Table des matières

Sommaire

Avant-propos

chapitre 1

Introduction à la mentalisation

1. Qu’est-ce que la mentalisation ?

2. La mentalisation et la vie émotionnelle

3. Concepts liés

3.1. Empathie

3.2. Conscience psychologique

3.3. Conscience de l’esprit

3.4. Pleine conscience

3.5. Symbolisation, espace transitionnel et la position du « tiers »

4. Implications cliniques de l’attention portée à la mentalisation

5. Conclusions

chapitre 2

Utilisation du modèle de mentalisation pour comprendre les troubles graves de la personnalité

1. Survol du modèle de développement

1.1. Facteurs de vulnérabilité

1.2. Facteurs d’activation

1.3. Phénoménologie

2. Désorganisation de l’attachement

3. Attachement désorganisé et désorganisation du soi : le soi étranger

4. Contrôler le modèle interne opérant

5. Échec de la mentalisation dans le TPL

6. Activation et hyper-activation du système d’attachement

7. Compréhension du TPL en termes de suppression du modèle de la mentalisation

7.1. Différentes formes d’échec de mentalisation

7.2. Relations interpersonnelles non fonctionnelles et autodestructrices

7.3. Suicide

7.4. Automutilation

7.5. Actes impulsifs de violence

8. Conclusion

chapitre 3

Évolutions dans la compréhension du trouble de la personnalité limite

1. Une nouvelle cartographie du cours du trouble de la personnalité limite

2. Modifier les attentes quant à l’efficacité du traitement

3. La réalité du mal iatrogénique

chapitre 4

La structure du traitement basé sur la mentalisation

1. Trajectoire thérapeutique

2. Phase initiale

2.1. Évaluation de la mentalisation

2.2. Donner le diagnostic et présenter l’approche

Ouvrir un « dialogue concernant le diagnostic »

2.3. Donner une explication

Psychoéducation

Une compréhension du trouble de la personnalité limite basée sur l’attachement

2.4. Programme du traitement

Programme en hôpital de jour

Programme ambulatoire intensif

Pourquoi travailler en groupe ?

2.5. Contrats

Clarification de certaines règles de base et orientation générale

Contrats individuels

Formulation

Implication dans la thérapie

Difficultés relationnelles (sessions individuelles et en groupe)

Autres domaines problématiques (groupe)

Comportement autodestructeur (individuel)

Mentalisation

Revue et reformulation

Passage en revue du traitement psychopharmacologique

Marche à suivre en cas de crise

3. Phase intermédiaire

3.1. Moral de l’équipe

4. Phase finale

4.1. Suivi

4.2. Mentalisation de maintien en ambulatoire

chapitre 5

Évaluation de la mentalisation

1. Certains principes clés de l’évaluation de la mentalisation

2. L’évaluation exhaustive de la mentalisation dans un contexte interpersonnel

3. Méthodes cliniques et semi-structurées pour évoquer le type de matériel utile à l’évaluation de la mentalisation

4. À quoi ressemble une mentalisation sous-optimale ?

5. À quoi ressemble une mentalisation optimale ?

