© Dunod, 2023, 1re éd. 2015, 2e éd. 2019

ISBN : 9782100857982

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Dunod Editeur
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Table des matières

Auteurs13

Préambule15

1 Présentation générale de l’ACT19

L'ACT, une démarche résolument plus « humaine » !21

Les sources de l’ACT22

Bases historiques des thérapies cognitivo-comportementales (TCC)22

Le contextualisme fonctionnel25

Analogie et métaphores27

L’ACT28

Objectifs thérapeutiques28

Différence fondamentale avec les autres approches29

Indications thérapeutiques29

Principe théorique31

L'acceptation versus l'évitement expérientiel32

Fusion cognitive versus défusion34

Être en contact avec l’instant présent36

Le soi comme contenu versus le soi contexte, une prise de perspective37

Valeurs floues versus valeurs clarifiées : se connecter à ses valeurs40

De la théorie à la pratique44

Le désespoir créatif44

Le contrôle en tant que problème44

L’être prêt à accueillir sa souffrance44

Les exercices de pleine conscience45

Les analogies et les métaphores45

Les exercices au domicile45

La relation thérapeutique dans l’ACT46

Une thérapie flexible46

Le contexte thérapeutique46

Compassion, empathie et égalité47

Temporalité47

La matrice, un outil dynamique au service de l’ACT47

2 Premiers pas pour passer à l’ACT53Jean-Christophe Seznec

Travaillez le désespoir créatif60

La question du choix62

Conclusion63

3 Prise en charge d'un syndrome dépressif65Jean-Christophe Seznec

Clinique65

Anamnèse65

Séance 166

Séance 269

Séance 372

Séance 474

Séance 575

Séance 676

Par la suite78

Évolution79

Annexe : Luttez contre la dépression80

C’est un travail de chaque jour80

La dépression est une maladie qui se soigne !80

Agir sur les rythmes de vie80

Déroulement de la journée81

Le rythme veille/sommeil82

Le rythme alimentaire83

Le rythme de la température corporelle83

4 Peur récurrente du cancer85Prise en charge d'un TOCBenjamin Schoendorff

Première rencontre : présentation du point de vue86

Deuxième rencontre : l’analyse de l’efficacité de la lutte89

Troisième rencontre : la futilité de vouloir contrôler pensées et émotions92

Quatrième à sixième rencontre : observer et se distancier des pensées et émotions qui hameçonnent94

Septième à neuvième rencontre : acceptation et compassion pour soi96

Dixième et onzième rencontres : prise de perspective et stratégies de maintien98

Rencontre de suivi et conclusion100

Résultats et discussion100

5 ACT et trouble sexuel105Nathalie Dessaux

Séance 1 : évaluer le corps et l’esprit – Psychoéducation de la sexualité107

Prescription de tâche : le journal de la vitalité versus la souffrance (Harris, 2012)110

Séance 2 : conceptualisation du cas – Définition des objectifs thérapeutiques112

Les deux discriminations de l’ACT dans la sexualité112

Analyse fonctionnelle via les six processus du modèle Hexaflex114

Plan de traitement119

Prescription de tâche : matrice et pleine conscience120

Séance 3 : mise en évidence du paradoxe de la lutte – accepter, faire de la place120

Renoncer à la lutte ou le désespoir créatif121

Prescription de tâche : observer l’efficacité de la lutte (Schoendorff, 2009) ‑ Méditer123

Séances 4-5 : observer les sensations, s’ouvrir à l’intimité, défusionner des pensées125

La respiration comme véhicule de la vie et de l’acceptation125

La lutte ou l’acceptation de l’autre ?125

Défusionner du langage de la souffrance Ne pas obéir à sa tête127

Je ne peux pas lever mes mains128

Métaphore du train de l’esprit (Hayes et Smith, 2013)128

« Citron », dit-elle129

Les pensées comme des nuages : la défusion en pleine conscience129

Prescription de tâche : respirer dans le bas du corps – exercices de défusion130

Séance 6 : défusion en couple –​ Mindfulness for two130

Le prix de l’évitement (Wilson, cité par Brown, 2014)131

Emmener son esprit en balade (Hayes et al., 1999)131

La pleine conscience en couple : observer et ressentir l’autre, cultiver la compassion (Hayes et al., 1999 ; Gehart, 2012)132

Prescription de tâche : contact visuel et focalisation sensorielle133

Séance 7 : s’engager dans l’action – Prendre des risques134

Choisir d’agir sur ses valeurs134

Séance 8 : bilan – Qu’est-ce qu’une sexualité normale ?137

Qu’est-ce que le désir sexuel ?138

6 Le trouble de l’érection en ACT141Boris Guimpel et Axel Bourcier

Introduction141

Présentation du cas141

Accueil : problème et demande141

Évaluation et conceptualisation du cas142

Séances de suivi ACT : séances 4 à 10151

Synthèse160

Conclusion162

7 Application de l’ACT à un trauma complexe (DESNOS)163Egide Altenloh

SP, 49 ans, une histoire pas comme les autres165

Premier entretien et analyse de la demande167

Réflexion autour de la première séance et de la prise en charge169

Deuxième entretien : place à l’autocritique et le respect des limites172

Réflexions autour de la séance 2175

Troisième entretien : roue de satisfaction176

Débriefing de la roue de satisfaction177

Extraction des objectifs thérapeutiques179

Travail relationnel transversal179

Évolution de SP au cours des séances 10 à 20181

Évolution des tâches d’engagement184

Évolution de SP de la séance 20 à 25184

Analyse de la roue de satisfaction184

Travail de validation186

Suivi (en cours)187

Conclusion et derniers conseils188

Outils utilisés189

8 Attaques de panique et expériences de dépersonnalisation-déréalisation193De la lutte pour ressentir à l’acceptation pour mieux agirChristophe Cazauvieilh

Attaques de paniques, dépersonnalisation, déréalisation : quelques repères cliniques193

Intérêt d’une approche ACT194

Perspective théorique et conceptualisation ACT195

Le suivi des résultats du traitement203

Le cas de Pierre203

Séance 1204

Séance 2208

Séance 3213

Séance 4218

Séance 5220

Séance 6222

Séance 7223

Séance 8224

Séance 9224

Séance 10224

Séance 11225

Séance 12227

Discussion231

Résultats du traitement sur les douze premières séances232

9 Des TCC classiques à la thérapie ACT avec la matrice235Sylvie, quand la peur de vomir rétrécit la vieJean-Michel Vincent

Le contexte thérapeutique235

Histoire clinique236

La thérapie TCC classique237

L’introduction de la pleine conscience238

L’introduction de la thérapie ACT avec l’hexaflex238

L’introduction de la matrice ACT240

Exemple de partage d’attention avec les deux matrices dans un échange thérapeutique245

