-t-il ? »

Voici notre définition actuelle du mode de schéma : un mode de schéma représente ceux des schémas et des réponses d’adaptation – adaptés ou dysfonctionnels – qui sont actifs à un moment donné pour un individu. Un mode de schéma dysfonctionnel est activé lorsque des schémas inadaptés donnés ou des réponses d’adaptation données ont déclenché l’éruption d’émotions fortes, de réponses d’évitement ou de comportements auto-défaitistes qui prennent le contrôle du fonctionnement de l’individu.

Un sujet peut embrayer d’un mode de schéma dysfonctionnel vers un autre ; lorsque cet embrayage survient, il se produit l’activation de schémas différents ou de réponses d’adaptation différentes, qui étaient auparavant dormants.

5.1. Les modes de schémas dysfonctionnels en tant qu’états dissociés

Vu sous un autre angle, un mode de schéma dysfonctionnel est une facette de la personnalité, mettant en jeu des schémas ou des réponses d’adaptation spécifiques, qui n’a pas été complètement intégrée avec les autres facettes. Selon ce modèle, on peut caractériser les modes de schémas par le niveau de dissociation qui fait qu’un mode de schéma donné se trouve séparé des autres modes d’un individu. Un mode de schéma dysfonctionnel est donc une partie de la personnalité qui a été séparée, à un certain niveau, des autres aspects de la personnalité.

Un mode de schéma dysfonctionnel correspond à un point sur un spectre de dissociation. Pour un individu capable de faire l’expérience simultanée de plusieurs modes, le niveau de dissociation est très bas. C’est la forme la plus modérée de dissociation : l’embrayage émotionnel normal, qui fait passer, par exemple, d’un sentiment de tristesse à une émotion de colère.

Le plus haut niveau de dissociation est représenté par le Trouble dissociatif de l’identité (ou Personnalité multiple). Dans ce cas, l’individu embraye d’un mode donné vers un autre, lequel se trouve situé à l’extrémité opposée dans le spectre dissociatif. Ces malades, lorsqu’ils se trouvent dans un mode donné, peuvent même complètement ignorer qu’il existe un autre mode ; dans les cas extrêmes, ils se servent de plusieurs noms différents pour chaque mode de schéma (tels que John, Susan, Danny).

Nous avons actuellement isolé 10 modes de schémas (il est vraisemblable qu’on en identifiera d’autres par le futur), regroupés en 4 catégories : les modes de l’Enfant, les modes des Stratégies Dysfonctionnelles, les modes du Parent Dysfonctionnel et le mode de l’Adulte Sain. Certains modes sont normaux pour un individu donné, alors que d’autres sont dysfonctionnels.

La thérapie des schémas a pour but principal d’apprendre aux patients à renforcer leur mode d’Adulte Sain, de façon à ce qu’ils soient capables de savoir naviguer parmi leurs autres modes, de négocier avec eux, de les aider à grandir, ou encore de neutraliser les modes dysfonctionnels.

TABLEAU 1.1

Exemples de réponses d’adaptation dysfonctionnelles

Schéma

Exemples de soumission

Exemples d’évitement

Exemples de compensation

Abandon/ Instabilité

Choisit des partenaires qui ne peuvent pas s’engager et persiste dans cette relation

Évite les relations intimes ; s’alcoolise beaucoup quand il est seul

Reste collé à son partenaire qu’il « étouffe » au point de le repousser ; fait des scènes violentes à son partenaire pour des séparations même de courte durée

Méfiance/ Abus

Choisit des partenaires qui le maltraitent et les autorise à le maltraiter

Évite d’être en position de faiblesse et de faire confiance aux autres ; garde des secrets

Utilise et maltraite les autres (« Je les aurai avant qu’ils ne m’aient »)

Manque Affectif

Choisit des partenaires qui donnent peu d’affection et ne leur demande pas de combler ses besoins

Évite toutes les relations intimes

Est affectivement exigeant avec ses amis proches et ses partenaires

Imperfection/Honte

Choisit des amis qui le critiquent et le rejettent

Évite d’exprimer ses pensées et ses sentiments réels ; évite de laisser les autres devenir trop proches

Critique et rejette les autres tout en cherchant à être parfait

Isolement Social

En groupe, remarque exclusivement les différences avec les autres plutôt que les similitudes

Évite les situations sociales et les groupes

Se fait caméléon pour s’adapter aux groupes

Dépendance/Incompétence

Demande à ses proches (parents, épouse) de prendre à sa place les décisions financières

