Cursus SOCIOLOGIE

Conseiller éditorial : François de Singly

Illustration de couverture : © Fotolia
Conception de couverture : Hokus Pokus créations

© Armand Colin, 2019

Armand Colin est une marque de Dunod Éditeur
11 rue Paul Bert, 92240 Malakoff

www.armand-colin.com

ISBN : 978-2-200-62664-8

À la mémoire de Marie Ménoret et Sophia Rosman

Introduction

Dans la société française, au XXIe siècle, un grand nombre de nos préoccupations sont liées à la santé. Les maladies des uns et des autres, et leur traitement éventuel, font l’objet de nos conversations courantes. Le recours à des professionnels de la santé est habituel, ainsi que la fréquentation d’établissements de soins : c’est là qu’ont lieu la quasi-totalité des naissances et la grande majorité des décès. Les médias se font l’écho de discours de vulgarisation médicale, mais aussi de points de vue critiques, par exemple sur la qualité des soins, leur organisation ou leur coût. Des recherches sociologiques permettent de replacer ces savoirs dans une perspective plus large, qui inclut la dimension sociale de la santé. Cette science sociale vise à donner les moyens de mieux appréhender les situations rencontrées au quotidien et d’éclairer les choix que nous faisons, que ce soit en tant que malades, proches d’une personne malade, professionnels de la santé, salariés ou employeurs, responsables associatifs, administratifs ou politiques… Comment cette approche s’est-elle construite ?

La sociologie est née à la fin du XIXe siècle en Europe et aux États-Unis, avec pour ambition d’étudier scientifiquement la société. Les sociologues se sont, à l’origine, plutôt intéressés à des théories générales de la société ou à d’autres objets que la santé, comme la famille, la religion ou le travail. À cette époque, ceux qui interrogeaient la dimension sociale de la santé en France étaient plutôt des philosophes, des riches philanthropes ou des médecins, confrontés aux inégalités devant la maladie et la mort (Leclerc, 1979). Ils constataient que des facteurs sociaux, comme les conditions de logement, le travail ou les revenus, influençaient l’apparition des maladies et l’espérance de vie en cette période de révolution industrielle.

Au fur et à mesure du développement de la sociologie au XXe siècle, la santé est devenue un objet à part entière de la discipline. Quelques sociologues ont commencé à réfléchir aux liens entre société et maladies physiques et mentales. Cela a commencé aux États-Unis, où ils y ont été incités par des médecins hospitaliers, avec des financements de fondations caritatives, puis, après la seconde guerre mondiale, avec également des subventions d’organismes publics de recherche (Bloom, 2002). Certaines de leurs études ont été critiquées par d’autres sociologues. Ils leur ont reproché de ne pas sortir du cadre étroit des questions initiales formulées par des médecins, et de ne pas remettre en cause la rationalité médicale. On étudiait par exemple les caractéristiques des malades, pour comprendre pourquoi ils ne venaient pas consulter les praticiens ou ne suivaient pas leurs traitements. Les premiers sociologues travaillant sur ces sujets ont été accusés de faire une sociologie « dans » la médecine, et non « de » la médecine (Straus, 1957). Par la suite, des recherches plus autonomes et critiques se sont développées sur le rôle des médecins dans la société étasunienne, jetant les bases de la sociologie médicale. L’approche sociologique s’est construite sur une tension entre d’un côté des recherches destinées à éclairer des questions médicales, et de l’autre, des travaux visant à approfondir des questions sociologiques grâce à l’étude des phénomènes sanitaires.