6. Identification de la mentalisation extrêmement pauvre

7. Difficultés générales et difficultés partielles

8. Récupération lente à la suite d’échecs de la mentalisation spécifiques au contexte

9. La pseudo-mentalisation

9.1. Pseudo-mentalisation intrusive

9.2. Pseudo-mentalisation suractivée

9.3. Pseudo-mentalisation inexacte et destructrice

10. Compréhension concrète

11. Mauvaise utilisation de la mentalisation

12. Conclusion

chapitre 6

Évaluation du monde interpersonnel et relationnel

1. Logiques des relations

1.1. Logique normale

1.2. Logique centralisée

Point pratique

1.3. Logique distribuée

Point pratique

2. Pourquoi évaluer la logique relationnelle ?

3. Relations actuelles et passées

6.Chapitre 7

La posture du thérapeute

1. Posture mentalisante ou de non-savoir

1.1. Le thérapeute qui agit

1.2. Le thérapeute qui scrute ses manifestations

Contre-transfert

1.3. Le thérapeute au service du processus

chapitre 8

Principes des interventions

1. Caractéristiques générales des interventions

1.1. Incohérence

1.2. Simples et courtes

1.3. Ciblé sur l’affect

1.4. Porter son attention sur l’esprit du patient et non sur son comportement

1.5. Se rapporter à un événement actuel ou à une activité courante

2. Trajectoire clinique des interventions

3. Quelle intervention, et à quel moment ?

4. Principes de base – un exemple clinique

4.1. Tentatives de suicide et d’automutilation

Intervention

Exemple clinique illustratif

chapitre 9

L’attention portée sur la mentalisation et les interventions de base

1. Motivation

2. Réconfort, soutien et empathie

3. Identifier et explorer une mentalisation positive

4. Clarification et élaboration de l’affect

5. S’arrêter et tenir la position – mettre au défi ou faire trébucher

5.1. Violation de limites

6. Mentalisation de base

6.1. Arrêt, écoute, observation

6.2. Arrêt, retour en arrière, exploration

Étiquetage au conditionnel

6.3. Indicateurs de transfert

7. Mentalisation interprétative

8. Mentaliser le transfert

9.Chapitre 10

Mentalisation et thérapie de groupe

1. Mentalisation explicite

1.1. Groupe de mentalisation explicite

Séance d’introduction

Comprendre les caractéristiques personnelles

Comprendre les attitudes

Comprendre les motifs

Comprendre les émotions

Qu’est-ce qui me rend « moi »

Se comprendre soi-même par le biais de l’autre

2. Mentalisation implicite

2.1. Groupe de mentalisation implicite

Surveiller l’anxiété et maintenir le contrôle sur le groupe

La patiente qui s’en va

Interventions spécifiques pour encourager la mentalisation

2.2. Explorer la compréhension de l’un et de l’autre

chapitre 11

Foire aux questions

1. Est-ce qu’il s’agit d’une nouvelle thérapie ?

2. La mentalisation n’est-elle pas la même chose que la thérapie cognitive ?

3. La mentalisation n’est-elle pas simplement de la thérapie de soutien ?

4. La mentalisation est-elle vraiment une thérapie analytique ?

5. Faites-vous appel à la validation ?

6. La mentalisation n’est-elle pas la même chose que la pleine conscience ?

7. La mentalisation ne semble pas spécifique à cette thérapie. Si toutes les thérapies encouragent la mentalisation, qu’y a-t-il de si spécial avec celle-ci ?

8. La théorie de la mentalisation culpabilise la mère !

9. Est-ce grave si le patient suit des thérapies mixtes ?

10. Faites-vous appel à la thérapie familiale ?

11. Est-ce que je dois être un expert déjà formé dans l’un des modèles majeurs ?

12. Quelle formation dois-je suivre pour mettre en œuvre le TBM ?

13. Quel est le format exact du programme de traitement en ambulatoire ?

14. Vous utilisez la thérapie de groupe et la thérapie individuelle. Est-ce que la thérapie individuelle est confidentielle ?

15. Est-ce que les autres troubles de la personnalité sont marqués par une mentalisation réduite ?

16. Quelles sont les données qui soutiennent la notion que les problèmes de mentalisation sont une caractéristique centrale du TPL ?

17. Est-ce que vous pensez que votre traitement fonctionne ?

18. Est-ce que ce que vous faites ne relève pas simplement de la bonne pratique ?

19. Est-ce que le thérapeute de mentalisation pratique de l’autodivulgation ?

20. Travaillez-vous avec le monde fantasmatique ?

21. Demandez-vous à vos patients de vous raconter leurs rêves ?

Annexe

Références

Table des matières

Marqueurs

Couverture

Table des matières

Début de contenu

Carrefour des psychothérapies

Collection dirigée par Édith Goldbeter-Merinfeld

Carrefour des psychothérapies a pour objectif de proposer à un large public de psychothérapeutes (psychologues, psychanalystes, psychiatres, etc.) des ouvrages écrits par des professionnels portant sur les différentes approches psychothérapeutiques.

