© Éditions Albin Michel, 2016

978-2-226-38989-3

Préface de Didier Robiliard

président de France Parkinson

Journal de vie, journal de bord, « pour le meilleur et pour le pire »…

Le texte de cet ouvrage, cette tranche de vie nous a émus car il permet de toucher du doigt une réalité de vie avec la maladie de Parkinson.

Attention, il ne s’agit là que d’une réalité parmi une multitude d’autres car nous savons bien que le Parkinson est une maladie à formes diverses, aux symptômes complexes, variables, et souvent propres à chaque patient. Il n’y a pas une seule forme de la maladie de Parkinson et certainement pas de réponse unique !

Cette approche combinée d’épisodes de vie, tels que ressentis par le patient, et de « décodage » médical en réponse rédigée par le neurologue nous a paru originale et inédite, permettant d’illustrer le lien que nous souhaiterions aussi fort entre le malade et son neurologue. On le sait, le malade se sent encore trop souvent seul face ou contre la maladie. Le temps de l’explication et de l’interprétation des symptômes ressentis par lui, temps d’échange indispensable avec les professionnels, reste fréquemment trop court.

Notre objectif, au sein de l’association France Parkinson, est d’offrir un espace de relations humaines, de lien social, d’échanges, mais aussi d’informations pour tous ceux et celles, qui à l’image de Serge Dumas, le personnage de ce livre, s’interrogent.

Beaucoup de questions et d’interrogations sur ce qui se passe « dans ce corps et dans cette tête » lorsque l’on est atteint de la maladie de Parkinson cherchent des réponses, et la parole du neurologue vient mettre des mots sur des maux souvent amplifiés par l’angoisse et la peur.

Bien sûr, ce livre propose le récit d’une vie et n’a pas la prétention de contenir l’ensemble des interrogations, ni même toutes les étapes que traverserait une personne touchée par la maladie. Il s’agit du récit de vie d’un malade, neurostimulé, mais dont il nous a semblé que l’expérience, les étapes traversées, les questions soulevées et les réponses apportées par son neurologue pouvaient nourrir le besoin de mieux comprendre la maladie et ses effets pour ceux qui sont directement touchés dans leur corps par le Parkinson ou pour ceux qui les entourent.

Sans voyeurisme et avec pudeur, le lecteur entrera dans la relation de confiance entre un malade et son neurologue. Il comprendra peut-être ainsi mieux les manifestations souvent encore mystérieuses de la maladie de Parkinson.

Préface du Pr Philippe Damier

vice-président du conseil scientifique de France Parkinson

Pour la plupart d’entre nous, le rôle premier attendu du médecin est de guérir. Lorsque des sensations désagréables, douleureuses ou inhabituelles surviennent, nous allons le consulter pour qu’il établisse un diagnostic et apporte une solution pour faire disparaître ces sensations. De façon définitive. Lorsque ces sensations sont révélatrices d’une maladie chronique pour laquelle il n’existe pas de traitement curateur, de guérison il ne sera toutefois plus question. Des symptômes vont persister de façon plus ou moins nette, d’autres vont se surajouter. Le retour à l’état de « non malade » ne sera plus possible. Lorsqu’il s’agit d’une maladie neurodégénérative, comme c’est le cas avec la maladie de Parkinson, c’est en outre le plus intime de soi qui est atteint, le cerveau. La perception du monde, le ressenti émotionnel, la personnalité, les relations à autrui vont être modifiés par la maladie et par son traitement.

Les relations qui progressivement se mettent en place entre Serge Dumas et le neurologue illustrent ce que soigner, au-delà de guérir, veut dire. Annoncer avec des mots choisis, au moment opportun, le diagnostic. Tenter pour le médecin, à partir de ses connaissances, de son expertise, d’expliquer au mieux la maladie, ses enjeux, ses traitements, son évolution. Faire preuve de disponibilité, d’empathie, d’écoute. Le médecin comme passeur de connaissances mais aussi et surtout comme passeur d’humanité. Les progrès technologiques mettent à disposition de plus en plus de connaissances, contribuent aux décisions diagnostiques et peuvent guider vers les choix thérapeutiques rationnels. Ils ne se substitueront jamais à la relation d’humain à humain que représente la relation patient-médecin. L’écriture de ce livre l’illustre. D’un côté, les connaissances, bases de l’expertise médicale. Elles sont ici complètes, précises et actuelles. Certaines sont encore au stade de l’hypothèse. Elles seront peut-être confirmées, affinées ou réfutées. Fragilité de la connaissance médico-scientifique. D’un autre côté, à travers le regard de Serge Dumas, l’autre dimension du médecin qui transparaît à travers l’analyse que celui-là en fait. Mais elle est bien plus profonde. Le livre n’est pas écrit par un patient, mais par un médecin. Touché au plus intime de lui-même par les destins partagés de patients atteints de maladie de Parkinson, il en tire une connaissance qui le conduit à une identification telle que le lecteur rapidement oublie qui tient la plume. Nous sommes au cœur de l’empathie. Ressentir à l’identique ou presque ce que ressent autrui et, ici, pouvoir le transcrire.

Même si Serge Dumas est un condensé de plusieurs patients, il est, comme tout patient, unique. L’évolution de sa maladie de Parkinson lui est propre. Elle n’est pas causée par les exacts mêmes facteurs que chez un autre patient. La base génétique de Serge Dumas et son histoire environnementale sont uniques. La maladie survient au cœur d’un cerveau qui lui aussi est unique et dont elle va modifier le fonctionnement. Les patients ou leurs proches, lecteurs, retrouveront des points communs mais aussi des différences avec l’histoire qui les affectent directement. Certaines modalités évolutives, complications de traitement qu’a vécues Serge Dumas, ils ne les connaîtront peut-être pas ou, s’ils les connaissent, ce pourra être sous des formes différentes. Certains phénomènes qu’ils ont vécus en lien avec leur maladie de Parkinson, Serge Dumas ne les a pas ressentis ou ne les a pas retranscrits. C’est le caractère unique de chaque patient qui rend la relation médecin-patient si complexe, si délicate, si irremplaçable.

Avant-propos

Quel passionnant défi pour un médecin que de prendre en charge un nouveau malade et, surtout, une personne qui souffre de la maladie de Parkinson ! Ces patients, particulièrement bien organisés, réfléchis, à l’affût d’explications, sont prêts à s’engager avec le neurologue dans une longue aventure. Souvent membres d’associations, ils se tiennent au courant des avancées scientifiques. Ils connaissent donc très bien leur maladie et participent activement à leur traitement.

La maladie de Parkinson est une maladie en « montagnes russes ». Tout au long de sa vie neurologique, le malade voit disparaître certains symptômes et d’autres se déclarer. Des périodes de bonheur intense succèdent à des épisodes dépressifs. Ainsi le malade ressent-il un immense bien-être quand son corps reçoit la dopamine dont il a longtemps été privé et qu’il voit disparaître la raideur, l’immobilité et le tremblement qui constituent les signes cardinaux de la maladie. Mais bientôt peuvent s’installer insidieusement des troubles du transit digestif, des malaises lorsqu’il se met debout, des troubles urinaires et sexuels, une salivation excessive, sources d’état dépressif. Puis surgit le bonheur d’une créativité artistique nouvelle, d’une hypersexualité, et même la prise de risques dans des domaines jusqu’alors inexplorés. Même les hallucinations, fréquentes à toutes les étapes de la maladie, peuvent avoir beaucoup de charme. Des lubies, des idées fixes, qui déconcertent les proches, seront passagères. Le sommeil s’altère, une somnolence s’installe puis disparaît avec le traitement. En raison des nombreuses formes cliniques de la maladie, les manifestations énumérées dans ce livre n’intéressent pas tous les patients et ne se présentent pas non plus toujours dans cet ordre.

Le neurologue est là pour comprendre et expliquer l’origine des symptômes, traiter ce qui peut l’être, et surtout accompagner et encourager son patient. L’histoire va durer des années, marquée par des victoires, parfois des défaites, comme dans toute vie. Le découragement n’y a pas sa place.

Au début, les symptômes qui handicapent le malade, la rigidité, l’immobilité du corps, les tremblements, disparaissent avec un traitement approprié. La personne semble redevenue normale. C’est ce qu’on appelle couramment la période de « lune de miel ». Celle-ci, qui dure généralement quelques années, s’estompe cependant inexorablement : le patient ne se tient plus droit, il lui arrive de tomber, il supporte moins bien le traitement qui fait apparaître des mouvements anormaux de la face et des membres dès qu’on essaie de l’augmenter. De temps à autre, l’effet du médicament cesse brutalement, le patient redevenant alors raide et bloqué. Cela correspond à des oscillations de son efficacité que l’on appelle phénomènes « on-off ». La tâche du médecin devient de plus en plus délicate. Il lui faut alors jongler avec les médicaments disponibles pour rendre leurs actions plus homogènes, soumettre le malade à des séances de rééducation pour améliorer sa posture, corriger autant que faire se peut les autres symptômes. Mais même les neurologues les plus avertis, voire les plus astucieux, doivent un jour se rendre à l’évidence : aucune de leurs stratégies de traitement médical n’est plus efficace.

Reste alors la neurochirurgie, plus précisément la neuromodulation par stimulation cérébrale profonde, pour redonner au cerveau sa capacité de combattre la rigidité, le tremblement, l’immobilité. Si le patient a moins de 70 ans, qu’il ne souffre d’aucune altération de ses facultés mentales et intellectuelles, qu’il n’existe pas de trouble important de l’équilibre, cette intervention sera très bénéfique et le malade vivra une seconde « lune de miel ». Mais s’il a plus de 70 ans – même si cette barrière peut être parfois franchie –, l’expérience prouve que la stimulation cérébrale donne souvent de moins bons résultats. Le malade et son neurologue vivent alors une période plus sombre. Mais aucun d’entre eux ne doit avoir été pris de court.

Après avoir cru pendant longtemps que la maladie de Parkinson n’était due qu’à un manque de dopamine secondaire à la perte sélective d’une catégorie de neurones, on sait maintenant qu’il s’agit d’une maladie neurodégénérative bien plus complexe. Les lésions ne concernent pas uniquement les voies dopaminergiques mais aussi de nombreux autres systèmes de neurones, qui sont animés par l’acétylcholine, la noradrénaline et la sérotonine, et probablement d’autres neurotransmetteurs.