En France, l’intérêt des sociologues pour la santé a commencé à apparaître après la Seconde Guerre mondiale. À cette époque, la médecine connaissait un grand essor, avec le développement des antibiotiques, des vaccins, des innovations en anesthésie et réanimation… Son image a été associée à celle du progrès scientifique. Dans plusieurs pays industrialisés, des systèmes de protection sociale ont été créés afin de faciliter son accès pour la population. Les professionnels de la médecine et de la biologie apparaissaient comme détenant seuls la légitimité à parler des maladies et de leurs traitements, du corps et de la souffrance. Mais les années 1960 et 1970 ont marqué un tournant (Herzlich et Pierret, 2010). Des ouvrages, comme ceux des philosophes Michel Foucault (1961, 1963) ou Ivan Illich (1975), ont porté des critiques radicales sur la médecine, accusée d’être un instrument de contrôle au service des gouvernements ou de rendre les gens malades. Le changement est venu aussi des mouvements de contestation de la société de consommation, qui ont apporté un nouveau regard sur les corps et la santé. De jeunes médecins ont cherché à prendre plus en compte les aspects sociaux des maladies, et ont travaillé avec des sociologues. Des administrations publiques ont également financé des recherches en sociologie et en économie, pour analyser le fort développement des hôpitaux et des professions de santé, suite à la création de l’assurance maladie en 1945. Enfin, par effet d’entraînement, la sociologie de la santé a bénéficié de la croissance des autres branches de la sociologie, qui ont développé des centres de recherche et ouvert des formations dans les universités à partir des années 1950.

Les années 1980 ont ensuite marqué une professionnalisation de la sociologie de la santé, avec la création d’une revue spécifique, Sciences sociales et santé, et d’un centre de recherche spécialisé sur les questions de médecine, sciences et santé. Cette période a aussi été marquée par de nouvelles commandes publiques pour comprendre les comportements sexuels face à l’épidémie de sida. Comme aux États-Unis et au Royaume-Uni, les thèmes abordés par les sociologues se sont diversifiés, autour des inégalités sociales de santé, du rôle du malade et de l’expérience de la maladie, de l’organisation de l’hôpital et du travail de soins (Baszanger, 2004). Cela a amené à parler de sociologie de la santé et de la maladie, plutôt que de sociologie de la médecine. L’enjeu de cette évolution, c’est l’autonomisation de la sociologie par rapport à la médecine dans la définition de ses questions de recherche. Entre les deux disciplines, il y a des rapports d’opposition, mais aussi de complémentarité, à condition que toutes les parties acceptent le jeu de la critique constructive.

Aujourd’hui le milieu des sociologues de la santé s’organise autour de plusieurs centres de recherche et de nombreuses revues francophones ou anglophones. Il y a des universitaires et des chercheurs d’organismes publics (CNRS, Inserm…), ainsi que des sociologues praticiens qui interviennent auprès de collectivités locales et d’administrations sanitaires. Il y a aussi des sociologues travaillant sur contrat avec des fondations ou des entreprises, pour analyser une maladie, un traitement ou une institution (Eideliman et Kivits, 2012). Le milieu professionnel se développe sous l’effet de ces commandes, au risque de focaliser la recherche sur certains objets et d’en oublier d’autres. Les commanditaires publics et privés poussent aussi à développer des recherches pluridisciplinaires avec des représentants des humanités médicales (anthropologie, éthique, histoire, psychologie…) ou de médecine (épidémiologie, santé publique…). Pour réfléchir aux nombreux défis que cela pose, les sociologues de la santé peuvent s’appuyer sur des réseaux professionnels. L’Association Française de Sociologie compte environ 300 sociologues spécialistes de la santé, ce qui est à comparer aux milliers de membres des groupements homologues aux États-Unis ou au Royaume-Uni. Le Réseau des Jeunes Chercheurs Santé et Société regroupe des sociologues en début de carrière. Il existe aussi une association européenne de sociologues de la santé, qui favorise les échanges. Cependant on ne peut pas parler d’une sociologie européenne de la santé car il y a de fortes spécificités nationales, liées à des traditions intellectuelles et des caractéristiques institutionnelles (Henckes et Baszanger, 2014).

En France, la dynamique sociologique autour des questions de santé est perceptible au plan des publications. Le premier ouvrage de synthèse dans ce domaine date de 1994 (Adam et Herzlich, 1994). D’autres travaux sont venus le compléter, dans une perspective générale (Carricaburu et Ménoret, 2004) ou de sociologie politique (Bergeron et Castel, 2010). Pourquoi, dans ce contexte, proposer un nouveau panorama des questions et des savoirs en sociologie de la santé ?