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Dans la même collection

Arnoud Arntz & Hannie van Ganderen, Thérapie des schémas et personnalité borderline

Luigi Cancrini, L’océan borderline

Martin Debbané, Mentaliser, 2e édition

Jeffrey Young, La thérapie des schémas, 2e édition

Ouvrage original :

Mentalization-based treatment for borderline personality disorder. A practical guide. Anthony Bateman & Peter Fonagy. Oxford University Press, 2006.

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© De Boeck Supérieur s.a., 2019

Rue du Bosquet, 7 – B-1348 Louvain-la-Neuve

Pour la traduction française. Tous droits réservés pour tous pays.

Sommaire

Avant-propos

Chapitre 1 Introduction à la mentalisation

Chapitre 2 Utilisation du modèle de mentalisation pour comprendre les troubles graves de la personnalité

Chapitre 3 Évolutions dans la compréhension du trouble de la personnalité limite

Chapitre 4 La structure du traitement basé sur la mentalisation

Chapitre 5 Évaluation de la mentalisation

Chapitre 6 Évaluation du monde interpersonnel et relationnel

Chapitre 7 La posture du thérapeute

Chapitre 8 Principes des interventions

Chapitre 9 L’attention portée sur la mentalisation et les interventions de base

Chapitre 10 Mentalisation et thérapie de groupe

Chapitre 11 Foire aux questions

Annexe

Références

Table des matières

Avant-propos

Nous profitons de l’occasion de cette ré-édition de la traduction de l’ouvrage d’Anthony Bateman et de Peter Fonagy pour situer la thérapie basée sur la mentalisation (TBM) dans le champ de la prise en charge psychiatrique et psychothérapeutique du trouble de personnalité borderline (TPB), plus connu en France sous la dénomination de trouble de la personnalité limite. La TBM ayant en effet initialement été inventée, testée puis validée pour ce trouble nous pensions qu’il était important de rappeler ici les liens qui unissent ces deux entités. Nous souhaitions également aborder les développements récents de la TBM ainsi que les perspectives pour l’avenir.

Le TPB ou trouble de la personnalité limite est un trouble qui concerne 2 à 4 % de la population générale. Toutefois, dans leur pratique clinique, les thérapeutes sont beaucoup plus fréquemment confrontés à ces patients puisque jusqu’à 10 % des patients suivis dans les structures psychiatriques ambulatoires et jusqu’à 15 à 20 % des patients hospitalisés en milieu psychiatrique en souffrent (Leichsenring et al. 2011).

Bien que le diagnostic et le traitement du TPB requièrent une formation spécifique, il est aujourd’hui considéré que ce trouble répond bien aux thérapies contemporaines, dont fait partie la TBM. Pour définir le TPB, rappelons que la personnalité est constituée de l’ensemble des caractéristiques d’un individu qui en font sa singularité au cours du temps, lui conférant un caractère permanent. Ces éléments participent à la manière d’être en relation d’un sujet, à la fois avec lui-même ainsi qu’avec les autres êtres humains, et ce d’une manière qui lui est propre. Cela comprend des aspects biologiques, émotionnels, psychiques (comme les idées, les croyances, les pensées) et comportementaux qui peuvent être conscients ou inconscients. Il s’agit de la façon complexe dont un individu est affecté, réagit, pense et se comporte au fil des situations et des interactions et qui font que les autres peuvent le reconnaître, conférant à l’individu un noyau stable dans le temps. Les troubles de la personnalité sont des distorsions de la personnalité caractérisées par une certaine rigidité des réponses comportementales induisant une faible capacité d’adaptation, une inhibition de comportements normatifs et une exagération de comportements problématiques, une alternance entre des réactions extrêmes et opposées (par exemple des réactions inhibées et d’autres impulsives). Cela favorise le développement de cercles vicieux puisque les comportements problématiques suscitent des réponses souvent elles-mêmes dans les extrêmes, ce qui en retour peut renforcer les comportements problématiques. Le TPB se caractérise avant tout par des perturbations dans quatre domaines : l’identité (de l’image ou du sens de soi), la régulation des affects, les relations interpersonnelles et la régulation des impulsions. Les patients souffrant de TPB ont une tendance à la régression lorsqu’ils sont dans une situation non structurée et peuvent alors adopter des attitudes infantiles. Les mécanismes de défense du moi au premier plan sont le clivage, l’identification projective et le passage à l’acte, tandis que l’expérience d’attachement est principalement insécure et les relations d’objets perturbées. Ainsi, les différents courants théoriques et les diverses thérapies spécialisées proposent une compréhension conceptuelle du TPB qui leur est propre, et qui entraîne des spécificités techniques sur le plan de la pratique clinique.

