Mathieu Quet

IMPOSTURES
PHARMACEUTIQUES

Médicaments illicites
et luttes pour l’accès à la santé

2018

Présentation

Renforcement des législations, nouveaux accords internationaux, opérations de police, multiplication des saisies : la lutte contre les « faux » médicaments a pris une ampleur inédite. Ces précautions semblent s’imposer : dans les pays les plus riches comme les plus pauvres, l’accès à des médicaments de qualité, contrôlés avec attention, n’est-il pas un droit indiscutable ? Au fil d’une enquête qui nous conduit des bureaux des firmes multinationales aux pharmacies de village, des rues de Nairobi aux zones industrielles indiennes, Mathieu Quet montre que la bataille contre les faux médicaments fournit à l’industrie le moyen de reprendre le contrôle d’une situation qui lui échappait. Face à la montée en puissance de l’industrie générique et à la croissance des échanges commerciaux entre les pays du Sud, face aux mouvements de patients qui dénoncent les effets de la propriété intellectuelle, et face aux gouvernements des pays les plus pauvres qui ne s’en laissent plus conter, la lutte contre les faux médicaments est la solution trouvée par la Big Pharma pour défendre ses monopoles et ses profits. Une telle entreprise de sécurisation révèle certaines transformations essentielles du capitalisme, liées à l’évolution des routes marchandes et des formes de circulation, à la reconfiguration des stratégies de profit et des modes de contrôle. Il est grand temps d’étudier le fonctionnement de ce nouveau capitalisme des flux.

Pour en savoir plus…

L’auteur

Mathieu Quet est chargé de recherche auprès de l’Institut de recherche pour le développement. Ses travaux l’ont conduit en Inde et au Kenya.

Collection

Empêcheurs de penser en rond

Copyright

Collection dirigée par Philippe Pignarre

© Éditions La Découverte, Paris, 2018

En couverture : Photostock-Israël/SPL

ISBN numérique : 978-2-35925-143-2

ISBN papier : 978-2-35925-141-8

Composé par DV Arts Graphiques à La Rochelle

Composition numérique : Facompo (Lisieux), Octobre 2018.

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« Le capitalisme a hanté toutes les formes de société, mais il les hante comme leur cauchemar terrifiant, la peur panique qu’elles ont d’un flux qui se déroberait à leurs codes. »

Gilles DELEUZE et Félix GUATTARI,
L’Anti-Œdipe. Capitalisme et schizophrénie

« Nous avons permis à l’esprit capitaliste de s’étendre au-delà d’une politique de santé rationnelle. Nous traitons ces médicaments comme s’il s’agissait d’un sachet de M&Ms. »

Henry R. MANASSE Jr.,
Executive Vice President, American Society of Health-System Pharmacists

Introduction

L’ENVERS DU FAUX

La chasse aux faux médicaments

Si l’on en croit l’actualité des dernières années, la chasse aux « faux médicaments » et autres produits médicaux « contrefaits » s’organise dans le monde et prend de l’ampleur. Mi-mai 2013, les douanes françaises saisissaient au Havre 1,2 million de sachets d’aspirine de « contrefaçon », « la plus importante saisie de contrefaçon de médicaments jamais réalisée par les services douaniers en France et dans l’Union européenne1 », selon le ministère de l’Économie. Le 13 juin 2013, l’Organisation mondiale des douanes et l’Institut de recherche anti-contrefaçon de médicaments (IRACM) rendaient publics les résultats de l’opération Biyela organisée en avril en partenariat avec les douanes de vingt-trois pays africains. Celle-ci avait conduit à la saisie de plus d’un milliard d’articles, dont environ 550 millions de doses de médicaments illicites comprenant de « faux antibiotiques, de faux antipaludéens, des faux antidouleurs et anti-inflammatoires, ainsi que des médicaments contrefaits utilisés contre l’hypertension artérielle et le diabète, ou encore des compléments alimentaires illicites2 ». L’ampleur de l’opération était également soulignée par l’Organisation mondiale des douanes. Le 27 juin 2013, Interpol annonçait à son tour la saisie d’environ dix millions d’unités de médicaments « contrefaits » à la suite de l’opération Pangea 6 menée dans 99 pays, visant en particulier les sites Internet. Aline Plançon, sous-directrice du programme sur la criminalité pharmaceutique d’Interpol, révélait à cette occasion que les quantités saisies étaient en augmentation de 100 % par rapport à l’opération précédente de 20123.