Notre expérience d’enseignants de sociologie dans des filières de santé nous a conduits à constater le manque d’ouvrages accessibles à un public non spécialiste. Nombreux sont ceux pour qui la sociologie de la santé présente un intérêt, personnel ou professionnel, mais qui n’ont pas de formation préalable dans cette discipline et ne se destinent pas non plus à la recherche dans ce domaine. C’est à eux que nous avons pensé en écrivant cet ouvrage, qui s’adresse aux étudiants en licence universitaire ou en écoles de formation aux métiers de la santé et du social, mais aussi à un public plus large de professionnels désireux de savoir comment la sociologie peut « humaniser » la médecine, améliorer l’organisation du système de soins ou contribuer au débat public sur les inégalités sociales de santé.

Lors de l’écriture de ce livre, nous n’avons pas visé l’exhaustivité dans les références citées. Au contraire, nous avons essayé de sélectionner les travaux les plus classiques, que nous avons mis en dialogue avec des recherches actuelles en sociologie de la santé. Nous nous sommes également efforcés de nous référer à des travaux accessibles, que ce soit au plan linguistique, en privilégiant, autant que faire se peut, les textes en français, et au plan matériel, en accordant la priorité aux articles disponibles en ligne dans leur intégralité. On pourra se référer par exemple aux archives ouvertes HAL en sciences de l’homme et de la société, au portail Persée.fr, ou au site Cairn.info.

L’ouvrage s’organise autour de six thèmes présentés dans autant de chapitres. Le premier chapitre expose les spécificités de l’approche sociologique de la santé, centrée sur les aspects collectifs, sociaux et politiques, puis il en montre l’application au domaine des inégalités de santé et de la santé au travail. Le deuxième chapitre est centré sur la profession médicale. Il montre comment elle est parvenue à jouer un rôle central dans le système de santé en France, aussi bien dans sa composante libérale qu’hospitalière. Le troisième chapitre porte sur le processus de médicalisation, par lequel la profession médicale a su convaincre l’État et la société de l’utilité de ses services. Nous montrons comment la médicalisation se décline dans le domaine de la sexualité, de la reproduction et de la santé mentale. Ce chapitre présente aussi la place essentielle du médicament dans cette évolution. Le quatrième chapitre analyse le rôle de la profession infirmière dans le système de santé, ainsi que sa place dans le travail de soins en interactions avec d’autres professions. Le cinquième chapitre porte sur le pouvoir des patients et de leurs proches, que ce soit dans les relations avec leurs praticiens, ou via leurs mobilisations collectives. Enfin le dernier chapitre est consacré aux innovations biomédicales et à ce que la sociologie peut apporter aux questionnements éthiques.

Chapitre 1

Appréhender la santé et la maladie comme des phénomènes sociaux

Spontanément, nous avons tendance à penser que le fait qu’une personne soit en bonne santé ou malade, est un phénomène individuel, qui ne concerne qu’elle. À première vue, nous considérons également que les causes des maladies se trouvent dans notre corps ou notre esprit. Enfin, les personnes qui nous semblent les plus compétentes pour parler de la santé, sont les médecins, vers qui les médias et les pouvoirs publics se tournent généralement.

Pourtant, les sociologues partent de postulats inverses. Santé et maladie ont une dimension collective. Il suffit, par exemple, de penser aux efforts de nombreuses personnes pour soutenir les malades ou aux conséquences des épidémies, susceptibles de désorganiser toute une société. De même, les causes des pathologies peuvent avoir une origine sociale, et non strictement individuelle, car elles peuvent être liées à l’environnement du malade, comme ses conditions de vie et de travail. C’est pour cette raison que certains groupes sont plus frappés que d’autres par des maladies. Enfin si la profession médicale a acquis une grande légitimité pour parler de la santé et des pathologies, de nombreux autres acteurs cherchent à faire entendre leur voix sur ce sujet, en s’opposant à elle. Les sociologues considèrent que la santé est un espace politique, dans lequel s’expriment des rapports de pouvoir à propos des solutions à apporter aux maladies (Fassin, 1996).