Dès les premières descriptions du TPB, l’un des éléments les plus caractéristiques mis en avant fut la difficulté à prendre en charge ces patients. L’histoire de ce trouble est ainsi marquée par la question de la limite (border), de la marge et de l’échec thérapeutique. Le terme de «borderline» est utilisé comme un adjectif servant à décrire un groupe de patients répondant de manière inhabituelle (voire négative) aux traitements classiques, ou dont l’évolution clinique est particulièrement complexe (Gunderson 2009). Il est d’abord utilisé comme un adjectif visant à décrire les personnes qui ne répondent pas à une thérapie psychanalytique à la manière de patients névrotiques mais dont les réactions (en termes de production symptomatiques) mettent à mal le traitement. Ces réactions sont marquées en particulier par une tendance à la régression et aux passages à l’acte. En effet, les patients souffrant de ce trouble ont besoin de méthodes d’intervention qui ciblent directement les états affectifs responsables des multiples crises et consultations en urgence, notamment celles qui sont consécutives aux actes auto-dommageables. Ils ont souvent reçu un nombre élevé de psychotropes, et ont connu de multiples thérapeutes durant leur parcours dans le système de soin. Ce parcours est souvent chaotique, traumatique et marqué par des hospitalisations à répétition et des ruptures thérapeutiques. Le taux d’abandon thérapeutique est classiquement très élevé dans les structures de soins non spécialisées, dépassant les 50 % (Gunderson et al. 1989).

Sous l’influence notamment des travaux d’Otto Kernberg d’une part et de son concept d’organisation borderline de la personnalité (Kernberg 1967) et de John Gunderson d’autre part et de son effort pour caractériser ce trouble (Gunderson and Singer 1975), le TPB est reconnu comme un trouble de la personnalité à part entière et fait son entrée dans la troisième version du Manuel Diagnostique et Statistiques des Troubles Mentaux (DSM). Cela va favoriser la poursuite de travaux scientifiques et la multiplication des écrits à son sujet. C’est aussi ce qui va permettre le développement de prises en charge spécialisées et la réalisation d’études randomisées et contrôlées évaluant l’efficacité des traitements.

La prise en charge psychothérapeutique représente un défi, de par la nature fluctuante et agissante des symptômes. Ainsi, la tendance à l’idéalisation et à la dévalorisation, la labilité émotionnelle ainsi que les modalités de relations interpersonnelles rendent la relation thérapeutique intense, marquée par des hauts et des bas et génère une forte intensité émotionnelle, qui peut soit motiver le thérapeute soit l’effrayer, mais rarement le laisser indifférent. Cela cause des conflits ou des déceptions qui peuvent en partie expliquer un taux d’abandon de thérapie très élevé. La fréquence des passages à l’acte ainsi que la récurrence des crises génèrent autant un sentiment d’inquiétude qu’une importante difficulté à tenir un cadre thérapeutique strict (Biskin and Paris 2012). Cela impose d’adapter le dispositif de soin pour accueillir ces moments (comme par exemple pouvoir se rendre disponible en cas d’urgence), tout en assurant l’intégrité du cadre thérapeutique. La discontinuité dans le suivi en raison d’un nombre élevé d’hospitalisation est donc connue, et doit être inscrite au sein du cadre du traitement. Enfin, le trouble identitaire peut se manifester par une tendance à répondre en consultation aux attentes supposées de la thérapie, mais d’une manière superficielle, qui ne sera d’aucune utilité pour le patient. Tous ces défis et difficultés ont imposé aux thérapeutes d’adapter leurs techniques et de développer des modèles au travers d’approches spécialisées, tant en termes de cadre de la pratique clinique que de concepts psychothérapeutiques.