Outre les opérations de saisies, les initiatives se sont multipliées afin de lutter contre la circulation de médicaments illicites4. Le Kenya a annoncé en 2015 la mise en place d’un partenariat entre l’organisation à but non lucratif Mission for Essential Drugs and Supplies (MEDS), l’autorité de régulation pharmaceutique nationale et la US Pharmacopeial Convention, un organisme américain établissant des standards pharmaceutiques suivis par 140 pays. Cette collaboration, qui a vu le jour grâce à un financement de l’USAID (Agence des États-Unis pour le développement international), a pour but d’améliorer la qualité des médicaments en circulation pour « aider à régler le problème de la prolifération des médicaments faux et sous-standards au Kenya5 ». Parallèlement à ce type de coopération, un marché proliférant de technologies promet de garantir la traçabilité des médicaments et la protection des marchandises pharmaceutiques : codes-barres, numéros d’identification et hologrammes apposés sur les boîtes en sont quelques exemples. En 2012, au Forum économique mondial de Davos, les puissants de ce monde saluaient l’émergence d’un tel marché en remettant le titre de Young Global Leader au Ghanéen Bright Simons, astucieux inventeur d’un système de traçabilité des médicaments au moyen du téléphone mobile. Autre indicateur de l’engouement pour la chasse aux médicaments illicites, les textes juridiques réglementant les circulations pharmaceutiques n’ont cessé de se multiplier. L’Union européenne a adopté une directive sur la circulation des produits médicaux « falsifiés » en 2011, le Kenya a voté une loi « anti-contrefaçon » en 2008, l’Inde a renforcé les sanctions contre les producteurs et vendeurs de médicaments non conformes tout au long des années 2000. Ces initiatives se sont accompagnées d’une production croissante de données : combien de médicaments en circulation sont-ils concernés ? Quel est leur impact sur la santé ? sur l’économie ? Une série d’articles ont par exemple été publiés à grand bruit en avril 2015 par l’American Journal of Tropical Medicine and Hygiene. Ils dénoncent la « pandémie globale » des médicaments illicites et soulignent, sur la base d’enquêtes et de tests de conformité, la mauvaise qualité des médicaments dans de nombreux pays. Toutes ces initiatives – policières, organisationnelles, technologiques, juridiques et scientifiques – semblent ainsi converger dans un combat commun contre la circulation des médicaments illicites.

Les institutions qui affichent cette préoccupation viennent d’horizons divers. On trouve des organisations internationales (l’Organisation mondiale de la santé, Interpol, l’Organisation mondiale des douanes), des organismes professionnels (l’International Nurses Association), des fondations (comme la Fondation Jacques Chirac), des institutions privées à but non lucratif financées par des laboratoires pharmaceutiques (le Partnership for Safe Medicines, l’Institut de recherche anti-contrefaçon de médicaments) et les laboratoires pharmaceutiques eux-mêmes. Tous partagent le souci de lutter contre les médicaments illicites, mais les intérêts qu’ils défendent ne coïncident pas toujours, et les solutions qu’ils mettent en avant pour favoriser un marché pharmaceutique mondial de qualité sont parfois contradictoires. À les écouter cependant, malgré toutes leurs différences, les personnes et les institutions engagées dans la lutte contre les « faux » médicaments sont toutes frappées de la même indignation face à la gravité du problème. Il n’y a qu’à en juger par les affaires. En novembre 2014, 12 femmes trouvèrent la mort en Inde parce que les antibiotiques qu’on leur avait fournis à la suite d’une opération de stérilisation contenaient des substances toxiques. En 2009, un faux antidouleur contenant un solvant utilisé comme antigel causa le décès d’au moins 84 enfants nigérians. Et même les riches sont en danger : l’enquête qui suivit la mort du chanteur Prince révéla qu’il était en possession de faux Fentanyl, beaucoup plus puissant que le générique enregistré, et dont la consommation aurait conduit à l’overdose. Le cas le plus tristement célèbre arriva en 1995, lorsque plus de 50 000 faux vaccins contre la méningite, attribués aux laboratoires Pasteur Mérieux et SmithKline Beecham mais probablement copiés au Nigeria, furent administrés au Niger et entraînèrent la mort d’environ 2 500 personnes.