Un tournant de la thérapie247

Les moteurs d’une thérapie252

Comment marche une thérapie ACT avec la matrice253

10 Insatisfaction corporelle et demande de régime : quand l'image du corps fait souffrir255Florian Saffer

La première rencontre avec Karine et présentation du travail ACT256

Quand la souffrance réduit la vie à la lutte257

Séance 2 : entraîner la défusion260

Observer les hameçons à gauche261

Séance 3 : ralentir, observer, choisir264

Trier les hameçons264

Connecter les renforçateurs intrinsèques266

Accueillir la souffrance pour construire des relations authentiques267

Séance 4 : sortir de la lutte et avancer271

Première partie : faire de la place à l’inconfort dans l’optique d’ouvrir son cœur271

Seconde partie : une demi-tonne de « il faut » sur les épaules273

Séance 5 : se confronter à l’expérience des 5 sens274

Changer de perspective pour faire émerger la flexibilité275

Apprendre par l’expérience276

Différencier l'expérience intérieure de l'expérience mentale277

Séance 6 : la compassion au service de l’accueil278

Place à l’acceptation et à la compassion pour soi279

Évaluation finale281

Annexe 1 : Fiche de liaison entre deux consultations (séances 3-4)282

Annexe 2284

11 ACT et les troubles du comportement alimentaire 287Du point de vue relationnelJana Grand

Première rencontre288

Vivre l’expérience de la souffrance établit un lien288

Deuxième rencontre290

La conceptualisation et l’analyse fonctionnelle de la lutte290

La conceptualisation des TCA – déséquilibre relationnel291

L’analyse comportementale fonctionnelle de Magali294

Le changement est le résultat d’un apprentissage progressif mais pas seulement294

Présenter le point de vue de la matrice295

Troisième rencontre296

L’histoire de vie et l’espoir au fond de la lutte296

Les premières observations de Magali297

Quatrième rencontre299

Les pensées hameçons et la relation à soi299

Cinquième rencontre303

S’autoriser le bon et ouvrir le cœur à ce qui est difficile303

Sixième rencontre306

Prendre la perspective et consolider la bienveillance envers soi306

Septième rencontre311

La relation à l’autre : les deux matrices en interaction311

Huitième rencontre313

Au revoir et conclusion313

12 Prise en charge d'un trouble anxieux chez un athlète de haut niveau317Jean-Christophe Seznec

Le contexte de la pratique sportive de haut niveau317

Première séance320

Étape 1 : observation320

Étape 2 : défusion320

Étape 3 : travail de l'instant321

Deuxième séance322

Étape 1 : feedback322

Étape 2 : exercices de défusion323

Troisième séance325

Quatrième séance326

13 ACT, stress et burn-out333David Vandenbosch

Les différentes dimensions de l’ACT333

Aborder les valeurs avec la roue de satisfaction352

14 Cas clinique de thérapie de couple ACT367Benjamin Schoendorff

Première consultation368

Deuxième consultation371

Troisième consultation373

Quatrième consultation376

Cinquième consultation378

Sixième consultation380

Septième à neuvième consultation381

Dernière consultation384

15 Une interprétation des partitions de l’ACT chez une patiente souffrant de fibromyalgie387Fabian Battistoni

Que choisir ?387

La rencontre389

Première rencontre391

Le début du voyage392

Quand les conditions sont réunies, le phénomène apparaît394

Respecter la demande396

Rationalisation >< évitement399

Et le thérapeute dans tout ça ?402

La douleur est inévitable, la souffrance est optionnelle404

« Est-ce que vous trouvez que je guéris ? »406

La clôture408

Le processus thérapeutique409

16 Les métaphores et le langage comme levier au changement411Jean-Christophe Seznec

La théorie des cadres relationnels412

Les utilisations du langage413

Observer le langage au cours de la séance thérapeutique pour en jouer414

Les métaphores génériques416

Le surf416

Les pensées hameçons417

Le syndrome de la savonnette417

Se baigner en Normandie418

Le pommier418

Le restaurant de sushis418

Les pensées « caca »419

Jouer au football419

Les alarmes de recul d’une voiture419

Vitrine et arrière-cuisine420

Jouer au tennis420

Les super-héros420

L’anémone421

La méduse421

Conclusion421

Conclusion423

Ressources425

Les associations de professionnels425

L'Association francophone pour une science comportementale contextuelle425

L'Association for contextual behavioral science (ACBS)426

Être thérapeute ACT426

Bibliographie429

Auteurs

Ouvrage dirigé par :

Jean-Christophe Seznec, psychiatre (ancien chef de clinique) en libéral à Paris et à Lannion, conférencier et blogueur (Le blog à palabres1). Ancien président de l'AFSCC (Association francophone de science contextuelle et comportementale) et membre de l'AFTCC.

Auteurs ayant collaboré à l’ouvrage :

Égide Altenloh, psychologue, Centre PSYRIS à Uccle, Belgique ;

Fabian Battistoni, psychothérapeute, Institut SAvoirÊtre à Marneffe (Liège), Belgique ;

Axel Bourcier, psychiatre sexologue à Paris, membre de l’AFSCC, membre du GIE « TCC des troubles sexuels » de l’AFTCC, enseignant au DIU de sexologie (Paris V, Toulouse, Nantes), président du CFSF (Centre de formation en sexocorporel – France) ;

Christophe Cazauvieilh, psychologue clinicien, psychologue de la santé, Bordeaux, France ;

Nathalie Dessaux, psychologue sexologue, Rennes, France ;

Jana Grand, thérapeute libérale, responsable de l'Institut de formation ACTiff, Lyon, France ;

Boris Guimpel, psychologue psychothérapeute (TCCE), sexologue à Paris, membre de l’AFSCC, responsable du GIE « TCC des troubles sexuels » de l’AFTCC ;

Florian Saffer, diététicien-nutritionniste, Bourgoin-Jallieu, France ;

Benjamin Schoendorff, psychologue, Institut de psychologie contextuelle et Institut de santé mentale de Montréal, Canada ;

David Vandenbosch, psychologue-psychothérapeute, Centre ACT-Thérapie et hôpital ULB ERASME, Bruxelles, Belgique ;

Jean-Michel Vincent, psychiatre libéral, Besançon, France.

Notes

1. https://docteur-seznec.over-blog.com/

Préambule

Le monde de la psychothérapie est en évolution permanente. Il s’enrichit de multiples recherches sur le fonctionnement psychique. De plus en plus, les neurosciences viennent conforter et renforcer l’évolution des techniques psychothérapeutique. Désormais, les techniques psychothérapeutiques s’appuient sur un rationnel scientifique.

Les thérapies comportementales et cognitives (TCC) ont elles aussi évolué. Au début, selon le modèle de Pavlov, on essayait de modifier les comportements dysfonctionnants. Ensuite, les TCC, selon le modèle de Beck, se sont préoccupées de modifier les pensées automatiques dysfonctionnantes par des pensées alternatives afin de faire de la restructuration cognitive. Depuis quelques années s’est développée une troisième vague de thérapies comportementales et cognitives davantage centrées sur les émotions, l’ouverture émotionnelle, l’acceptation et l’instant présent. La thérapie de l’acceptation et de l’engagement (thérapie ACT) s’inscrit dans cette évolution. Les TCC de troisième vague, et plus particulièrement l’ACT, sont en plein essor et sont désormais reconnues. Le nombre de publications scientifiques à leur sujet est exponentiel. Les patients sont particulièrement satisfaits de cette nouvelle approche fonctionnelle, directe et particulièrement humaine. En outre, les prises en charge peuvent être très courtes. Kirk Strosahl, qui est l’un des trois fondateurs de cette approche avec Kelly Wilson et Steve Hayes, propose même une Fast ACT (FACT) qui peut se pratiquer en une séance !