Depuis les premiers travaux d’Otto Kernberg, plusieurs modèles thérapeutiques spécifiques pour le TPB ont été développés. Les plus connus sont la thérapie comportementale dialectique (Linehan 1993), la thérapie focalisée sur le transfert (Clarkin et al. 2007), le good psychiatric management (Gunderson et al. 2018) et la TBM développée par Anthony Bateman, Peter Fonagy et leurs collègues. Ces modèles ont des caractéristiques communes bien que leurs orientations psychothérapeutiques et leurs modèles du TPB soient différents. Les éléments communs à ces thérapies sont un cadre théorique et psychothérapeutique clair, structuré, explicite et manualisé, décrivant précisément les objectifs et les moyens thérapeutiques. La posture thérapeutique est précisément décrite pour permettre au thérapeute de rester à la fois aussi neutre que possible tout en conservant la possibilité de devenir actif pour préserver la vie du patient ou l’intégrité de la thérapie. La posture active du thérapeute est également adoptée concernant la gestion du déroulement des séances, par exemple dans son rôle pour maintenir le focus thérapeutique. La thérapie est ancrée dans le présent plutôt que tournée vers le passé. Le plan de traitement est clair et explicite, comme le sont les conditions permettant le traitement et celles qui y mettront fin. Enfin, un plan de prise en charge de crise est prévu.

La TBM a été développée dans les années 90 à Londres par Anthony Bateman, Peter Fonagy et leurs collègues de l’Anna Freud Center. Ce sont deux psychanalystes qui se proposent de développer une méthode thérapeutique d’orientation psychodynamique pour les patients souffrant de TPB. Travaillant notamment à l’Anna Freud Center, centre historiquement spécialisé dans la prise en charge d’enfants, ils apportent à la prise en charge du TPB une dimension développementale en donnant toute son importance à la question de la parentalité et aux aspects développementaux. Cette thérapie a connu un important succès et des centres existent désormais dans les pays anglophones mais aussi aux Pays-Bas, en Espagne, et en Italie notamment. En ce qui concerne les pays francophones, un réseau francophone de thérapies basées sur la mentalisation s’est développé sous l’influence du Professeur Martin Debbané et de ses collègues de l’Université de Genève. C’est sous son impulsion que divers centres francophones, dont Genève, ont ainsi pu proposer cette thérapie aux patients souffrant de TPB (Prada et al. 2018). En collaboration avec Nader Perroud et Paco Prada (Hôpitaux Universitaires de Genève), Mario Speranza (Université Versailles St-Quentin, Yvelines, France), et Karin Ensink (Université Laval, Québec, Canada), le réseau des thérapies basées sur la mentalisation (RF-TBM) se déploie depuis 2016. Son activité de formation et ses projets scientifiques contribuent au développement des TBM au-delà du clivage clinique-recherche.

Il est maintenant bien établi que cette thérapie est efficace pour le traitement des patients souffrant de TPB. Plusieurs études l’ont montré, en anglais, par les auteurs de cette thérapie, mais aussi dans d’autres centres et dans d’autres contextes culturels et linguistiques (Bateman and Fonagy 1999). La TBM a montré une efficacité en ambulatoire mais aussi dans un setting de type hôpital de jour. Les variables cliniques sensibles à l’effet thérapeutique comprennent la sévérité de la symptomatologie dépressive, la diminution des comportements auto-dommageables et des actes suicidaires, une réduction du nombre de jours d’hospitalisation ainsi qu’une amélioration du fonctionnement social et interpersonnel. Sur cette base croissante de données probantes, la TBM figure désormais parmi les thérapies recommandées comme traitement de référence pour le TPB (Biskin and Paris 2012).

La diffusion de cette thérapie n’est pas que géographique, d’autres domaines cliniques ont été abordés par la TBM : trouble de personnalité antisociale, troubles de l’humeur, troubles alimentaires, troubles psychotiques, adolescents avec des comportements auto-dommageables ou prévention des difficultés du post-partum chez des femmes enceintes (Bateman and Fonagy 2019).