C’est cette dimension sociale et politique des phénomènes sanitaires que la sociologie analyse (Adam et Herzlich, 2017). L’étude historique des définitions médicales des maladies montre qu’une partie de la médecine a évolué pour prendre en compte, elle aussi, la dimension sociale des pathologies. Elle a des objets de recherche en commun avec la sociologie, comme les inégalités de santé, mais les interprétations divergent. Pour montrer la spécificité de l’approche sociologique, nous allons présenter aussi des recherches portant sur les maladies professionnelles et les accidents du travail.

1. Définitions médicales de la santé et de la maladie : de la clinique au social

Les sociologues, comme les anthropologues et les historiens, ont montré que les définitions de la santé et de la maladie variaient selon les époques, les lieux et les groupes sociaux. Les médecins jouent, depuis l’Antiquité grecque, un rôle de premier plan dans la construction de ces représentations sociales. Pourtant leurs approches de la maladie peuvent être divergentes. On distingue au moins trois types de médecines en usage aujourd’hui (Gaudillière, 2006) : la médecine clinique, la médecine expérimentale et la médecine sociale dite de santé publique.

1.1 La médecine clinique

L’Antiquité grecque est considérée comme à l’origine de la médecine exercée au chevet du malade, appelée à marquer l’Occident jusqu’à l’époque moderne (Grmek, 1995). Cette médecine est dite « clinique » (du grec klinè, qui signifie couché, incliné, pour désigner le malade). Elle est construite par Hippocrate et ses disciples à partir du IVe siècle av. J.-C. La médecine hippocratique s’appuie sur une théorie de la santé comme équilibre ou harmonie des humeurs (Delaporte, 2004). Les humeurs sont des fluides qui parcourent le corps. Hippocrate en distingue quatre, associées à diverses qualités et produites par des organes : le sang par le foie, le phlegme par le poumon, la bile jaune par la vésicule et l’atrabile par la rate. La maladie survient lorsqu’un déséquilibre se produit dans le mélange de ces humeurs caractéristique de chaque individu. Si le malade ne parvient pas à retrouver naturellement la santé, il appartient au thérapeute d’aider la nature en administrant des traitements destinés à purger une humeur ou à en renforcer une autre.

Au tournant des XVIIIe et XIXe siècles en France, apparaît une nouvelle conception de la santé et de la maladie, liée à l’appréhension mécaniste du corps (Foucault, 1963). Les autopsies effectuées en grand nombre permettent le développement de l’anatomo-pathologie (étude des anomalies tissulaires). La maladie est progressivement redéfinie comme résultant de lésions organiques. Le diagnostic clinique ne se limite plus à l’interprétation des symptômes décrits par le malade. Il résulte d’un travail de recherche des signes de lésions pathologiques avec des outils, comme le stéthoscope. Ainsi apparaît un nouveau « regard clinique », qui se traduit par une objectivation de la maladie au détriment de la subjectivité du malade. Il conduit à une vision plus fragmentée du corps qui sera l’une des conditions de la création de spécialités médicales à partir du XIXe siècle (Pinell, 2005).

1.2 La médecine expérimentale

La seconde forme de médecine est celle qui projette de fonder son activité sur les connaissances issues des expérimentations de laboratoire. Son promoteur au XIXe siècle, Claude Bernard, veut rendre la médecine scientifique. À ses yeux, l’approche anatomopathologique de la maladie, basée sur la dissection de cadavres ne permet pas de comprendre les processus dynamiques du vivant, sain ou malade. Il recommande donc de commencer par l’étude de la physiologie, c’est-à-dire la science des fonctions du corps humain (nutrition, reproduction, respiration, etc.) en bonne santé. C’est elle en effet qui peut « donner l’explication des phénomènes morbides en montrant les rapports qu’ils ont avec l’état normal » (Bernard, 2013). Les expérimentations menées dans son laboratoire sur des animaux, pris comme substituts et modèles du corps humain, lui permettent de fixer des normes de fonctionnement idéal de divers organes. Grâce à une fameuse expérience sur le foie de lapins, il montre par exemple que cet organe alterne les fonctions de stockage et de production de sucre pour maintenir un taux de glucose constant dans l’organisme, malgré l’irrégularité des apports alimentaires dans le temps. Cela permet de redéfinir le diabète sucré comme un trouble du fonctionnement hépatique caractérisé par une glycémie anormale.