Cependant, il n’est pas toujours aisé de faire évoluer sa pratique et d’intégrer de nouvelles techniques. Le modèle pratique de l’ACT est très simple. Il se résume en une image : l’Hexaflex. Cependant, c’est cette simplicité qui rend sa pratique compliquée. En effet, dans l’approche ACT, il ne s’agit pas d’une simple application de technique apprise – il est nécessaire que le thérapeute l’incarne et la vive afin de pouvoir « surfer », au cours d’une séance avec son patient, sur l’un des six points de l’Hexaflex. La thérapie ACT se nourrit de nombreuses images que vous retrouverez dans ce livre. L’image qui représente le mieux l’approche ACT selon moi est celle du surfeur. En effet, la vie et les séances sont comme des vagues. On ne sait jamais comment cela va se passer à l’avance. Le thérapeute ACT a besoin de « surfer » ce que présentent les patients pour les aider à gagner plus de flexibilité psychologique, afin qu’eux aussi puissent surfer les événements de vie qu’ils croisent.

Les formations sont trop souvent théoriques. On ressort de celles-ci intéressé mais souvent frustré, faute de savoir comment mettre ces nouveaux acquis en musique. Les auteurs de ce livre ont voulu négocier cet obstacle en ouvrant pour vous leur cabinet. Les cas cliniques présentés dans ce livre sont là pour vous montrer comment les thérapeutes déclinent cette approche au quotidien dans leurs consultations. Nous avons voulu mettre en musique cet outil thérapeutique pour vous permettre de gagner en flexibilité dans son utilisation. En outre, dans l’esprit de l’approche ACT, il n’existe pas de formation certifiante. Pour apprendre cette nouvelle technique, il est nécessaire de participer à des ateliers expérientiels qui vont progressivement sculpter votre nouvelle expertise. Pour cette raison, j’ai voulu, à travers ce livre, vous faire vivre, dans le quotidien d’experts en thérapie ACT, le déroulé d’une prise en charge.

L'objectif de ce livre est donc de présenter différentes situations cliniques mettant en scène la thérapie ACT à l'usage des étudiants, des coachs et des professionnels de la santé. Il s'agit d'un livre collectif regroupant les principaux formateurs ACT francophones : France, Belgique et Canada. Nous avons voulu proposer à tous un livre pratique et in vivo mettant en musique l'ACT pour approfondir la formation de chacun.

L'ACT est une thérapie contextuelle, la façon de la pratiquer varie selon le contexte propre à chaque thérapeute. Vous observerez la richesse des approches à travers tous ces cas cliniques. Sa pratique demande aux praticiens de la créativité, mais également de l’audace et de l’engagement. Je tiens d'ailleurs à remercier ici tous les auteurs de ce livre pour le partage intime de leur pratique, et pour avoir ouvert leurs consultations aux lecteurs de ce livre, afin de vous permettre de vivre l'ACT in vivo ! Je souhaite aussi remercier le Dr Lucie Bussière, dont la thèse de psychiatrie (la première thèse sur l'ACT en France !), que j'ai dirigée, a permis d'éclairer l'approche théorique présentée au début de ce livre. En cela, ils appliquent des valeurs fortes de la communauté ACT : le partage, l'échange, la bienveillance, etc. Depuis, plusieurs autres thèses de psychiatrie ont vu le jour sur le sujet. L’AFSCC, qui regroupe les pratiquants francophones en thérapie ACT, permet à chaque étudiant de partager ses travaux et ses expériences au cours des journées annuelles.

Chaque cas clinique fera l'objet d'une présentation clinique, d'une analyse fonctionnelle, d'une présentation des axes de travail selon l'Hexaflex, d'une présentation dynamique via la matrice, ou par un autre outil équivalent, et des différentes interactions psychothérapeutiques significatives. Si nécessaire, des matrices de thérapeutes, des fiches de liaison seront développées ainsi que tout autre outil fonctionnel dans la présentation des cas. Des focus sous forme d'encadrés seront proposés afin de décrire et d'expliquer un outil ou une métaphore, ainsi que de nombreuses références bibliographiques, qui permettront d'aller plus loin.

Pour vous approprier l’ACT, il est nécessaire que vous avanciez pas à pas. Vouloir d’emblée devenir un thérapeute ACT risque de vous donner le vertige et de vous encourager à opérer un demi-tour et continuer à pratiquer ce que vous avez l’habitude de faire. En pratique, lorsqu’une technique ACT ou une image ACT de ce livre vous semble intéressante, essayez-la systématiquement pendant plusieurs jours. Vous pouvez même assumer avec vos patients que vous êtes en train de faire évoluer votre façon de faire. En partageant votre évolution et votre fragilité, vous les autorisez à évoluer, tout fragiles qu’ils sont eux aussi. Une fois cette technique acquise, essayez-en une autre – et ainsi de suite avec engagement, bienveillance et mansuétude. L’ACT est comme le vélo : il faut surtout pratiquer, tout en sachant qu’au début, tout le monde tombe. D’ailleurs, pratiquer l’ACT est d’autant plus comparable au vélo que cela paraît parfois aussi désarçonnant que tenir en équilibre sur un vélo ; puis, au fur et à mesure de l’entraînement, on se rend compte que l’on est devenu un thérapeute ACT.

À la fin de ce livre, j’ai partagé de nombreuses ressources pour approfondir. Je vous ai indiqué de nombreux ouvrages mais aussi des liens pour rejoindre l’ACBS et l’AFSCC, qui regroupent les thérapeutes ACT, « amateurs » comme « professionnels ». C’est en échangeant et en pratiquant que l’on s’améliore. Aussi, sans aucune hésitation, rejoignez-nous !

Je souhaite que ce livre pratique permette aux étudiants et aux professionnels de se représenter et de s'approprier cette technique psychothérapeutique particulièrement fonctionnelle, qui fait désormais partie du quotidien de tous les auteurs de ce manuel.

Jean-Christophe Seznec, 2023

Chapitre 1Présentation générale de l’ACT

Le terme ACT est un acronyme anglais qui signifie Acceptance and Commitment Therapy développé par Hayes, Strosahl, et Wilson en 1999. Il peut aussi se comprendre comme le verbe to act en anglais : agir, réaliser une action. La traduction française proposée de ce terme était la thérapie de l'acceptation et de l'engagement. Mais progressivement le terme de « ACT », très fonctionnel et fort de ce double sens métaphorique, s'est imposé chez les francophones.

