© Dunod, 2020

ISBN : 9782100812196

Avec la collaboration de M.-C. Gély-Nargeot,
S. Raffard et B. Verdon

© Dunod, 2011 et 2015 pour les éditions précédentes

www.dunod.com
Dunod Editeur
11 rue Paul Bert, 92240 Malakoff

Le code de la propriété intellectuelle n'autorisant, aux termes des paragraphes 2 et 3 de l'article L122-5, d'une part, que les « copies ou reproductions strictement réservées à l'usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective » et, d'autre part, sous réserve du nom de l'auteur et de la source, que « les analyses et les courtes citations justifiées par le caractère critique, polémique, pédagogique, scientifique ou d'information », toute représentation ou reproduction intégrale ou partielle, faite sans consentement de l'auteur ou de ses ayants droit, est illicite (art; L122-4). Toute représentation ou reproduction, par quelque procédé que ce soit, notamment par téléchargement ou sortie imprimante, constituera donc une contrefaçon sanctionnée par les articles L 335-2 et suivants du code de la propriété intellectuelle.

All rights reserved. This work may not be translated or copied in whole or in part without the written permission of the publisher.

Toute reproduction d'un extrait quelconque de ce livre par quelque procédé que ce soit, et notamment par photocopie ou microfilm, est interdite sans autorisation écrite de l'éditeur.