La recherche est très active dans ce domaine et il est probable que dans quelques années nos connaissances seront nettement plus avancées et les traitements plus nombreux.

En attendant, lisons le témoignage de Serge Dumas, malade parkinsonien, qui a vécu sa maladie sans complaisance, avec courage et dignité. Nous commenterons au fur et à mesure les symptômes qui le tourmentent et qui perturbent son quotidien et les membres de sa famille. Vous verrez que sa vie comporte encore de nombreux bons petits moments et d’agréables découvertes.

Je m’appelle Serge Dumas, j’ai 55 ans et je ne me souviens pas d’avoir consulté un médecin ces vingt-cinq dernières années. Comme on le déclare sur un formulaire d’assurance, je ne souffre d’aucune maladie chronique. Je ne bois et ne fume pas. Marié, heureux de l’être, et père de deux enfants, Marie, 23 ans, et Frédéric, 21 ans, j’habite un pavillon à Chaville, en banlieue parisienne, et occupe un poste de cadre ingénieur dans une grande société d’informatique à La Défense. Je gagne bien ma vie et, on peut le dire, je suis un homme heureux, c’est-à-dire… je l’étais. Jusqu’à l’annonce de ma maladie. Voilà comment cela s’est passé.

Récemment, mon épaule gauche a commencé à me faire mal. Il m’était difficile de la bouger, chaque mouvement m’étant pénible. J’en étais arrivé à ne me servir que de l’autre bras. La rhumatologue que j’ai consultée a diagnostiqué une capsulite humérale (en anglais frozen shoulder ou épaule bloquée, ce qui est plus parlant) : il s’agit d’une rétractation des tissus mous qui entourent l’articulation de l’épaule (muscles, tendons). Elle a mobilisé toutes mes articulations, m’a demandé si j’avais subi un traumatisme, si j’étais diabétique ou si j’avais déjà eu des problèmes d’articulation… Devant la succession de réponses négatives, elle a préféré demander l’avis d’une neurologue.

À l’hôpital, je n’ai pas attendu trop longtemps dans la salle d’attente, la neurologue était à l’heure. J’ai raconté mon histoire d’épaule. Après m’avoir posé de multiples questions sur mes antécédents personnels et familiaux, elle a commencé l’examen : elle m’a regardé marcher, faire un demi-tour, marcher « en tandem », c’est-à-dire un pied collé devant l’autre. Puis elle a vérifié la force de mes muscles, les mouvements de mes yeux, les réflexes, et même la tension artérielle en position debout et couchée. Ce que j’ai trouvé très professionnel pour une neurologue ! Elle a cherché un tremblement. Tout semblait normal jusqu’à ce qu’elle mobilise les articulations de mes bras. Elle a mis en évidence le signe de « la roue dentée », c’est-à-dire que les articulations, au lieu d’être souples, bougeaient par à-coups, surtout du côté gauche, comme si elles avaient des crans. Alors elle m’a demandé d’écrire quelques phrases, puis de dessiner une spirale. Ces dernières épreuves n’ont pas semblé lui indiquer quoi que ce soit. C’est alors qu’elle a sorti un questionnaire très long et très détaillé et m’a posé de nouvelles questions tout en cochant les réponses positives. En fait, il n’y en avait pas. Je n’avais jamais rien remarqué d’anormal mis à part l’épaule gauche bloquée.

– Cher monsieur Dumas, vos articulations sont un peu raides, ce qui a bloqué votre épaule. Après une première visite, il est impossible de dire pourquoi. Revoyons-nous dans deux mois pour faire le point, m’a dit la neurologue. Venez avec votre femme la prochaine fois, elle aura peut-être des informations intéressantes à nous donner. En attendant, je vous prescris… des anti-inflammatoires pour calmer la douleur et vous permettre de faire plus de mouvements de votre épaule.

J’ai remarqué son hésitation à prescrire ce traitement que même la rhumatologue ne m’avait pas recommandé.

– Écoutez, je vais prendre votre traitement et je vais revenir vous voir, mais je ne suis pas certain de déranger ma femme avec mes problèmes de santé. Elle est très occupée.

– Comme vous voulez. À dans deux mois alors !

Le traitement a été peu efficace, la douleur de l’épaule a persisté ainsi que la difficulté à bouger le bras gauche.

La capsulite de l’épaule ?

La capsulite de l’épaule, ou épaule bloquée, ou frozen shoulder, est due à l’atteinte des tissus mous, muscles, tendons, la « capsule », qui entourent l’articulation reliant l’humérus à l’épaule. Ces tissus enflent et se rétractent, ce qui est douloureux et provoque une certaine immobilisation de l’articulation. La capsulite peut être secondaire au diabète, à l’hyperthyroïdie, à un traumatisme ou à une intervention chirurgicale sur l’épaule, ou encore à une immobilisation prolongée chez des patients victimes d’accidents vasculaires cérébraux ou d’un infarctus du myocarde. Très souvent, on ne met en évidence aucune cause à cette affection. C’est le cas quand elle survient chez un futur malade parkinsonien, qui n’a pas d’autre symptôme (c’est-à-dire qu’il ne ressent aucune autre gêne). Chez environ 8 % des patients parkinsoniens, une capsulite humérale a été le premier symptôme, précédant parfois de un à deux ans l’apparition des autres signes (c’est-à-dire des manifestations visibles de la maladie). Elle siège du côté où la maladie, asymétrique, se déclarera et prédominera. Ce sont surtout les malades « akinétiques », c’est-à-dire dont la mobilité est diminuée, qui en sont victimes. On ne sait pas pourquoi se développe cette épaule bloquée en début de maladie alors que la rigidité et l’akinésie sont encore si discrètes qu’elles n’ont pas été remarquées par le patient, ne sont pas observables par le médecin et qu’elles n’ont pas vraiment immobilisé l’articulation.

Alors que le traitement comporte habituellement de la rééducation, des infiltrations de cortisone, des anti-inflammatoires, des massages, c’est le traitement dopaminergique qui la fait disparaître chez les malades parkinsoniens. Mais, pour en prescrire à Serge Dumas, il aurait fallu dès à présent lui parler du diagnostic, ce qui était prématuré.

Peu amélioré par le traitement, j’ai revu, sans Annie, la neurologue au bout de deux mois. Elle m’a à nouveau questionné et examiné. La raideur et le blocage de l’épaule étaient toujours présents, mais il n’y avait pas de nouveau symptôme ou signe. Elle ne semblait pourtant pas satisfaite, peut-être déçue que son traitement n’ait pas fonctionné. Comme je demandais plus d’explications, elle a soulevé la possibilité d’une maladie de Parkinson débutante.

– Avez-vous déjà entendu parler de cette maladie ?

– Comme tout le monde. Je vois un petit vieux courbé en avant, qui marche mal et qui tremble des mains.

– Quand la maladie est avancée, c’est ce qui peut arriver. Mais, pendant plusieurs années, elle ne se manifeste que très peu par des troubles de la marche. Il est possible de continuer à travailler. Aviez-vous l’impression d’être malade ces derniers mois ?

– À part le problème de l’épaule, vous voulez dire ?

– Oui.

– Peut-être, mais ce n’est pas précis. Je ressens une fatigue et une tension interne. Mais je ne pourrais pas vous dire quand elles sont apparues.

– Dans votre famille, certaines personnes sont-elles atteintes de la maladie de Parkinson ?

– Non.

– Allez-vous parler de ce diagnostic avec votre femme ? Savez-vous comment elle le prendra ?

– Pour le moment, je me fais à l’idée, puis je verrai. Il n’est pas question non plus que j’en parle au travail. Mais dites-moi à quoi je dois m’attendre dans l’immédiat.

– Certains symptômes peuvent apparaître, mais il existe des traitements. C’est pourquoi il est utile que nous nous voyions régulièrement pour y faire face.

– Docteur, j’imagine que si vous émettez la possibilité de cette maladie, c’est que vous avez de sérieuses raisons de le faire ?

– Nous avons maintenant un peu de recul, les symptômes n’ont pas disparu avec les anti-inflammatoires. Je vais vous prescrire un traitement qui réduit la raideur et qui devrait faire disparaître la douleur de l’épaule, la rasagiline (Azilect®). Vous en prendrez un comprimé par jour pendant ou entre les repas, ça n’a pas d’importance. Nous pourrions nous revoir dans trois mois ou plus tôt si vous désirez me poser d’autres questions.

En quittant l’hôpital, j’ai compris que ma vie venait de changer. Adieu l’insouciance. Mon corps était peut-être habité par une maladie incurable. En quelques secondes, je me suis imaginé grabataire, inapte au travail et perdu pour la vie sociale. Ma décision a été prise rapidement, je n’en parlerais ni au boulot ni à la famille. Quant au médicament, je dirais que c’était toujours le traitement de l’épaule. Annie, ma femme, n’est pas curieuse. Elle ne vérifierait pas.

Je ne savais vraiment pas à quoi m’attendre même si je lisais et relisais dans les livres et sur Internet ce qu’on pouvait trouver sur la maladie de Parkinson, notamment la liste des symptômes, les possibilités qu’offrent les traitements actuels et les espoirs ouverts par la recherche. Je ne suis pas d’un naturel dépressif mais j’aime que les choses soient organisées. Dans cette maladie, j’ai lu que la démence peut survenir assez vite. Inutile d’infliger cela à mes proches. J’ai songé à prendre contact avec un organisme suisse de suicide assisté. Et puis j’ai senti que je pouvais l’affronter. Cette maladie était en moi comme un intrus que je connaissais mal. Au moins, je ne mourrais pas brutalement et j’aurais le temps de me préparer et de profiter au mieux des années d’autonomie qui me restaient.

Pendant les semaines qui ont suivi l’annonce de la maladie, j’ai encore traversé des périodes d’angoisse et des périodes de doute.

Ma neurologue s’était peut-être trompée, tout simplement.