Évite les nouveaux défis, tels qu’apprendre à conduire

Développe une telle confiance en soi qu’il ne demande rien à personne (« contre-dépendant »)

Peur du Danger ou de la Maladie

Lit les journaux de façon obsessionnelle à la recherche des catastrophes ; anticipe les catastrophes dans les situations quotidiennes

Évite les endroits qui ne paraissent pas complètement « sûrs »

Agit de façon insouciante, sans considérer le danger (« contre-phobique »)

Fusionnement/ Personnalité Atrophiée

Raconte tout à sa mère, même étant adulte ; vit au travers de son partenaire

Évite l’intimité ; reste indépendant

Cherche à devenir le contraire de ses proches

Échec

Accomplit les tâches à contrecœur ou au hasard

Évite totalement les défis professionnels ; procrastine

Devient un « super-chef » en se contrôlant sans cesse

Droits Personnels Exagérés/Grandeur

Fait faire aux autres ce qu’il veut par la menace ; se vante de ses réussites

Évite les situations où il ne se sent pas supérieur

Porte une attention excessive aux besoins des autres

Contrôle de Soi/Autodiscipline Insuffisants

Abandonne facilement les tâches routinières

Évite d’exercer ou d’accepter des responsabilités

Devient excessivement auto-contrôlé ou auto-discipliné

Assujettissement

Laisse les autres contrôler la situation et décider

Évite les situations qui pourraient le mettre en conflit avec les autres

Se révolte contre l’autorité

Abnégation

Donne beaucoup aux autres et ne demande rien en retour

Évite les situations qui impliquent de donner ou de recevoir

Donne aussi peu que possible aux autres

Recherche d’Approbation et de Reconnaissance

Agit pour faire impression sur les autres

Évite ceux dont l’approbation est recherchée

Agit différemment des autres pour provoquer la désapprobation ; reste en retrait

Négativité/ Pessimisme

Ne remarque que le négatif ; ignore le positif ; se fait constamment du soucis ;

fait tous les efforts possibles pour éviter d’éventuelles conséquences négatives

Boit pour masquer ses sentiments pessimistes et son chagrin

Est optimiste à l’excès ; refuse d’accepter les événements désagréables

Surcontrôle Émotionnel

Se donne un air calme et émotionnellement terne

Évite les situations dans lesquelles les gens partagent ou expriment leurs sentiments

Essaie maladroitement de faire le bouffon, même si c’est de façon forcée et artificielle

Idéaux Exigeants/Critique Excessive

Passe beaucoup de temps à essayer d’être parfait

Évite et procrastine dans les situations et les tâches où l’on juge sa performance

Ne se préoccupe d’aucune norme ; accomplit les tâches à la hâte et négligemment

Punition

Se traite et traite les autres rudement et de façon punitive

Évite les autres par peur d’être puni

Pardonne de façon trop indulgente

5.2. Développement du concept de mode

Le concept de mode de schéma est né de notre travail avec les patients borderlines, et nous l’appliquons actuellement à de nombreuses autres catégories diagnostiques. Avec les borderlines, le problème que nous rencontrions dans le cadre du modèle du schéma était que le nombre de schémas et de réponses d’adaptation était trop important pour que le patient et le thérapeute les gèrent tous simultanément. Nous nous sommes aperçus, par exemple, que lorsqu’on donnait aux patients borderlines le Questionnaire des Schémas de Young, il était assez habituel pour eux de coter à un haut niveau la plupart des 16 schémas présents. Nous avions donc besoin d’une méthode d’analyse différente, qui puisse regrouper les schémas de façon à les rendre gérables.

Les borderlines sont également problématiques vis-à-vis du modèle originel du schéma parce qu’ils embrayent en permanence d’un état affectif (ou d’une réponse d’adaptation) extrême vers un autre : à un moment donné, ils sont en colère ; l’instant d’après ils sont tristes, distants, évitants, robotisés, effrayés, impulsifs ou auto-agressifs. Notre modèle de départ, parce qu’il était conceptualisé en termes de traits – schémas ou styles adaptation – ne semblait pas suffisant pour rendre compte du phénomène d’embrayage d’un état vers un autre.