L'ACT est une thérapie par l'action issue du comportementalisme. Il s'agit d'une psychothérapie opérationnelle, ce qui réduit considérablement les prises en charge. Cependant, nous n’utiliserons pas le terme de thérapie brève pour ne pas mettre le patient et le thérapeute dans un processus de performance. De ce fait, le patient sortira de la thérapie pour rechercher où il se situe dans le processus thérapeutique, ce qui renforcera son appétence vis-à-vis des commentaires. L'une des différences majeures avec les TCC est qu'elle s'appuie sur la notion de contexte et que l’apprentissage est relationnel à l’origine d’une conversation clinique. Les TCC s’appuient plutôt sur un apprentissage comportementaliste vicariant ou skinerien.

Cette nouvelle approche thérapeutique trouve sa source dans la théorie des cadres relationnels, et dans le contextualisme fonctionnel. L'ACT est une intervention psychologique empirique qui utilise les stratégies d'acceptation, de défusion cognitive, et de pleine conscience, afin d'amener un individu à s'engager dans des actions en direction de ce qui est important pour lui. Cette thérapie vise la promotion d’un meilleur fonctionnement afin d’agir sur ce sur quoi on a du contrôle et savoir composer avec ce sur quoi on n’a pas de contrôle. L'objectif, avant tout, est d'accroître la flexibilité psychologique du client et de rétablir son aptitude à choisir et à agir avec cohérence avec ses valeurs, quelles que soient les expériences intérieures (pensées, émotions ou sensations physiques) ou extérieures qui se présentent à lui.

La thérapie ACT est probablement la plus aboutie des thérapies, issue du contextualisme fonctionnel ou de la fameuse « troisième vague », terme utilisé pour la première fois par Hayes en 2004 dans un article. Elle a été décrite comme une thérapie existentielle et humaniste par Russ Harris. On appelle « troisième vague » les thérapies TCC succédant au comportementalisme (Pavlov) ou « première vague », et au cognitivisme ou « deuxième vague » (Beck). Chaque « vague » a des objectifs différents :

La première vague s'appuie sur l'apprentissage d'un comportement alternatif au comportement problème (modèle de Pavlov) ;

La deuxième vague recherche les pensées automatiques afin de générer des pensées alternatives (modèle de Beck). Elle met en évidence les scénarii catastrophes pour permettre la reconstruction cognitive ;

La troisième vague se centre sur le ressenti intérieur et, plus particulièrement, sur les émotions, en apprenant à l'observer et à composer avec celui-ci.

Au sein de cette troisième vague, se trouve différentes thérapies comme la thérapie basée sur l'analyse fonctionnelle de Kohlenberg et Tsai ou FAP (Functionnal Analytic Psychotherapy), la Thérapie Dialectique de Linehan ou DBT (Dialectical Behavioral Therapy), la thérapie intégrative pour le couple de Christensen, Jacobson et Babcock ou IBCT (lntégrative Behavioral Couple thérapy), l'activation comportementale ou BA (Behavioral Activation) et enfin la thérapie cognitive basée sur la pleine conscience de Segal, Williams et Teasdale ou MBCT (Mindfullness Based Cognitive Therapy) et ses divers protocoles de prévention de la rechute dépressive, de réduction du stress de Zon Kabat-Zinn ou MBSR (Mindfullness-Based Stress Reduction). Ces thérapies connaissent actuellement un essor important, tant dans la recherche sur leurs domaines d’application potentiels, qu’en clinique.

Il n'existe pas de critères officiels qui définissent l'appartenance à la troisième vague. Cependant, toutes ces thérapies centrent leur action sur le ressenti émotionnel et utilisent des outils fonctionnels comme l'acceptation, la pleine conscience, la défusion cognitive, la dialectique, les valeurs, la spiritualité et les relations. En outre, la démarche thérapeutique est plus expérientielle que didactique1.

L'ACT, une démarche résolument plus « humaine » !

Avant l'ACT, les prises en charge psychothérapeutiques ont toutes eu pour objectif d'éliminer des éléments psychologiques ou émotionnels considérés comme indésirables du fait du jugement négatif qu'on leur portait. Si ces thérapies ont connu de réels succès thérapeutiques, elles trouvent leurs limites en ce qui concerne l'accueil et la gestion du « vécu humain », de l'expérience et de la vie faite de pensées et d'émotions. En effet, la plupart des personnes gèrent les contenus mentaux via des techniques de résolutions de problème mécanistiques : enlever une pensée, changer un raisonnement, réparer un processus cognitif, modifier une pensée automatique par une alternative, arrêter de penser, raisonner autour de ses pensées pour les associer à d'autres, etc.

De plus, il est à noter que toutes ces techniques se basent sur le langage et son expression dans le dialogue intérieur au risque d'augmenter les commentaires inconfortables et les jugements délétères. Si ce langage a permis à l'être humain de contrôler son environnement en permettant la collaboration et les échanges entre nos intelligences, pour autant, il ne soumet pas l’intelligence humaine à la même règle que le matériel. Il est possible de déplacer ou de détruire un objet mais il est impossible d'arrêter de penser. Toute action sur la pensée donne à penser ! Or, la psychopathologie se nourrit des comportements de lutte cognitive ou comportementale de la part des patients pour faire disparaître le ressenti intérieur indésirable : anxiété, ruminations, addictions, etc.

En ce qui concerne l'ACT, le changement de paradigme est le suivant.

À la différence de ce qui est observable par tous (une plaie, un os cassé, une roue dégonflée, un tiroir cassé), les émotions, les pensées et les images mentales, aussi pénibles soient-elles, ne peuvent être considérées comme pathologiques. Ce n'est pas leur présence qui pose problème, car ces éléments sont inhérents à la vie. Mais c’est dans le rapport que nous entretenons avec ces phénomènes privés que se joue la psychopathologie de beaucoup de troubles. Chercher à éliminer ces contenus peut amener les personnes dans des luttes existentielles au sein desquelles elles n'auront jamais le dernier mot.

Beaucoup de stratégies peuvent être efficaces à court terme mais l'investissement dans la répétition de ces stratégies finit par devenir lui-même source de souffrance. Cette dynamique est un cercle vicieux qui risque d'entraîner l'esprit aux ruminations et aux pensées anxieuses en voulant les combattre. L'ACT travaille à entretenir un rapport plus paisible avec tous ces phénomènes privés en reconnaissant qu'être un être humain c'est ressentir et vivre cette expérience intérieure parfois troublante, dérangeante, inconfortable ou désagréable.