Avec la médecine expérimentale apparaît l’idée selon laquelle la santé et la maladie sont définissables par des normes, des seuils, des taux, des intervalles mesurables, c’est-à-dire quantifiables. Le philosophe et médecin Georges Canguilhem critique cette conception dans son ouvrage Le normal et le pathologique (1966). Il insiste sur le fait qu’en médecine clinique, il serait périlleux de définir l’état pathologique uniquement par référence à une norme objective, sans référence à un pathos, c’est-à-dire une souffrance ressentie, exprimée par un malade. Compte tenu de la variabilité du vivant, vouloir conformer les individus à une norme, ce serait prendre le risque de considérer comme malades des personnes en bonne santé. Les normes physiologiques définies expérimentalement ont en effet un caractère artificiel et restrictif par rapport à celles du vivant dans un environnement naturel. Il est fréquent pour certains individus de dépasser les normes (pensons aux athlètes). La santé se caractérise moins par la conformité à des normes de laboratoire que par la capacité de l’organisme à s’adapter aux « fluctuations du milieu ». Canguilhem rappelle ainsi que la « normalité » d’un organisme ne saurait être définie sans référence à un milieu : « Le terme “normal” n’a aucun sens proprement absolu ou essentiel. (…) Ni le vivant ni le milieu ne peuvent être dits normaux si on les considère séparément, mais seulement dans leurs relations » (Canguilhem, 1966 : 161). Appréhender la santé nécessite donc de prendre en considération à la fois l’expérience du sujet (son bien-être ou sa souffrance) et l’environnement dans lequel il évolue (sa constitution et son évolution).

1.3 La médecine sociale ou santé publique

La prise en compte des effets de l’environnement sur la santé et la maladie est caractéristique d’une autre forme de médecine qui se développe au XIXe siècle : la médecine sociale ou santé publique. Des bourgeois, des médecins et des prêtres ont commencé à se préoccuper des conséquences sanitaires de l’industrialisation et de l’urbanisation au XIXe siècle (Leclerc, 1979). Les mesures, comptages et cartographies qu’ils ont établis, notamment durant les épidémies de choléra en France au XIXe siècle, ont permis de confirmer une idée développée au siècle précédent : la santé est un bien inégalement réparti dans la société. Les épidémies touchaient en effet plus fortement les quartiers pauvres des villes à cette époque. En dehors des périodes d’épidémie, des phénomènes similaires étaient à l’œuvre. Le médecin Louis René Villermé a montré que les taux de mortalité infantile variaient selon le niveau de richesse des quartiers parisiens en 1830.

Ainsi a émergé l’idée que la santé et la maladie pouvaient être mesurées au niveau des populations grâce aux statistiques : taux de mortalité, de morbidité, etc. (Berlivet, 2001). Cela a intéressé des administrations publiques, mais aussi des entreprises, comme les compagnies d’assurance, soucieuses d’estimer la longévité de leurs assurés. Ces travaux sont à l’origine de l’épidémiologie, discipline qui étudie la fréquence et la répartition des maladies dans la population. Grâce aux études épidémiologiques, des facteurs de risque ont été identifiés dans l’environnement : insalubrité urbaine, densité d’habitation, conditions de travail, etc.

La médecine sociale considère donc que la santé dépend de facteurs économiques, sociaux et environnementaux. Elle se distingue par sa volonté de s’intéresser de manière préventive à la santé des populations, alors que les médecines cliniques et expérimentales s’adressent à des personnes déjà malades avec une visée curative. On l’appelle aussi santé publique car elle considère que la santé des individus est un bien collectif. Ses perspectives l’amènent à recommander l’intervention des pouvoirs publics, comme les collectivités territoriales et l’État (Fassin, 2003). Cette médecine sociale s’est peu développée au XIXe siècle en France, à la différence de la Grande-Bretagne, pays précurseur en matière d’assainissement des eaux et de lutte contre l’habitat insalubre et les épidémies. Par la suite, cette discipline est restée moins développée en France que dans d’autres pays (Bergeron et Castel, 2014). La plus grande partie des budgets dans le système de santé sont consacrés aux soins curatifs, et non à la prévention.