L’annonce de la maladie

L’annonce d’une maladie chronique est l’un des moments les plus difficiles pour le médecin. Elle est obligatoire puisque le malade a le droit d’être informé sur son état de santé et de comprendre l’intérêt du traitement. Mais c’est le moment et la façon d’annoncer la mauvaise nouvelle qui sont difficiles à déterminer. Il est évidemment plus urgent d’avertir un patient qui souffre d’une maladie grave pour laquelle il existe un traitement qui en stoppe l’évolution. Actuellement, ce n’est pas encore le cas de la maladie de Parkinson où le traitement est surtout symptomatique, c’est-à-dire qu’il a pour but de faire disparaître les symptômes, mais qu’il ne modifie très probablement pas l’évolution de l’atteinte cérébrale. L’annonce du diagnostic n’est donc pas urgente. Il est possible d’attendre qu’il soit certain et que la personne soit capable d’apprendre cette mauvaise nouvelle.

Dans un cadre serein, seul avec le patient ou en présence d’un proche, le médecin avance à pas feutrés, annonce tranquillement le diagnostic, offre son soutien pour l’avenir, s’assure d’être compris et de ne pas déclencher un choc trop brutal.

C’est, en effet, un véritable choc pour le patient que d’entendre le nom d’une maladie qui semble horrible et irréversible. L’annonce provoque un bouleversement personnel, familial, social, professionnel et induit une cascade de réactions.

D’abord le choc, qui tétanise, on est sidéré. Puis le déni devant une réalité insupportable, « il n’est pas possible que ça me tombe dessus ». Vient ensuite la révolte, quand la personne prend conscience de la réalité. Elle peut devenir agressive, éprouver de la culpabilité ou un sentiment d’injustice et, peu à peu, entrer en dépression. Des manœuvres de négociation peuvent prendre place avec le médecin ou avec soi-même. On accepte une partie du traitement mais pas tout. On veut bien se prêter à des examens moyennant certaines compensations. C’est une façon de tenter de reprendre un peu le contrôle sur la situation. Suit la période de la réflexion. La prise de conscience a finalement lieu et il faut assumer la perte définitive de l’état antérieur. Cela ne se fait pas sans amertume, ressentiment et tristesse, voire dépression. Finalement, la maladie est acceptée. Elle fait désormais partie de la personne qui va devoir s’y adapter. L’idée d’une vie sans maladie est abandonnée. Le temps est à la construction d’un avenir différent comportant un projet de vie compatible avec la survenue d’un handicap et de symptômes pénibles. Le refus de la maladie expose le patient à une errance thérapeutique et à une perte de chance de s’améliorer. Il peut décider de recourir aux médecines parallèles et prend alors le risque de devenir la proie de charlatans.

La maladie est d’autant mieux acceptée que le médecin semble confiant, qu’il suggère un projet thérapeutique et qu’un environnement paramédical et familial (les « aidants ») est présent et structuré. Il est donc important de proposer au patient un assortiment de relais entre son neurologue et lui-même pour répondre à son besoin d’information.

• Les associations de malades. Le premier rôle des associations de malades est d’éviter l’isolement. Les réunions de patients parkinsoniens peuvent sembler utiles ou non selon l’attitude que l’on a face à des personnes plus gravement atteintes. Se réjouir d’être peu handicapé ou s’effrayer de la détérioration future. C’est pourquoi la participation aux réunions de malades n’est pas urgente. En revanche, il est utile de recevoir des informations sur la maladie de Parkinson sous forme de brochures périodiques, de répondre aux sondages et d’envoyer des messages. Grâce aux témoignages des patients, les associations progressent dans la connaissance de la maladie, des préoccupations quotidiennes des malades, de la résolution de leur problème, du résultat des traitements et de leurs effets secondaires. Les principales associations, en particulier France Parkinson et la Fédération française des groupements de parkinsoniens, l’Association Parkinson ASBL belge, sont très actives. Elles organisent des réunions, des colloques, des voyages, des séances de danse, de théâtre et de rééducation. Non seulement elles sont à l’écoute des malades et tentent de répondre à leurs questions, mais elles financent aussi des programmes de recherche et mobilisent les pouvoirs publics.

• L’Éducation thérapeutique du patient (ETP). Elle peut être proposée à tout patient souffrant d’une maladie chronique et donc à tout patient parkinsonien. Elle sera surtout utile lorsque la maladie sera plus avancée et que plusieurs spécialistes devront intervenir dans son traitement. Cette éducation est sous la responsabilité de groupes accrédités comportant médecins, physiothérapeutes, psychologues, infirmières, diététiciens, assistantes sociales… Elle a pour but d’aider le patient et sa famille à comprendre la maladie et son traitement et à participer à sa propre prise en charge, afin de maintenir et d’améliorer sa qualité de vie. Si le malade accepte de participer à ce programme, les professionnels de santé établissent des modalités de prise en charge adaptées à ses demandes et à ses besoins, modalités qu’il peut négocier et redéfinir. Les associations de malades peuvent participer activement à l’Éducation thérapeutique du patient : elles annoncent au groupe thérapeutique les besoins auxquels un patient aura à faire face au fil des ans. Le groupe d’ETP est évidemment en contact étroit avec le neurologue traitant le patient.

• Les livres. Il existe des livres écrits pour les patients porteurs de la maladie de Parkinson. Ils constituent généralement une base d’informations solide et fiable qui peut être consultée régulièrement. De nombreux livres sont aussi écrits par des malades. Ils y relatent leurs expériences et sont plus faciles d’accès que des livres purement médicaux.

• Internet. Le malade consulte Internet très fréquemment. Il choisit un moteur de recherche généraliste, Google ou Yahoo, et y entre un ou deux mots pour obtenir des réponses ou bien se réfère à une encyclopédie gratuite comme Wikipedia. Les bases de données de références médicales comme PubMed permettent d’accéder à une information scientifique. Il peut être difficile pour un malade de s’orienter dans l’abondante littérature concernant la maladie de Parkinson et encore plus de critiquer l’information reçue. Au moins peut-il s’enquérir d’un symptôme particulier et voir s’il est répertorié parmi ceux qui peuvent être provoqués par la maladie. Il peut y trouver des réponses simples à ses questions.

• Les applications pour smartphone et tablettes électroniques. Un nombre croissant d’applications sont disponibles pour les tablettes numériques de type iPad, souvent en anglais pour le moment. Les tablettes numériques sont plus faciles à manier que les smartphones dont l’écran et le clavier sont souvent trop petits pour les patients.

• Les réseaux sociaux de malades sont peut-être plus utiles. Par exemple PatientsLikeMe regroupe les témoignages de patients atteints de diverses maladies et, en particulier, de la maladie de Parkinson. Les malades peuvent s’inscrire gratuitement sous un pseudonyme et discuter de leurs symptômes et de leurs traitements. De ces forums naissent des informations très intéressantes sur les symptômes de la maladie et la façon d’y remédier.

Les patients porteurs de la maladie de Parkinson sont, sans doute plus que d’autres, à l’affût d’informations et de certitudes. Toutes les sources de connaissance de la maladie sont donc bonnes à prendre. Mais le plus important, c’est le choix du neurologue qui les suivra. Ce spécialiste devra être non seulement très au courant de la maladie et de ses traitements mais aussi très disponible, empathique et rassurant. Patient et médecin se verront régulièrement pendant des années. Il faut que le couple fonctionne bien !

Pendant longtemps j’ai gardé un doute sur le diagnostic. J’allais bien, les douleurs et le blocage de l’épaule avaient totalement disparu avec le traitement et je goûtais la vie plus que jamais. Un bon repas me remplissait de joie. Un joli paysage enneigé m’émerveillait. J’aime la neige et le froid et, pour moi, la maison rêvée, ce n’est pas un mas en Provence ou une villa sur la côte d’Azur ou à Monaco, mais une grosse demeure bourgeoise, dans le style nordique, entourée de neige, avec une immense cheminée, des meubles lourds et des plats en faïence blanc et bleu comme dans les tableaux de Vilhelm Hammershøi. Le soleil me déplaît, il révèle la saleté sur les vitres et la poussière dans ses rais.

Pour fixer ces paysages d’hiver, je décidai de m’acheter des toiles et des pastels et de me mettre à dessiner. Je n’avais jamais eu l’occasion ou l’envie de le faire. Le besoin devint pressant car j’avais en moi des tableaux de toutes sortes qu’il me fallait à tout prix créer. Je fis donc mes emplettes dans un magasin de couleurs. Ma famille fut un peu perplexe devant ce nouvel engouement mais m’encouragea. Annie jugea qu’il était bon que j’aie enfin un passe-temps, n’étant adepte ni de sport ni de bricolage. Les enfants s’écrièrent : « On a un artiste dans la famille ! »

Mes premières toiles représentaient des maisons très colorées, sous la neige ou des immeubles urbains glacés. Je passai ensuite aux paysages, puis aux personnages. Toujours des groupes : des chanteurs de chorale, des paysans dans un champ et surtout des gens dans un train. J’adore les trains et c’est un vrai bonheur que d’ajouter aux wagons des personnes à la fenêtre. Cette activité artistique, je la réservais bien entendu aux samedis et aux dimanches. Les autres jours, ma profession me fatiguait trop pour que je peigne le soir.

Une année passa, sans nouvelle alerte. Au travail, personne ne s’aperçut d’un changement. Dix-huit mois après la première consultation, je remarquai que j’avais un peu plus de difficulté à peindre. Je tenais trop serré les pastels et les mouvements me semblaient plus raides et plus chaotiques. Un tremblement fin rendait mon dessin moins harmonieux. L’angoisse me prit. Ces symptômes s’étaient manifestés si insidieusement qu’ils n’étaient remarquables qu’aujourd’hui et uniquement lorsque je dessinais. Me précipitant sur Internet, j’affichai tous les en-têtes « maladie de Parkinson » que je trouvai. Le doute que je gardais quant au diagnostic et l’appréhension d’en savoir davantage m’avaient jusqu’alors tenu loin d’explications approfondies. Mais le moment était venu de faire face à la maladie. Les termes « tremblement de repos », « rigidité », « akinésie » – diminution de l’activité motrice – correspondaient bien à mon état actuel. Mais je ne me reconnus pas dans « troubles de l’équilibre », « chutes », « marche à petits pas », et bien d’autres. Ces symptômes allaient-ils s’installer inexorablement ou étaient-ils facultatifs ? Mieux valait demander conseil à ma neurologue. Je repris donc rendez-vous.