ACT et souffrance

La démarche de l'ACT s'appuie aussi sur le postulat suivant : la souffrance est liée de manière inhérente à la vie humaine. Vivre, vivre pleinement ou vivre longtemps conduit inexorablement à la rencontre d’événements douloureux. C’est parce que l’on a des enfants que l’on chérit, que leur mort est une souffrance ; c’est parce qu’un travail nous plaît, que le perdre est difficile ; ou bien parce qu’il nous fait accéder à certaines expériences qui disparaissent avec sa perte ; c’est parce que nous vivons longtemps, que nous voyons partir notre conjoint, ou que notre corps vieillit. Cette souffrance est liée à la condition humaine. Elle est à l'origine de troubles psychologiques et de handicaps quand elle conduit l’individu dans une spirale inflexible de comportements, d’états et de situations dans le but de lutter contre. Benjamin Schoendorff écrit dans son guide clinique2 : « Seul l’être humain est capable d’être malheureux au milieu d’un contexte environnemental favorable. » Il cite notamment Hayes, Strosahl et Wilson : « Le fait le plus remarquable de l’existence humaine est combien il est difficile pour les êtres humains d’être heureux. » Dans l’ACT, cette souffrance n’est pas le fruit de nos expériences douloureuses actuelles, mais prend sa source dans la relation que l’on entretient avec nos événements privés ou contenus mentaux, via les pièges du langage.

Voici, pour conclure cette partie, les mots de Hayes et de ses collaborateurs :

« Le but ultime de l’ACT est d’amener les processus cognitifs verbaux sous un meilleur contrôle contextuel, et d’amener le client à passer plus de temps en contact avec les conséquences positives de ses actions immédiatement dans le présent comme faisant partie du chemin vers une vie valorisée3. »

Les sources de l’ACT

▶  Bases historiques des thérapies cognitivo-comportementales (TCC)

L'ACT est le fruit de l'histoire des thérapies comportementales et cognitives qui s'est enrichie de la recherche et de l'expérience clinique. Nous vous proposons de faire un focus sur cette histoire afin de mieux comprendre les racines de l'ACT et les différences qu'elle propose par rapport aux TCC classiques.

Le behaviorisme

Au début du xxe siècle, le comportementalisme est né de la volonté de certains psychologues de sortir de la subjectivité et de techniques psychologiques non mesurables aux profits d'une rigueur scientifique. Le comportementaliste considérait la psychologie comme une branche expérimentale directement issue des sciences naturelles dont on pouvait en appliquer la rigueur scientifique. Son objectif théorique était la prédiction et le contrôle du comportement. C'est ainsi qu'aux États-Unis naquit l'école dite du « behaviorisme » faisant suite aux travaux d'Ivan Pavlov sur le conditionnement classique développé en Union Soviétique. Les théories comportementales se basent sur les théories de l'apprentissage et comprennent, en outre, le conditionnement classique ou pavlovien, le conditionnement opérant décrit par Skinner et l'apprentissage social dit « vicariant » de Bandura.

La deuxième vague ou le cognitivisme

À l’inverse du béhaviorisme, qui considérait que l’individu était une boîte noire, le cognitivisme l’aborde d’un point de vue computationnel. L’esprit humain est alors envisagé comme un ordinateur et la pensée est sous l’égide d’une théorie du traitement de l’information. Cette cognition s’intercale entre le stimulus et la réponse.

En 1965, Georges Kelly développe une théorie de la personnalité autour des Personal Constructs.

Vers 1960, Albert Ellis expose la Thérapie Rationnelle Émotive (RET), qui étudie, pour les modifier ensuite, les systèmes de croyances conscientes ou inconscientes. Il utilise le concept de « la tyrannie des must » ou « théorie des injonctions » pour qualifier la tonalité des cognitions récurrentes chez les individus perturbés. Dans son approche, on trouve de la restructuration cognitive avec pour objectif notamment l’acceptation inconditionnelle de soi.
Sa méthode se base sur le traitement des distorsions cognitives selon un modèle décrit. ABCDE :

A : recherche des situations activant les systèmes de croyances de l’individu ;

B : déterminations des croyances cette fois-ci irrationnelles ;

C : survenue de pensées, sentiments, et comportements auto-défaitistes ;

D : correction des systèmes de croyances irrationnelles ;

E : conception rationnelle de l’existence plus satisfaisante pour le sujet.

En 1979, Beck dit que « l’émotion est la voie royale vers la cognition ». La thérapie cognitive de Beck est basée sur la recherche dans certaines situations, via les émotions, des pensées automatiques préconscientes dont l’individu n’a pas connaissance, s’il n’y prête pas une attention particulière. Ces pensées automatiques sont majoritairement négatives. Cette exploration se fait en séance et au cours d’exercices entre les séances grâce à l’exercice des « Colonnes de Beck » et le thérapeute vise à détecter les distorsions cognitives afin de les corriger.

La troisième vague

La troisième vague débute dans les années 1990. Les critères catégoriels d'appartenance à cette troisième vague ne sont pas clairement définis. Pour Cottraux, cette vague comprend la thérapie dialectique de Linehan, la thérapie basée sur la pleine conscience, la thérapie des schémas de Young pour la place qu’elle fait au processus émotionnel et à la modification des dysrégulations émotionnelles pour les troubles de la personnalité, ainsi que la thérapie ACT. Pour d’autres auteurs, la thérapie de Young reste dans les principes de la thérapie cognitive classique.

La délimitation des thérapies ou non, faisant partie de la troisième vague, est aléatoire suivant les auteurs. Tous s’accordent tout de même sur la présence de l’ACT et des programmes de « Mindfulness » au sein de cette vague. Ce qu’on entend par vague est « une formulation d’hypothèses, de méthodes et de buts dominants, certains implicites, qui aide à organiser la recherche, la théorie et la pratique4 ». En outre, tout comme l'acronyme ACT, le terme de vague porte un double sens métaphorique puisque l'on image cette thérapie comme un apprentissage afin de savoir surfer ses émotions et les événements de vie, tout en se dirigeant vers ce qui est important pour soi. Par ailleurs, toutes les thérapies de cette troisième vague partagent l'importance du contexte qui permet de lire et comprendre les comportements.

En conclusion

Il est possible de différencier deux approches différentes dans le comportementalisme :

L'approche mécaniciste : un mécanicien voit la panne, la localise, répare ou change ce qui est cassé afin que la machine reprenne un fonctionnement « normal ». La première partie des thérapies comportementales, les thérapies cognitives et la psychopathologie d’origine neurobiologique envisagent leurs interventions en ces termes.

L'approche contextuelle : l’action est évaluée dans son contexte et uniquement dans son contexte. Il s’agit de cibler la fonction du comportement et non la forme.

Exemple d'après Dougher and Hayes

Je peux changer de chemin parce que :

j’ai envie de visiter une autre route ;

je veux éviter de croiser une personne ;

j’ai oublié mon chemin ;

j’ai perdu quelque chose sur ce chemin ;

il est plus court et que je suis en retard ;

je veux faire une surprise à quelqu’un.

Selon le contexte, mon comportement prendra un sens différent. Selon mes valeurs, je me rapprocherai ou je m'éloignerai de ce qui est important de moi en fonction de ce qui a motivé mon changement de route.

▶  Le contextualisme fonctionnel

Le contexte et le langage sont des éléments cardinaux de l'approche ACT.