À mon épouse et aux miens

Table des matières

Avant-propos à la troisième édition29

Partie 1Fondements

1 Historique et définitions33

Historique33

De l’Antiquité à l’Ancien Régime33

La Révolution française34

L’essor de la médecine moderne34

L’avènement de la psychogériatrie35

Définitions37

Vieillesse et vieillissement37

La gérontologie38

La gériatrie39

La gérontopsychiatrie39

La psychogériatrie41

Bibliographie43

2 Démographie, économie et société45

Les phénomènes démographiques46

L’espérance de vie46

Le vieillissement démographique47

La structure de la population âgée47

Le poids économique de la population âgée49

Historique49

Le système de retraites49

Le système de santé50

La solidarité familiale51

Le marché des seniors51

Sociétés d’hier et d’aujourd’hui52

Simone de Beauvoir ou le traitement social du vieillard52

Les marqueurs sociaux de la vieillesse53

L’âgisme54

Prévention et bien vieillir59

La prévention de la vieillesse59

La prévention des risques59

Le vieillissement réussi60

Bibliographie61

3 Le corps63

Le vieillissement corporel63

À l’échelle de la cellule63

Les organes et les fonctions64

Le schéma corporel66

Définition66

L’équilibre du sujet âgé67

Les atteintes du schéma corporel d’origine neurologique68

Le schéma corporel du sujet dément69

L’image inconsciente du corps69

Définition69

Le devenir de l’image du corps70

La sexualité71

La sexualité d’organe71

La sexualité de fonction72

La sexualité psychique73

Le sommeil75

Les changements du sommeil normal76

Les troubles du sommeil76

L’activité onirique du vieillard78

Sommeil et démence78

La nuit en institution79

L'approche psychosomatique81

Définition81

Éléments théoriques81

Clinique82

Bibliographie84

4 La vie psychique87

L’approche psychanalytique87

Topique88

Dynamique88

Économique91

Le narcissisme93

Narcissisme et identité93

La libido du moi93

Les pathologies du narcissisme95

Les crises de la seconde moitié de la vie97

Le moi en position critique97

La crise du milieu de la vie et l’illusion d’immortalité98

La crise de la vieillesse et le travail de la perte98

Les crises du grand âge et l’ultime destin du moi99

Bibliographie102

5 Le vieillissement cognitif105M.-C. Gély-Nargeot et S. Raffard

Généralités106

Du cognitif à la cognition106

Cerveau et cognition108

Du vieillissement cérébral au vieillissement cognitif111

L’étude du vieillissement cognitif112

Difficultés théoriques du vieillissement cognitif113

Difficultés conceptuelles114

Difficultés méthodologiques117

Les modifications cognitives liées au vieillissement normal120

Attention et ressources de traitement120

La mémoire121

Processus intellectuels et résolution de problème124

La plainte mnésique127

Fréquence de la plainte mnésique127

Définition de la plainte mnésique128

Classification de la plainte mnésique130

Discussion de l’approche classificatoire133

Les déterminants de la plainte mnésique133

Signification de la plainte mnésique135

Conclusion136

Bibliographie138

6 Autonomie et dépendance141

L’autonomie141

Définition141

La perte d’autonomie142

Perte d’autonomie, maintien à domicile et entrée en établissement144

Autonomie, maladie d’Alzheimer et démence145

Les buts de l’évaluation146

Variabilité de l’évaluation147

La grille AGGIR147

L'IADL149

La dépendance150

Trois définitions150

La relation de dépendance dans la maladie d'Alzheimer153

Psychopathologie de la dépendance158

Bibliographie164

7 La famille et le couple167

La parentalité tardive167

Définition167

L’inversion de l’ordre des générations169

La grand-parentalité171

L'émergence du noyau symbiotique familial172

La famille symbiotique173

Le noyau symbiotique familial173

La séparation du milieu familial176

Définition176

Clinique de la séparation177

Le travail de séparation180

Le vieillissement du couple182

Un temps de crise182

Le lien conjugal à l’épreuve de la régression184

L’espace potentiel du couple186

La séparation et le deuil188

Bibliographie190

8 Mort, deuil et fin de vie193

Anthropologie de la mort193

L’histoire de la mort194

L’anthropologie culturelle195

La mort aujourd’hui195

La fin de vie196

Définitions196

Les étapes de la fin de vie197

Le travail de trépas198

L’accompagnement et les droits des personnes en fin de vie200

Aide à mourir, euthanasie et suicide assisté201

Le deuil et son travail202

Définition202

Le travail du deuil202

Clinique du deuil205

Deuil normal et deuil pathologique205

Les étapes cliniques du deuil205

Les deuils pathologiques207

Les deuils au grand âge208

Généralités208

Les particularités du deuil209

Le deuil dans le couple âgé209

Les statistiques209

Les deuils dans la vie du couple210

Le suicide dans le couple211

La prévention212

Le deuil dans la famille212

Les deuils dans l’histoire familiale212

Pré-deuil et deuil anticipé213

L’accompagnement de la famille214

Le deuil dans l’institution gériatrique215

De l'individuel au collectif215

Les rites et leur fonction216

Bibliographie218

Partie 2Clinique

9 La démarche clinique en psychogériatrie223

Vue d’ensemble223

La notion de comorbidité223

Le normal et le pathologique224

La subjectivité du clinicien224

Cadre et objectifs de l’entretien clinique225

Recevoir le patient seul225

Situer l’entretien dans son contexte225

Aigu ou chronique ?226

Les antécédents227

Le milieu de vie228

L’investigation psychogériatrique228

Les instruments de l’investigation229

La conduite de l’investigation233

L’examen psychologique237

Complexité du bilan psychologique237

Les épreuves projectives238

Les tests neuropsychologiques241

L’entretien familial et conjugal243

Les entretiens familiaux243

Le cadre de l’entretien243

La clinique du couple et de la famille244

Bibliographie245

10 Angoisse, plainte et stress post-traumatique247

La clinique de l’angoisse248

Définitions248

Épidémiologie248

Le trouble panique249

Le trouble anxieux généralisé250

Les phobies250

Les troubles obsessionnels compulsifs252

Les troubles anxieux secondaires ou associés254

Les pathologies organiques sous-jacentes254

Les affections psychiatriques ou neuropsychiatriques255

Médicaments, addiction et sevrage256

Le stress post-traumatique257

Définition257

Clinique258

Psychopathologie de l’angoisse261

L’angoisse signal de danger261

L’angoisse automatique261

L’angoisse de mort262

La plainte et son écoute263

L’analyse de la plainte264

La réponse à la plainte265

Bibliographie266

11 Les états névrotiques et les troubles du caractère269

La notion de névrose en gériatrie270

La conception psychanalytique des névroses270

Une adaptation nécessaire271

La clinique des états névrotiques tardifs272

Généralités272

Prise en charge277

Les troubles du caractère277

Définition277

L’âge et le caractère278

Les caractères pathologiques279

La relation soignante281

Bibliographie282

12 Troubles de l’humeur, dépression et suicide283

Épidémiologie284

Les dynamiques psychiques de la dépression284

L’affect dépressif normal et pathologique284

Les sens de la dépression286

Les particularités cliniques des dépressions de la vieillesse288

L’humeur dépressive288

Le ralentissement psychomoteur289

Le syndrome somatique de la dépression289

L’anxiété290

Le diagnostic des dépressions290

Les critères de l’épisode dépressif sévère ou majeur290

La mélancolie293

Les états maniaques294

La comorbidité de la dépression297

Les pathologies somatiques associées297

Dépression et troubles cognitifs297

Le suicide298

Épidémiologie298

Les facteurs de risque299

Prévention301

L’abord thérapeutique des dépressions304

Le traitement de la dépression304

La psychothérapie304

L’hospitalisation306

Bibliographie307

13 Les états psychotiques309

Clinique des états psychotiques tardifs309

La classification des symptômes psychotiques309

Le délire310

Les hallucinations312

Les troubles de l’humeur et du comportement313

Les psychoses à début tardif313

Un débat nosographique ancien313

La psychose hallucinatoire chronique314

La schizophrénie tardive315

La paraphrénie315

La paranoïa tardive316

La psychose maniaco-dépressive316

Les délires symptomatiques316

Le délire onirique de la confusion316

Les troubles aigus de l’humeur317

La maladie d’Alzheimer317

Les délires non psychotiques317

Définition317

Clinique318

La conception psychanalytique des délires tardifs321

Rappel sur la genèse du moi et du monde extérieur322

La perte du contact avec le monde menace l’identité322

Le réinvestissement d’un monde transformé par le délire323

La démarche clinique324

Le vieillissement des psychotiques325

Épidémiologie325

L’évolution du processus psychotique325

Les comorbidités327

Le devenir du psychotique vieillissant328

Bibliographie330

14 Troubles du comportement et addictions333

Le comportement normal et pathologique333

Définitions333

L’involution du comportement au grand âge334

Le comportement a valeur de communication335

Le symptôme est un mode d’adaptation335

Le rôle du milieu336

L’agitation337

Les causes338

Conduite à tenir devant l’agitation340

L’agressivité et la violence340

Définition clinique340

Psychopathologie341

Les facteurs individuels et environnementaux342

Prise en charge343

Le cri344

L’analyse du cri344

La typologie du cri344

La recherche de l’objet345

Le cri résiste au traitement mais pas à la relation346

La fugue347

Définition347

Formes cliniques348

La déambulation349

Définition349

La déambulation du sujet dément350

Sécurité et contention351

Le syndrome de Diogène352

Définition352

Clinique352

Psychopathologie353

Prise en charge354

Les comportements délinquants et criminels354

Les vols et les escroqueries355

Les coups et blessures et les homicides355

Le cas particulier des homicides-suicides356

Les comportements pervers356

La délinquance sexuelle357

L’addiction357

Définitions357

Psychopathologie358

L’alcoolisme359

Définitions359

Épidémiologie359

Dépistage360

Trois types de buveurs âgés360

Les complications physiques361

Les complications psychiatriques361

Le sevrage362

L’addiction aux benzodiazépines362

Clinique de l’addiction363

Clinique du sevrage363

Conduite du sevrage364

Bibliographie364

15 La maladie d’Alzheimer et l’état démentiel367

La maladie d’Alzheimer368

Définition368

Épidémiologie369

Les symptômes369

L’histoire de la maladie370

Les outils d’évaluation de la gravité de la maladie372

Le diagnostic373

Les autres affections cérébrales évoluant vers la démence376

Les autres affections dégénératives376

Les démences non dégénératives377

La conscience de la maladie378

La conscience de soi379

La conscience des troubles dans la MA380

L’anosognosie380

Le déni381

L’état démentiel384

Historique384

La définition neurologique de la démence386

La conception psychopathologique de la démence388

La prise en charge du malade390

Les principes390

Les traitements392

Le déroulement de la prise en charge395

La relation soignante396

Bibliographie399

16 Maladie grave, douleur, chute et glissement403

L’adaptation à une maladie grave403

Définition403

Le traumatisme psychique de la maladie404

L’adaptation à la maladie405

Les cancers406

Épidémiologie406

L’oncogériatrie407

L’adaptation à la maladie408

La douleur409

Définition et particularités409

Origine410

Évaluation411

Le patient dément douloureux413

Prise en charge414

La chute415

Un événement fréquent, redouté et complexe415

L’analyse de la chute416

Conséquences à court et moyen terme418

Une conséquence à long terme. Le syndrome post-chute418

Les dynamiques psychiques de la chute419

Le syndrome de glissement423

Définition423

Tableau clinique424

Psychopathologie425

Bibliographie427

Partie 3Thérapeutique

17 Le soin, le soignant et l’équipe soignante431

Le soin431

Généralités431

Les principes du soin en gériatrie434

Le « care-cure »436

Le soignant438

Les rapports de l’aide et du soin439

La psychologie du soignant en gériatrie444

L’équipe soignante447

Une équipe pluridisciplinaire447

La vie de groupe de l’équipe448

L’équipe au travail450

L’analyse de la pratique451

Bibliographie452

18 Le domicile455

La vie à domicile455

Les sens du domicile455

Des fonctions identiques au moi-peau456

Bénéfices et limites du maintien à domicile459

Psychopathologie du maintien à domicile460

Les soins à domicile464

Définition464

Les visites à domicile (VAD)465

L’hospitalisation à domicile (HAD)467

Le départ du domicile468

Bibliographie469

19 L’hospitalisation471

Les indications de l’hospitalisation472

Le patient âgé aux urgences psychiatriques473

L'hospitalisation en établissement psychiatrique474

L’angoisse de l’hospitalisation475

La régression475

Un monde étranger et familier475

L’atteinte de l'image du corps475

L’angoisse de mort477

L’accueil477

Objectifs477

La relation soignante478

Le séjour480

Objectifs480

La relation soignante481

La sortie483

Objectifs 483

La relation soignante484

Les complications de l’hospitalisation485

Le syndrome de fragilité485

Le syndrome de glissement486

Les transferts intempestifs486

La perte d’autonomie486

Le retour à domicile487

La dépression du retour à domicile487

L’échec du retour à domicile487

L’échec du retour en établissement487

La décision de placement488

Les représentations du placement489

Les facteurs de la décision489

Le traumatisme du placement490

Bibliographie491

20 L’institution gériatrique493

Définition494

Historique494

De l’hospice aux sections de cure médicale494

L’établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad)496

L’espace, le temps et les rythmes de l’institution497

Le dedans et le dehors498

L'occupation de l'espace498

Les unités Alzheimer499

L’espace étranger ou familier500

La répétition500

Les rythmes du soin501

Les rites institués501

L’intégration des résidents502

La régression502

Les crises d’intégration503

La vie de groupe504

Les couples en établissement505

L’analyse institutionnelle505

Définition505

La violence de l'imaginaire institutionnel506

L'investissement libidinal de la vie institutionnelle507

Le contre-transfert institutionnel508

Les crises institutionnelles510

La psychothérapie institutionnelle511

Définition511

Les instruments institutionnels512

Le rôle des cadres512

Le rôle du médecin coordonnateur513

Le rôle du psychologue515

Bibliographie517

21 L’aidant et sa guidance519

Le milieu de vie du patient âgé519

La confrontation à la maladie chronique520

Les renoncements et les deuils521

La relation d’aide523

Définition523

Les sources pulsionnelles de la relation d'aide524

Une relation exposée aux traumatismes525

Le fantasme d'omnipotence526

La sécurité de la relation528

La guidance des aidants529

Définition529

Principes de la guidance530

Place de la guidance par rapport aux autres interventions532

La position du tiers533

L’éthique de la guidance535

Bibliographie537

22 Médicaments et thérapies spécialisées539

Les médicaments540

La relation du sujet âgé avec le médicament 540

Les médicaments du corps541

Les médicaments psychotropes542

Les neuroleptiques et les antipsychotiques544

Les antidépresseurs547

Les thymorégulateurs551

Les anxiolytiques552

Les psychotropes dans la maladie d’Alzheimer et les syndromes démentiels554

Les thérapies spécialisées555

Principes généraux555

L’orthophonie557

La kinésithérapie558

La psychomotricité560

La neuropsychologie561

L’ergothérapie562

Bibliographie564

23 Les psychothérapies565

Définitions565

La psychothérapie565

L’action psychothérapique566

La technique psychothérapique566

Le champ de la psychothérapie566

Problèmes généraux567

Le cadre de la psychothérapie567

Le transfert568

Le contre-transfert569

L’écoute du patient570

Les symptômes cognitifs570

La place du corps571

Le travail de trépas572

La terminaison572

Les psychothérapies individuelles573

La psychothérapie analytique573

Les thérapies cognitivo-comportementales574

Les psychothérapies de groupe578

Généralités578

Les groupes de parole578

Les groupes à médiation579

Les groupes de familles ou de conjoints579

Les psychothérapies du couple et de la famille580

La thérapie familiale580

Les entretiens familiaux580

La famille face à la maladie d'Alzheimer581

Le travail avec le couple582

La psychothérapie institutionnelle583

Définition583

L'actualité de la psychothérapie institutionnelle583

Les réunions entre soignants et résidents583

L’animation institutionnelle584

Les unités de soin Alzheimer585

Bibliographie587

24 Droits, éthique et protection de la personne589

Les droits de la personne589

Les droits fondamentaux du patient589

Le droit à l’accès au système de santé590

Le droit à l’information sur sa santé590

Le droit d’exprimer sa volonté591

Le droit de se plaindre591

La Charte des droits et des libertés de la personne âgée dépendante592

Maltraitance et bienfaisance592

Définitions592

Les types de maltraitance592

La maltraitance envers les soignants594

Le couple bienfaisance - maltraitance595

La distinction entre maltraitance et perversion596

L’abord des auteurs de maltraitance597

La protection de la personne599

Historique599

Modalités600

Dynamiques601

L’appréciation de la capacité du sujet âgé d'exprimer sa volonté604

L’éthique606

Définition606

Les principes éthiques606

Le débat éthique607

Le recueil du consentement608

La contention physique609

Les refus de soin610

L’éthique de la fin de vie614

L’éthique des soins dans la maladie d’Alzheimer616

Au stade de la prise en charge à domicile616

Au stade de la prise en charge institutionnelle617

La fin de vie des patients déments619

Bibliographie619

Annexe. 621

Glossaire des termes psychanalytiques621

Revues, ouvrages et enseignements623

Ouvrages et textes de base623

Revues625

Enseignements626

Tests et échelles626

Douleur627

Comportement627

Dépression628

Risque suicidaire628

Sociétés savantes, associations et fondations628

Liste des vignettes cliniques629

Liste des encadrés629

Index 635

Avant-propos à la troisième édition

Depuis la précédente édition de cet aide-mémoire, la littérature psychogériatrique s'est enrichie, et des lois ou des recommandations ont été adoptées sur des questions aussi essentielles que l'annonce du diagnostic de la maladie d'Alzheimer ou le cadre éthique de la fin de vie. Ce que le travail clinique, les interventions institutionnelles et les échanges professionnels m’ont entre-temps appris méritait aussi d’être intégré à cet ouvrage.

Ces révisions et ces développements concernent surtout le soin et la particularité qu’il possède, en gériatrie comme en pédiatrie, de s’adresser autant à l’environnement du patient qu’à sa propre personne, en premier lieu ses aidants ou l’institution dans laquelle il vit. L’alerte nationale lancée par les équipes travaillant en Ehpad et le transfert dans ces établissements d’un nombre croissant de patients psychiatriques constituent à cet égard deux nouveautés majeures qui relancent la réflexion sur les binômes du traitement et du soin, des protocoles et de la relation, de la technique et de l’humain, et sur les moyens d’améliorer leur intégration. Restaurer la notion d’assistance me paraît à cet égard d’autant plus nécessaire qu’en rapprochant l’expérience des soignants de celle des aidants, elle éclaire les impasses dans lesquelles les conduisent parfois leurs rapports.

Le maintien du découpage de cet ouvrage en trois parties ne doit pas faire perdre de vue le lien qui les unit. La psychogériatrie n'est ni une matière fondamentale ni une discipline de laboratoire, elle tire l’essentiel de ses connaissances de la clinique de la relation soignante. C’est en ce sens qu’elle se distingue de la gérontologie, de la gériatrie et de la gérontopsychiatrie, comme un domaine de la psychologie médicale qui leur est à chacune nécessaire. Elle a notamment vocation de les éclairer sur la fonction soignante et les effets contre-soignants des institutions gériatriques, deux questions qui méritent une place particulière dans cette nouvelle édition car elles sont aussi cruciales pour l’avenir de la psychogériatrie que pour celui de ces établissements.

Afin de ne pas augmenter le volume de cet ouvrage, je me suis efforcé d'en condenser les parties les plus documentées, souhaitant qu'il n'en mérite que mieux ainsi son titre d'aide-mémoire. Je remercie les équipes dont le travail et l'implication personnelle ne cessent depuis des années de m'apprendre ce qu'est le soin, mes confrères gériatres pour leur confiance et leur collaboration, Madame Catoni, éditrice à l’origine de cet ouvrage, et mon épouse qui a accepté de faire une place à cette révision dans la vie que nous partageons depuis près de cinquante ans.

Pierre Charazac

Partie​ 1Fondements

Chapitre 1Historique et définitions

Si la gériatrie est jeune dans son histoire, elle possède une préhistoire qui s’est déployée durant plusieurs siècles sous l’égide de l’assistance aux indigents, aux infirmes et aux vieillards, une mission qui appartient encore à ses institutions actuelles.

Historique

▶  De l’Antiquité à l’Ancien Régime

L’approche de la vieillesse s’est d’abord faite à travers deux questions : le sort du vieillard, parfois envié et idéalisé mais plus souvent plaint et redouté, quand le théâtre ne s’en moquait pas à travers le personnage du géronte avare et lubrique ; et la recherche de la fontaine de Jouvence permettant de rester jeune et en bonne santé le plus longtemps possible.

Au Moyen Âge, écrit Gutton (1988), « l’hygiène du vieillard est la gerontocomia. C’est un ensemble de conseils, de régimes de santé qui se ressemblent souvent beaucoup parce que les sources sont Hippocrate, Galien, Avicenne ».

Roger Bacon rédige vers 1236 son Epistola de retardatione accidentium senectutis, cependant que la mort inspire de nombreuses dissertations sur l’art de bien mourir.

▶  La Révolution française

Avant que la Convention n'impose le mot hospice, les vétérans des campagnes de Louis xiv étaient accueillis dans des établissements préfigurant nos maisons de retraite. Un décret du 28 juin 1793 pose que « le vieillard indigent sera secouru aussitôt que l’âge ne lui permettra plus de trouver dans son travail les ressources suffisantes contre le besoin ».

Le 14 février 1796, une instruction ministérielle crée dans chaque département une maison qui accueillera les vieillards afin de leur épargner les hôpitaux. Pour Gutton, « l’hospice de vieillards était bien né ».

▶  L’essor de la médecine moderne

En France, deux figures dominent les débuts de la gériatrie et de la psychiatrie des sujets âgés : celle d’Esquirol qui, reprenant les observations de Pinel, précise en 1838 le tableau de la démence sénile en l’opposant à l’idiotie ; et celle de Charcot qui publie un peu plus tard les premières études sur les maladies des vieillards de la Salpetrière.

Les grandes classifications psychiatriques de la fin du xixe siècle n’ignorent pas les patients âgés : Kraepelin décrit les mélancolies d’involution et les grandes entités nosographiques sont envisagées selon leur mode de terminaison, la démence vésanique.

Au début du xxe siècle, le courant médico-social et hygiéniste qui traverse l’ensemble des spécialités médicales se désintéresse du sort des vieillards épargnés par la tuberculose et la syphilis. Il faut attendre l’après-guerre pour que les besoins de la population âgée en matière sanitaire et sociale fassent l’objet d’une politique spécifique, dont l’étape la plus marquante fut en France le rapport de la commission Laroque en 1961. Au niveau mondial, la même époque voit naître les premières sociétés de gérontologie. Dans notre pays, des physiologistes (F. Bourlière), des internistes (J. Vignalou) et des médecins d’hospice (H. Destrem) font œuvre de précurseurs.

Dans la seconde moitié du xxe siècle, la majorité des pays développés se dotent d’un système de soin et d’un enseignement gériatrique. La France a longtemps été en retard sur ces deux plans puisque la gériatrie ne figure au rang des spécialités médicales que depuis l’arrêté du 22 septembre 2004.

▶  L’avènement de la psychogériatrie

La psychogériatrie est issue de trois courants principaux : l’essor des structures de soins gériatriques, l’intérêt de certains psychiatres pour les patients âgés et l’approche par la psychologie de la question du vieillissement.

La gériatrie

Dans les années soixante-dix, tandis qu’en France la création de dispositifs spécifiques et l’enseignement de la gériatrie n’en étaient qu’à leur début, à Genève l’équipe du Pr Junod innovait en concevant notamment le modèle de l’équipe gériatrique pluridisciplinaire pilotée par le couple somaticien-psychiatre. C’est aussi là que fut créée la première chaire de gérontopsychiatrie de langue française.

Clément (2010) rappelle que dans ses préconisations, la commission Laroque donnait « une préférence à la formation des gériatres à la psychiatrie plutôt que l’inverse ». En fait, non seulement les gériatres ont adhéré à cette démarche d’intégration, mais il leur a fallu apprendre à assumer eux-mêmes les traitements psychiatriques de leurs patients. Il en est résulté au cours de ces trente dernières années l’émergence d’une culture originale baptisée psychogériatrie.