Même si les mesures prises en matière de santé publique sont relativement limitées, cette forme de médecine sociale est pionnière dans le développement des connaissances sur l’inégale répartition des états de santé dans les populations. En cela, elle rejoint les préoccupations des sociologues sur les inégalités sociales de santé.

2. Les inégalités sociales de santé

Qu’appelle-t-on inégalités sociales de santé ? Pour le sociologue Pierre Aïach (2010), l’expression n’est pas synonyme de simples différences dans l’état de santé d’individus. En effet, premièrement ces différences concernent un bien socialement valorisé, la santé. Et deuxièmement l’accès à ce bien varie selon la place qu’occupent ces groupes d’individus dans une hiérarchie sociale, établie à partir de critères qui permet de les classer (selon les revenus, ou les catégories socioprofessionnelles, les niveaux de diplôme, l’origine ethnique, le sexe, etc.). Ces différences ne sont donc pas naturelles, elles ne dépendent pas du hasard ou de causes biologiques, comme l’hérédité. Elles sont produites socialement.

2.1 Deux indicateurs : l’espérance de vie et l’obésité

Pour comprendre les inégalités sociales de santé, on peut partir de deux indicateurs souvent utilisés par les démographes, les épidémiologistes et les sociologues. Le premier concerne la longévité. Il s’agit d’un marqueur essentiel des inégalités sociales de santé car il synthétise l’effet de l’ensemble des conditions de vie. De plus la déclaration des décès étant obligatoire, les données concernent de manière exhaustive l’ensemble de la population française. Selon les démographes, l’espérance de vie augmente en France sur une longue période et toute la population en bénéficie (de 45 ans en 1900, elle est passée à 85 ans pour les femmes et 79 ans pour les hommes en 2016) (Ined, 2017). Mais une analyse plus fine révèle l’existence d’inégalités sociales selon les catégories socioprofessionnelles. Les hommes exerçant une profession de cadre ou une profession intellectuelle supérieure vivent en moyenne 6 ans de plus que les hommes ouvriers dans les conditions de mortalité de 2009-2013 (Blanpain, 2016). Cet écart se maintient depuis les années 1970. Il est un peu moins élevé chez les femmes (3 ans). De plus, l’étude de l’espérance de vie selon les catégories socioprofessionnelles fait apparaître une stratification sociale continue au sein de la population. Tout en bas de ce gradient social, il y a la catégorie des inactifs (personnes au foyer sans être retraitées et chômeurs n’ayant jamais travaillé), qui ont l’espérance de vie la plus faible.

Une autre manière de mettre en évidence des inégalités sociales de santé consiste à mesurer le poids des individus. Pour les sociologues, en effet, l’obésité est devenue l’un des indicateurs les plus éclairants des inégalités sociales de santé aujourd’hui (Bergeron et Castel, 2010). Si l’obésité n’est pas en soi une maladie, l’épidémiologie montre qu’elle augmente le risque d’apparition de certaines pathologies, comme les accidents cardio-vasculaires et des cancers. Ainsi les indicateurs de surpoids et d’obésité construits par des médecins, comme l’indice de masse corporelle, calculé à partir du poids et de la taille sont souvent utilisés. Sur cette base, l’enquête ObEpi, réalisée tous les 3 ans entre 1997 et 2012 en France, montre qu’il existe une relation inversement proportionnelle entre le niveau de revenu mensuel du foyer et la prévalence de l’obésité. En 2012, 26 % des personnes vivant avec moins de 900 euros par mois étaient touchées contre 7 % dans la tranche de revenus au-delà de 5 301 euros (Inserm et al., 2012). De plus, l’obésité augmente avec l’âge, touche davantage les femmes et s’accentue quand le niveau de diplôme diminue.

Les sociologues et les épidémiologistes s’accordent sur les constats de la différenciation sociale de la longévité et du poids, et plus généralement sur l’existence d’inégalités sociales de santé. En revanche ils diffèrent sur l’interprétation des causes du phénomène.