Le contexte et sa fonction appétitive ou aversive

D’après Ruiz (2010), citant Hayes (1993), le contextualisme considère les événements comme des actions en cours dans un contexte. Ces actions sont des événements en entier qui ne peuvent être séparés pour des raisons pratiques. Le contextualisme fonctionnel est une variété spécifique de contextualisme dont les objectifs (et le critère de vérité) sont la prédiction et l'influence des événements. Il écrit notamment que parce que ses objectifs sont la prédiction et l’influence des comportements, le contextualisme fonctionnel considère que chaque comportement doit être expliqué en termes de variables contextuelles, sinon ils ne peuvent pas être influencés. De ce point de vue, les pensées et les sentiments ne causent pas directement d'autres actions. Les pensées et les émotions sont aussi amenées à être des variables contextuelles.

Analyse fonctionnelle

Dans l’analyse du comportementalisme, les comportements ne sont jamais identiques, certes, mais ils sont rassemblés dans la même classe fonctionnelle lorsqu’ils ont la même fonction sur une conséquence (par exemple les comportements d’évitement émotionnel ou de souvenirs douloureux).

Analyse fonctionnelle ABC

A🡺B🡺C

A : sont les antécédents au comportement.

B : le comportement (Behavior).

C : les conséquences du comportement.

A sont les conditions présentes quand le comportement a lieu. Il s’agit du contexte, c’est-à-dire les conditions par lesquelles ces comportements ont été précédemment mis en contact avec certaines conséquences et qui les régissent.

Le fait qu’une conséquence puisse être renforçante ou punitive ne dépend pas non plus uniquement de ses caractéristiques en tant que stimulus ; sa fonction, pour l’individu, est conditionnée par le contexte et donc son histoire d’apprentissage spécifique.

De ces modèles, on tire la loi de l’effet et celle de l’évitement, qui sont notamment parlantes pour les troubles anxieux :

Dans telles conditions A, précédemment associées avec un comportement d’évitement B, qui a eu la conséquence de diminuer l’anxiété et la peur, la conséquence a une fonction renforçatrice de B par récompense (soulagement) ; l’apprentissage explique alors comment les stimuli discriminatifs de A signaleront, dans des conditions similaires, la possibilité d’être soulagé si le comportement d’évitement a lieu.

La théorie des cadres relationnels (TCR)

La théorie des cadres relationnels éclaire les propriétés aversives ou appétitives que chacun assigne aux objets tout comme aux événements psychologiques via le langage. Ces assignations entraînent l'être humain dans de vaines tentatives de résolution de problème qui l’amènent à être en lutte contre son ressenti intérieur.

Dans le langage de la TCR, il est dit que pour un individu donné dans un contexte donné, certains stimulus sont appétitifs et certains sont aversifs. Dans le cas d’un être humain doué de compétence verbale, ces éléments sont toujours reliés à leurs opposés. À travers ce qui s’apparente au phénomène de généralisation, le cadrage relationnel amène l’être humain à être en contact avec une variété sans fin de stimuli.

À travers l’expérience douloureuse, les événements privés vécus peuvent, par entraînement mutuel, acquérir la fonction de l’événement douloureux vécu. Ces événements privés qui ont acquis des propriétés douloureuses se multiplient sous l’effet du cadrage relationnel et par conséquent, l’interface susceptible d’engendrer de la souffrance s’accroît exponentiellement du fait de la constance du contact de l’être humain avec ces événements intérieurs.

Si l’on considère la vitesse à laquelle nous pouvons être transposés ailleurs dans nos pensées, le bénéfice que l’on peut retirer de cette capacité cognitive est à la mesure de la souffrance qu’elle peut produire. Malheureusement, échapper à la souffrance causée par les propriétés du comportement verbal d’un individu n’est pas possible. C’est la conséquence inévitable du cadrage relationnel et de ses dérivations arbitraires. Il faut noter que le contact exponentiel n’augmente pas qu’avec les stimuli aversifs mais aussi ceux ayant des fonctions appétitives, ce qui est exploité dans l’ACT dans le travail des valeurs.

Du point de vue de l’analyse comportementale, les problèmes ne surviennent que lorsque, au contact de stimuli privés aversifs, nous nous engageons dans des actions aux conséquences néfastes ou dysfonctionnelles.

Face à ces stimuli internes aversifs, l’individu s’engage dans des conduites de contrôle : supprimer, maîtriser, solutionner la menace. Étant donné les propriétés potentiellement dangereuses annoncées par ces stimuli internes aversifs, les tentatives de contrôle sont souvent des comportements gouvernés par les règles. Rappelons que ces règles sont à l’origine un avantage de l’être humain car elles lui permettent de ne pas se soumettre à l’expérience du danger pour en tirer leçon. Malheureusement, l’insensibilité à l’environnement et aux conséquences directes, en lien avec l’obéissance à ces règles, induit la pérennisation de ces conduites sans régulation. Lorsque ce sont les événements privés qui acquièrent ces fonctions aversives (pensées, images, émotions, sensations physiques) l’individu s’engage dans des tentatives de contrôle sans fin. Pour l’individu verbalement compétent, c'est-à-dire tout être humain ayant passé ses deux à trois années de vie, il n’est pas possible d’échapper à ces contenus mentaux acquis.

▶  Analogie et métaphores

L'ACT n'est pas une thérapie de règles. Elle utilise l'analogie et les métaphores pour faire ressentir à ses patients d'autres possibilités et les faire gagner en flexibilité psychologique. C'est en cela qu'elle est une thérapie expérientielle tant pour le client que pour le thérapeute. Une analogie ou une métaphore qui fonctionne vaut mieux que tous les discours.

La pensée analogique, qui serait propre à l’être humain, permet de transférer des informations connues d’un champ expérimenté à un autre. De manière consensuelle, la base est le champ d’expérience le plus connu et la cible est le champ pouvant bénéficier de l’acquisition des connaissances transférée de la base. L’analogie est une relation de similitude entre les propriétés connues entre la base et la cible. Arbitrairement, les caractéristiques de la base sont censées être plus évidentes que celles de la cible, mais la relation inverse rapporte les mêmes bénéfices. L’exemple type est le système solaire et l’atome. On présuppose que les propriétés physiques du soleil sont plus connues que celles de l’atome, donc il peut servir de base plus facilement. Mais dire que le soleil est comme l’atome permet tout autant de cerner les caractéristiques du soleil, pourvu qu’on connaisse l’atome.

Les métaphores sont des types particuliers d’analogie, car à la différence des analogies qui relient des stimuli, elles relient des réseaux relationnels entre eux. Conventionnellement, la base possède un réseau relationnel exposant de manière plus évidente la relation évoquée et qui sera transmise à l’autre. Les fonctions des réseaux de stimuli sont dans une relation hiérarchique non arbitraire. La fonction de la métaphore est de permuter les caractéristiques évidentes de son contenu à un autre réseau relationnel plus implicite et indistinct.

Exemple : essayer de solutionner ce problème est comme vider l’océan avec un verre.

On comprend bien que les fonctions de « vider l’océan avec un verre » sont évidentes et peuvent être transférées à la résolution de problème. Utiliser la base inverse « vider l’océan avec un verre est comme essayer de solutionner ce problème » semble moins évocateur.