Cette intense activité autour de la mentalisation, et en particulier le développement de manuels qui se veulent des guides pour la pratique clinique focalisée sur la mentalisation (Bateman and Fonagy 2004, 2006, 2016) est notamment la conséquence de cet ouvrage d’Anthony Bateman et de Peter Fonagy et de leur travail continu de développement du modèle ainsi que de leur investissement dans la formation et la supervision des collègues.

Si l’essor des nouvelles thérapies est très important depuis les années 90, le trouble de personnalité borderline reste fortement stigmatisé, tant en ce qui concerne les patients, toujours considérés comme des patients «difficiles à prendre en charge», qu’en ce qui concerne les politiques de soin et de recherche. A titre d’exemple, les fonds alloués à la recherche pour le TPB aux USA par le NIMH correspondent à 2 % des fonds alloués à la schizophrénie et à 6 % de ceux alloués au trouble bipolaire, troubles dont les prévalences sont pourtant nettement inférieures.

Toutefois, le plus souvent encore, aucune prise en charge spécifique des patients souffrant de TPB n’existe dans les centres susceptibles d’accueillir le plus grand nombre de ces patients. L’amélioration de la connaissance du trouble auprès des patients, de la population générale et des thérapeutes reste une nécessité. Cela souligne toute l’importance d’ouvrages comme celui-ci, qui doivent permettre à ces patients de rencontrer des thérapeutes ayant des outils pour leur venir en aide.

Nous vous en souhaitons une bonne lecture!

Paco Prada, Nader Perroud, Alexander Downing, Martin Debbané
ainsi que toute l’équipe RF-TBM.

Bibliographie

Leichsenring F, Leibing E, Kruse J, New AS, Leweke F.Borderline personality disorder. Lancet. 2011 Jan 1;377(9759):74-84.

Gunderson JG. Clinical Practice. Borderline Personality Disorder. N Engl J Med. 2011 May 26;364(21):2037-42.

Kernberg OF. Borderline personality organization. J Am Psychoanal Assoc. 1967 Jul; 15(3):641-85.

Gunderson JG, Singer MT. Defining borderline patients: an overview. Am J Psychiatry. 1975;132:1–10.

Biskin RS, Paris J. Management of borderline personality disorder. CMAJ. 2012, 184(17):1897-902.

Linehan MM. Skills Training Manual for Treating Borderline Personality Disorder. Guilford; New York: 1993.

Clarkin JF, Yeomans FE, Kernberg OF. Psychotherapy for Borderline Personality: Focusing on Object Relations. American Psychiatric Publishing, Inc; Washington, DC: 2007.

Gunderson J, Masland S, Choi-Kain L. Good psychiatric management: a review. Curr Op In Psy 2018, 21:127-131.

Bateman A, Fonagy P. Effectiveness of partial hospitalization in the treatment of borderline personality disorder: a randomized controlled trial. Am J Psychiatry. 1999, 156:1563–1569. 

Prada P, Badoud D, Nicastro R, Dieben K, Rüfenacht E, Dayer A, Perroud N, Debbané M. Mentalization based treatment (MBT) for borderline personality disorder among a population of French-speaking patients. Encephale. 2018. 

Bateman A and Fonagy P. Handbook of Mentalizing in Mental Health Practice, Second Edition, American Psychiatric Association, 2019.

Bateman, A and P. Fonagy. Psychotherapy of Borderline Personality Disorder: mentalisation based treatment. Oxford, Oxford University Press, 2004.

Bateman, A and P. Fonagy. Mentalization-Based Treatment for Borderline Personality Disorder: A Practical Guide. Oxford, Oxford University Press, 2006.

Bateman, A and P. Fonagy. Mentalization-Based Treatment for Personality Disorders: A Practical Guide. Oxford, Oxford University Press, 2016.

Chapitre 1

Introduction à la mentalisation

Dans ce chapitre, nous définissons le concept de mentalisation et le comparons à des notions telles que l’empathie et la conscience psychologique, qui sont peut-être mieux connues des cliniciens. Après quoi nous examinerons une gamme d’applications cliniques que nous associerons à la nature de la thérapie psychologique.