Les faits divers tragiques ne manquent pas, et les initiatives de protection du marché s’autorisent ainsi d’une représentation commune du problème des « faux médicaments », auquel sont attribuées plusieurs caractéristiques. D’abord, les dénonciateurs considèrent que le marché de ces produits a considérablement augmenté en volume et en valeur au cours des dernières années. Les pays du Sud seraient de loin les plus touchés, mais les pays du Nord seraient également menacés, notamment à cause de la complexification des réseaux de distribution et du nouveau rôle joué par la vente sur Internet6. Les chiffres et les estimations avancés font frémir : le marché est estimé entre 75 et 200 milliards de dollars7, sa croissance est présentée comme vertigineuse, et l’OMS elle-même envisage qu’un médicament sur dix en circulation dans les pays en développement soit de qualité inférieure ou falsifié8. Christophe Zimmermann, coordinateur de la lutte contre la contrefaçon et la piraterie de l’Organisation mondiale des douanes, a pu déclarer : « Il y a maintenant plus de faux que de vrais médicaments sur le marché. En 2007-2008, la croissance a été de 596 %9. » Une étude a estimé à 122 350 le nombre de décès d’enfants de moins de 5 ans liés à la consommation d’antipaludiques de mauvaise qualité10. Pour les croisés de l’anticontrefaçon, il s’agit d’abord d’une pratique criminelle, parfois liée à d’anciens réseaux de banditisme ayant adopté cette activité parce qu’elle présente moins de risques pour des bénéfices élevés. Le directeur de l’Office des Nations unies contre la drogue et le crime (UNODC) explique : « Par comparaison avec d’autres crimes comme le trafic de drogue, la production et la distribution de biens contrefaits présentent un rapport risque/profit très avantageux pour les criminels. La contrefaçon nourrit le blanchiment d’argent et encourage la corruption. Il y a aussi des preuves de recoupement avec le trafic de drogue et d’autres activités criminelles graves11. »

Si l’on s’en tient à cette avalanche de déclarations et de mises en garde, il est donc impératif de mettre en œuvre des législations punissant le plus sévèrement possible le trafic de médicaments. Dans la mesure où il s’agit, par nature, d’un problème transnational et transfrontalier, il est également essentiel d’encourager la collaboration des pays concernés avec la communauté internationale. Les formes envisagées sont multilatérales : entre États, entre organisations internationales, entre États et organisations internationales, entre secteur privé et secteur public, entre secteurs privés à but non lucratif et à but lucratif. Toutes les initiatives sont bienvenues, et aucun effort ne doit être épargné pour empêcher la catastrophe qui nous menace : celle d’un monde en proie à des médicaments qui, au lieu de soigner, sèmeraient la mort.

Dans tout cet affairement contre les « faux » médicaments, une question est cependant laissée en suspens. Au fond, qu’est-ce qu’un faux médicament ? Non sans une certaine ironie, l’agitation qui entoure la lutte contre les faux médicaments est en effet concomitante avec la mise entre parenthèses des efforts pour interroger de façon critique la notion de « faux », comme s’il était nécessaire de brandir l’image d’un monstre pour mieux mobiliser les forces en présence. L’expression est pourtant plus ambiguë qu’elle n’en a l’air. Elle s’applique à des cas très différents : trafics de toutes sortes, fabrication intentionnelle ou non de produits de mauvaise qualité, conflits de propriété intellectuelle entre marques concurrentes. Contrefaçons ? Malfaçons ? Médicaments sous-standards ? Médicaments périmés ? En vertu de quel souci de santé publique des médicaments sont-ils considérés illicites ? Comment sont produites les enquêtes et les estimations des quantités en circulation ? La question des « faux médicaments » constitue-t-elle un problème à part entière ou doit-elle être subsumée sous celle de la qualité pharmaceutique ? Quelques anecdotes illustrent les ambiguïtés des notions employées pour qualifier les médicaments illicites.