La maladie de Parkinson

Le moment est venu de donner quelques précisions sur la maladie de Parkinson, complexe et en plein mouvement.

Une maladie neurodégénérative

La maladie de Parkinson est une maladie très fréquente : elle concerne de 1 à 2 % des personnes de plus de 60 ans et, donc, environ, 150 000 personnes en France. Elle débute généralement entre 50 et 70 ans. Elle est parfois d’origine génétique, dans environ 10 % des cas, surtout lorsqu’elle survient avant 40 ans. Pour la majorité d’entre eux, on ne connaît pas sa cause car les facteurs qui peuvent la provoquer (polluants, pesticides, insecticides, métaux lourds – manganèse –, substances toxiques comme le MPTP, traumatismes crâniens) ne s’appliquent pas la plupart du temps aux personnes atteintes.

C’est une maladie neurodégénérative, c’est-à-dire que des neurones dégénèrent, ce qui rend certains circuits du cerveau peu fonctionnels ou totalement inactifs. Dans la maladie de Parkinson, ce sont surtout certains circuits qui utilisent la dopamine comme neurotransmetteur pour transmettre l’information d’un neurone à l’autre qui sont lésés. Les neurones en cause proviennent d’une petite région située, à la base du cerveau, dans le tronc cérébral, la « substance noire » où est synthétisée la grande majorité de la dopamine du cerveau. Ces neurones alimentent en dopamine une autre région, appelée le striatum, qui participe activement au contrôle du mouvement. En l’absence de dopamine, le striatum se « grippe » et le mouvement est altéré. La motricité est réduite, comme si la personne voulait économiser ses gestes, c’est l’akinésie. La souplesse disparaît, la personne se déplace en bloc, la tête fléchie et les bras raides le long du corps, à petits pas. La rigidité est évaluée à l’examen par le phénomène dit de la « roue dentée » : la mobilisation passive des articulations des membres supérieurs se fait par à-coups, au lieu d’être souple. Le visage perd de son expression, il devient figé, dépourvu de mimique. Le tremblement des mains survient surtout au repos, il est souvent plus marqué d’un côté. Les doigts sont fléchis dans la paume et battent à un rythme régulier de quatre à six coups par seconde comme si la personne roulait une pilule entre ses doigts ou comptait une liasse de billets. Cependant il est important de relativiser l’importance du symptôme tremblement dans le diagnostic de la maladie. En effet, alors que le tremblement est fortement associé à la maladie de Parkinson dans l’imaginaire collectif, il est absent chez environ la moitié des malades ! Inversement, la majorité des personnes qui ont un tremblement ne souffrent pas d’une maladie de Parkinson, mais d’un tremblement « physiologique », familial, médicamenteux ou autre.

D’autres neurones et d’autres circuits, qui n’utilisent pas la dopamine mais d’autres neurotransmetteurs, subissent aussi une dégénérescence souvent dans les stades plus tardifs de la maladie. Citons certains d’entre eux qui utilisent l’acétylcholine : le noyau pédonculopontin, le bulbe olfactif, les nerfs sympathiques. D’autres structures utilisent la noradrénaline : le locus cœruleus, le noyau dorsal du vague. D’autres encore la sérotonine, comme les noyaux du raphé médian.

Les lésions de ces neurones sont responsables de signes cliniques que l’on appelle « signes axiaux ». Ils comportent des troubles de la posture, de l’équilibre, des chutes, une mauvaise déglutition, des problèmes urinaires et sexuels, de l’hypersalivation, une réduction de l’olfaction et de la constipation. Plus ces dégénérescences « en parallèle » sont importantes, plus il est difficile de traiter la maladie. Plus tardivement, le cortex cérébral est impliqué, ce qui peut entraîner des troubles intellectuels.

Quand les premiers signes cliniques apparaissent, la substance noire a déjà perdu au moins 60 % de ses neurones producteurs de dopamine et la maladie existe depuis plusieurs années. Les neurones cholinergiques ont également débuté leur dégénérescence. Ce qui explique l’apparition de « signes avant-coureurs » qui surviennent souvent de nombreuses années avant que la maladie ne soit diagnostiquée. Ainsi l’hypotension orthostatique (qui se manifeste par des malaises au lever ou en position debout), les troubles de l’olfaction, les comportements violents pendant le sommeil, un état dépressif, peuvent survenir jusqu’à quinze ans avant que les signes moteurs ne soient remarqués.

Bien sûr tous les patients ne développent pas tous ces symptômes et lorsqu’ils apparaissent ce n’est pas dans un ordre établi.

Toutefois, la maladie, une fois reconnue, progresse selon un schéma clinique et à une vitesse très variables, mais de façon inexorable, même si le traitement, médicamenteux ou chirurgical, en modifie l’expression. Un pan entier de la recherche scientifique vise à trouver le « graal », c’est-à-dire un traitement neuroprotecteur qui arriverait à stopper la progression de la neurodégénérescence.

L’examen au microscope et l’incroyable histoire de la synucléinopathie

La maladie de Parkinson est une synucléinopathie c’est-à-dire que sa spécificité consiste en accumulation dans les neurones d’une protéine anormale, l’alpha-synucléine. L’alpha-synucléine, pour une raison qu’on ignore, change de forme sans que sa composition chimique varie (on parle de « transconformation »). Elle devient alors « toxique » pour le neurone.

Qu’est-ce que la transconformation ? Normalement, l’alpha-synucléine comporte deux composants : des hélices alpha (qui sont des organisations moléculaires hélicoïdales) et des feuillets bêta (qui ont la forme d’une tôle ondulée). Pour une raison donc inconnue, les feuillets bêta se mettent à prédominer sur les hélices alpha. Il s’agit uniquement d’une modification de la configuration spatiale. De manière surprenante (et encore mal comprise), la synucléine transconformée confère sa nouvelle forme à toute autre protéine de synucléine normalement conformée qu’elle rencontre.

Cette « contagion » de la molécule normalement conformée par une molécule transconformée est connue dans plusieurs types de maladies du système nerveux. Elle a d’abord été décrite dans de très rares maladies infectieuses, les maladies à prions, dont la plus connue est la « nouvelle variante de la maladie de Creutzfeldt-Jakob », transmise à l’homme par l’encéphalopathie bovine spongiforme (« maladie de la vache folle »). La propagation par transconformation d’une protéine anormale est aujourd’hui reconnue dans d’autres maladies du système nerveux, non contagieuses, telles les maladies de Parkinson ou d’Alzheimer.

Qu’advient-il de la synucléine transconformée ? Les feuillets d’alpha-synucléine transconformée ont tendance à s’agglutiner en filaments. Plusieurs différents types d’agrégats d’alpha-synucléine transconformée (ressemblant à des spaghettis et à des linguines) seraient susceptibles de se développer. Ils forment alors des inclusions volumineuses dans les corps cellulaires de certains neurones, adoptant souvent une forme arrondie : les « corps de Lewy ». Dans certaines régions, comme la substantia nigra, les corps de Lewy ont un aspect en halo caractéristique. Dans le cortex cérébral (où ils sont plus rares et se cantonnent surtout dans le lobe temporal), ils ont l’aspect d’un disque pâle. Des techniques plus modernes (immuno-histochimie) révèlent la présence de dépôts plus petits dans les prolongements des neurones, les axones et les dendrites (les « neurites de type Lewy »). Ils peuvent aussi être vus dans les cellules non nerveuses du cerveau (« cellules gliales »).

Suivant leur distribution géographique dans le cerveau, ces lésions provoquent plusieurs maladies : la maladie de Parkinson quand la substance noire est surtout atteinte, la démence à corps de Lewy lorsque le cortex cérébral est surtout impliqué et l’atrophie multisystématisée lorsque le tronc cérébral et le système nerveux autonome en sont surtout la cible. Ces trois maladies sont cliniquement différentes mais de mécanismes voisins. Elles peuvent d’ailleurs coexister.

Dans la maladie de Parkinson, un modèle d’évolution chronologique et géographique des lésions a été proposé par l’anatomiste allemand Heiko Braak et son équipe. Au stade 1, les ganglions sympathiques de la moelle épinière, le système nerveux intestinal, le bulbe olfactif et l’origine de nerfs crâniens responsables des viscères sont atteints. Braak pense même que la maladie peut commencer dans le système intestinal et gagner, en progressant d’un neurone à l’autre, comme par contagion, le cerveau. Au stade 2, de nombreuses formations du tronc cérébral sont lésées, dont certaines sont responsables de l’organisation du sommeil de rêve. La substance noire n’est impliquée qu’au stade 3. Puis, au stade 4, l’altération concerne le cortex cérébral et notamment celui du système limbique qui régit les émotions et le comportement. Il est donc possible d’expliquer l’apparition de troubles psychiatriques ou intellectuels associés aux troubles moteurs chez les patients parkinsoniens avancés. Ce modèle n’est pas applicable à tous les malades mais a le mérite d’expliquer la succession chronologique des troubles.

On constate aussi la présence de cellules tueuses, les lymphocytes, autour des neurones en dégénérescence. Normalement, les lymphocytes T sont présents en très faible quantité dans le cerveau. Or on en a trouvé en grand nombre à l’autopsie, dans les régions affectées par la mort des neurones, chez les malades parkinsoniens. En outre, plus de dix ans après avoir bénéficié de greffes intracérébrales de cellules du tronc cérébral d’embryons, on constate que les cellules greffées, saines au départ, souffrent à leur tour des lésions de la maladie de Parkinson, ce qui conforte la théorie de la « contagion » d’une cellule à l’autre sur le même modèle que le prion, comme l’un des mécanismes responsables de la maladie, même si la maladie de Parkinson n’est pas infectieuse. Et oriente la recherche actuelle.