1. Qu’est-ce que la mentalisation ?

La mentalisation implique simplement de porter attention aux états mentaux chez soi-même et chez autrui, en particulier lorsque nous tentons d’expliquer des comportements. Aucun doute ne subsiste quant au fait que les états mentaux influencent les comportements. Les convictions, les désirs, les sentiments et les pensées, que nous en soyons conscients ou non, déterminent nos actions.

Les explications que nous formulons pour décrire les comportements sur la base des états mentaux que nous observons chez autrui sont relativement moins stables en comparaison des explications basées sur des aspects observés dans notre environnement physique. Ces dernières sont beaucoup moins ambiguës, dans la mesure où le monde physique est moins propice au changement. Lorsque nous adoptons une position de mentalisation, la simple prise en considération de possibilités alternatives peut modifier ce que nous pensons. Les conclusions que nous basons sur l’observation de l’esprit sont bien plus incertaines que celles que nous tirons de nos circonstances physiques, car les premières concernent une représentation de la réalité et les secondes concernent la réalité stricte. Nos actions peuvent, de ce fait, se fonder sur des convictions erronées quant à l’état mental de l’autre dans une situation donnée, avec parfois des conséquences tragiques. Ainsi, au Moyen Âge, le fait de soupçonner quelqu’un d’avoir le diable en lui suffisait à justifier que cette personne soit brûlée vive ; actuellement, le simple soupçon d’activité terroriste est utilisé comme motif raisonnable pour emprisonner le suspect.

La mentalisation est principalement une activité mentale préconsciente et imaginative. Elle est imaginative parce que nous devons imaginer ce que les autres peuvent penser ou ressentir. Elle n’est pas homogène, car chaque personne, selon son parcours et sa capacité à imaginer, arrive à ses propres conclusions quant aux états mentaux des autres. Ces conclusions sont différentes et singulières, personnelles en tout cas. Nous sommes parfois amenés à faire preuve d’une grande imagination pour comprendre nos propres expériences, en particulier lorsque celles-ci sont associées à des aspects émotionnellement chargés ou à des réactions irrationnelles et inconscientes.

Adopter une position de mentalisation, concevoir que les autres et nous-mêmes possédons un esprit, requiert un système de représentation des états mentaux. Bien que la mentalisation implique de nombreux systèmes corticaux, elle est certainement associée à une activation des régions préfrontales du cerveau, probablement la région paracingulaire (Gallagher et Frith, 2003). Plusieurs systèmes cérébraux sont impliqués dans les différents aspects de la mentalisation, y compris ceux qui sont sous-jacents aux processus attentionnels et aux réactions émotionnelles (consulter Fonagy et Bateman, 2006).

Le fait de porter une attention particulière aux états mentaux relève de l’évidence pour les personnes qui travaillent dans le traitement des individus souffrant d’un trouble mental. Toutefois, même ceux d’entre nous qui sont quotidiennement impliqués dans le traitement clinique peuvent facilement oublier la dimension mentale chez nos patients. Par exemple, de nombreux psychiatres de la mouvance biologique préfèrent réfléchir en termes de déséquilibre des neurotransmetteurs, plutôt qu’en termes d’attentes faussées ou de représentation de soi. Les parents d’enfants qui souffrent de troubles psychologiques ont souvent tendance à vouloir comprendre ceux-ci en termes de prédisposition psychologique ou de conséquences directes de l’environnement social de l’enfant. Même les psychologues peuvent échafauder des suppositions injustifiées au sujet de leurs patients. Pour expliquer aux patients leur trouble ou pour leur proposer un traitement, ils peuvent élaborer des théories qui ne considèrent pas les expériences subjectives avérées de leurs patients. Dennett (1987) évoque très habilement cette difficulté, lorsqu’il pose la question : « comment quelque chose peut-il être aussi familier, et aussi étrange, que l’esprit ? »

Encadré 1.1 – Qu’est-ce que la mentalisation ?