Le 15 septembre 2015, Arun Kumar, inspecteur de police à Delhi, reçoit une information de première importance : un échange de faux médicaments de marque va avoir lieu aux environs de 20 heures à la station de métro Kanhaiya Nagar. Immédiatement, il poste une équipe autour de la station. À 19 h 30, dans le brouhaha et la confusion environnant la gare, Ashok Mittal, originaire de l’Haryana, un État indien proche de celui de Delhi, est arrêté en possession d’un carton rempli de médicaments. Son interrogatoire met au jour une stratégie bien établie. Ashok, 44 ans, avait quitté l’école à 16 ans et n’avait jamais obtenu de diplôme de pharmacien. Cela ne l’avait nullement empêché de se faire passer pour tel et de prendre contact avec des clients potentiels par Internet. Le plus souvent, ces derniers résidaient à l’étranger (États-Unis, Angleterre, Thaïlande). Il proposait de leur fournir des médicaments à des prix défiant toute concurrence et, une fois la commande passée, il appelait un de ses agents hors de Delhi. L’agent achetait des médicaments génériques à des amis pharmaciens et apposait sur l’emballage une étiquette de médicament de marque, masquant ainsi sa réelle identité. La commande était ensuite envoyée à Ashok qui l’expédiait par la Poste à l’étranger. Certains de ces médicaments étaient interdits à la vente dans les pays de destination. Au cours de l’interrogatoire, Ashok Mittal révèle qu’il cache un stock de médicaments dans un appartement loué à l’ouest de Delhi. Les enquêteurs s’y rendent et y découvrent le butin – une marchandise d’une valeur estimée à 6 millions de roupies (environ 80 000 euros)12.

Sur un autre continent, quelques années plus tôt, les infirmières d’une clinique de Médecins sans frontières (MSF) dans les environs de Nairobi sont frappées de stupeur lorsqu’elles s’aperçoivent, un matin de septembre 2011, que le médicament antirétroviral qu’elles s’apprêtent à administrer aux patients est en train de se désagréger. Elles contactent sans attendre la pharmacie centrale de MSF pour signaler le problème. Là aussi , c’est la stupéfaction : les médicaments avaient pourtant été achetés à un distributeur reconnu au Kenya tout à fait en règle avec les autorités locales. Au plus vite, les cargaisons de médicaments suspectés sont mises en quarantaine et les patients rappelés pour des examens de contrôle. Comment des médicaments de mauvaise qualité avaient-ils pu se retrouver entre les mains de l’organisation ? L’enquête se tourne d’abord vers le fabricant du médicament – le Zidolam-N, un médicament essentiel dans la prise en charge des patients infectés par le VIH. Le fabricant, situé en Inde, était par ailleurs un producteur reconnu, exportant ses produits partout dans le monde. Au cours d’une réunion de crise entre MSF, le producteur et le distributeur, on apprit que les lots de médicaments achetés par MSF et en provenance de ce fabricant contenaient plus d’unités que les lots habituels de même provenance. Il apparut qu’ils avaient été achetés par une ONG kenyane puis rachetés par le distributeur avant de parvenir à MSF. Après ces constats, des soupçons de falsification pesèrent lourdement sur la marchandise. L’enquête révéla peu à peu que les médicaments avaient été effectivement achetés au producteur indien, longtemps auparavant, et qu’ils avaient transité par plusieurs acteurs (fondations, organisations non gouvernementales) avant de se retrouver entre les mains du distributeur de MSF. Entre-temps, les médicaments étaient arrivés à péremption et l’un des acteurs de la chaîne avait fait remballer la marchandise avec de fausses dates, en les associant à des lots plus récents13. Les médicaments étaient donc de véritables médicaments provenant du bon fabricant et contenant la quantité adéquate de principe actif, mais ils étaient périmés et avaient été illégalement enregistrés.