La psychiatrie

Les sources psychiatriques de la psychogériatrie remontent à l’immédiate après-guerre, avec le changement du regard porté sur l’asile et les symptômes des malades qui y vivent. Les principes de l’analyse institutionnelle et les techniques de groupe qui en sont issues s’appliquent aujourd’hui dans les établissements gériatriques.

Balier a créé en 1965 le premier centre de traitement de jour pour personnes âgées sur le secteur psychiatrique du 13e arrondissement de Paris. Avec Dedieu Anglade et Danon Boileau, il appartient à la première génération des psychiatres psychanalystes français qui ont développé la psychothérapie analytique du sujet âgé. D’autres psychiatres de formation analytique (Le Gouès) ou de référence systémique (Maisondieu, Ploton) ont contribué depuis au développement de la psychogériatrie en étudiant la vie psychique du sujet dément, les dynamiques de la famille du patient âgé et la souffrance des soignants en gériatrie.

La psychologie

En France comme à l’étranger, les psychologues ont abordé le sujet âgé selon trois approches successives : celle de l’ancienne psychométrie qui appartient aujourd’hui au champ de la neuropsychologie, celle de la psychologie sociale, dans le prolongement des travaux de Shanas qui explorait dès les années soixante aux États-Unis la quantité et la qualité des relations que les personnes âgées gardaient avec leur famille, et celle de la psychologie clinique d’inspiration psychanalytique dont les promotrices universitaires furent au siècle dernier Grosclaude, Myslinski et Péruchon.

Trois facteurs concourent à l'essor actuel de la psychologie du sujet âgé : le développement de la neuropsychologie et des centres mémoire, le nombre croissant de clients âgés dans la pratique libérale et les créations de postes de psychologues cliniciens pour répondre au cahier des charges des Ehpad.

Définitions

▶  Vieillesse et vieillissement

La vieillesse

La vieillesse est un état somato-psychique qui se caractérise par sa relativité et son instabilité.

Elle est relative parce qu'elle est difficile à cerner par des critères objectifs :

sa relativité chronologique lui donne un seuil arbitraire, comme le sont les sous-classes d'âges en lesquelles elle se décompose ;

sa relativité sociologique l'aligne tantôt sur l'âge de la retraite, tantôt sur l'entrée dans la dépendance ;

sa relativité individuelle repose sur le sentiment de vieillir, issu notamment du décalage entre les changements du corps et la continuité de la vie psychique.

Elle est instable parce que, comme l'enfance et l'adolescence, elle alterne des états de crise et des réaménagements rappelant la crise d'adolescence et la période de latence. L'autonomie et la dépendance interviennent dans cette instabilité, dont l’issue repose sur la continuité du sentiment d'identité et de l'image du moi.

Le vieillissement

Le vieillissement est un processus résultant de l’interaction de facteurs biologiques, corporels, psychiques et sociaux. Alors que l'on entre dans la vieillesse, on subit le vieillissement en ce sens qu'il est fait de changements des rapports, pour l’essentiel inconscients, entre le moi corporel, le moi psychique et le monde extérieur. Cela n’empêche pas le moi psychique d’avoir des représentations de la vieillesse en général et de son vieillissement en particulier, de réévaluer sa capacité d’agir sur le monde extérieur et de subir ses contraintes sans dommage excessif pour l’amour de soi.

Le vieillissement fait intervenir non seulement des forces différentes mais aussi des causalités de plusieurs ordres qu'il n'est pas toujours facile de rapprocher. Considérer que le vieillissement débute à la naissance n'est pas juste du point de vue de la psychanalyse, pour qui l'inconscient ignore le temps. L'infantile demeuré refoulé peut venir tardivement à la conscience selon des facteurs qui n'ont rien à voir avec l'âge.

Ajoutons que la sénescence désigne à la fois le temps de la vieillesse et le processus de vieillissement tandis que la sénilité s’applique spécifiquement aux pathologies de l’âgé.

▶  La gérontologie

C’est l’étude du vieillissement et de la vieillesse du point de vue de l’ensemble des disciplines qu’ils intéressent. En premier lieu, les sciences du vivant et les sciences de l’humain : biologie cellulaire, génétique, anatomie, physiologie et médecine ; démographie et économie ; psychologie et sociologie ; anthropologie culturelle et religieuse.

Bien d’autres domaines sont concernés, par exemple l’histoire, ce qui fait écrire à Kuntzmann (2004) :

« Tous ceux qui s’intéressent au vieillissement dans ces disciplines ne se considèrent pas forcément comme gérontologues. Cette diversité implique qu’il n’y a pas de gérontologues également engagés dans toutes ces composantes. Il ne saurait y avoir de gérontologue exclusif. »

L'humain est l’unique être vivant dont l’étude du vieillissement requiert l’intégration d’autant de disciplines. Le respect de cette complexité réduit le risque qu’une science impose aux autres son type de causalité. Tout chercheur tend néanmoins à l’aborder avec sa représentation personnelle de la vieillesse réussie.

▶  La gériatrie

Ce mot, crée par Nascher en 1909, désigne le domaine de la médecine consacré à la clinique et au traitement des patients âgés. Il a définitivement supplanté celui de gérontologie clinique.

L’approche pluridisciplinaire

Cette spécialité a la particularité de réunir presque toutes les autres. Encore présentée comme « la médecine interne du troisième et du quatrième âge », elle a l’ambition d’aborder le patient dans sa totalité, en intégrant ses pathologies somatiques, sa psychologie individuelle et ses relations avec son environnement. Elle est par conséquent pluridisciplinaire.

La mission de prévention

C'est dans un esprit de prévention que la gériatrie a développé les notions de vulnérabilité et de fragilité. Elle a aussi le souci d’éradiquer les discriminations dont la population âgée, malade ou non, est victime dans notre société, en observant toutefois que ce rapprochement de la gérontologie tend à assimiler la vieillesse à une maladie car l’étymologie du mot gériatrie contient la notion de traitement.

Ajoutons que les principes et le fonctionnement de la psychiatrie de secteur mise en place dans les années soixante servent aujourd’hui de modèle aux outils de soin et de prévention dont la gériatrie commence à se doter avec ses équipes mobiles.

▶  La gérontopsychiatrie

Un mot et une sous-spécialité longtemps débattus

Le terme gérontopsychiatrie est apparu en Suisse où Müller a publié en 1967 Gérontopsychiatrie : psychiatrie du grand âge puis en France dans les Notes pour une étude de la personnalité du psychiatre de vieillard de Balvet (1969). Il ne s’est pas encore imposé en France ni dans les pays francophones où s’emploient aussi les termes de psychiatrie gériatrique et de psychiatrie du sujet âgé.

Pour Richard (2001) :

« La psychiatrie gériatrique (ou gérontopsychiatrie ou gérontopsychiatrie ou psychiatrie de l’âgé) est la discipline médicale qui, à travers le concept de maladie mentale, vise à élaborer et à utiliser dans un but thérapeutique un corps de connaissance s’appliquant à des affections qui se manifestent, perdurent ou réapparaissent dans la vieillesse. »

J. Wertheimer, cité par Richard, lui donne pour objet :

les affections propres à la personne âgée ;

les affections communes à toutes les générations mais qui surviennent dans la vieillesse ;

les affections connues qui se prolongent dans la vieillesse ;

les affections consécutives à des affections somatiques.

Alors qu’elle représentait déjà dans bien des pays étrangers une spécialité (geriatric psychiatry), la gérontopsychiatrie n’est longtemps restée en France qu’une simple orientation dans le choix des stages des futurs spécialistes qualifiés en psychiatrie générale. Elle vient seulement d’acquérir la reconnaissance de surspécialité dont la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent bénéficie depuis longtemps.

Des missions qui font aussi débat

Dans notre pays, la gérontopsychiatrie s’exerce surtout en psychiatrie publique, au sein de dispositifs spécialisés (hôpitaux de jour, unités d’hospitalisation complète, centres de consultation et de soins ambulatoires, consultations de liaison, équipes ambulatoires) dont les créations se sont échelonnées sur ces trente dernières années. Là où ils font défaut, la formation et les moyens des équipes de psychiatrie générale leur permettent rarement de remplir ces missions. Par conséquent, la nécessité d’une véritable politique nationale en ce qui concerne les besoins de la population âgée se fait plus que jamais sentir.

En outre, après une période durant laquelle les pionniers de la gérontopsychiatrie n’ont guère eu à se soucier de son articulation avec la psychiatrie générale, ces dispositifs de faible capacité se voient interpellés pour relayer la prise en charge des psychotiques ayant atteint 60 ans. Il est regrettable qu’une question aux enjeux médicaux et éthiques aussi lourds se soit cristallisée sur un problème de moyens, sans tenir compte de l’intérêt des patients concernés, et se solde aujourd’hui pour la majorité d’entre eux par le transfert en Ehpad.

▶  La psychogériatrie

En médecine

Richard et Bovier (1997) définissent la psychogériatrie comme « la discipline qui s’intéresse essentiellement, du point de vue du patient, de son entourage et de ceux qui, d’une façon ou d’une autre, participent à ses soins, à la psychologie de la pratique soignante à l’âge avancé ».

Ils en font un chapitre particulier de la psychologie médicale, en observant qu’elle « conditionne une approche et ne se pratique pas pour elle-même ». Elle revêt une importance majeure en gériatrie face à des questions aussi complexes que le retentissement psychique des affections somatiques et de l’entrée en dépendance, la fin de vie et le trépas, les interactions avec le milieu familial et la souffrance des équipes soignantes. En revanche, le mot est trompeur lorsqu’il désigne une unité hébergeant des patients, déments ou non, dont la symptomatologie exige des soins spécifiques, confiés à une équipe non formée et dépourvue de temps suffisant, de psychologue ou de psychiatre.

En psychologie

La psychogériatrie concerne deux catégories de psychologues praticiens : les psychologues cliniciens issus de la filière psychopathologique, qui exercent en service de gériatrie ou de gérontopsychiatrie et en Ehpad ; et les neuropsychologues spécialisés dans l’évaluation et la prise en charge des troubles cognitifs, qui pratiquent en milieu hospitalier, en centre mémoire ou en cabinet.

Leur formation diffère notablement mais les premiers ne peuvent pas exercer en milieu gériatrique sans un minimum de connaissances en neuropsychologie, tandis que la plupart des seconds intègrent l’approche clinique à leur démarche évaluative.

Les autres disciplines

D’autres disciplines ont contribué au développement théorique et pratique de la psychogériatrie et continuent de lui servir de référence dans certains domaines :

la psychosomatique, avec les travaux de Péruchon et Thomé ;

la psychanalyse, en s’appuyant aussi sur la pratique des psychothérapies analytiques ;

les thérapies du couple et de la famille, d’inspiration analytique ou systémique, qui offrent des modèles théoriques et des stratégies d’intervention ;

les techniques de réadaptation telles que la kinésithérapie, l’orthophonie, la psychomotricité et l’ergothérapie.

Ses rapports avec la psychiatrie

En tant que discipline de la relation soignante avec le patient âgé, la psychogériatrie s’inspire directement des grands modèles historiques des soins psychiatriques, en particulier de la psychothérapie institutionnelle et de la psychiatrie de secteur. À l’heure où les créations issues de la sectorisation psychiatrique sont menacées par les regroupements de dispositifs et de moyens, c’est la gériatrie qui adopte les principes et les outils de la sectorisation.

La psychiatrie fut longue à accorder aux patients âgés la place particulière qui leur est due. La réticence des psychiatres hospitaliers à prendre en charge la souffrance psychique des patients atteints de la maladie d’Alzheimer laisse penser qu’une telle confrontation au réel du corps remet en cause la suprématie, sinon l’omnipotence, prêtée à la vie psychique (Charazac, 2006). Alors que les interactions somato-psychiques devraient la rapprocher de la gériatrie et de la neurologie au sein d’une psychogériatrie ouverte au dialogue interdisciplinaire, la communauté psychiatrique tend plutôt à s’enfermer dans le clivage psyché/soma.

La discipline de la relation avec le sujet âgé et son milieu

En tant que discipline de la relation avec le sujet âgé et son milieu, la psychogériatrie concerne l’ensemble des professionnels du soin intervenant auprès des patients âgés, y compris les équipes des Ehpad.

Au niveau des soins psychiques, la psychogériatrie a vocation de devenir pour la psychiatrie ce que la gérontologie est déjà pour la gériatrie, à savoir une discipline lui apportant :

la connaissance de la psychologie du patient âgé, de sa famille et des soignants ;

les modèles théoriques permettant d’intégrer la complexité de leurs interactions ;

l’éclairage des dynamiques intervenant dans la psychopathologie de la relation de dépendance ;

une analyse de l'institution gériatrique et de sa fonction soignante ;

l’analyse de l’impact des soins gériatriques sur les professionnels de l’aide et de la santé.