– La mentalisation peut être définie comme la capacité de percevoir et d’interpréter un comportement comme étant lié à des états mentaux.

– La mentalisation se base sur la supposition que l’état mental influence le comportement humain.

– La mentalisation nécessite une analyse soigneuse des circonstances dans lesquelles les actions se déroulent.

– La mentalisation nécessite une analyse soigneuse des comportements passés.

– La mentalisation nécessite une analyse des expériences auxquelles l’individu s’est trouvé confronté.

– La mentalisation, bien que dépendante de processus cognitifs complexes, est majoritairement préconsciente.

– Contrairement à la plupart des aspects du monde physique, les états mentaux (par exemple les croyances) sont propices au changement.

– Une attention portée sur les produits de la mentalisation est un processus davantage susceptible d’être erroné qu’une attention portée sur les circonstances physiques, dans la mesure où elle ne concerne qu’une représentation de la réalité et non la réalité elle-même.

– La mentalisation est une activité mentale imaginative.

Allen (2006) suggère que nous devrions adopter le terme « mentaliser » au détriment de « mentalisation »1, pour indiquer qu’il s’agit de quelque chose que nous faisons, ou que nous manquons de faire.

Allen définit la mentalisation comme la capacité de « percevoir et interpréter un comportement comme étant lié à des états mentaux intentionnels ». Il s’agit d’une construction profondément sociale, dans la mesure où nous sommes attentifs aux états mentaux des personnes qui nous entourent, physiquement et psychologiquement. Il arrive que nous cessions temporairement de les considérer comme des sujets dotés d’un « esprit » et que nous les traitions comme des objets physiques. Nous avons déjà spéculé sur la notion que pour commettre une violence physique, nous devons délibérément ignorer le fait que l’individu envers lequel nous commettons ladite violence possède un esprit (Fonagy, 2004), soit en considérant cette personne comme un objet physique, soit en considérant qu’elle fait partie d’un important groupe social qui nous est étranger ; alors nous ne le voyons plus comme un individu avec des convictions et des opinions propres.

2. La mentalisation et la vie émotionnelle

Nos confrères d’orientation psychanalytique ont parfois critiqué notre emphase sur la mentalisation, l’estimant trop ciblée sur la cognition. Il s’agit là d’une interprétation erronée. La mentalisation est procédurale et essentiellement non consciente. Elle se produit principalement en dehors de notre contrôle conscient, en réponse aux innombrables événements sociaux qui se déroulent autour de nous. Elle n’est pas simplement cognitive, et il est plus que probable que les aspects cognitifs soient étroitement liés aux aspects affectifs. Pour sa plus grande part, la mentalisation constitue une réaction émotionnelle rapide et intuitive. Les sentiments et les impressions que nous percevons au sujet des autres nous fournissent des informations importantes concernant les états mentaux qui gouvernent leurs comportements (Damasio, 2003). Il est probable que notre expérience du ton affectif d’une interaction peut nous mener à faire des choix relativement complexes entre des ensembles de convictions. Par exemple, si notre vécu d’une personne est qu’elle est menaçante, cela peut nous conduire à formuler des théories élaborées soutenant l’hostilité de ses intentions.

La mentalisation nous permet également de réguler nos émotions. Nos émotions concernent directement notre capacité à assouvir (ou pas) certains souhaits et vœux spécifiques. Ainsi, notre sentiment d’avoir atteint des objectifs ou satisfait des désirs spécifiques génère inévitablement une réponse émotionnelle. Les enfants sont capables de comprendre des états émotionnels avant d’appréhender des connaissances ou des modes de pensée. Les nourrissons sont prédisposés à apprendre par les enseignements d’un adulte en qui ils ont confiance (Gergely et Csibra, 2003). Le ton émotionnel que prend l’adulte en relation à une expérience spécifique peut donner au nourrisson un indice sur sa dangerosité. De manière plus générale, un enfant s’attend à recevoir différents types de connaissances sur le monde par le biais de l’esprit des gens qui lui sont proches.

Il est trop aisé de négliger l’aspect non conscient de la mentalisation. Pour une action...