Autre exemple utilisé dans l’ACT : le flot de nos pensées est comme celui des feuilles mortes qui tombent d'un arbre pour s’écouler dans le cours d'un ruisseau. Les caractéristiques de la chute des feuilles et de leurs disparitions dans le ruisseau sont plus évidentes et évocatrices que ne l’est le flot de pensées auquel est transférée la fonction. Il serait moins convenu de dire que la chute des feuilles mortes dans le ruisseau est comme le flot de nos pensées5.

C’est grâce à la théorie des cadres relationnels que la transformation des fonctions d’un réseau est transmise à un autre réseau.

L’ACT

▶  Objectifs thérapeutiques

L'ACT a pour objectif d'accompagner l'individu à prendre conscience de la lutte qu’il entretient avec ses contenus intérieurs et qui constitue un facteur de maintien de la souffrance. Pour cela, l’ACT l'invite à faire de la place en soi à ses expériences dans l’instant présent. Cette attitude ouvre la possibilité de s'engager dans d’autres postures, comme des actions en faveur d'une vie plus riche et plus proche de ce qui nous importe. Elle considère qu’il n’est pas nécessaire de se sentir mieux pour rendre la vie meilleure. Ceci n’est pas une condition nécessaire. Grâce à des outils expérientiels utilisant les propriétés du langage découvertes dans la théorie des cadres relationnels (les métaphores, les paradoxes, et les exercices expérientiels), l’individu apprend à modifier sa relation avec son expérience intérieure et s’entraîne à discriminer et à choisir ce qui est important pour lui, c’est-à-dire ce qui possède un contrôle appétitif. À travers le travail des six processus centraux de l’ACT, la flexibilité psychologique permet l’engagement vers des directions de vie valorisées.

Au final, l'objectif de l’ACT est de ramener les processus cognitifs verbaux sous un meilleur contrôle contextuel et de permettre à l’individu d’être en contact direct avec les conséquences positives de ses comportements, afin qu’il s’oriente vers des directions de vie choisie et valorisées.

Dans une thérapie ACT, on aide les clients à redonner du sens à leur existence, à travers le travail sur les valeurs. On cherche à aider les patients à se remettre en contact avec ce qui les fait vibrer, avec ce qui les anime, à retrouver de la cohérence à leur vie.

▶  Différence fondamentale avec les autres approches

L'ACT ne cible pas la diminution ou la suppression des symptômes. Elle s’intéresse avant tout à l’acquisition de compétences métacognitives dans le but de permettre à l’individu d’augmenter son répertoire comportemental et sa flexibilité psychologique. Il s’agit d’un but additionnel et non soustractif. Cette différence est fondamentale, tant en clinique qu’en recherche.

L'ACT est différente des autres TCC par ses fondements théoriques qu’elle tire de la théorie des cadres relationnels, cette dernière lui promettant une progression et une amélioration de ses applications cliniques au fil de l’évolution de la recherche fondamentale.

L'ACT étant composée de processus psychologiques distincts et évaluables, elle supporte l’analyse spécifique des variables médiatrices du changement thérapeutique6.

▶  Indications thérapeutiques

En tant qu'approche fonctionnelle qui vise à faire ressortir de manière spécifique la fonction des comportements, l'ACT est largement transdiagnostique et dimensionnelle plutôt que catégorielle. Il s’agit d’un traitement des troubles lié à l’évitement expérientiel, envisagé par ses concepteurs dans une perspective de la psychopathologie selon une dimension fonctionnelle7.

Il n’y a pas d’ACT spécifique pour la dépression, les troubles anxieux, les troubles de stress post-traumatique. Cette technique thérapeutique s’adresse à de nombreux problèmes que les personnes peuvent traverser dans leur vie. Il peut s’agir de maladies psychiatriques, de maladies chroniques, de problèmes de couple ou de difficultés professionnelles. Cette thérapie ne cible pas des symptômes spécifiques tels que la dépression, l’anxiété ou la dépendance. Elle tend à diminuer l’évitement expérientiel qui serait au cœur de nombreuses problématiques.

En mai 2013, 73 Essais Contrôles Randomisés (ECR) ont été recensés dans la littérature depuis 19898 (cf. figure 1.1). Elles regroupent au total 6 685 participants comparant l’ACT à diverses conditions contrôles : thérapie cognitive, traitement habituel, liste d’attente ou autres. La qualité méthodologique évolue d’année en année pour cette thérapie d’apparition récente. Ces ECR abordent de multiples troubles et problèmes : la dépression ; des troubles psychotiques et les hallucinations ; les addictions avec l’éthylisme, le tabagisme et d’autres stupéfiants ; les troubles anxieux dont l’anxiété de performance, le trouble anxieux généralisé, les troubles obsessionnels compulsifs, l’anxiété sociale ; le stress professionnel, les soignants et le burn-out ; l’alimentation avec les troubles du comportement alimentaires, les dysmorphophobies et l’obésité ; les troubles de la personnalité notamment borderline ; la trichotillomanie ; des maladies somatiques chroniques comme le diabète, les douleurs chroniques et résistantes, les céphalées, les épilepsies réfractaires, les acouphènes, les tics et même le cancer ; la prévention de la santé mentale et la stigmatisation sociale ; les personnes âgées ; et le sport.

Ces troubles ont en commun des conduites d’évitement expérientiel dans un contexte de fusion cognitive. Des études de cas bien menées et prometteuses sont aussi disponibles concernant l’agoraphobie, le syndrome de stress-post traumatique, l’anorexie mentale, le trouble de la personnalité schizotypique, les problèmes de couples et familiaux, l’exhibitionnisme, les dysfonctions sexuelles et orientations, les addictions à l’alcool et à l’héroïne, et l’amélioration de la pratique de certains sports et jeux (les échecs).

Figure 1.  Nombre d'essais contrôlés randomisés ACT ‑ mai 2013
(Source : Institut de Psychologie Contextuelle)

Ces méta-analyses permettent de considérer l’ACT comme un traitement empiriquement validé. Le nombre de ces études s’accroît exponentiellement tout comme s’améliorent leurs méthodologies. Il faut prendre en considération qu’il s’agit d’une thérapie récente. Ces fondateurs ont préféré pendant une vingtaine d’années approfondir et asseoir les fondements théoriques à l’aide de la recherche fondamentale de la théorie des cadres relationnels et de l’ACT.

▶  Principe théorique

Cette thérapie comprend l’acquisition de compétence psychologique de type métacognitive, à travers l’expérimentation sensorielle et mentale grâce à des exercices en séances et entre les séances. La relation thérapeutique et la contribution active du patient ainsi que son engagement sont aussi fondamentales.

La thérapie s’effectue au travers de nombreux exercices. Effectivement, l’apprentissage par l’expérimentation, sans recours au processus d’apprentissage via le langage, est plus performant et permet de se servir des apports de la TCR.

Il y a six processus psychologiques essentiels dans l’ACT. On peut établir ceux-ci sur trois axes, eux-mêmes composant schématiquement l’« Hexaflex » (cf. figure 1.2).