La troisième visite fut plus formelle et directive. La neurologue semblait aussi désolée que moi de confirmer son diagnostic. Elle m’examina puis reprit le questionnaire dédié et, cette fois, remplit plusieurs cases : score 1 pour l’écriture qu’elle trouva un peu lente et maladroite ; score 1 pour la marche : il semble que je ne balançais pas suffisamment les bras ; score 1 pour un tremblement de repos discret et rare ; score 1 pour une discrète « hypomimie », c’est-à-dire que mon expression faciale était un peu figée comme l’est habituellement celle d’un joueur de poker ou d’une personne très âgée. « Un score total de 4, c’est très bas, mais comme il existe une certaine gêne pour le dessin et l’écriture et un début de réduction du ballant des bras à la marche, il vaut mieux ajouter un autre traitement. Il est inutile d’augmenter la dose d’Azilect®. Continuez donc tel quel l’Azilect® et prenez du Sifrol® 0,18 milligramme deux fois par jour. Revoyons-nous d’ici six mois. »

Plus aucun doute n’était permis, j’entrais tout bonnement dans la maladie et son traitement. Il m’était impossible de cacher plus longtemps le diagnostic à ma femme. Un comprimé passait inaperçu mais trois devenaient plus difficiles à camoufler. Sans parler de la perspective de détérioration, des mesures à prendre pour une éventuelle retraite anticipée, de l’aménagement du pavillon si je devenais invalide, etc. Toutes ces mesures se télescopaient dans ma tête à une vitesse prodigieuse mais très clairement.

Le soir, au salon, après le repas, j’avouai à Annie le mal dont je souffrais. Elle fut chagrinée de n’avoir pas participé au début de l’histoire. Mais elle comprit ma réticence à la mêler à des craintes qui, au début, n’étaient pas totalement fondées. Annie est institutrice. Elle ne s’y connaît pas en maladie. Pour elle, le diagnostic de maladie de Parkinson est resté très abstrait. Il ne l’a pas effrayée. Mais elle a tenu à être désormais mise au courant de mes visites chez la neurologue et à partager avec moi les étapes de l’évolution. « Prends ton traitement et fais confiance ! As-tu l’intention d’en parler avec tes collègues de bureau ? » Je lui répondis que tant que la maladie serait bien contrôlée, mieux valait être discret.

La révélation que j’imaginais terrifiante n’entraînait finalement aucun émoi. Avait-elle bien compris les implications du diagnostic ?

L’évaluation du malade

L’évaluation du malade est chaque fois longue et minutieuse, tenant compte des particularités de chaque malade. Elle comporte les réponses au questionnaire et l’examen clinique. Comme les signes et symptômes de la maladie sont très nombreux, il est préférable d’utiliser des échelles qui les énumèrent tous pour ne pas en oublier. L’échelle habituellement utilisée est l’échelle internationale MDS-UPDRS (Movement Disorder Society-Unified Parkinson’s Disease Rating Scale) qui prend en compte les différents signes et symptômes auxquels un parkinsonien pourrait faire face pendant sa maladie neurologique. Cette échelle n’est pas remplie en consultation à chaque visite car elle est très longue. On l’utilise une fois lors des premières visites, quand surviennent de nouveaux symptômes et surtout lors du test à la L-DOPA dont il sera question plus loin. Les scores obtenus permettent de chiffrer l’évolution du malade. Il existe une certaine corrélation entre ce score et le degré de neurodégénerescence.

L’UPDRS est divisée en quatre parties qui cotent les troubles (sur 108) :

1. des fonctions intellectuelles (mémoire, comportement, hallucination, dépression et motivation) ;

2. des activités de la vie quotidienne (langage, salivation, déglutition, écriture, utilisation des couverts, habillage, hygiène, mobilité dans le lit, chute, blocage à la marche, qualité de la marche, tremblement, troubles sensoriels) ;

3. de la motricité (langage, expression faciale, tremblement de repos, tremblement d’action, rigidité, mouvements répétés des doigts, mouvements alternés des mains, agilité des jambes, se lever d’une chaise, posture, marche, stabilité posturale, mobilité du corps, vitesse d’action, richesse du mouvement) ;

4. des complications du traitement (dyskinésie, fluctuations motrices, anorexie, nausée, vomissement, troubles du sommeil, hypotension orthostatique).

Il existe aussi des échelles de handicap, très simples, pour évaluer l’autonomie d’un patient, comme l’échelle de Hoehn et Yahr ou celle de Schwab et England qui explorent certaines activités de la vie quotidienne.

Les examens complémentaires

Le diagnostic de la maladie de Parkinson est essentiellement clinique, basé sur l’interrogatoire et l’examen neurologique. Il est important de la distinguer d’autres maladies qui lui ressemblent et qui entrent dans le cadre des « syndromes parkinsoniens » : paralysie supranucléaire progressive ou maladie de Steele-Richardson, atrophie multisystématisée, démence à corps de Lewy, ou d’une atteinte cérébrale d’origine vasculaire. Il est donc intéressant, dans les cas atypiques, d’avoir une imagerie cérébrale. L’imagerie par résonance magnétique cérébrale(IRM) classique est « normale » dans la maladie de Parkinson. En effet, la dégénérescence des neurones dopaminergiques n’est pas montrée par les IRM actuelles. Mais des IRM de champs magnétiques très élevés (7 Teslas voire plus), à l’étude, pourraient dans l’avenir déceler des anomalies invisibles avec les champs magnétiques actuellement utilisés en clinique (1,5 ou 3 Teslas). Ainsi, s’il existe des lésions, d’origine vasculaire ou autre, visibles par cette technique, le diagnostic est remis en question. D’après les recommandations de la Haute Autorité de Santé, l’IRM cérébrale n’est justifiée que lorsqu’il existe un doute sur le diagnostic.

Le DaTSCAN est un autre examen d’imagerie cérébrale utilisé dans les services d’imagerie cérébrale hospitaliers sur prescription médicale spécialisée pour l’étude des démences ou des mouvements anormaux. Un produit radioactif est injecté dans une veine et permet de visualiser et d’étudier la fonction dopaminergique sur une tomoscintigraphie d’émission monophotonique (TEMP ou SPECT en anglais). Il est parfois prescrit chez les patients souffrant d’un tremblement ou d’une démence et chez lesquels le diagnostic est incertain. Si l’examen met en évidence la perte de terminaisons nerveuses dopaminergiques dans le striatum, le diagnostic de maladie de Parkinson ou de syndrome parkinsonien devient probable. L’interprétation du DaTSCAN peut être délicate. Mais la mise au point de méthodes quantitatives dans les centres spécialisés permet de la standardiser de mieux en mieux.

De prime abord, le traitement pourrait paraître « simple ». Les symptômes étant liés à la raréfaction de la dopamine dans le cerveau, il « suffirait » de lui en fournir. Cela est souvent le cas en début de maladie, puis les choses se compliquent.

Le traitement médicamenteux de la maladie de Parkinson

La base fondamentale du traitement, à tous les stades de la maladie, reste l’apport de la dopamine manquante, essentiellement sous forme de DOPA, précurseur de la dopamine. Une autre option est d’administrer un médicament, appelé « agoniste » dopaminergique, qui stimule les récepteurs de la dopamine presque aussi bien que la dopamine elle-même ; il s’agit d’une clé différente pour ouvrir la même serrure. L’utilisation de ces molécules a varié selon les époques. La bonne pratique a été soit de commencer immédiatement le traitement par la DOPA, produit le plus puissant, chez les malades qui avaient des symptômes moteurs, soit d’en différer l’usage, ce qui permettait de l’« économiser » et de la conserver pour ne l’utiliser que lorsque la maladie se serait aggravée. Cette stratégie de « gestion économique » de la DOPA est actuellement moins utilisée car on s’est aperçu que l’effet de la DOPA ne s’épuise pas avec le temps. Le recours d’emblée à la DOPA, même chez un sujet jeune, bien que ne correspondant pas à certaines habitudes actuelles, ne constitue pas une faute de prescription. Quelle que soit la classe de médicament choisie (DOPA ou agoniste), avec la progression de la maladie, le neurologue peut être amené à mélanger les deux selon un « dosage » minutieux et personnalisé.

• Chez la personne de plus de 70 ans, les IMAO-B (voir plus loin) sont prescrits en première intention si la personne est peu handicapée, mais la DOPA est prescrite d’emblée lorsqu’il existe une incapacité fonctionnelle en raison du confort et de la qualité de vie qu’elle apporte. De plus, elle évite les complications dues à l’immobilité à craindre tout particulièrement dans cette tranche d’âge.

La DOPA (ou lévodopa) se transforme en dopamine sous l’effet de l’enzyme DOPA décarboxylase qui persiste dans le cerveau malgré la maladie. Elle existe sous les noms commerciaux de Sinemet®, et de Modopar®. Dans les deux cas, la lévodopa est associée à un inhibiteur périphérique de la DOPA décarboxylase pour éviter sa dégradation : carbidopa dans le cas du Sinemet® et bensérazide dans le cas du Modopar®. La DOPA n’est ainsi pas transformée en dopamine avant d’arriver dans le cerveau. Comme son absorption peut être modifiée par les aliments, il est recommandé de la prendre une demi-heure avant ou une heure après les repas. Les contre-indications sont, en théorie, le glaucome (à « angle fermé »), l’insuffisance rénale, hépatique ou cardiaque sévère, l’arythmie cardiaque sévère, un accident vasculaire cérébral aigu, certains traitements (IMAO et neuroleptiques), le phéochromocytome, l’hyperthyroïdie et le syndrome de Cushing. En pratique, il est exceptionnel de ne pas pouvoir l’utiliser.