Bibliographie

Balvet P. (1969), « Notes en vue d’une étude sur la personnalité du psychiatre de vieillards », L’Information Psychiatrique, 45, 5 : 467-472.

Charazac P. (2006), « Réflexions sur la gérontopsychiatrie française et les causes de son retard », L’Information Psychiatrique, 82, 5 : 383-387.

Clément J.-P. (2010), « Histoire et champ de la psychiatrie de la personne âgée », Psychiatrie de la personne âgée, dir. J.-P. Clément, Paris, Flammarion : 3-11.

Gutton J.-P. (1988), Naissance du vieillard. Paris, Aubier.

Kuntzmann F. (2004), La Gériatrie et la gérontologie, Livre blanc de la gériatrie française, Paris, Fondation Nationale de Gérontologie : 84.

Müller C. (1967), Alterspsychiatrie, Stuttgart, Thieme.

Richard J. (2001), Psychiatrie gériatrique, Sprimont, Mardaga.

Pluridisciplinarité, Psychothérapie institutionnelle, Soins

Chapitre 2Démographie, économie et société

La mutation annoncée depuis des décennies par les démographes s'accompagne d'une désillusion : l'accroissement de l'espérance de vie individuelle ne garantit pas l'accès à une vieillesse heureuse et le statut social de la population âgée reste frappé d’ambivalence.

Le fait d’être à la fois tous concernés par la vieillesse et chacun différent devant elle impose de rigoureuses précautions épistémologiques. En matière démographique et économique, les données les plus irréfutables peuvent être mises au service d’une politique, d’une idéologie ou d’une religion imposant son modèle de la bonne vieillesse. Il est, par exemple, évident que la notion de fragilité mise au point par les gériatres a des implications économiques majeures. De là à prétendre maîtriser les dépenses de santé de la sous-population des personnes à risque, il n’y a qu’un pas qu’il serait aisé de franchir en lui refusant, passé un certain seuil d’âge, l’accès aux gestes les plus coûteux.

Les phénomènes démographiques

La démographie s’intéresse à la structure de la population âgée par sexe et par tranches d’âge, à ses conditions de vie (seule, en ménage ou en institution, à la ville ou à la campagne), à son état de santé et à sa mortalité.

▶  L’espérance de vie

Un indicateur discuté

L’espérance de vie à la naissance s’est beaucoup accrue au cours des cent dernières années. Mais il y a peu de chance que le vieillissement au sens strict dépasse les 120 ans.

L’espérance de vie moyenne n’est pas un bon indicateur, car elle prend en compte toutes les causes possibles de décès, depuis la mortalité infantile jusqu’aux accidents de la route. Pour éliminer cet effet, on mesure l’espérance de vie à un âge donné :

à 60 ans, elle était en 2011 de plus de 20 ans pour les hommes et près de 26 ans pour les femmes, et elle devrait encore progresser d’ici 2020 ;

à 85 ans, elle était de 6,5 ans pour les femmes et un peu plus de 5 ans pour les hommes.

L’espérance de vie augmente en vieillissant : plus on avance en âge et plus l’échéance de la mort est repoussée. Ce paradoxe s’explique par le fait que ce sont les individus les plus résistants qui survivent, grâce notamment à leurs prédispositions génétiques.

Du critère d’âge aux critères qualitatifs

Au critère d’âge chronologique se substituent de plus en plus des critères objectifs et subjectifs de qualité de vie, de santé et d’autonomie. Des démographes ont proposé de mesurer séparément l’espérance de vie sans incapacité majeure (encore appelée l’espérance de vie en bonne santé) de l’espérance de vie totale, la différence entre les deux donnant le temps de vie affecté par la maladie et l’incapacité. Ils calculent qu’entre 1981 et 1991, les hommes ont gagné, à l’âge de 65 ans, 1,6 an d’espérance de vie et 1,3 an d’espérance de vie sans incapacité ; les femmes, respectivement 2,3 ans et 1,8 an.

▶  Le vieillissement démographique

Par vieillissement démographique, on entend l’augmentation de la proportion de personnes âgées dans une population. Les personnes âgées de 60 ans et plus représentent 20 % de la population française.

Paillat (1986) qui décrit notre pyramide des âges comme « une meule de foin dont le toit déborde », oppose un vieillissement par la base (réduction de la part des jeunes) ou par le sommet (augmentation de la part des vieux).

Le vieillissement par le bas a pour facteur décisif la baisse de fécondité.

« Tout pays, sous quelque régime que ce soit, qui réduit pendant une longue période (plus de cinquante ans) sa natalité de façon continue ne peut que vieillir. »

Le vieillissement par le haut est produit par l’allongement de l’espérance de vie moyenne. Il ne signifie pas que la durée maximale de la vie progresse mais il reflète surtout l’amélioration des soins médicaux, autrement dit le gain sur la mortalité.

▶  La structure de la population âgée

Les classes d’âges

Pour C. Lalive d’Epinay et D. Spini (2007), le troisième âge fut pour l’Europe occidentale à la fois une nouveauté historique et « un véritable cadeau de vie offert par les sociétés industrielles avancées de la fin du xxe siècle ». Il désigne la première période de la vie après la retraite qui tendait alors à être prise plus tôt, tandis que le quatrième âge renvoie à l’idée traditionnelle de la vieillesse qui se trouve ainsi repoussée plus tard. Mais de nombreux démographes se sont élevés contre cette classification.

Aux États-Unis, le National Institute of Aging a adopté en 1984 une classification en trois âges :

les young old (65-74 ans) qui sont les personnes âgées mais non vieilles ;

les old old (75-84 ans) qui sont en passe de devenir vieux ;

les oldest old (85 ans et plus) encore appelés very old, qui sont les vieillards proprement dits.

La grande vieillesse

Les démographes et les épidémiologistes américains ont forgé cette classe d’âge en s’appuyant sur quatre critères : l’incapacité, la mortalité, le recours aux institutions de soins de longue durée et la maladie d’Alzheimer. Lalive d’Epinay et Spini remarquent :

« À la différence des autres âges de la vie qui sont présentés dans la règle en termes de potentiels, la grande vieillesse est construite en objet scientifique à partir de ses pathologies, de ses morbidités et de sa mortalité. La grande vieillesse, un âge pathologique ? »

Du côté des vieillards bien portants (robust) se placent les centenaires ou « macrobes », du nom donné dans l’Antiquité par les Grecs aux personnes douées d’une longévité exceptionnelle. En 1800, la France ne comptait qu’une seule personne âgée de 100 ans ; elle en a aujourd’hui environ 15 000 et ce chiffre devrait passer en 2050 à 82 000. Cet accroissement suscite des recherches sur les déterminismes de la longévité. Tandis que les facteurs génétiques soupçonnés depuis le début du xxe siècle restent difficiles à démontrer, certains facteurs environnementaux paraissent établis, tels que l’amélioration des conditions de vie, la lutte contre les maladies et la trajectoire sociale ascendante ou descendante (Théodule, 2007).

La population âgée est à majorité féminine

Après 65 ans, plus de la moitié des femmes sont veuves, et entre 75 et 84 ans, la somme des veuves, célibataires et divorcées atteint 90 %. Au même âge, plus des deux tiers des hommes sont encore mariés.

Constatant que le grand âge est un monde de femme, Gognalons-Nicolet (1992) se demande :

« Quelle qualité de lien social, quel type de sociabilité est à l’œuvre dans ce paysage institutionnel constitué de femmes isolées, à l’état de santé fragilisé et souvent dépendantes. […]. La plupart des hommes ont davantage de chance de rester mariés avec une compagne vivant avec eux à domicile et d’avoir des ressources de retraite relativement décentes en rapport avec leur statut de travailleur. […] La dépendance des femmes est passée des relations privées à l’homme à celles publiques liées à l’État. Si elles ont obtenu des droits politiques, certaines catégories sont aussi devenues les clientes privilégiées des services sociaux et des services de santé. »

Le poids économique de la population âgée

▶  Historique

L’implication de l’économie dans l’étude des populations est une constante puisqu’elle est déjà présente dans l’Essai sur les probabilités de la vie humaine publié par De Parcieux en 1746, que Guillerme (1957) tient pour la première étude démographique approfondie. Par la suite, cette jeune science a produit des études sur la mortalité socio-professionnelle sous l’impulsion des assureurs. Aujourd’hui encore, elle continue de fournir des données qui mettent en évidence des inégalités au sein de la population âgée et motivent des choix politiques en matière de risques sanitaires et sociaux.

▶  Le système de retraites

En France, la retraite par répartition repose sur le principe de la solidarité entre les générations, plus exactement entre travailleurs et retraités : C’est la redistribution des richesses nécessaires à l’entretien de ces personnes devenues inactives. Ses ressources dépendent de l’âge de la retraite et du taux d’actifs. Depuis le début du siècle, la population d’actifs n’a cessé d’augmenter, mais selon la dernière projection de l’Insee, elle ne sera plus que de 1,5 actifs pour 1 inactif de plus de 60 ans en 2060.

On a calculé qu’en Chine, après vingt ans de politique de l’enfant unique, une génération d’enfants pourrait se retrouver avec deux parents et quatre grands-parents à nourrir. Deux conceptions s’affrontent désormais au plan mondial : l’équité de la répartition des richesses entre générations et la vieillesse comme un risque individuel dont il appartient à chacun de se protéger très tôt.

▶  Le système de santé

Le fait que les deux tiers des dépenses de santé d’une personne soient concentrés sur les trois derniers mois de sa vie est à l’origine de prises de position diverses, allant du discours alarmiste à la commande d’analyses plus approfondies de cette réalité économique.

Face au coût de certains médicaments et au poids que certaines maladies représentent pour la Sécurité sociale (Alzheimer, Parkinson), un effort s’impose encore pour clarifier le rapport coût-efficacité de certains traitements. La médecine basée sur l’évidence et les bénéfices subjectifs de la prescription proprement dite continuent de s'affronter, en particulier sur l'effet de la prise des médicaments anticholinestérasiques dans la maladie d'Alzheimer.

Il est plus grave de constater que l’analyse des besoins spécifiques de cette population est faussée par une discrimination reposant sur des facteurs économiques. Dans de nombreux pays occidentaux, les patients âgés de plus de 75 ans sont de moins en moins admis en réanimation et soins intensifs. Ils n’y font souvent qu’un passage avec le minimum d’investigations, afin d’être le plus vite possible réorientés vers leur domicile ou leur établissement. Or, une évaluation objective des besoins médicaux de cette population montre qu’elle présente davantage de maladies chroniques, donc de risques de complications et de besoins de rééducation.

▶  La solidarité familiale

Avant de présenter la solidarité familiale comme l'alternative à la solidarité nationale, il faut considérer sa structure et l’état de ses liens.

La structure familiale

La famille est elle-même en mutation dans son identité et son fonctionnement. Alors que le nombre des générations qui peuvent y coexister est passé de trois à cinq, une série de facteurs contribuent à restreindre le groupe familial proprement dit et sa capacité d’accueil. Le parent âgé se trouve bien souvent face aux familles recomposées de la « génération sandwich » dont le rôle d’assistance ne peut se démultiplier indéfiniment.

Le lien familial

Les sociologues s’intéressent depuis longtemps aux relations entre des personnes âgées vivant seules et leurs enfants. Il a y deux manières de les évaluer, en terme quantitatif (distance kilométrique, nombre d’appels hebdomadaires et de visites, etc.) ou qualitatif (prenant en compte le contenu de la communication et l’investissement réciproque). Cette dernière évaluation est nécessaire pour éviter de confondre isolement et solitude.

Il reste que l’assistance et la solidarité n’auront jamais la même signification pour l’économiste ou le sociologue et pour des personnes liées par une histoire commune.

▶  Le marché des seniors

La vieillesse ne suscite pas seulement des peurs, elle crée aussi de nouveaux marchés. Pour Attali (1981) :

« On pourrait accepter l’idée d’allongement de l’espérance de vie à condition de rendre les vieux solvables et créer ainsi un marché. On voit très bien comment se comportent les grandes entreprises pharmaceutiques actuelles, dans les pays relativement égalitaires où au moins le mode de financement de la retraite est correct : elles privilégient la gériatrie, au détriment d’autres domaines de recherche comme les maladies tropicales. C’est donc un problème de technologie de la retraite qui détermine l’acceptabilité de la durée de vie. »

On peut juger ces propos cyniques mais ils ont le mérite de montrer la plasticité du point de vue économique lorsque la personne âgée cesse d’être une charge collective et devient un consommateur recherché, source de nouveaux profits. Cette perspective intéresse également les proches dont le besoin d’aide à domicile ou le recours à un établissement fait des consommateurs, ce qui constitue un aspect non négligeable de la réalité économique de la dépendance.