2.2 Facteurs de risques et comportements individuels

L’épidémiologie propose des explications des inégalités sociales de santé en termes de facteurs de risque. Elle établit des corrélations statistiques entre des états pathologiques et des facteurs susceptibles de les engendrer. Ainsi, des enquêtes ont pu montrer que, dans une population donnée, la hausse du taux de tabagisme est généralement corrélée à celle du nombre de cancers du poumon. La consommation de tabac est donc considérée comme un facteur de risque de cancer du poumon en vertu de la variation concomitante des taux. Cette proposition est considérée comme vraie, même en l’absence de connaissance précise concernant le mécanisme causal impliqué au plan biologique. Et pourtant tous les fumeurs ne développent pas ce cancer et inversement des personnes sont atteintes de cancer du poumon sans avoir fumé (Berlivet, 2001). Mais c’est sur ce type de connaissance épidémiologique que se basent les politiques de lutte contre le tabagisme, comme celles menées en France depuis les années 1970.

Les explications des inégalités sociales de santé en termes de facteurs de risque ont cependant des limites. Outre la définition statistique de la causalité qu’elles impliquent, elles mettent l’accent sur les facteurs comportementaux individuels à l’origine des maladies (consommation d’alcool et de tabac, alimentation riche en lipides et en sucres, sédentarité et faible activité sportive, etc.). Ce faisant, elles négligent des facteurs sociaux, qu’il est plus difficile de changer, comme les conditions de vie ou de travail. Ces explications reviennent à attribuer la responsabilité du problème à l’individu qui en est la victime (Fassin, 2010). Pourtant, les comportements incriminés ne sont pas seulement individuels, ils varient en fonction des catégories socioprofessionnelles. C’est le cas pour la consommation de tabac par exemple. Les ouvriers sont beaucoup plus nombreux à fumer quotidiennement (38 %) que les cadres (19 %) (Guignard et al., 2015). On retrouve également ce type d’écarts selon le niveau de diplôme (38 % de fumeurs chez les sans diplômes et 20 % chez les titulaires d’un diplôme supérieur au bac), le statut d’activité (48 % des chômeurs fument, contre 30 % des travailleurs en activité) ou le revenu (36 % parmi le tiers de la population le plus pauvre et 22 % parmi le plus riche). D’un point de vue sociologique, la question à poser est donc plutôt celle-ci : comment expliquer que certains comportements nuisibles à la santé soient plus fréquents dans certains milieux sociaux ?

2.3 Habitus, disposition, goûts

Pour comprendre la distribution sociale des facteurs de risque en santé, des sociologues montrent qu’il faut renoncer à une explication en termes d’acteur rationnel qui choisit seul et librement sa conduite. Alain Bihr et Roland Pfefferkorn (2008), par exemple, considèrent que « les modes de vie ne révèlent pas d’abord des choix individuels mais qu’ils sont déterminés par des caractéristiques propres aux milieux sociaux d’appartenance des individus ». Dans cette perspective, on peut utiliser les concepts développés par Pierre Bourdieu (1979). Ce sociologue a montré que les goûts des individus varient en fonction de leur milieu social, qu’il s’agisse de choix de loisirs, de métier, de logement, d’alimentation… Bourdieu utilise le concept d’habitus pour désigner des dispositions à agir ou penser d’une certaine manière, caractéristiques d’un style de vie. Ces dispositions varient selon les milieux sociaux et sont acquises, de manière assez inconsciente, au cours de la socialisation pendant l’enfance, mais aussi tout au long de la vie, par le milieu familial, amical, professionnel, etc. Elles facilitent l’intégration de l’individu au groupe et la construction de son identité.

À la suite de Marcel Mauss (1936), à qui il reprend le concept d’habitus, Pierre Bourdieu (1979) s’intéresse également à la manière dont les dispositions sociales influencent les usages du corps. Il montre que dans la société française, l’habitus se reflète dans les corps (accent, posture, vêtement…). Il remarque que les pratiques alimentaires des classes populaires se portent vers des aliments bon marché, du fait des contraintes économiques, mais aussi vers une nourriture fortement calorique pour accomplir des métiers manuels demandant une force physique. Dans une stratégie de distinction, les classes sociales aisées ont au contraire tendance à privilégier les aliments légers, qui sont plus coûteux et recommandés par les professionnels de la diététique. Ces différences existent toujours aujourd’hui. Les catégories sociales aisées intègrent davantage les recommandations sanitaires en matière d’alimentation et de poids, qui coïncident avec les normes esthétiques de minceur (Vandebroek, 2015). Les classes populaires voient dans la consommation alimentaire un espace de liberté et elles résistent aux normes de santé publique (Régnier, 2009).