Les effets secondaires sont surtout digestifs : nausées, vomissements, diarrhée, anorexie, modification du goût, mais aussi hypotension orthostatique. Chez certains patients, la DOPA cause les complications dont il sera question plus loin : impulsivité, hypersexualité, confusion, dyskinésie, dystonie…

• Chez la personne plus jeune, il est permis de prescrire de la DOPA, mais l’usage actuel est d’essayer, en début de maladie, les agonistes dopaminergiques, d’abord en monothérapie, puis, si nécessaire, associés à de petites doses de DOPA. Le piribédil (Trivastal®), le pramipéxole (Sifrol®), le ropinirole (Requip®), la rotigotine (Neupro®) sont efficaces plus ou moins longtemps sur les signes moteurs de la maladie. Ils limitent les fluctuations motrices par leur durée d’action plus longue que celle de la DOPA. Mais certains effets secondaires, illusions et hallucinations, compulsions, hypersexualité, prise de poids empêchent parfois d’en augmenter les doses. On prescrit alors des médicaments supposés « neuroprotecteurs », qui non seulement ont un effet dopaminergique réel, bien que moins puissant que celui de la DOPA, sur les symptômes, mais qui seraient capables de ralentir l’évolution de la maladie. Cet effet protecteur n’est cependant pas formellement démontré et demande donc à être confirmé. La sélégiline (Déprényl®)) et la rasagiline (Azilect®) ), des inhibiteurs de la monoamine oxydase B (IMAO-B), sont ainsi capables de contrôler les symptômes pendant environ un an. L’amantadine (Mantadix®), molécule à la fois antivirale et réputée neuroprotectrice (ce qui reste à prouver) et les anticholinergiques sont aussi utilisés pour traiter une maladie débutante chez la personne jeune. L’autre classe de médicaments, appelée anticholinergiques, réduit l’acétylcholine et peut être associée aux traitements précédents. Citons le bipéridène (Akineton®), le trihexyphénidyle (Artane®, Parkinane®), la tropatépine (Lepticur®). Les anticholinergiques sont préférés quand le tremblement est au premier plan.

Lorsque ces traitements deviennent moins efficaces, il faut alors prescrire de la DOPA, précurseur de la dopamine, seule ou associée aux autres médicaments choisis antérieurement.

Tout va alors mieux pendant quelques années. C’est ce qu’on appelle couramment la période « lune de miel ».

Puis apparaissent les fluctuations du contrôle des symptômes moteurs, que ce soit chez la personne jeune ou âgée. La DOPA ne fait plus disparaître de façon constante la rigidité, l’akinésie et le tremblement. S’installe l’effet « fin de dose », le malade perçoit clairement l’arrêt de l’efficacité de la dose au bout de quelques heures ; les périodes dites « on-off », où l’effet de la DOPA cesse brutalement pour une courte période ; et les dyskinésies c’est-à-dire l’apparition de mouvements involontaires qui semblent en rapport avec les prises de DOPA. Des ajustements de traitement sont alors nécessaires, qui obligent à faire un compromis entre le contrôle optimal de la motricité et la présence de ces fluctuations. Il faut jongler avec les formes à libération prolongée de la DOPA, la multiplication du nombre de ses prises, la réinstauration ou la modification des agonistes dopaminergiques, et l’introduction d’une nouvelle molécule, un inhibiteur de la catéchol-O-méthyl-transférase, l’entacapone (Comtan®). Cette molécule prévient la biodégradation de la dopamine.

Le traitement chirurgical de la maladie : la neurostimulation ou stimulation cérébrale profonde

Dans les formes pures de maladie de Parkinson, très sensibles à la DOPA, l’intervention chirurgicale est envisagée quand apparaissent les fluctuations motrices et les dyskinésies. Elle permet la stimulation nerveuse par impulsions électriques de certaines régions cérébrales qui ne fonctionnent plus normalement en raison de la disparition de la dopamine. On parle de neurochirurgie stéréotaxique ou encore de stimulation cérébrale profonde (DBS : deep brain stimulation). L’opération la plus souvent pratiquée chez les patients parkinsoniens qui ont en général moins de 70 ans, qui ont des facultés intellectuelles conservées, qui sont toujours sensibles à la DOPA malgré les fluctuations, et qui n’ont pas de troubles axiaux, est la stimulation des noyaux subthalamiques. Elle permet de moduler et de rendre plus opérantes ces régions impliquées dans la motricité. Dans certains cas, comme il sera discuté ultérieurement, c’est la stimulation des globus pallidus qui est préférée. En tenant compte des indications strictes, la neurostimulation concerne 5 à 10 % des patients. Environ 400 patients sont opérés en France chaque année.

L’apomorphine, en injections intermittentes ou en perfusion continue sous-cutanée (Apokinon®)

C’est un traitement plus rarement utilisé qui permet de limiter les fluctuations motrices et les dyskinésies liées à la DOPA. Il est en général prescrit lorsque le malade ne peut pas bénéficier du traitement chirurgical. L’instauration du traitement par perfusion continue sous-cutanée se fait à l’hôpital. Une seringue sous-cutanée alimentée par une pompe est installée. Le débit est réglé pour obtenir la dose minimale efficace. La quantité de DOPA et des autres médicaments oraux peut alors être réduite. L’apomorphine est un puissant agoniste de la dopamine qui passe du sang au cerveau en traversant la barrière hémato-encéphalique. Ce traitement fait disparaître jusqu’à 80 % des épisodes « off » et il peut rester efficace plusieurs années. D’après certaines études (mais non toutes), il réduirait aussi jusqu’à 64 % les dyskinésies. Toutefois, ce traitement est en général proposé aux patients qui n’ont pas trop de dyskinésies. Comme autre effet bénéfique, citons l’amélioration des tests neuropsychologiques qui explorent les fonctions exécutives au bout de six mois d’utilisation. Les effets indésirables sont des réactions au site d’injection sous forme de boules sous-cutanées qui entraînent des démangeaisons, des nausées, des vomissements, de la somnolence, de l’hypotension orthostatique. Les hallucinations et les troubles psychiques sont rares sauf en cas de dégradation intellectuelle. De la dompéridone (Motilium®) est nécessaire les premiers jours d’utilisation pour éviter les nausées et des bas de contention sont portés pour éviter l’hypotension orthostatique. Le surdosage peut être responsable d’hypersexualité et d’augmentation des érections. De rares cas d’anémie hémolytique et d’hyperéosinophilie ont été décrits. En France, environ 1 400 patients sont traités par pompe à apomorphine.

Glossaire

Akathisie : sensation désagréable d’« impatience » de tout le corps et surtout des jambes. Il est impossible de rester assis. Elle s’accompagne d’une tasikinésie : il faut bouger pour que la sensation désagréable diminue. L’akathisie est observée dans la maladie de Parkinson, souvent en raison d’une fluctuation de la réponse au traitement par la dopamine. Elle survient aussi, en dehors de la maladie de Parkinson, lors de la prise de neuroleptiques, médicaments qui antagonisent l’effet de la dopamine.

Akinésie : absence ou rareté de mouvement : le geste se fait plus petit (hypokinésie) et plus rare. La personne devient immobile. L’initiation des mouvements est limitée. Le visage est inexpressif, les clignements des paupières sont rares. Les mouvements spontanés des bras et du corps lors du langage sont inexistants. Lors de la marche, le corps est fléchi en avant, les bras pendent inertes, les pieds sont collés au sol, les pas sont courts. La voix s’éteint. L’écriture est petite. Toute ampleur a disparu. L’akinésie est un signe cardinal de la maladie de Parkinson, très nettement en rapport avec la perte de dopamine des noyaux gris centraux. Elle peut être induite par de fortes doses de médicaments neuroleptiques chez des malades psychotiques. Ce qui se comprend puisque les neuroleptiques antagonisent l’effet de la dopamine. L’akinésie répond bien au traitement par la DOPA, surtout au début de la maladie, et à la stimulation cérébrale des noyaux subthalamiques.

Alpha-synucléine : protéine soluble de 140 acides aminés présente dans les terminaisons des neurones du système nerveux central. Elle est particulièrement abondante dans les neurones de la substance noire qui dégénèrent dans la maladie de Parkinson. Son rôle exact est inconnu mais elle serait impliquée dans la stabilité des membranes et la plasticité neuronale. Elle aurait aussi un rôle limitant la synthèse de la dopamine. Lors d’attaques environnementales, génétiques ou autres, cette protéine change de forme : au lieu d’être hélicoïdale, elle se transforme en feuillets plissés, puis devient fibrillaire et s’accumule dans les neurones. Elle est en grande partie responsable de la formation des corps de Lewy. Son accumulation et son agrégation dans les neurones dopaminergiques entraînent leur mort par une cascade d’événements. L’alpha-synucléine s’accumule aussi dans des neurones non dopaminergiques, comme les neurones cholinergiques ou sérotoninergiques par exemple. Il est supposé que l’alpha-synucléine transmet la propriété de changer de forme d’une protéine anormalement conformée à une protéine saine, par simple contact, à la manière des infections par les prions. Cela explique la progression de la maladie dans la cellule et aussi d’une cellule à l’autre le long des voies neuro-anatomiques.

Corps de Lewy : ces inclusions situées dans le cytoplasme des neurones sont les marqueurs de la maladie de Parkinson, de la démence à corps de Lewy et de l’atrophie multisystématisée. Il en existe deux sortes. Les plus volumineux, qui ont un aspect en cocarde, sont observés dans le tronc cérébral, le noyau de Meynert, l’amygdale, le noyau accumbens. Les plus petits, en halos, sont situés dans le cortex cérébral. On en trouve aussi dans la moelle épinière, les ganglions sympathiques, l’innervation des glandes salivaires, des surrénales, du cœur et des intestins. Dans le tronc cérébral, en particulier dans la substance noire, il s’agit de volumineuses inclusions sphériques dont le centre est dense et la périphérie fibrillaire. On trouve, dans les corps de Lewy, de nombreuses protéines, mais c’est l’alpha-synucléine qui les caractérise, sous forme d’agrégats et de filaments. Le rôle du corps de Lewy est discuté. Protecteurs ou nocifs ? Ils pourraient être impliqués dans la mort neuronale.

DBS ou « deep brain stimulation » : stimulation cérébrale profonde. Le sigle du terme anglais est celui qui est habituellement utilisé dans la littérature scientifique..

Dopamine : neurotransmetteur de la famille des catécholamines. Issue de la tyrosine, elle provient de la décarboxylation de la L-DOPA par une enzyme, la DOPA décarboxylase. Elle est principalement synthétisée dans la substance noire et dans une région voisine appelée aire tegmentale ventrale (qui fait partie du système de récompense). De cette région naissent deux circuits dopaminergiques : l’un, appelé méso-cortical se dirige vers le cortex cérébral (essentiellement préfrontal). L’autre, dit méso-limbique, rejoint le circuit limbique (notamment le noyau accumbens et le noyau septal).