Sociétés d’hier et d’aujourd’hui

▶  Simone de Beauvoir ou le traitement social du vieillard

Pour Simone de Beauvoir (1970), il a toujours existé un rapport étroit entre la condition du vieillard et la stabilité ou la précarité de la société dans laquelle il se trouve.

Les sociétés primitives

Malgré les mythes exaltant la vieillesse, la pauvreté des sociétés primitives les fait abandonner ses vieillards. Quand ils sont atteints d’impotence, avec des rites souvent réduits à des gestes élémentaires, on les tue, les laisse mourir ou leur accorde le minimum vital, et les ethnologues prétendent qu’ils s’y résignent facilement. En revanche, si la société est prospère, on les respecte et les sacralise. S. de Beauvoir conclut que :

« La condition du vieillard dépend du contexte social. Il subit un destin biologique qui entraîne fatalement une conséquence économique : il devient improductif. Sa valeur varie avec les ressources de la communauté et ses buts, si elle le lie aux ancêtres. »

Les sociétés historiques

Passant en revue les sociétés occidentales, de l’antiquité au xixe siècle, S. de Beauvoir observe que :

« Minoritaires, improductifs, leur sort a dépendu des intérêts de la majorité active (…) L’idéologie de la classe dominante vise à justifier ses conduites. Quand elle est gouvernée ou influencée par des gens âgés, elle accorde de la valeur au grand âge. (…) Lorsque le bon ordre social oblige les générations plus jeunes à reconnaître à la plus ancienne une autorité politique ou économique, elles la subissent souvent avec impatience. Inutiles, encombrants, leur sort ressemblait à celui qui est le leur dans les sociétés primitives. Ils dépendaient essentiellement de leur famille. La classe dominante assistait avec indifférence à ces drames : ses efforts pour soutenir les vieux pauvres ont toujours été dérisoires. »

Dans la société d’aujourd’hui

Pour S. de Beauvoir, le vieillard connaît dans la société de 1970 « une situation désespérée ». Partant du modèle de l’ambivalence du fils par rapport à son père « puisque nous vivons dans un monde masculin et que la vieillesse est avant tout un problème masculin », elle écrit :

« Ce qui caractérise l’attitude pratique de l’adulte à l’égard des vieillards c’est sa duplicité. Il se plie jusqu’à un certain point à la morale officielle que nous avons vu s’imposer dans les derniers siècles et qui lui enjoint de les respecter. Mais il a intérêt à les traiter en êtres inférieurs et à les convaincre de leur déchéance. »

▶  Les marqueurs sociaux de la vieillesse

Talpin (2013) nomme ainsi les critères de l’avancée en âge dans notre société.

Le départ en retraite n’a pas que des conséquences économiques et familiales. Le temps jusqu’ici structuré par les rythmes sociaux encadrant la vie professionnelle (week-ends, vacances) se réorganise autour de nouvelles activités en général moins valorisées que l’ancienne profession.

La sociabilité est aussi atteinte par la perte d’emploi, dans la mesure où le travail créait des liens professionnels mais aussi amicaux et parfois amoureux dont les associations d’anciens entretiennent la survie. La perte du rôle social provoque la décompensation de certaines personnalités au narcissisme fragile.

L’accession au statut de grand-parent voire d’arrière-grand-parent fait suite au départ des enfants et à la perte de fécondité du couple. Ce nouveau positionnement dans les générations opère dans l’ambivalence, partagé entre temps libre et soucis de santé, repos et entrée dans la dépendance.

Le vieillissement physique apparent est un marqueur de premier plan dans les sociétés occidentales où règne le « jeunisme ». L'épreuve du changement de l'image du corps peut passer par le recours à la chirurgie esthétique.

L'ouverture du domicile aux aides extérieures et son corollaire, l'attribution à un proche du rôle et du titre d'aidant, objectivent le marqueur socio-économique majeur qu'est la dépendance d'une personne ou d'un couple.

L’entrée en établissement gériatrique est pour Talpin la dernière « bascule » du vieillissement social. Elle se caractérise par une immersion dans la vie collective « constituant pour l’âgé une sorte d’assignation identitaire dans laquelle il refuse souvent de se reconnaître ».

▶  L’âgisme

Définition

L’âgisme est un terme qui a été introduit aux États-Unis dans les années 1960 pour décrire la discrimination fondée sur l’âge. Moulias et al. (1992) en font « un mouvement de rejet » illustré par le New England Journal of Medicine qui demandait il y a quelques années « Pourquoi se donner tant de mal et dépenser tant d’argent pour permettre à quelqu’un de regarder la télévision quelques années de plus ? » Il existe des formes d’âgisme plus subtiles et d’apparence positive visant soit à améliorer l’image de la vieillesse dans les médias, soit à reconnaître et à réduire les inégalités au sein de la population âgée. Mais elles renforcent souvent les discriminations qu’elles prétendent supprimer.

De l’ambivalence au clivage

Talpin (2013) observe qu’en s’organisant entre une vieillesse en bonne santé et une vieillesse malade et dépendante, les représentations sociales de la vieillesse s’opposent sur le mode du clivage bon/mauvais « au détriment d’une réalité plus complexe et plus nuancée ». Pour lui, ce glissement actuel de l’ambivalence au clivage est facilité par deux phénomènes : « les effets de la communication des mass media qui privilégient le traitement global des problèmes », par exemple en termes de canicule, de maltraitance et de maladie d’Alzheimer, et le fait que le vieillissement cristallise et réactive des angoisses présentes chez chacun, en premier lieu celles de la dépendance, de l’abandon et de la mort.

Le communautarisme

En dehors des spécialistes, la notion de population âgée n’a de sens pour personne parce que nous sommes habitués à penser par catégories, en distinguant les personnes âgées dépendantes, celles qui vivent isolées, celles qui sont à haut risque de chute, etc. Les actions ciblées en matière de santé et d’assistance renforcent cette vision morcelée, quand elles n’incitent pas à s’intéresser à un groupe au détriment des autres.

La population âgée fragile

Les personnes âgées fragiles (frail elderly) sont des sujets risquant de développer ou d’aggraver une incapacité d’ordre physique, relationnel ou social. Apparue il y a une vingtaine d’années en gériatrie, la fragilité est considérée aujourd’hui comme un problème de santé publique aux répercussions socio-économiques considérables. Cette notion reste cependant mal définie car elle est au carrefour d’une série de facteurs :

la fragilité économique, illustrée par le lien direct entre le niveau de ressource et le degré de dépendance, et touchant davantage les femmes ;

la fragilité sociale, représentée par l’isolement qui augmente avec l’âge et accentue le risque d’entrée en établissement et de décès, avec une mortalité supérieure chez les sujets admis non accompagnés et ne recevant jamais de visite ;

la fragilité cognitive, représentée par le faible niveau socioculturel dont on sait qu’il comporte un risque plus élevé de démence et une espérance de vie plus courte ;

la fragilité fonctionnelle, définie par l’incapacité d’élaborer des réponses physiologiques adaptées face au stress endogène (infection, trouble de l’humeur) ou exogène (traumatisme, deuil).

Les conséquences de la fragilité sont de plusieurs ordres :

physique : chutes à répétition, régression fonctionnelle, hospitalisations, dépendance, entrée en institution ;

économique : la fragilité entraîne une surconsommation médicamenteuse, rallonge la durée d’hospitalisation et compromet le retour à domicile ;

psychique et affectif : le diagnostic de fragilité rend manifestes les rapports de rivalité et d’emprise dans lesquels le vieillissement et la dépendance menacent de plonger le sujet, et risque par conséquent d’exacerber des défenses caractérielles et comportementales déjà en place.

Un des buts de l’évaluation gériatrique standardisée est de dépister les sujets fragiles afin de leur proposer une prise en charge adaptée. Elle prend en considération l’âge, le statut socio-économique, l’état nutritionnel, les fonctions cognitives, les déficits sensori-moteurs, les fonctions de la vie quotidienne et la consommation de soins. Elle ne doit pas ignorer non plus la signification affective de la fragilité pour un sujet qui peut réagir à la perte de ses moyens par le déni.

On reconnaît ici le risque d'une dérive communautariste qui ne cesse de s’affirmer depuis la fin du xxe siècle. Pour une minorité, proclamer sa souffrance est une façon d'affirmer son identité qui ne va pas sans la mettre en concurrence avec les communautés déjà existantes revendiquant les mêmes droits. Cette démarche va à l’encontre de la solidarité puisqu’elle accentue le particularisme et ce que Freud appelait « le narcissisme des petites différences ». Il n’est pas certain non plus que toutes les personnes concernées se reconnaissent dans ces regroupements. On sait leur réticence à se rapprocher de leurs semblables au sein d’un même lieu de vie ou sous la même appellation et leur tendance à les regarder comme des doubles repoussants. Au lieu de favoriser le rapprochement et l’intégration, la démarche communautariste tend à l’isolement et au clivage. Le problème de l’intégration des personnes handicapées dans la population vieillissante en est l’illustration.

La vieillesse des personnes handicapées mentales

« Je me suis aperçue que nous nous sommes piégés innocemment les uns et les autres puisque nous avons continué pendant des décennies à traiter différemment de la situation des gens déjà âgés qui deviennent handicapés et de la situation des gens très handicapés qui deviennent âgés. Je me suis aperçue à ce moment-là que dans notre pays, on avait le droit d’être une personne âgée, on avait également le droit d’être une personne handicapée, mais jusqu’à présent on n’avait pas le droit d’être les deux à la fois. Alors il faudrait choisir, ce qui n’est quand même pas très commode » (G. Laroque, 61e Journée régionale de gérontologie, Lyon, 27 avril 1999).

La loi loi du 11 février 2005 sur l’égalité des droits et des chances des personnes handicapées a en partie corrigé cette situation

Elle concerne toute personne reconnue handicapée du fait d’une déficience intellectuelle ou d’une maladie mentale apparue avant l’âge de 40 ans, quel que soit le type de prise en charge médicale ou sociale dont elle a bénéficié jusqu’à présent. Les travailleurs en ESAT peuvent désormais prendre leur retraite à 55 ans et, sur dérogation, ils peuvent entrer en Ehpad à partir de 50 ans. Mais si l’on réserve le terme de handicap mental aux déficiences intellectuelles pour regrouper sous le nom de handicap psychique les désavantages sociaux liés aux affections psychiatriques, il apparaît que, passé 60 ans, celles-ci continuent d’être l’objet d’une discrimination (Jovelet et Charazac, 2019). Non seulement les psychotiques âgés sont loin de constituer une communauté, mais l’environnement et les soins dont ils ont besoin restent ignorés des plans de santé mentale.

La vieillesse des travailleurs immigrés

La question des travailleurs immigrés passant leur retraite en France est un phénomène à la fois sociologique, économique et culturel auquel les sociétés concernées n’étaient pas préparées. Ce sont en grande majorité des hommes qui ont passé leur vie active dans des hébergements sociaux pour jeunes travailleurs, en ayant ou non l’habitude de rentrer périodiquement auprès de leur famille restée au pays. Certains ont cumulé plusieurs facteurs compliquant leur départ en retraite : les accidents du travail et parfois la mise en invalidité se sont ajoutés à la précarité des ressources, la misère affective et sexuelle, et la souffrance de l’exil. Qu’il s’agisse de la peur de perdre leurs droits sociaux ou du refus de montrer à leur famille une image moins valorisante, les raisons d’ordre matériel et affectif les empêchant de prendre leur retraite au pays sont sujettes à discussion, mais il est rarement possible de les aborder avec eux.

Le propre de ces retraités immigrés est qu’ils ne forment pas une communauté. Au niveau psychopathologique, la plupart partagent une idéalisation du pays et des liens familiaux perdus rendant impossible la confrontation avec la réalité présente. Du point de vue sociologique, ils illustrent tragiquement l’adage selon lequel « on vieillit comme on a vécu ». L’isolement et la précarité qui caractérisent leur existence dans des foyers sociaux constituent une sorte de second exil amplifiant tardivement les dynamiques du premier restées masquées durant la vie active. La quasi-impossibilité pour leur famille comme pour les intervenants sociaux d’accéder à leur intérieur est révélatrice de la fragilité de l’enveloppe formée par cet habitat. Leurs décompensations psychiatriques, pourtant fréquentes, sont d’autant plus difficiles à prendre en charge.

Prévention et bien vieillir

▶  La prévention de la vieillesse

Une véritable prévention du vieillissement supposerait d’en connaître les lois. À défaut, gérontologues et gériatres parlent tout de même de prévention en distinguant :

la prévention primaire qui vise l’hygiène de vie, la qualité de l’environnement et la réduction des facteurs de risque ;

la prévention secondaire et tertiaire qui concerne le dépistage des maladies et les mesures propres à éviter les rechutes ou limiter les aggravations.