Des mécanismes similaires sont à l’œuvre en matière tabagique. Les fumeurs pauvres sont peu sensibles aux recommandations de santé publique qui visent à réduire la consommation de tabac. Pour ces hommes souvent isolés, privés de loisirs et d’argent, la cigarette est un des derniers plaisirs de l’existence, voire le moyen de restaurer une socialité qui se délite (Constance et Peretti-Watel, 2010).

2.4 Genre et inégalités de santé

La prise en compte du milieu socioéconomique peut être complétée par celle du genre. Pierre Aïach (2001) attribue les causes de la plus grande longévité des femmes, par rapport aux hommes, à la manière dont la masculinité est construite socialement aujourd’hui en France : l’éducation donnée aux filles les porterait à faire plus attention aux problèmes du corps que les garçons. Une certaine image de la virilité valoriserait la prise de risques chez les hommes, par exemple dans leur rapport à l’alcool. Enfin dans certains métiers où les conditions de travail sont physiquement difficiles, comme des emplois ouvriers, on recrute plus d’hommes que de femmes.

Mais la variable du genre ne joue pas toujours en faveur de la santé des femmes. On peut prendre deux exemples en France : le sida et le poids. En matière de sida, les femmes sont atteintes plus jeunes que les hommes et elles meurent plus tôt, en particulier quand elles sont étrangères (Gelly, 2016). Elles sont vraisemblablement victimes de rapports sociaux qui les mettent à la merci des hommes, et d’un statut social qui les fait accéder plus tard aux soins. En matière de poids, des recherches montrent que la construction sociale de la féminité favorise l’apparition de l’anorexie parmi les jeunes filles des classes moyennes et supérieures. En s’appuyant sur des travaux d’historiens, Muriel Darmon (2006) montre que l’idéal de beauté féminine dans les milieux aisés valorise la minceur depuis le XIXe siècle pour se différencier des corps lourds et laborieux des classes populaires. Aujourd’hui la corpulence des femmes varie en fonction du milieu social beaucoup plus fortement que celles des hommes. À âge et taille comparables, les femmes de milieu ouvrier déclarent un poids de 6 kg supérieur à celui des femmes cadres et professions intellectuelles supérieures, alors que ce gradient n’est que de 3 kg chez les hommes. Cela amène à penser que les femmes des classes moyennes et aisées sont incitées à travailler leur corps par des pratiques alimentaires ou sportives. Cette pression sociale en faveur de la minceur est particulièrement forte à l’adolescence. À ce moment du cycle de vie, cette norme de transformation corporelle peut être renforcée par le groupe des pairs au collège et au lycée, alors qu’il y a plus de tolérance pour une prise de poids considérée comme normale avec l’avancée en âge.

En miroir, des normes liées au genre dans les milieux populaires valorisent l’embonpoint. Des enquêtes dans des pays aussi divers que l’Australie et l’Espagne montrent que des femmes, que l’on pourrait qualifier médicalement en surpoids, ne se reconnaissent pas dans ce diagnostic (Martin-Criado, 2015 ; Warin, Turner et al., 2008). Être enrobées leur permet de célébrer leur identité en tant que femme et mère, dont le rôle consiste à acheter de la nourriture et la préparer, en se dévouant pour les autres. Consacrer du temps à une activité sportive, ou avoir un régime alimentaire différent du reste du foyer, serait une forme d’égoïsme. Cette identité relationnelle rentre en contradiction avec les messages de santé publique centrés sur des changements de comportement individuels. De plus quand elles sont professionnellement actives, elles peuvent avoir des emplois multiples et précaires, aux horaires décalés, qui n’aident pas à mettre en œuvre les préceptes diététiques. Leurs biographies sont parfois marquées par l’insécurité alimentaire, la pauvreté et la négligence parentale, qui rendent plus difficile l’idée de priver volontairement de nourriture soi-même ou son entourage.