La dopamine est le précurseur de l’adrénaline et de la noradrénaline. La dégradation de la dopamine s’opère par la catécholamine-O-transférase, ou par les enzymes mitochondriales, les monoamine-oxydases A et B. La mesure de ces métabolites dans le liquide céphalorachidien indique l’activité des neurones dopaminergiques centraux. La dopamine agit par l’intermédiaire de récepteurs dont certains sont excitateurs et d’autres inhibiteurs. Les voies de projection dopaminergiques sont, outre la voie nigro-striée (fonction motrice), les voies méso-limbique (récompense, motivation, addiction) et méso-corticale (concentration, exécution, mémoire de travail) que nous avons signalées.

Dans la maladie de Parkinson, les cellules qui la sécrètent meurent, sa quantité diminue et les voies qui en dépendent sont déficientes. Pour la remplacer, on prescrit de la lévodopa associée à des enzymes qui en empêchent la destruction avant qu’elle atteigne le cerveau, comme le Modopar® et le Sinemet®.

La dopamine joue aussi le rôle d’une hormone de l’axe hypothalamo-hypophysaire dont le fonctionnement est complexe. Dans ce cadre, elle inhibe la libération de prolactine. C’est pour cette raison que des agonistes dopaminergiques sont parfois donnés après l’accouchement pour éviter la lactation. Elle est aussi utilisée en réanimation comme tonique cardiaque, car elle permet de maintenir la pression artérielle et le débit cardiaque chez des patients en état de choc.

Ganglions de la base (« basal ganglia » en anglais) : noyau caudé et globus pallidus, substance noire et noyau subthalamique. Les noyaux gris centraux des neuroanatomistes français comportaient, de plus, le thalamus. La tendance actuelle est d’adopter la terminologie et le concept anglais. (Voir : noyaux gris centraux.)

Neuromodulation : synonyme de « stimulation cérébrale profonde » lorsqu’il s’agit du traitement de la maladie de Parkinson. L’effet de la stimulation cérébrale profonde n’est pas uniquement, comme on le croyait, de ralentir les effets du noyau subthalamique ou du globus pallidus interne rendus exubérants par le manque de dopamine. Il est en fait difficile à comprendre. Certaines régions sont stimulées et d’autres sont inhibées, cette activité variant dans le temps et au fil des années, comme si de nouveaux réseaux se créaient. Le terme de « neuromodulation » est donc nettement plus approprié que celui de « stimulation ».

Noyaux gris centraux : constitués de substance grise, comme le cortex cérébral, ils comportent essentiellement des neurones, mais sont situés au centre du cerveau. Ils incluent le thalamus, le putamen, le globus pallidus, le noyau caudé. Ils constituent, avec le cortex, des boucles nécessaires au contrôle des informations au comportement et à l’apprentissage. Le thalamus est l’ultime relais sensoriel (vue, audition, sensibilité, goût), cognitif et moteur. Le noyau caudé, le putamen et le globus pallidus sont responsables du mouvement et des comportements moteurs automatiques. Ils ont besoin, pour bien fonctionner, de la dopamine que leur fournit la substance noire. Le noyau subthalamique et la substance noire sont parfois inclus dans la liste des noyaux gris centraux. (Voir plus haut : ganglions de la base.)

Noyaux subthalamiques (dénommés aussi noyau sous-thalamique, nucleus subthalamicus et corps de Luys) : les noyaux subthalamiques sont deux petites formations symétriques situées, comme leur nom l’indique, sous chaque thalamus. Ils mesurent 8 millimètres de long sur 4 millimètres de large et 4 millimètres de haut. Ils sont inclus ou non dans la liste des noyaux gris centraux, selon les anatomistes. Ils ont des connexions réciproques avec les globus pallidus internes. Les neurones de ces derniers se projettent sur le thalamus du même hémisphère, qui se projette lui-même sur le cortex. Le noyau subthalamique participe donc activement à la boucle motrice. Il a aussi des connexions réciproques avec le noyau pédonculopontin impliqué dans la posture et la marche. C’est un noyau excitateur dont le neurotransmetteur est l’acide glutamique. Dans la maladie de Parkinson, il est hyperactif. Il stimule donc trop le globus pallidus interne qui, de ce fait, inhibe trop le thalamus. À son tour, le thalamus inhibe trop le cortex, produisant une diminution de la motricité (akinésie). La stimulation cérébrale de ce noyau rétablit de bonnes relations avec le cortex moteur.

Substance noire : structure allongée du mésencéphale (tronc cérébral). Elle est divisée en deux parties : la partie compacte, qui est dopaminergique et qui contient de la neuromélanine, qui lui donne sa coloration noire, et la partie réticulaire dont le neurotransmetteur est le GABA. Elle est incluse dans les noyaux gris centraux par les neuroanatomistes anglais. C’est la partie compacte qui fournit en dopamine les noyaux gris centraux (noyau caudé et putamen, formant la voie nigro-striée). Elle a ainsi un rôle majeur à jouer dans le contrôle du mouvement. Dans la maladie de Parkinson, ce sont ces neurones qui meurent et s’arrêtent de fabriquer de la dopamine, entravant le fonctionnement des noyaux gris centraux. Le malade tremble, devient lent, rigide, peu mobile et aussi déprimé, car la dopamine intervient dans la stimulation des circuits du plaisir. La partie réticulaire a des connexions GABA ergiques avec le globus pallidus, le thalamus, et le noyau pédonculopontin. Elle participe donc au contrôle du mouvement. Elle est bien connue des neurophysiologistes en raison des décharges neuronales de « spikes » de haute fréquence qui l’identifient facilement.

La neuromélanine existe sous forme de granules entourés d’une membrane dans le corps des neurones dopaminergiques ou noradrénergiques des grands mammifères, dont l’homme. Elle se situe en grande partie dans la substance noire compacte, dans les cellules qui contiennent la dopamine, mais aussi dans le locus cœruleus qui, lui, est noradrénergique. Sa formation ne dépend pas de la même voie que celle des mélanocytes de la peau, et les albinos ont autant de neuromélanine que la population générale. Sa fonction n’est pas connue. Elle stocke les produits de dégradation de la dopamine. Elle capture aussi le fer, le cuivre, le manganèse, le chrome et les métaux toxiques comme le cadmium, le mercure et le plomb. Elle a aussi des affinités pour les pesticides, réduisant la formation de radicaux libres. Elle pourrait avoir un pouvoir de détoxification. Elle « protégerait » en somme les neurones de la substance noire. Toutefois, en présence d’un excès de toxiques, elle deviendrait elle-même toxique et pourrait être à l’origine de la mort des neurones qui l’abritent. Comme elle stocke le fer, elle pourrait intervenir dans son utilisation par le neurone. La neuromélanine diminue dans le cerveau des personnes âgées et encore plus dans celui des malades parkinsoniens. Mais, au cours de la maladie de Parkinson, la neuromélanine est proportionnellement augmentée dans les cellules dopaminergiques restantes. Les délétions de l’ADN mitochondrial y étant plus importantes, on lui attribue un rôle dans la mort des cellules. D’autres mécanismes pourraient être à l’origine des délétions de l’ADN mitochondrial et de l’accumulation de la neuromélanine.

Synucléinopathies : maladies neurodégénératives dues à la dégénérescence neuronale par les inclusions d’alpha-synucléine. Ce sont la maladie de Parkinson, la démence à corps de Lewy et l’atrophie multisystématisée.

Système limbique : groupe de structures cérébrales très impliquées dans le comportement, les émotions, la motivation et la mémoire. Ces structures sont le gyrus cingulaire, le gyrus para-hippocampique, l’hippocampe, l’amygdale, le noyau accumbens, le noyau basal de Meynert, les corps mamillaires et le noyau antérieur du thalamus. On y rattache aussi des structures issues du système olfactif comme le bulbe olfactif, la strie terminale, et aussi la commissure antérieure et l’hypothalamus. Leur atteinte par la maladie de Parkinson n’est pas homogène. Le bulbe olfactif est atteint précocement par les lésions de la maladie mais les autres structures limbiques ne sont impliquées que tardivement (au stade 4 de la classification de Braak). Toutefois, ces structures, même si elles ne sont pas dopaminergiques, font partie des voies méso-corticale et méso-limbique qui ont besoin de dopamine pour bien fonctionner. Lorsque la dopamine vient à manquer s’installent des troubles de la mémoire, des fonctions exécutives, de la compréhension émotionnelle des stimuli, ainsi qu’une apathie et une dépression.

Système nerveux autonome : comme son nom le dit, c’est un ensemble de neurones qui ne fait pas intervenir la commande volontaire. C’est le système d’innervation des viscères. Il est divisé en « sympathique », qui est noradrénergique, et « parasympathique » qui est cholinergique. Chaque organe reçoit un contingent de fibres sympathiques et de fibres parasympathiques aux actions opposées. Elles équilibrent leurs actions pour obtenir le meilleur fonctionnement du viscère. Les nerfs autonomes sont constitués de deux neurones successifs. Le corps cellulaire du premier neurone est situé dans le système nerveux central (tronc cérébral et moelle sacrée pour le système parasympathique, moelle épinière thoracique et lombaire pour le système sympathique). Son axone fait relais, dans un ganglion, avec un deuxième neurone, appelé neurone postganglionnaire, qui innerve l’organe en cause. La chaîne des ganglions sympathiques est située de chaque côté de la colonne vertébrale. En revanche, les ganglions parasympathiques sont situés très proches de l’organe qu’ils innervent. À titre d’exemple, ils sont situés dans la paroi de l’intestin. Le contrôle supérieur est fourni par un système complexe : l’hypothalamus, qui est une glande, l’insula et le lobe frontal, qui sont du cortex cérébral. Le système autonome travaille en autarcie, indépendamment des conditions extérieures, mais un stress intense le perturbe beaucoup et tous les viscères se mettent à agir en excès ou en défaut, causant de nombreux symptômes (tachycardie, difficulté respiratoire, hypotension, contraction musculaire, diarrhée, constipation, sueur, pâleur, vertiges, maux de tête…). Dans la maladie de Parkinson, ce sont les lésions (dépôts d’alpha-synucléine, corps de Lewy) des ganglions et des nerfs autonomiques qui sont responsables de la dysfonction des organes. Hypotension orthostatique, troubles du rythme cardiaque, hypersalivation, troubles urinaires et sexuels, constipation, œdème, surviennent progressivement. On pense que chez certains parkinsoniens ce sont les plexus myentériques, système nerveux autonome digestif, qui seraient parmi les premiers à montrer les anomalies pathologiques de la maladie de Parkinson. Puis les lésions progresseraient vers le système nerveux central. Des biopsies intestinales peuvent permettre d’identifier les malades parkinsoniens. Ces biopsies ne sont pas pratiquées systématiquement mais uniquement quand le patient a des signes atypiques de la maladie qui nécessite alors d’être confirmée.