Une troisième histoire apporte encore un autre éclairage sur le problème. Le 10 janvier 2014, Lu Yong, un patient chinois atteint de leucémie, fut arrêté et mis sous les verrous par la police de la province de Hunan14. On lui reprochait notamment la vente de médicaments contrefaits. Lu Yong, entrepreneur de 47 ans dans le textile, avait acheté entre 2006 et 2013, pour lui et pour d’autres patients qu’il aidait à obtenir les médicaments souhaités, une chimiothérapie fabriquée en Inde sous le nom de Veenat. Il s’agissait d’une version générique vendue huit fois moins cher que la version princeps (originale) – le Gleevec de Novartis. Cette version générique n’était pas enregistrée par les pouvoirs publics chinois, et l’importation était par conséquent considérée comme de la contrebande ou, plus précisément, de la distribution de contrefaçon et de la vente de faux médicaments. Une fois arrêté, Lu Yong rendit son histoire publique, ce qui provoqua un mouvement d’indignation. Pouvait-on considérer comme criminelle une personne qui, pour survivre, n’avait fait que se procurer des médicaments à un prix accessible ? Début février 2015, les pouvoirs publics abandonnèrent leurs poursuites et relâchèrent le détenu. Mais cette anecdote a le mérite de mettre en évidence les risques de criminalisation de certaines pratiques de consommation et de distribution de médicaments hors des règles édictées par les grandes firmes pharmaceutiques et les gouvernements.

Comme le montrent ces différents exemples, la notion de « faux » médicament recoupe des situations diverses et des formes très différentes de « mauvais médicaments » : imitations illégales de médicaments de marque (qui peuvent contenir ou non le bon principe actif, en bonne ou mauvaise quantité), médicaments détériorés (par des conditions climatiques ou de transport), médicaments périmés ou remballés, parfois même placebos intentionnels (le médicament ne contient pas ou très peu de principe actif) ; mais également médicaments essentiels à la survie des patients, bannis d’un territoire en raison des droits de propriété intellectuelle ; médicaments qui pourraient sauver des vies si les réglementations commerciales durement négociées entre organisations internationales, États et firmes n’étaient pas si souvent en faveur des profits des entreprises les plus puissantes.

La caractéristique commune des médicaments considérés comme illicites est de ne pas avoir été contrôlés en tant que tels par le système de régulation compétent sur le territoire et d’être vendus sans respecter les normes pharmaceutiques nationales ou internationales. Mais le fait d’aborder ces situations de front pose problème, comme l’indiquent les débats soulevés par la lutte contre les « faux » médicaments. En effet une telle croisade n’a pas été sans s’attirer des critiques. Elle a provoqué des conflits virulents et des alliances entre organisations non gouvernementales (ONG) internationales, associations professionnelles, gouvernements et associations locales pour dénoncer des stratégies commerciales mettant en danger l’accès aux médicaments dans les pays du Sud, sous couvert de lutte contre les faux médicaments. Ellen ’t Hoen, ancienne directrice de la campagne pour l’accès aux médicaments de MSF, célèbre militante pour l’accès le plus large aux traitements, a notamment critiqué dans un article paru en 2015 l’importance donnée aux médicaments falsifiés au regard du problème beaucoup plus grave de l’accessibilité des traitements essentiels. Selon elle, le flou qui entoure la notion de médicament « falsifié » ou « contrefait » risque de détourner l’attention des questions de qualité pharmaceutique qui sont beaucoup plus importantes15. Si elle dénonce les efforts réalisés pour combattre les médicaments falsifiés ou contrefaits, c’est parce qu’ils renforcent la position des promoteurs des médicaments de marque les plus chers – et peuvent avoir des conséquences néfastes sur l’accès à des médicaments génériques de qualité.

Mais alors, qu’est-ce qu’un « faux » médicament ? un médicament « falsifié » ? un médicament « contrefait » ? En vertu de quelles lois, de quelles normes, de quels standards, de quelle conception de la santé publique des médicaments sont-ils considérés comme illicites ? La lutte contre ces médicaments est-elle une œuvre de santé publique ou masque-t-elle une stratégie commerciale qui ne dit pas son nom ? Désigne-t-elle un grave problème ou contribue-t-elle à promouvoir les intérêts de la Big Pharma ?