Précisons davantage cette distinction entre l’état et le trait dans la théorie du schéma. Lorsque nous disons qu’un individu a un schéma, nous ne disons pas que ce schéma est activé à tout moment. Mais plutôt que le schéma est un trait qui peut être activé ou non à un moment donné. De la même façon, les individus ont des styles d’adaptation spécifiques, qu’ils peuvent utiliser ou non à un moment donné. Notre modèle-trait de départ nous renseigne donc sur le fonctionnement du patient à long terme, mais il ne nous nous indique pas l’état actuel du patient. Parce que les borderlines sont très labiles, nous avons décidé, pour les traiter, de passer d’un modèle-trait à un modèle-état, avec pour concept de base le mode de schéma.

En prêtant attention aux patients, on remarque que leurs schémas et leurs réponses d’adaptation tendent à se regrouper. Certains groupes de schémas ou de réponses d’adaptation sont activés ensemble. Par exemple, dans le mode Enfant Vulnérable, l’affect est celui d’un enfant sans ressource, fragile, effrayé et triste. Lorsqu’un patient se trouve dans ce mode, des schémas de Manque Affectif, d’Abandon, de Vulnérabilité peuvent se trouver simultanément activés. Le mode Enfant Coléreux se présente souvent avec l’émotion d’un enfant qui a un accès de colère. Le mode Protecteur Détaché est caractérisé par une absence d’émotion, associée à un haut niveau d’évitement. Certains de ces modes sont donc composés essentiellement de schémas, alors que d’autres sont surtout faits de réponses d’adaptation.

Pour chaque patient, on observe certains modes de schémas spécifiques, c’est-à-dire des groupements spécifiques de schémas ou de réponses d’adaptation. De la même façon, on peut décrire certains diagnostics de l’Axe II en termes de modes. Par exemple, chez les borderlines, on rencontre habituellement quatre modes de schémas avec des embrayages rapides de l’un à l’autre. À un moment, la patiente est dans le mode Enfant Abandonné, sous le coup de la douleur de ses schémas ; l’instant d’après, elle embraye vers le mode Enfant Coléreux, en exprimant sa rage ; elle peut passer ensuite en mode Parent Punitif, qui punit l’Enfant Abandonné ; et enfin elle peut se retrancher dans le Protecteur Détaché, bloquant ses émotions et se détachant des autres afin de se protéger.

5.3. Les modes en tant qu’états dissociés

Nous avons signalé que notre concept de mode de schéma était lié à un spectre de dissociation. Bien que le diagnostic en soit controversé, nous considérons que les différentes personnalités des patients porteurs d’un Trouble dissociatif de l’identité sont des formes extrêmes de modes dysfonctionnels. Différentes parties de la personnalité se sont clivées en des personnalités séparées, qui ne sont souvent pas conscientes les unes des autres et qui peuvent avoir des noms, des âges, des genres, des traits de personnalités, des souvenirs et des fonctions différents. Les identités dissociatives de ces patients peuvent être : un enfant qui a vécu un traumatisme sévère à un âge donné ; un parent tourmenteur, critique ou persécuteur pour l’enfant, et qui a été internalisé ; ou un mode d’adaptation de type adulte qui d’une certaine façon protège ou bloque les modes de l’enfant. Nous pensons que les différentes personnalités du Trouble dissociatif de l’identité diffèrent des modes des patients borderlines par le degré et par le nombre. Les personnalités multiples, tout comme les modes des borderlines, sont des parties de la personnalité qui se sont clivées, mais chez le borderline, le clivage n’est pas allé aussi loin. De plus, les patients porteurs d’un Trouble dissociatif de l’identité présentent habituellement davantage de modes que les borderlines parce qu’ils ont souvent plus d’un mode de chaque type (par exemple, trois Enfants Vulnérables, chacun d’un âge différent).

Un individu psychologiquement sain présente aussi des modes individualisés, mais son sens d’une identité unique reste intact. Un individu sain est capable d’embrayer vers une humeur détachée, coléreuse ou triste, en réponse à un changement de circonstances, mais ses modes diffèrent de ceux du borderline par plusieurs points importants. Tout d’abord, comme nous l’avons dit, les modes normaux sont moins dissociés que les modes borderlines. Les individus sains peuvent faire l’expérience de plusieurs modes simultanément. Par exemple, ils peuvent être à la fois tristes et heureux à cause d’un événement, et ressentir une impression « aigre-douce ». À l’opposé, lorsque nous parlons d’un mode borderline, il s’agit d’une partie de la personnalité qui s’est séparée des autres parties sous une forme pure et intense. Le sujet est envahi par la peur ou bien complètement enragé. Deuxièmement, les modes normaux sont moins rigides et plus souples, plus faciles à changer, que les modes des patients présentant des problèmes de personnalité sévères. Ils sont davantage ouverts à l’accommodation en réponse à la réalité, pour parler en termes piagétiens (Piaget, 1962).