En France, le rapport de la commission Laroque en 1961 a marqué un tournant en jetant les bases d’une politique de prévention fondée sur une action sociale (à l’époque, essentiellement les conditions d’existence à domicile) et une action médicale (examens de santé, éducation à la santé) coordonnées à l’échelon local et départemental. Mais à quelques expériences près (préparation à la retraite), ce programme n’a pas été appliqué et la prévention s’est portée sur d’autres objets.

▶  La prévention des risques

Un fait de société

La prévention des risques est aujourd’hui érigée en fait de société. Une réaction s’est manifestée pour défendre l’idée que vivre (et pas seulement vieillir) est un facteur de risque permanent. S’il existe au grand âge des prises de risque à prévenir, par exemple des conduites qui sont des équivalents suicidaires manifestes, l’optique sécuritaire crée des contraintes qui peuvent empêcher ou étouffer la vie. Confrontées au problème de laisser aller et venir librement un résident habituellement désorienté, des équipes peuvent estimer que l’éthique admet certains risques, à condition de partager ce choix avec la personne de confiance ou la famille de l’intéressé.

Où la prévention rejoint le mythe

La prévision et la maîtrise des risques apparaissent comme la face cachée d’un âgisme pour qui il serait plus facile d’accepter la vieillesse si l’on pouvait anticiper ses conséquences. La transformation en suicide assisté du désir de mourir dans la dignité procède, au fond, de la même démarche. À cet égard, le message de Sophocle mérite encore d’être médité. Après qu’Œdipe Roi ait mis en scène l’impuissance du héros à empêcher que s’accomplisse l’oracle sur sa venue au monde, le dénouement d’Œdipe à Colone le montre capable au dernier moment de son existence d’affronter librement sa destinée.

▶  Le vieillissement réussi

Sur ce thème, Lalive d’Epinay et Spini (2007) analysent trois théories. Pour Rowe et Kahn, le vieillissement réussi « comprend trois composantes principales : une faible probabilité de maladies et d’incapacités découlant de maladies ; une capacité cognitive et fonctionnelle maintenue à un niveau élevé ; et enfin, une forte implication dans la vie ».

Cette dernière possède deux dimensions : la vie relationnelle et l’engagement dans des activités créatrices de valeur sociale, indépendamment de leur rémunération matérielle.

M. et P. Baltes se fondent davantage sur la capacité de donner sens à sa vie en toute situation, y compris lorsque, avec l’avance en âge, les pertes l’emportent sur les gains. Selon le principe dit de l’optimisation sélective avec compensation, la personne âgée opère des choix « afin de préserver les activités qu’elle juge prioritaires quand le processus de vieillissement tend à en limiter le champ ; l’optimisation renvoie aux stratégies visant à enrichir certaines réserves (parfois au détriment d’autres) afin de pouvoir accomplir les activités sélectionnées » (ibid.).

D’autres conceptions sont directement issues de l’épidémiologie et l’étude longitudinale de cohortes, avec pour principal critère le rapport entre le gain en longévité et la morbidité. Le vieillissement réussi serait dans la compression de la période de fin de vie affectée d’incapacités lourdes, « au point de ne constituer qu’une brève transition vers la mort » (ibid.).

L’idéalisation de la vieillesse et du vieillard

La définition de la vieillesse réussie relève-t-elle des critères objectifs de la science ? Ne faut-il pas plutôt la voir comme une représentation idéale de l’ordre du fantasme individuel ou de la mythologie culturelle ?

La réponse est difficile car ces questions impliquent des réalités d’ordre différent, comme le montre la mutation contemporaine de l’image des centenaires. Il n’est pas certain qu’avec l’accroissement du nombre de ces derniers, ils conservent encore longtemps la place qui est traditionnellement la leur. Après avoir été objets de toutes les attentions de leur milieu de vie, ils risquent de ne plus valoriser d’une manière aussi systématique l’image d’une famille ou d’un établissement.

Le besoin d’idéaliser la vieillesse rejoint celui d’idéaliser l’enfance, le premier étant parfois renforcé par le deuil impossible de la seconde. Comme tout homme, les chercheurs qu’intéresse cette question doivent composer avec l’écart séparant l’imaginaire et la réalité. Il revient au psychologue d’apprécier la part des déterminismes subjectifs dans la construction des modèles présentés par les chercheurs. Quand Bourdieu (2000) écrit : « On ne sait pas à quel âge commence la vieillesse comme on ne sait pas où commence la richesse », il indique les limites de l’approche démographique et socio-économique mais ne nie pas que la vieillesse soit, comme la richesse, une réalité.

Bibliographie

Attali J. (1981), L’Avenir de la Vie, Paris, Seghers.

Beauvoir de S. (1970), La Vieillesse, Paris, Gallimard.

Bourdieu P. (2000), Les Structures sociales de l’économie, Paris, Éditions du Seuil.

Gognalons-Nicolet M. (1992), « Des libertés sous tensions : Identité de genre et grand âge », L’homme très âgé, quelles libertés ? dir. C. de Saussure, Genève, Médecine et Hygiène : 17-30.

Guillerme J (1957), La Longévité, Paris, PUF, Que sais-je ?

Jovelet G. et Charazac P. (2019), « La condition des handicapés psychiques âgés », Gérontologie et Société, 159 : 85-99.

Lalive d’Epinay C. et Spini D. (2007), « Le grand âge : un domaine de recherche récent », Gérontologie et Société, 123 : 31-54.

Moulias R., Raynal N. et Meaume S. (1992), « Droits, devoirs et libertés du grand âge », L’Homme très âgé. Quelles libertés ? dir. C. de Saussure, Genève, Médecine et Hygiène : 31-41.

Paillat P. (1986), Vieillissement et vieillesse, Paris, PUF, Que sais-je ?

Talpin J.-M. (2013), Psychologie du vieillissement normal et pathologique, Paris, Armand Colin.

Théodule M.-L. (2007), « La quête des gènes de longévité » La Recherche, 406 : 42-45.

Dépendance, Famille, Fin de vie, Fragilité, Qualité de vie, Sécurité, Psychotiques vieillissants

Chapitre 3Le corps

Le vieillissement se définit par des changements physiques qui trouvent leur sens dans le travail du moi. Or, celui-ci s’appuie tout au long de l’existence sur l’organisation d’un moi corporel, véritable gardien du sentiment d'identité, qui doit sa cohésion et sa capacité de résilience à la qualité de son narcissisme, c’est-à-dire de son investissement libidinal.

Le vieillissement corporel

Le vieillissement corporel intègre des phénomènes opérant à plusieurs niveaux.

▶  À l’échelle de la cellule

Le stress oxydatif

Au niveau moléculaire, les radicaux libres attaquent quotidiennement l’ADN cellulaire qui est aussitôt réparé par des enzymes nucléaires antioxydantes qui sont elles-mêmes la cible d’autres agents, par exemple certains médicaments anticancéreux connus pour accélérer le vieillissement. Ces lésions finissent par détruire la cellule.

Les gérontogènes

L’hypothèse d’un vieillissement programmé, qui ferait disparaître les individus d’une espèce une fois passé l’âge de la reproduction, a été abandonnée au profit de celle des « gérontogènes » dont l’apparition aléatoire se serait pérennisée à travers la reproduction de leurs porteurs. On distingue les gènes de l’espérance de vie ou antioncogènes, qui contrôlent la division des cellules et pour certains leur mort (apoptose) ; et les gènes de la longévité qui contrôlent les mécanismes protecteurs contre les agents exo- ou endogènes responsables du vieillissement cellulaire.

▶  Les organes et les fonctions

L’approche du vieillissement par organe ou par système doit tenir compte de processus d'adaptation. En outre, la clinique gériatrique relève davantage de la polypathologie, si bien que le dossier médical et les prescriptions médicamenteuses donnent souvent l'image d'un corps morcelé.

La vicariance

La vicariance est le remplacement ou la suppléance d’un organe ou d’une fonction déficiente par une autre. Par exemple, un patient en rééducation fonctionnelle avec des séquelles d’AVC et contraint de se passer de la vue à cause d’une dégénérescence rétinienne trouvera dans l’élargissement de son polygone de marche le moyen d’assurer son équilibre.

La plasticité

La plasticité désigne la propriété d’un organe ou d’un tissu de se développer et de modifier sa morphologie selon les circonstances. Il persiste au-delà de 60 ans une neuroplasticité cérébrale reposant sur la capacité des neurones sains de développer, par bourgeonnement synaptogène, des terminaisons qui remplaceront celles d’un neurone voisin détruit.

Le vieillissement des sens

L’ouïe

La presbyacousie, due à une altération progressive du nerf auditif, et la diminution du nombre des cellules neurosensorielles de l’oreille interne entraînent la perte des sons aigus. Après 65 ans, elle touche une personne sur trois, mais elle serait sous-estimée, car seule une minorité consulte et demande un appareillage.

La surdité est un facteur d’isolement qui favorise les troubles du caractère et la dépression. Kraepelin a décrit en 1915 une paranoïa des sourds qui s’apparente au caractère sensitif de Kretschmer.

La vue

La dégénérescence maculaire est la plus fréquente des altérations de la vue. Son apparition tardive fait que peu de sujets tentent de s’y adapter malgré son effet désorganisateur sur l’ensemble de la motricité et pas seulement sur la marche.

Le syndrome de Charles Bonnet désigne des hallucinations visuelles colorées et riches en détails (personnages ou animaux) qui surviennent à la tombée du jour. Elles sont toujours muettes et ne semblent pas effrayer le patient. Elles touchent des personnes malvoyantes, souvent au décours d’une occlusion oculaire brutale après la chirurgie (désafférentation visuelle). L’isolement est aussi à prendre en compte. Ce syndrome a aussi été décrit dans un contexte de pathologie vasculaire ou de début d’atteinte cognitive.

Le goût et l’odorat

Il est fréquent que le sujet âgé perde l’odorat et que son goût s’altère : le salé disparaît alors que le sucré persiste, ce qui est à l’origine d’un déséquilibre alimentaire. L’empreinte de l’odeur de la mère et du goût de son lait, prise dans les premières heures suivant la venue au monde, se conserve tout au long de l’existence et peut déclencher des exclusivités ou des phobies dans l’alimentation en fin de vie.

Amaigrissement et dénutrition du sujet âgé

La maigreur stable, souvent constitutionnelle, est sans valeur péjorative. En revanche, l’amaigrissement est un symptôme évolutif qui s’accompagne d’une perte protidique et d’une déshydratation pouvant aller jusqu’à la cachexie, étape ultime de la dénutrition et cause fréquente de décès.

Les causes de l’amaigrissement sont nombreuses. Les plus fréquentes au grand âge sont les cancers, les hémopathies, les facteurs de pertes protidiques tels que les diarrhées et les escarres, et l’anorexie. Le statut socio-économique, l’isolement et la perte d’autonomie contribuent à l’amaigrissement soit directement (restriction alimentaire à l’origine de carences) soit par le biais de facteurs tels que l’état de la denture.

L’anorexie ou perte d’appétit peut prendre le masque de tabous ou de régimes irrationnels. Elle a des causes :

somatiques : troubles digestifs (hernie hiatale, candidose buccale) ;

médicales et iatrogènes : sécheresse buccale induite par les psychotropes, asthénie ;

psychiatriques : dépression.

Deux formes particulières d’amaigrissement sont à connaître :

l'incurie (syndrome de Diogène) ;

l'entrée progressive dans un état démentiel.

Le schéma corporel

▶  Définition

Le schéma corporel désigne à la fois un modèle postural reposant sur la sensori-motricité et une représentation du corps propre accessible à la conscience. Schilder (1968) a montré que chez l’homme normal comme chez l’apraxique, le schéma corporel est « en perpétuelle autoconstruction et autodestruction interne. Il est vivant dans ce processus continuel de différenciation et d’intégration ». Dans le grand âge, cette autoconstruction du modèle postural continue de reposer sur l’intégration corticale des messages reçus de la sensori-motricité. L’équilibre en est un exemple.

▶  L’équilibre du sujet âgé

La physiologie de l’équilibration repose d’abord sur l’oreille interne (le vestibule et ses canaux semi-circulaires) qui fournit des signaux de position aux noyaux d’où partent des messages moteurs permettant de stabiliser la tête et de contrôler la posture. Le cortex reçoit également des messages somesthésiques des récepteurs ostéotendineux et de la sensibilité profonde, ainsi que des informations visuelles.

Le vieillissement de l’équilibration associe l’altération :

des cellules de la sensorielles vestibulaires, du champ visuel, des capteurs de la sensibilité somesthésique (sensibilité plantaire) ;

des neurones participant au traitement cortical de ces informations ;

de la réponse motrice (ralentissement de la conduction nerveuse, affaiblissement musculaire, raideur articulaire).

Chacune de ces atteintes peut être majorée par des effets iatrogènes (sédation ou hypotension d’origine médicamenteuse).