Déplier les conflits

L’objectif principal de ce livre est de répondre à ces questions en clarifiant la notion de médicament illicite, en explorant comment elle est employée dans l’espace public et en analysant les enjeux qu’elle soulève. À cette fin, j’ai d’abord adopté une stratégie classique dans les études sociales sur les sciences et les techniques : je suis parti des conflits qui entourent les politiques de lutte contre les médicaments illicites, pour me livrer à ce qu’on appelle une analyse de controverse. L’analyse des controverses est une démarche méthodologique initiée par des historiens et philosophes des sciences anglo-saxonnes, dont les instigateurs français les plus connus sont Michel Callon et Bruno Latour16. L’intérêt de cette approche est d’analyser les débats « en acte » de façon symétrique, en s’interdisant de préjuger qui a raison ou tort. Elle tient compte du fait qu’il est impossible de considérer d’un côté les pratiques de démonstration scientifique et, de l’autre, la construction des réseaux qui soutiennent une idée ou des valeurs invoquées au cours du débat. L’analyse des controverses est venue rejoindre l’intérêt que d’autres sociologues ont porté aux situations de conflit et de « justification » susceptibles de révéler les dynamiques de construction de la société17. Elle a ainsi été reprise dans de nombreux domaines au-delà des pratiques scientifiques, par exemple les politiques de santé publique18. Un conflit est toujours l’occasion d’observer la confrontation entre des façons d’ordonner le monde et il aboutit le plus souvent à une stabilisation – temporaire – de l’ordre social. En cela, les controverses et les conflits servent souvent de microscopes de l’ordre social aux sociologues des sciences : ils rendent visibles les dynamiques à l’œuvre dans la construction des mondes sociaux ainsi que l’intrication du scientifique et du politique.

Les politiques de lutte contre les médicaments illicites ont entraîné leur lot de protestations. Pour cette raison, le chercheur peut trouver là une bonne occasion de saisir les conceptions de l’ordre social, de la justice ou de la propriété, qui se jouent dans des notions comme « faux » ou « contrefait ». C’est pourquoi j’ai commencé par la controverse. Mais alors que cette technique éprouvée constitue le point de départ de mon enquête, je me suis rapidement trouvé en terre inconnue. D’abord, parce que les controverses soulevées par les politiques de lutte contre les médicaments illicites relèvent d’un type difficile à décrire. Les premières analyses de controverses relataient l’affrontement entre deux savants – par exemple Thomas Hobbes et Robert Boyle ou Louis Pasteur et Félix Pouchet. Bien sûr, ces savants se montraient experts dans la mobilisation des groupes sociaux et il était déjà crucial de décrire les réseaux de personnes, de savoirs, de techniques constitués autour d’eux19. Mais au moins l’analyste avait le plaisir de « tenir » ses personnages principaux. Les conflits contemporains, sur les organismes génétiquement modifiés, le nucléaire, le réchauffement climatique, ou les politiques pharmaceutiques, ne se satisfont pas d’une telle approche. Il faut jongler avec les personnalités et les institutions, avec les échelles et les espaces, avec les savoirs et les temporalités20. Un nombre croissant d’auteurs défendent la nécessité d’étendre le champ d’analyse des controverses à un espace transnational ou global21. Dans mon cas, cela m’a conduit à mener l’enquête en Inde et au Kenya, et même « entre » ces deux pays.

En appliquant le prisme de l’analyse des controverses aux débats sur les médicaments illicites, j’ai pu mettre un peu d’ordre à la fois dans les intérêts des acteurs engagés et dans les conceptions concurrentes de ce qu’est un faux médicament ou un médicament illicite. Mais l’analyse de controverse ne pouvait être qu’un point d’entrée. Elle fait apparaître des enjeux essentiels pour les acteurs sociaux, qui les soulignent, les défendent, les dénoncent, les reformulent et les déplacent. Si on prend au sérieux ces enjeux, ils appellent à leur tour de nouvelles analyses de la part du chercheur qui, constamment, déborde le cadre de la controverse et défriche de nouveaux terrains d’enquête. En ce sens, une controverse doit toujours être « dépliée ». Elle rend saillants des problèmes et des enjeux restés invisibles jusque-là, donne à voir des contre-récits qui s’opposent au discours dominant. Mais la compréhension de ces problèmes, enjeux et récits demande une mise en perspective dépassant le déroulement du conflit et induit d’autres dispositifs d’enquête. D’une certaine façon, en portant son attention sur une controverse, le chercheur se voit confier la tâche d’élucider certains de ses fondements. Alors qu’il pensait s’en tirer à bon compte – présenter les acteurs, leur donner des raisons, clarifier un peu les motifs du désaccord –, il repart avec de nouvelles responsabilités d’enquête, car la controverse ne s’est jamais arrêtée aux portes des arènes du conflit. Il lui faut donc à présent déplier la controverse, et plus seulement la raconter. L’image du pli permet d’insister sur cette caractéristique essentielle : la controverse contient, dans ses plis, le monde social et son ordre. C’est donc seulement en la dépliant que l’enquêteur peut donner à voir la société qu’elle enveloppe.