Tremblement parkinsonien : tremblement de repos, très souvent asymétrique, surtout au début de la maladie. Sa fréquence est de quatre à six par seconde. Il implique beaucoup plus la main que la jambe, parfois les lèvres et la mâchoire, exceptionnellement la tête. Il existe aussi un tremblement postural des membres inférieurs. Certains patients tremblent beaucoup, d’autres pas du tout. Le tremblement est augmenté par le stress. Il disparaît pendant le sommeil. Il est dû à une altération de la boucle thalamo-cortico-spinale qui a besoin de dopamine pour bien fonctionner. Il répond bien au traitement par les médicaments anticholinergiques, la DOPA et la stimulation cérébrale profonde des noyaux subthalamiques, du globus pallidus interne et du noyau VIM du thalamus.

Voie méso-corticale : voie de projection des neurones dopaminergiques de l’aire tegmentale ventrale du tronc cérébral vers le cortex frontal et le gyrus cingulaire antérieur, l’aire entorhinale et le cortex préfrontal. Elle joue un rôle dans le pouvoir de concentration et les fonctions exécutives comme la mémoire de travail. La réduction de l’apport en dopamine provoque des troubles intellectuels.

Voie méso-limbique : voie de projection des neurones dopaminergiques de l’aire tegmentale ventrale vers le système limbique : noyau accumbens, stries terminales, tubercule olfactif, septum, amygdale, hippocampe. Ce système participe au contrôle des processus de motivation et de récompense, il est impliqué dans les phénomènes de dépendance et d’addiction. Toutes les substances addictives (nicotine, cocaïne, amphétamines, alcool, opiacés) provoquent une augmentation de la dopamine dans le noyau accumbens. On comprend donc qu’un déficit en dopamine puisse entraîner apathie et dépression et qu’un traitement dopaminergique excessif puisse induire des comportements addictifs.

Voie nigro-striée : les neurones dopaminergiques de la substance noire (partie compacte) projettent majoritairement vers le noyau caudé et le putamen. La voie nigro-striée représente 80 % des neurones dopaminergiques centraux. En modulant les aires motrices corticales, cette voie intervient dans le contrôle des fonctions motrices. Cette voie est très affectée par la maladie de Parkinson en raison de la perte des neurones dopaminergiques, ce qui provoque tremblement, akinésie et rigidité.

Index

A

Acétylcholine 1

Agonistes dopaminergiques

Apokinon® 1

Neupro® 1

Requip® 1

Sifrol® 1

Trivastal® 1

Akathisie 1

Akinésie 1 2

Alpha-synucléine 1

alpha-synucléine 1

Annonce de la maladie 1

Anticholinergiques

Artane® 1

Lepticur® 1

Parkinane® 1

Associations de malades 1

Atrophie multisystématisée 1 2

Azilect® 1 2

B

Braak, classification de 1

Bulbe olfactif 1

C

Capsulite de l’épaule 1 2

Comportement violent pendant le sommeil 1

Corps de Lewy 1 2

D

DaTSCAN 1

DBS 1 2

Démence à corps de Lewy 1 2

Déprényl® 1

Dépression 1

DOPA

contre-indications 1

DOPA décarboxylase 1

effets secondaires 1

Modopar® 1

Sinemet® 1

Dopamine 1 2 3

Dyskinésies 1

E

Échelle

Hoehn et Yahr 1

MDS-UPDRS 1

Schwab et England 1

Éducation thérapeutique du patient 1

F

Fédération française des groupements de parkinsoniens 1

France Parkinson 1

Frozen-shoulder 1

G

Ganglions de la base 1

Globus pallidus 1

Greffe cérébrale 1

H

Hypotension orthostatique 1

I

IMAO-B 1

Azilect® 1

Déprényl® 1

Inhibiteur de la catéchol-O-méthyl-transférase

Comtan® 1

IRM cérébrale 1

L

Locus cœruleus 1

Lymphocytes T 1

M

Maladie de Parkinson 1

traitement 1

Mantadix® 1

N

Neuromélanine 1

Noyau accumbens 1

Noyau pédonculopontin 1

Noyau subthalamique 1

Noyaux gris centraux 1

globus pallidus 1

noyau caudé 1

putamen 1

thalamus 1

O

On-off 1

P

Paralysie supranucléaire progressive 1

PatientsLikeMe 1

Pompe à apomorphine 1

effets secondaires 1

R

Rasagiline 1

Rigidité 1

Roue dentée 1 2

S

Sifrol® 1

Signes avant-coureurs 1

Signes axiaux 1

SPECT 1

Steele-Richardson, maladie 1

Stimulation cérébrale

noyau subthalamique 1

Stress oxydant

neuromélanine 1

Substance noire 1 2 3

neuromélanine 1

Synucléinopathies 1 2

Système nerveux autonome 1

Système sympathique 1

T

Tasikinésie 1

TEMP 1

Traitement 1

chirurgical 1

médicamenteux 1

Transconformation de la synucléine 1

Tremblement 1 2

Troubles de l’olfaction 1

V

Voie méso-corticale 1

Voie méso-limbique 1

Voie nigro-striée 1

Remerciements

Nous remercions Serge Dumas (c’est un pseudonyme !), qui nous a permis d’approcher au plus près la maladie de Parkinson. Il nous a fait l’honneur de relire ce texte de nombreuses fois, de le critiquer et d’y ajouter des détails personnels sur la perception des multiples symptômes dont il a souffert.

Chantal Hausser-Hauw doit au Dr André Barbeau, avec qui elle a travaillé à Montréal, les « trucs » pour améliorer les malades. Il n’y avait, à cette période, que peu de traitements disponibles. La DOPA, qu’il avait contribué à généraliser dans cette indication, et les anticholinergiques étaient ses seules armes, mais il savait les utiliser très efficacement pour offrir aux patients une autonomie la plus longue possible.

Merci aussi au Pr Yves Agid, qui nous a permis de voir de nombreux malades parkinsoniens à sa consultation de l’hôpital de la Salpêtrière, et au Dr Stéphan Gaillard, qui a eu la volonté d’introduire la neuromodulation cérébrale à l’hôpital Foch.

Le traitement chirurgical de la maladie de Parkinson nécessite la participation de nombreux acteurs qui se concertent en « réunions conjointes pluridisciplinaires » (RCP) pour discuter des dossiers de malades. Ces réunions ont contribué à enrichir ce texte en raison, notamment, de leur qualité scientifique et de l’exceptionnelle valeur apportée par la confrontation des avis de praticiens de spécialités différentes. Nous remercions le Dr Philippe Graveleau (neurologue), le Dr Jean-Marc Trocello (neurologue), le Dr Anne Boulin (neuroradiologue), le Dr Barbara Szekely et le Dr Michel Chandon (anesthésiste), le Dr Bérénice Gardel (psychiatre), Élodie Dupuy (neuropsychologue) pour leur professionnalisme et leur enthousiasme.

Il n’aurait pas été possible d’écrire ce texte scientifique sans les articles fournis par notre bibliothécaire, Mme Lucille Contant, que je remercie encore.

Toute ma reconnaissance à Jeanne-Marie Boutry, elle saura pourquoi.

Et merci à la Fondation France Parkinson qui a beaucoup œuvré pour la publication de ce livre, le jugeant un guide utile au quotidien pour le malade parkinsonien.

Merci au Pr Philippe Damier de l’avoir relu et amélioré.

Enfin merci à Mme Mathilde Nobécourt des Éditions Albin Michel qui nous a fait confiance dès le début.

Dans la même collection

Nadine Bauthéac, Hommes et femmes face au deuil

Claudine Badey-Rodriguez, La vie en maison de retraite

Anne Belot et Joëlle Chabert, Vivre le grand âge de nos parents

Pascale Chapaux-Morelli et Pascal Couderc, La manipulation affective dans le couple. Faire face à un pervers narcissique

Christophe Fauré, Vivre ensemble la maladie d’un proche

–, Le couple brisé. De la rupture à la reconstruction de soi

–, Après le suicide d’un proche

–, Ensemble mais seuls. Apprivoiser le sentiment de solitude dans le couple

–, Maintenant ou jamais. La transition du milieu de la vie

–, Vivre le deuil au jour le jour

–, Est-ce que tu m’aimes encore ?

–, Comment t’aimer toi et tes enfants ? Le défi de la famille recomposée

Dr Clarisse Fondacci, Le diagnostic anténatal, et ce qu’on peut attendre

Micheline Garel et Hélène Legrand, L’attente et la perte du bébé à naître

Marcela Gargiulo et Martine Salvador, Vivre avec une maladie génétique

Catherine Garnier-Petit, Mal de mère, mal d’enfant. Angoisse et bonheur dans la maturité

Bernard Geberowicz et Colette Barroux-Chabanol, Le couple face à l’arrivée de l’enfant. Surmonter le babyclash

Corine Goldberger, Quand la mort sépare un jeune couple. Le veuvage précoce

Catherine Grangeard, Comprendre l’obésité. Une question de personne, un problème de société

Philippe Hofman, Une nouvelle vie pour les seniors. Psychologie de la retraite

Dr Miguel Jean et Line Petit, Le couple face à l’infertilité

Ginette Lespine et Isabelle Gravillon, Hériter sans se déchirer. Les enjeux affectifs de la transmission

Dr François Marchand et Françoise du Sorbier, Des nuits sans insomnie. Pour en finir avec les troubles du sommeil

Dr Christophe Massin et Dr Isabelle Sauvegrain, Réussir sans se détruire. Des solutions au stress du travail

Isabelle Méténier, Crise au travail et souffrance personnelle

Élise Ricadat et Lydia Taïeb, Après le cancer. Un féminin à reconstruire