Pour résumer, les modes varient d’un individu à l’autre selon plusieurs dimensions :

Dissocié

Non reconnu

Dysfonctionnel

Extrême

Rigide

Pur

↔

↔

↔

↔

↔

↔

Intégré

Reconnu

Adapté

Léger

Souple

Associé

Une autre différence entre les sujets sains et les malades tient dans la puissance et l’efficacité du mode Adulte Sain. Bien que nous ayons tous un mode Adulte Sain, celui-ci est plus fort et plus fréquemment activé dans la population psychologiquement saine. Le mode Adulte Sain est capable de modérer et de guérir les modes dysfonctionnels. Par exemple, lorsque des gens psychologiquement sains se mettent en colère, leur mode Adulte Sain est capable de maintenir les émotions et les comportements de colère sous leur contrôle. À l’opposé, les borderlines ont typiquement un mode Adulte Sain très faible, si bien que, lorsque le mode Enfant Coléreux est activé, il n’existe aucune force suffisamment puissante pour s’y opposer. La colère envahit presque complètement la personnalité du patient.

5.4. Les 10 modes de Schémas

Nous avons identifié 10 modes de schémas que l’on peut regrouper en quatre grandes catégories : les modes de l’Enfant, les modes des Styles d’Adaptation Dysfonctionnels, les modes du Parent Dysfonctionnel et le mode de l’Adulte Sain.

Les modes de l’Enfant

Nous considérons que les modes de l’Enfant sont universels et innés. Tous les enfants sont nés avec la possibilité de les manifester. Nous en avons identifié quatre. Les termes ci-dessous sont généraux : actuellement, en thérapie, nous personnalisons le nom des modes en collaboration avec le patient. (Par exemple, nous parlerons de l’Enfant Vulnérable sous la forme de la Petite Anne ou de Carole Abandonnée.)

L’Enfant Vulnérable : Ce mode fait l’expérience de la plupart des schémas centraux : c’est l’Enfant Abandonné, l’Enfant Abusé, l’Enfant Privé d’Affection ou l’Enfant Rejeté.

L’Enfant Coléreux : C’est la partie qui est furieuse parce que ses besoins émotionnels (ou physiques) de base ne sont pas satisfaits et qui agit de façon coléreuse sans se préoccuper des conséquences.

L’Enfant Impulsif/Indiscipliné : Il exprime ses émotions et agit selon ses désirs, en suivant sa tendance naturelle du moment, sans se soucier des conséquences pour lui-même ou pour les autres.

L’Enfant Heureux : C’est celui dont les besoins affectifs fondamentaux ont été comblés.

Les modes des Styles Adaptatifs Dysfonctionnels

Il en a été identifié trois, qui correspondent aux trois styles d’adaptation : soumission, évitement et compensation.

Le Soumis Obéissant : Il se soumet au schéma, tenant le rôle de l’enfant passif, impuissant, qui doit se soumettre aux autres.

Le Protecteur Détaché : Il se met psychologiquement en retrait par rapport à la douleur que provoque le schéma. Il se détache de ses émotions ; il s’adonne de façon excessive à des activités qui l’apaisent ou le stimulent (abus de drogues, auto-excitation) ; il évite les autres, et, de façon générale, il pratique diverses formes d’évitement.

Le Compensateur : Il se bat contre son schéma comme pour prouver le contraire, soit en maltraitant les autres, soit en se comportant d’une façon extrême, mais d’une façon qui s’avère en définitive très inadaptée (voir la discussion précédente sur la compensation pour des exemples).

Les modes du Parent Dysfonctionnel

Nous avons identifié deux modes de parent dysfonctionnel, dans lesquels le patient se comporte comme le parent qui a été internalisé.

Le Parent Punitif : Il punit un des modes d’Enfant qui a été « vilain ».

Le Parent Exigeant : Ce mode pressure et punit en permanence l’Enfant pour que celui-ci se hausse à des normes excessivement élevées.

Le mode de l’Adulte Sain

C’est le mode que nous cherchons à renforcer au cours de la thérapie, en apprenant au patient à modérer, à soutenir ou à guérir les autres modes.

Ouvrage original :
YOUNG, J.E. - KLOSKO, J.S. - WEISHAAR, M.E.
Schema Therapy. A Practicioner’s Guide
© 2003 The Guilford Press

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2e édition 2017

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