Figure 2.  Hexaflex

L’axe Acceptation-Défusion partage des propriétés sous la forme d’une unité fonctionnelle. Il s’agit de l’excessive littéralité et l’inaptitude à lâcher prise.

L’axe Contact avec le moment présent-le soi contexte implique des aspects verbaux et non verbaux de la pleine conscience, autrement dit ce qui se produit dans le présent.

L’axe Valeurs et Action engagée implique un usage positif du langage afin de choisir et de planifier le cours d’une action, c’est-à-dire avancer, bouger.

Des relations existent à travers les fonctions du langage au service de l’acceptation et du changement.

▶  L'acceptation versus l'évitement expérientiel

L’évitement expérientiel est la réticence à entrer en contact avec ses expériences privées aversives (sensations physiques, émotions, pensées, souvenirs, tendances à l’action) autant que la tendance à altérer la forme ou la fréquence de ces événements et à éviter les contextes qui les occasionnent.

Il s’agit d’une dimension fonctionnelle. La personne s'engage alors dans des stratégies afin de réduire ou de se débarrasser d’événements privés perçus comme aversifs. Le langage favorise notamment ces évitements par la valence aversive qu’il donne aux événements privés. Ces stratégies sont bien souvent très coûteuses et si parfois elles sont efficaces sur le court terme, elles le sont rarement sur le long terme. La maintenance des stratégies d’évitement expérientiel peut s’expliquer en partie par le conditionnement opérant : la baisse temporaire de la charge émotionnelle négative produisant l’apaisement et le soulagement, renforce le comportement d’évitement lorsque les conséquences sont expérimentées directement, et en partie par les comportements gouvernés par les règles, lorsqu’un stimulus discriminant annonce une conséquence aversive et que l’individu n’entre pas en contact avec. Le cadrage relationnel induit pour autant une augmentation des stimuli aversifs de manière exponentielle et rend l’évitement expérientiel infructueux en définitive. Il est même contreproductif, en ce qui concerne certaines stratégies comme la « suppression de la pensée » qui est suivie d’un effet rebond.

Lors des tâches expérimentales ayant pour instruction la suppression de la pensée, il a été impossible aux participants de réaliser la tâche. Il s’agit d’une injonction paradoxale que s’impose l’individu : ne pas penser à une pensée.

La littérature, très vaste au sujet de l’évitement expérientiel, a largement montré que la tentative de contrôle des événements privés conduit à une augmentation de ces mêmes événements. Malheureusement, l’individu s’engage de plus en plus dans un registre de stratégie d’évitement, ce qui résulte dans des compétences moindres en résolution de problème lorsque cela pourrait être efficace (événements extérieurs) et des efforts de changement restreints dans le temps.

On la retrouve dans sa dimension cognitive telle la suppression de la pensée, la distraction ou la rumination inefficace et dans sa dimension de comportement ouvert, comme l’utilisation de substance, les comportements suicidaires, la prise de risque, les comportements agressifs, les dysrégulations émotionnelles. L’évitement expérientiel via les tentatives de suppression de la pensée n’est pas opérant.

L’évitement expérientiel est alors pathogénique. L’évitement expérientiel est présent dans un large nombre de troubles psychologiques et réalise la médiation entre ces troubles psychologiques et leurs symptômes. On compte parmi ces troubles : ceux liés à l'anxiété, les syndromes dépressifs, les addictions, le psychotraumatisme, les difficultés professionnelles avec baisse des performances, les troubles de la personnalité borderline, la douleur chronique.

Dans la conceptualisation des patients et des soignants, l’adaptation du modèle biomédical au modèle psychologique a pour conséquences que les événements privés aversifs sont considérés comme des barrières nuisibles à la qualité de vie. Tels des symptômes, ils doivent être traités et solutionnés. Cependant, la TCR indique qu’ils prennent leurs sources dans le comportement verbal humain, ce dernier n’étant pas séparable de l’être humain. Ils font partie de manière inhérente à la vie humaine, et telle est la souffrance.

En pratique, l'ACT y fait référence à travers les expressions telles le « contrôle en tant que problème », la réticence à entrer en contact avec ses expériences intérieures. Le contrôle entraîne la rigidité des champs d'action de l'individu qui s'engage inlassablement dans des actes de contrôle et de lutte contre ces « symptômes ». Le temps, l'énergie, et les fonctions cognitives ne sont plus disponibles pour d'autres tâches. L’acceptation des émotions négatives semblerait moins coûteuse en ressource cognitive que l’évitement expérientiel de type suppression de la pensée.

À l’opposé de l’évitement expérientiel, on retrouve les processus d’acceptation.

L’acceptation est un processus actif. C’est une attitude volontaire et intentionnelle à entrer en contact avec son expérience privée, qu’elle soit considérée comme positive ou négative. L’individu accueille par choix de façon ouverte et bienveillante ses pensées, ses sensations physiques, ses émotions, ses sentiments et ses souvenirs de quelques contenus qu’ils soient.

L’acceptation n’est pas une résignation ni de la passivité.

▶  Fusion cognitive versus défusion

« Les pensées ne sont pas des faits, ce ne sont que des pensées, mêmes celles qui disent le contraire9. »

Quand nous sommes aux prises avec nos pensées, les processus verbaux nous emmènent au-delà de l’ici et maintenant. Nous interagissons avec nos pensées comme des représentations du monde interne mais aussi du monde extérieur, perdant le contact avec le contexte dans lequel nous sommes et les stimuli qu’il comprend. Il s’agit d’une expérience humaine et inaliénable.

De par sa nature, la fusion réduit le champ de notre répertoire comportemental. Quand nous fusionnons avec notre esprit nous formulons symboliquement des règles pour organiser nos comportements. Ces règles sont socialement inculquées. Le problème étant qu’elles sont à l’origine d’une perte de contact avec les antécédents et les conséquences de nos comportements, comme on a pu le voir dans l’analyse fonctionnelle ABC. À la suite de ces productions, une personne peut donc suivre inlassablement les mêmes comportements sans même reconnaître les conséquences directes indésirables. L’individu devient insensible au contexte. Pour autant, les règles verbales régentent nos comportements quotidiens du fait de leur facilité pratique dans de nombreux domaines.

Si ce processus était volontaire et intentionnel nous pourrions choisir quand nous souhaitons ou non fusionner avec notre pensée en fonction des effets désirés. Malheureusement, ce processus est automatique et indiscernable. Nous n’avons pas appris à reconnaître les divers aspects du comportement verbal et ses influences sur nous dans lequel nous baignons.

Quand nous sommes en fusion avec des expériences douloureuses et aversives, cette fusion conduit à l’évitement expérientiel car l’individu suit la règle que ces vécus sont anormaux et toxiques et qu’ils doivent être contrôlés ou éliminés.

Une métaphore traduit pleinement ce processus, il s’agit de la métaphore de la personne dans le trou (The person in a Hole), un standard dans l’ACT. Plus la personne creuse pour sortir du trou et trouver une solution, plus elle s'enfonce.