La régulation posturale du sujet âgé se modifie et sa stabilité diminue :

le maintien de son équilibre ne se fait plus par les chevilles mais par les hanches et le tronc ;

il dépend moins de la fonction vestibulaire et de la proprioception et davantage de la vision ;

des mouvements anormaux (dystonies, myoclonies, contractures) viennent perturber la réponse motrice.

En dehors des sensations vertigineuses, de l’instabilité et de leurs répercussions sur la marche, le risque principal est la chute dont les conséquences sont à redouter (fracture, immobilité, phobie de la marche).

Le syndrome de désadaptation psychomotrice

Encore appelé syndrome de régression psychomotrice, il a pour caractéristique principale un déséquilibre arrière ou rétropulsion. Le rejet du tronc en arrière en position assise et la tendance à la chute arrière en position debout sont compensés en inclinant le tronc en avant ou en fléchissant les genoux.

Selon les sujets, la rétropulsion peut s’associer à une altération de la marche (à petits pas glissés), à une hypertonie qualifiée d’oppositionnelle (par opposition à l’hypertonie extrapyramidale dite plastique) et à des manifestations anxieuses.

Sa survenue peut être brutale, après une chute ou un stress, ou progressive, s’accompagnant de troubles dysexécutifs et d’un ralentissement qui s’apparentent aux descriptions des démences sous-cortico-frontales. Pour Pfitzenmeyer et al. (2003) qui l’ont décrit, ce syndrome serait « la décompensation du système complexe associant la programmation de la posture et du mouvement ». Ils en font une véritable urgence gériatrique imposant l’intervention globale de toute l’équipe et pas seulement du kinésithérapeute.

▶  Les atteintes du schéma corporel d’origine neurologique

Les séquelles sensori-motrices d’accident vasculaire cérébral altèrent le schéma corporel dans le sens de son amputation ou de sa transformation. Selon la localisation des lésions corticales, elles associent un déficit instrumental et des phénomènes hallucinatoires cénesthésiques négatifs ou positifs du type de l’existence d’un troisième bras qui n’est pas paralysé. Ce phénomène, parmi d’autres, entrait dans la description de l’anosognosie chez l’hémiplégique. Le patient peut aussi avoir l’impression d’un hémicorps fonctionnellement absent qui acquiert une sorte d’autonomie.

La dépression qui accompagne régulièrement les AVC est indissociable de leurs répercussions sur le schéma corporel. La perte du geste ou tout simplement du mouvement modifie les rapports entre dedans et dehors, par conséquent la représentation de l’espace propre et l’image de soi.

▶  Le schéma corporel du sujet dément

Même atteint, le schéma corporel du sujet dément conserve une fonction de communication soit reconnue soit ignorée de son entourage.

Les stéréotypies

La gamme des stéréotypies qui apparaissent à un stade avancé va des mouvements bucco-faciaux aux gestes autodestructeurs (frottement finissant par créer une lésion) en passant par les grincements de dent et les gestes d’exploration du corps, directement ou à travers les vêtements.

L’identification motrice

Les sujets déments ont des gestes en miroir analogues aux premiers sourires du nourrisson, qui sont un mode d’identification primitive passant par le couple perception-mouvement. Le sujet n’a pas conscience de cette imitation qui témoigne de la conservation de son schéma corporel.

L’image inconsciente du corps

▶  Définition

Dolto (1984) définit l'image du corps comme : « la synthèse vivante de nos expériences émotionnelles interhumaines, répétitivement vécues à travers les sensations érogènes électives, archaïques ou actuelles. Elle peut être considérée comme l’incarnation symbolique inconsciente du sujet désirant et ce, avant même que l’individu en question soit capable de se désigner par le pronom personnel Je, sache dire Je ».

Elle observe qu’un schéma corporel sain peut être invalidé par une image du corps perturbée et qu'inversement, un enfant infirme peut avoir une image du corps parfaitement saine.

Le Gouès (2004) distingue également un schéma corporel initialement neurologique qui devient peu à peu un corps psychique représenté simultanément dans la conscience et l’inconscient. Mais :

« L’organisation de l’image de soi dans l’inconscient est différente de celle de l’image perçue : elle suppose le passage du "moi corporel" au "moi psychique". Le moi psychique ne tarde pas à devenir un monde autonome, à distance de la culture, un univers de représentations créées, une à une, par le sujet. Les études analytiques montrent que le moi psychique se structure alors autour de l’Œdipe. »

▶  Le devenir de l’image du corps

Le temps du « miroir brisé »

Par analogie avec le stade du miroir qui marque la découverte par l'enfant de son image et de la première limite entre son moi et le non-moi, J. Messy (1992) a décrit un temps du « miroir brisé » dans lequel le sujet âgé perçoit « sa propre image pour la mort », anticipation non plus « jubilatoire » mais « affligeante ». Cette image forte appelle une remarque. Comme l'enfant soutenu par le regard maternel, le sujet âgé sain ou malade est soutenu par le regard de ses proches et l'on ne peut pas parler de miroir brisé tant qu’ils lui renvoient une image dans laquelle il continue de se reconnaître. Cet aspect du narcissisme secondaire, c'est-à-dire de l'investissement libidinal reçu de l'objet, dépend lui-même de la réussite de la résilience des proches. Le « miroir brisé » peut aussi symboliser pour eux la confrontation du parent idéalisé de leur enfance avec son image présente.

L'altération du moi-peau

Ce ne sont pas seulement les rides qui font de la peau un symbole de la perte de la jeunesse mais aussi l’altération de sa capacité de réparation. La « peau de crocodile » du vieillard se déchire facilement, sa transparence met littéralement à nu les épanchements sanguins provoqués par les chutes et les compressions d’immobilisation provoquent des escarres longues à se fermer.

Le vieillissement touche ainsi l’enveloppe du corps psychique qu’Anzieu (1985) a appelé le moi-peau, en lui attribuant neufs fonctions : maintenance, contenance, pare-excitation, individuation, mise en correspondance des sensations dans un espace sensoriel commun, soutien de l’excitation sexuelle, recharge libidinale, fonction dite toxique ou d’autodestruction, surface d’inscription des traces et des signes. On retient de cette énumération que plus l’enveloppe se fragilise, plus les échanges entre dedans et dehors se font difficilement et plus le monde extérieur devient dangereux.

Les traumatismes

Certains événements ont sur l’image du corps un impact traumatique qui n'est pas immédiatement décelé lorsqu'il ne laisse pas de trace physique apparente. C'est le cas d'accidents tels qu'un infarctus du myocarde, une chute ou une agression sans lésion corporelle. La psychopathologie du stress post-traumatique et celle des deux temps du syndrome de glissement comportent ce type d'effraction de l'image du corps.

La sexualité

Avec Le Gouès (2000) nous présenterons l’évolution sexuelle tardive en distinguant la sexualité d’organe, la sexualité de fonction et la sexualité psychique.

▶  La sexualité d’organe

Les physiologistes décomposent la réponse sexuelle en quatre phases : l’excitation, le plateau, l’orgasme et la résolution.

L’homme âgé voit la phase d’excitation s’allonger. Son orgasme est raccourci et il peut y parvenir sans éjaculer, ce que certains hommes vivent comme une perte de capacité.

La femme âgée connaît également un allongement du temps d’excitation dû à la diminution de la lubrification du vagin, avec un risque d’irritation parfois douloureuse exigeant des précautions du partenaire. Ses phases d’orgasme et de résolution sont brèves.

▶  La sexualité de fonction

Pour Le Gouès :

« Contrairement aux idées reçues, les difficultés sexuelles tardives dépendent finalement beaucoup plus de la psychopathologie que de la physiologie, à condition, naturellement, que le sujet vieillissant reste indemne de maladie organique sévère. »

Et, faut-il ajouter, à condition qu’il ne consomme pas certains médicaments aux effets antagonistes.

L’impuissance

Tout ce qui réactive l’angoisse de castration peut provoquer l’impuissance. Même rassurés par leur chirurgien sur les capacités qu’ils conservent, beaucoup d’hommes opérés de la prostate par voie endo-urétrale deviennent impuissants. Certains développent secondairement une pathologie dépressive ou un délire de jalousie.

La frigidité

Chez la femme, la perte de la continence est autant pourvoyeuse d’angoisse que la perte de fécondité. L’une et l’autre représentent deux étapes de la perte de séduction qui équivaut à une castration symbolique la privant du désir. La sexualité d’organe n’en sort pas indemne quand s'installe une dysparéunie.

La masturbation

C’est une conduite auto-érotique généralement pratiquée par les sujets vivant seuls, en premier lieu les personnes veuves. Elle est encore souvent à l’origine d’un sentiment de culpabilité.

L’homosexualité

On distingue l’homosexualité antérieure à la vieillesse et celle qui apparaît tardivement, en majorité chez des femmes « en tant que solution tardive de remplacement ou de relance d’une pratique adolescente chez une personne dont la bisexualité est restée assez prononcée ». Quand elles consultent, écrit encore Le Gouès, leur demande n’est pas de modifier leur choix, mais de résoudre les conflits surgis dans leur nouveau couple.

▶  La sexualité psychique

Au stade oral, anal et phallique du développement de la libido correspondent des zones érogènes qui sont finalement supplantées par l’appareil génital mais demeurent des points de fixation possibles pour des régressions ultérieures. La satisfaction sexuelle connaît un développement parallèle avec le passage des pulsions partielles (orales, anales, phalliques) sous la domination du plaisir génital. Freud nomme ainsi les couples antagonistes voyeurisme-exhibitionnisme, sadisme-masochisme, activité-passivité qui tendent chez l'homme et la femme âgés à reprendre leur autonomie.

Le Gouès classe les régressions de la vieillesse en saines et en pathologiques.

Les régressions saines

Elles ont pour caractéristique de conduire à la satisfaction en déplaçant la pulsion partielle sur un objet admis et valorisé par la société ou la culture. Leur rang culturel varie, entre le plaisir oral de la table, celui anal de la création plastique et celui phallique de la rivalité sportive.

Les remaniements de la conflictualité œdipienne, comportant la réactivation tardive de l’angoisse de castration et du fantasme de renversement de l’ordre des générations, entrent dans ce type de régression. Au-delà des blessures qu’ils infligent au narcissisme, ces retours du refoulé contribuent néanmoins à son soutien dans la mesure où ils entretiennent l’investissement libidinal de soi et de l’objet.

Les régressions pathologiques

La régression au stade anal voit des hommes et des femmes se cramponner à la fonction sphinctérienne qu'ils craignent de perdre, avec des conduites de rétention prenant la forme de l’avarice ou du syndrome de Diogène. Il arrive qu'une femme veuve prenne l'habitude de boire une liqueur, seule ou en compagnie. Le voyeurisme, l’exhibitionnisme et la pédophilie sont plutôt masculins, tandis que certaines épouses développent des traits de caractère phalliques au moment où elles endossent le rôle d'aidantes.

Contresens sur une exhibition sexuelle

Claudia, ancienne infirmière célibataire sans enfant âgée de 80 ans et qui vit en Ehpad depuis trois ans, est hospitalisée pour des attaques de panique. Son observation à l’entrée retient un discours qualifié d’opératoire portant exclusivement sur ses nombreux problèmes de santé physique, sans qu’elle ne puisse rien exprimer sur ses affects et sa vie imaginaire. Elle réclame un bilan pour son asthénie et ses vertiges, étant déjà régulièrement suivie pour une affection hématologique maligne d’évolution lente.

Dans les jours suivant, Claudia se plaint de ne pas être entendue et prise au sérieux, montrant un vécu persécutoire assez diffus dans lequel elle s’inquiète notamment pour la santé de son frère opéré il y a quelques années d’un cancer. Elle tend à rester au lit, alléguant des douleurs rachidiennes et des tremblements constituant un tableau qualifié de théâtral. Elle se plaint d’être « incomprise et mal soignée », allant jusqu’à se dire mourante et accuser l’équipe de ne rien faire. Celle-ci répond en multipliant les examens et les avis spécialisés, y compris la consultation de la douleur dont la patiente dit que « c’est de la foutaise ».

Petit à petit, les gémissements de Claudia et ses mouvements incoercibles du bras droit prennent la forme et le rythme d’une activité masturbatoire exhibée aux yeux de tous, patients comme soignants. Avec son médecin, elle s’accuse de s’être autrefois trop masturbée et d’avoir eu des lectures défendues. La prescription d’un antipsychotique n’apporte pas de changement significatif, si ce n’est que la patiente se plaint de souffrir au point de réclamer « la piqûre ».