Ma démarche intègre autant que possible les déplacements auxquels incitent les observations et les entretiens réalisés sur le terrain. Cela me conduit sur différents fronts et dans de multiples espaces : des arènes de la controverse, je me retrouve successivement chez des fabricants de médicaments en Inde ou chez des pharmaciens au Kenya, dans des cabinets de conseil en propriété intellectuelle ou en compagnie de détectives spécialistes des marchandises illicites, dans des laboratoires de contrôle de la qualité du médicament ou avec des douaniers sur des sites d’entrepôt. Il s’agit – d’une certaine manière – de glanage, fait d’attention aux problèmes soulevés par les conflits et plus généralement aux discours de terrain, animé en premier lieu par la volonté d’inscrire l’enquête dans le mouvement géographique et disciplinaire auquel elle est conviée par les événements22. Ne jamais décider par avance de s’en tenir à un lieu ou une approche disciplinaire, mais au contraire ouvrir l’enquête aux nécessités qui se font jour au fil des rencontres.

L’Inde et le Kenya, laboratoires des mutations pharmaceutiques

Cette démarche m’a conduit à être particulièrement attentif à une dimension essentielle du problème des médicaments illicites, qui est sa nature géographiquement diffuse et « multisituée », ce qui soulève aussi le problème d’une approche du « global » par les sciences sociales23. Il ne suffit pas de rester dans les pays les plus riches pour documenter les médicaments illicites ; il s’impose même d’aller voir ailleurs ce qu’il en est. Deux pays, l’Inde et le Kenya, permettent de mieux saisir les enjeux de cette particularité. L’Inde et le Kenya ont tous deux été touchés de près par les débats sur les médicaments illicites. Lorsque j’ai commencé mon enquête, les deux pays étaient engagés dans des conflits liés aux politiques de lutte contre les médicaments illicites. L’Inde, parce que des chargements de médicaments génériques indiens avaient été saisis par les douanes européennes au motif de contrefaçon, ce que contestaient les entreprises indiennes concernées. Le Kenya, parce qu’une loi sur la lutte contre la contrefaçon y menaçait la circulation de médicaments génériques antirétroviraux et parce que des citoyens séropositifs avaient saisi la justice afin de suspendre la loi. Pour ces raisons, j’ai commencé à travailler sur ces deux pays. Mais rapidement, leurs caractéristiques sociales, économiques et l’histoire de leurs relations ont rendu ce choix plus riche et plus problématique que je ne l’avais envisagé.

L’Inde et le Kenya offrent des exemples contrastés des enjeux des politiques pharmaceutiques ; les deux pays constituent des lieux centraux d’élaboration de la modernité pharmaceutique tout en constituant des cas de figure différents. L’Inde est aujourd’hui un acteur global du champ pharmaceutique : c’est le troisième producteur mondial en volume, avec une croissance estimée entre 12 et 15 % au cours des dernières années, plus de 20 000 compagnies enregistrées et de plus en plus de connexions avec des activités à forte valeur ajoutée, en particulier dans les biotechnologies. L’industrie indienne a commencé à décoller dans les années 1970 et 1980 grâce au soutien financier et juridique de l’État développementaliste indien. L’industrie pharmaceutique kenyane est plus récente mais joue déjà un rôle régional : elle comprend une quarantaine de fabricants qui fournissent environ 30 % des médicaments du marché local et exportent de plus en plus dans les pays de l’Union est-africaine, mais aussi en Afrique de l’Ouest, par exemple au Nigeria et au Ghana. Cependant, les fabricants de médicaments kenyans rencontrent encore de nombreux obstacles, parmi lesquels l’absence d’une politique industrielle nationale, la dépendance en termes de matières premières, la concurrence des firmes étrangères. L’Inde et le Kenya offrent deux modèles complémentaires des enjeux auxquels est confrontée l’industrie dans les pays du Sud. Le premier promeut une industrie puissante et capable de concurrencer les firmes européennes avec des stratégies de prix et de propriété intellectuelle originales ; le second héberge une industrie encore fragile, peinant à assurer les besoins de la population nationale, bien qu’elle s’exporte déjà à l’échelle régionale.