L’entretien avec le psychiatre lui permet de parler autrement de la mort. Claudia commence par lui demander un examen gynécologique et génétique « parce qu’on l’accuse d’infanticide et qu’elle veut prouver son innocence ». Questionnée sur la mort de sa mère survenue peu de temps avant son entrée en Ehpad, elle révèle que cette dernière est décédée à 101 ans dans des circonstances particulières. Alors que les deux femmes avaient presque toujours vécu ensemble, Claudia s’est vu conseiller de ne pas reprendre sa mère chez elle à sa sortie d’hôpital, du fait de sa propre fatigue, et de la confier plutôt à sa sœur. Or sa mère est décédée dans les heures suivant son arrivée chez cette dernière : « C’est moi qui l’ai trouvée morte pendant que ma sœur et mon beau-frère regardaient la télévision. Quand j’étais arrivée, j’avais demandé à ma sœur comment maman allait et elle m’avait juste répondu qu’elle devait avoir des hallucinations parce qu’elle parlait du loup et du bois. Cela ne serait pas arrivé si je l’avais prise chez moi. »

Cette observation est typique du contresens qui se produit en institution gériatrique à propos de la signification de certains comportements sexuels. Il en existe certes dont le but est érotique, mais il arrive fréquemment que ces conduites soient un appel lancé aux soignants par un patient entré en travail du trépas, c’est-à-dire ayant perçu un signal de sa mort à venir. L’appel emprunte le registre des conduites sexuelles mais son but n’est pas sexuel. Tant que l’équipe confond l’excitation du traumatisme avec l’excitation sexuelle, elle ne peut que lui proposer des voies de décharge inadéquates.

Le même contresens frappe les couples qui se forment en institution et choquent tant les familles et les équipes. Ils manifestent d’abord l’avidité transférentielle d’un homme ou d’une femme entrée en travail de trépas. Le signal de mort que le patient renvoie à l’équipe peut aussi prendre l’allure d’une modification du schéma corporel (chute, héautoscopie). Il est important de le décrypter pour se mettre à l’écoute du patient plutôt que d’aggraver le défaut de communication en lui répondant par un autre comportement. Dans le cas présent, l’analyse du signal envoyé par Claudia a permis qu’au lieu d’avoir peur de la toucher, l’équipe a pu l’aborder sur le plan corporel et a vu rapidement disparaître la plupart de ses symptômes.

Le sommeil

Le sommeil est une fonction très investie, même si les plaintes le concernant ne viennent qu’après celles de la douleur et de la mémoire parce que, pour beaucoup, « un vieillard c’est forcément quelqu’un qui dort mal » (Touchon, 1992).

▶  Les changements du sommeil normal

La durée quotidienne de sommeil

Après 60 ans, elle est en moyenne de 6 à 7 heures. Le temps mis à s’endormir ne varie pratiquement pas mais les éveils nocturnes sont plus fréquents et plus longs. L’évaluation subjective de cette durée demande à être vérifiée car il n’est pas rare qu’un sujet se plaignant de réveils précoces admette se coucher à 19 heures, le sommeil jouant pour beaucoup un rôle de refuge contre l’ennui et la solitude. Les siestes augmentent en fréquence. Ce phénomène, plus marqué chez l’homme, est lié à la fragmentation du sommeil nocturne et aux apnées du sommeil.

L’architecture du sommeil se transforme

Le sommeil lent profond (stade 4) commence à diminuer à partir de 40 ans et disparaît après 70 ans. Cette réduction irait de pair avec une diminution de la restauration des fonctions biologiques et peut-être une altération des fonctions cognitives. Le sommeil paradoxal (stade 5), considéré par beaucoup d’auteurs comme substrat physiologique du rêve, reste stable en quantité mais devient instable, interrompu par des périodes de veille.

▶  Les troubles du sommeil

Les modifications de la durée du sommeil

Les insomnies, par difficulté d’endormissement ou réveils précoces, ont des causes multiples :

environnementales (température, bruit, heure du coucher) ;

médicales : presque toutes les maladies s’accompagnent de troubles du sommeil, en premier lieu les affections douloureuses et les troubles urinaires ;

iatrogènes : effets paradoxaux des hypnotiques ou leur sevrage brutal, substances stimulantes ;

psychiatriques, avec à la première place la dépression anxieuse se caractérisant par les réveils précoces avec une sensation de fatigue qui ne se dissipe pas avant l’après-midi.

Les hypersomnies seraient presque aussi fréquentes mais moins signalées. Il s’agit rarement de narcolepsie mais plus souvent d’apnées du sommeil ou d’hypersomnie iatrogène par prise excessive d’hypnotique ou de sédatif.

Le syndrome d’apnées du sommeil

Ce sont des interruptions répétitives du flux aérien naso-buccal survenant pendant le sommeil. Leur diagnostic se fait par l’association d’une somnolence diurne, d’un ronflement bruyant et d’arrêts respiratoires la nuit. Ces apnées de 30 secondes en moyenne peuvent se répéter jusqu’à plusieurs centaines par nuit, engendrant non seulement des réveils et un sommeil non récupérateur, mais aussi une morbidité vasculaire importante.

Le syndrome des jambes sans repos

Il associe un besoin impérieux de bouger à une sensation désagréable dans les membres inférieurs, douloureuse ou non. Comme beaucoup de syndromes dont l'origine et le traitement nous échappent, il est sous-diagnostiqué puisqu’une femme sur 10 et un homme sur 20 en souffrent avec une fréquence variable.

Le sommeil et les significations de la nuit

Sous ce titre, K. Henchoz et C. Lalive d’Epinay (2006) présentent les résultats d’une enquête suisse explorant les significations rattachées à la nuit dans deux cohortes d’octogénaires âgés de 80 à 85 ans, interrogés tous les 12 ou 18 mois sur un intervalle de 10 ans.

Si la proportion de personnes déclarant souffrir de troubles du sommeil est sensiblement égale chez celles vivant dans un domicile propre et celles résidant en institution, 62 % de ces dernières consomment des calmants ou des somnifères contre seulement 37 % des premières. 52 % des vieillards vivant chez eux déclarent jouir d’un bon sommeil sans recourir à un médicament, ce qui n’est le cas que de 30 % des résidents en institution.

Après avoir noté que pour la moitié des sujets, la nuit évoque les sédatifs, les auteurs regroupent les réponses en deux thèmes, la nuit menaçante et la nuit sereine. La nuit menaçante revêt plusieurs formes : mauvaise nuit redoutée, pensées tristes et soucis, peur d’un danger extérieur, cauchemars et souvenirs cauchemardesques, crainte de la chute, douleurs récurrentes. La nuit sereine se rapproche du thème de la mort paisible ou de la « bonne mort ».

▶  L’activité onirique du vieillard

L’enquête conduite autrefois par G. Abraham (1963) auprès de 140 sujets atteints ou non de troubles mentaux chroniques lui faisait conclure qu’il n’y avait pas de différence significative dans les affects accompagnant les rêves, que le travail et les activités en étaient les thèmes dominants et qu’ils avaient souvent une simplicité de structure rappelant celle des rêves d’enfants. Plus récemment, Garma (2001) résume ainsi sa revue de la littérature et son expérience en unité de sommeil :

« Le rêve n’est pas un marqueur de vieillesse. Il garde ou peut garder un caractère stable avec l’âge. Amener le sujet âgé à s’intéresser à l’expérience subjective du rêve, à prêter plus directement attention à ses propres productions nocturnes et à leur accorder une valeur, lui apporte des éléments de stimulation et d’entraînement de sa pensée et de sa mémoire. »

Ce type d’étude doit tenir compte des particularités du sommeil de l’âgé rendant plus difficile la distinction entre le rêve, le rêve éveillé et la pensée vigile. Le diagnostic de ces états intermédiaires, par ailleurs conformes aux vues métapsychologiques de Freud sur le rêve, justifierait de nouvelles recherches.

▶  Sommeil et démence

Sur le plan polysomnographique, des travaux font état d’une augmentation des éveils nocturnes, d’un allongement de la latence d’apparition du sommeil paradoxal et d’une diminution importante de ce dernier. Ces éléments ont été proposés pour le diagnostic différentiel avec les dépressions.

Chez le sujet dément, tout facteur d’éveil peut déclencher un épisode d’agitation par le biais de la confusion qui l’accompagne. Il est par conséquent important de dépister une douleur, un effet iatrogène ou un problème d’environnement. L’entretien de la vigilance diurne par le biais d’activités peut être un moyen de rétablir le cycle veille-sommeil.

▶  La nuit en institution

Une nuit très longue

Le sommeil et ses rituels sont pratiquement tout ce qui reste au résident du temps où il vivait chez lui. En revanche, Marin La Meslee (2002) constate que la durée d’alitement dépasse régulièrement 12 heures consécutives avec une moyenne de près de 14 heures. Trouilloud (2006) les décrit ainsi :

« Neuf à onze heures de bureaux vides, d’absence d’interlocuteurs vite trouvés, d’attente. Neuf à onze heures où il ne faut pas faire de bruit, télévision et radio baissés, parfois éteinte à une heure décidée par les veilleurs, télévision et radio inintéressantes pour la majorité des résidents. Neuf à onze heures où il ne faut pas avoir faim, ce qui est difficile compte tenu de l’heure de prise de repas et de leur frugalité. »

Pourquoi les résidents se lèvent-ils la nuit ?

Les besoins corporels : phases d’éveil entre deux cycles ; syndrome des jambes sans repos ; douleur ; soif ou faim (la longueur du temps au lit déclenche l’hypoglycémie qui déclenche l’agressivité) ; besoin d’uriner et peur de se souiller.

Les troubles cognitifs : inversion du rythme nycthéméral mobilisant toutes les fonctions ; confusion au réveil et besoin de s’orienter auprès de quelqu’un, notamment en période d’adaptation ; phénomènes hallucinatoires.

Les besoins affectifs : sentiment d’insécurité empêchant l’endormissement (suppression des rituels individuels du coucher) ; sentiment de solitude au réveil ; état dépressif.

L’activité nocturne des résidents

Trouilloud distingue trois types de « résidents noctambules » :

les noctambules habituels dont le rythme est connu et que l’équipe de nuit n’a pas de difficulté à accompagner ;

les noctambules occasionnels dont le sommeil est habituellement bon et que les soignants pourront aider, à condition d’être informés de ce qui se passe en journée pour cette personne ;

les noctambules en période d’adaptation, inquiétés par l’inconnu et déroutants pour les soignants qui ne les connaissent pas encore suffisamment. Il existe un risque de réaction agressive ou de chute qui disparaît en règle générale rapidement.

Le travail de l’équipe de nuit

Trouilloud qui a mené en Ehpad un travail sur ce thème, observe que la nuit les soignants se sentent seuls, impuissants et en insécurité, et qu'ils tendent à demander des prescriptions qui altèrent la vigilance diurne.

Elle préconise une meilleure articulation du travail de jour et de nuit, des réunions périodiques avec l’équipe de nuit en début de soirée, une ou deux semaines de rotations annuelles permettant aux membres de cette équipe de mieux se représenter la vie des résidents la journée.

L'approche psychosomatique

▶  Définition

La psychosomatique désigne :

un modèle de l’unité de l’organisme humain et de la hiérarchisation progressive de ses fonctions, allant du corporel au mental en passant par le comportement ;

un type particulier d’insuffisance du fonctionnement mental conduisant à des somatisations réversibles ou à des affections somatiques durables ;

un mode d’investigation clinique et une technique psychothérapique parfois médiatisée par la relaxation analytique.

M. Péruchon (2009) observe que l’on sous-estime l’intérêt de la clinique du vieillard pour l’éclairage du champ psychosomatique et, inversement, les ressources de cette discipline pour mieux appréhender les dernières étapes de la vie.

▶  Éléments théoriques

La pulsion

Ce concept issu de la théorie psychanalytique désigne une excitation d’origine interne qui oriente le corps et le psychisme vers le milieu extérieur où se trouve son objet. Corps et psyché ne vieillissant pas ensemble, il peut survenir entre la source, la poussée, le but et l'objet de la pulsion une désynchronisation libérant une énergie indifférenciée qui s'écoule dans le corps ou la motricité avec un effet désorganisateur, réversible ou non. Le système fixation-régression

En s’appuyant sur les travaux de P. Marty (1992) et de l’École Psychosomatique de Paris, Péruchon rappelle que toute régression provoque du même coup une fixation qui limite son effet destructeur, dans la mesure où la fixation inclut l’objet de la pulsion.

La régression narcissique positive renforce l’identité, par exemple par la production d’hallucinations mnésiques maintenant le lien avec l’histoire intérieure. C’est aussi le cas des dépressions mentalisées, par opposition à la dépression dite essentielle qui ouvre la porte aux affections que les psychosomaticiens qualifient de somatoses.

La régression narcissique négative ne rencontre pas de point de fixation et aboutit à la désorganisation psychosomatique. Il arrive que le moi ou le corps tiennent lieu de point de fixation pour la libido, dans la mélancolie ou l’hypocondrie d’involution.

Le modèle de l’hypercomplexité

Péruchon (2009) le considère comme nécessaire pour comprendre les déterminismes biologiques, génétiques, environnementaux et psychologiques qui interagissent dans le déclenchement des désorganisations ou somatoses, telles que le cancer et la démence sénile de type Alzheimer.