Du même auteur

Le Coma, La vie silencieuse, Flammarion, 1999

Ouvrage publié sous la direction de Laurence Lacour.

© Éditions des Arènes, Paris, 2017

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INTRODUCTION

Dans le huis clos des consultations, les médecins de famille voient tout et entendent tout. Ils soignent les parents, regardent grandir les enfants et partir les anciens. C’est un véritable échantillon représentatif des générations qui défile dans leur cabinet. Ils sont aux premières loges. Et pourtant, on les entend rarement.

Une trentaine de généralistes ont accepté de raconter leur univers : leurs patients, leur quartier, les petits et les grands maux. Très peu ont refusé de s’exprimer tant l’envie est grande de parler de leur métier chez ceux qui se sentent souvent le parent pauvre de la médecine.

Avec des consultations de quinze à vingt minutes en moyenne, on leur reproche parfois de faire de « l’abattage ». Pourtant, il se joue beaucoup de choses en si peu de temps. Leurs témoignages dessinent par petites touches l’état de santé de nos concitoyens. Au fil du temps, les généralistes ont vu monter en puissance, inexorablement, des pathologies comme le diabète, l’obésité ou les cancers qui, en grande partie, reflètent notre mode de vie. Ils font le constat de l’anxiété qui ronge notre société. Tous se disent effarés par l’ampleur de la souffrance au travail. Certains tirent aussi la sonnette d’alarme sur la dégradation de notre environnement avec, en corollaire, l’apparition de nouvelles pathologies.

Pendant longtemps, la France s’est targuée d’avoir le meilleur système de santé au monde. Mais si l’on en croit le diagnostic des médecins généralistes, on est loin du compte. L’accès aux soins n’est pas le même pour tous, que ce soit pour des raisons géographiques ou sociales. Les inégalités sont plus en plus criantes avec, dans un contexte économique tendu, des conséquences indéniables sur la santé.

D’autant que la médecine générale, médecine de premier recours, se porte mal. Le nombre de généralistes ne cesse de baisser. Le Conseil national de l’ordre des médecins (CNOM) en dénombrait 88 886 en activité, au 1er janvier 2016. Les effectifs ont chuté de 8,4 % depuis 2007, l’Île-de-France et le Centre étant les deux régions les plus touchées. Et la tendance va se poursuivre. Le CNOM table sur 81 455 généralistes en 2025.

La médecine générale est l’une des moins attractives de toutes les spécialités médicales, et il devient de plus en plus difficile pour un praticien proche de la retraite de trouver un successeur. Les plus passionnés prolongent leur activité autant que possible pour ne pas abandonner leur patientèle.

Inévitablement, les déserts médicaux gagnent du terrain. Cantonnés il y a quelques années aux campagnes, ils ont fini par atteindre les villes. C’est aujourd’hui un énorme problème de santé publique. Comment admettre que l’on soit moins bien soigné à Laon qu’à Versailles, faute de médecins ? Les hommes politiques en sont conscients. Le sujet a été abordé par la plupart des candidats lors de l’élection présidentielle de 2017, sans qu’aucune solution-miracle émerge.

Emmanuel Macron, qui l’a remportée – ses parents sont tous deux médecins –, a annoncé son intention de développer la télémédecine et de revoir le système actuel de numerus clausus à l’issue de la première année des études de médecine, pour coller aux besoins des territoires. Il a également promis de doubler le nombre de maisons de santé pluridisciplinaires au cours de son quinquennat. Mais rien ne dit qu’il détient là la formule magique. À quoi sert de subventionner des locaux flambants neufs, si les médecins ne veulent pas installer leur famille dans un coin perdu, loin des écoles et des hôpitaux ?

Et puis, ces maisons de santé sont basées sur un exercice libéral qui, aujourd’hui, n’a plus la cote. Trop de charges, trop de contraintes, trop de paperasses. Les libéraux sont au bord de la crise de nerfs. On se souvient de la levée de boucliers contre la généralisation du tiers payant, qui devrait être obligatoire au 30 novembre 2017. Le patient n’a plus à faire l’avance de frais chez son médecin traitant, mais celui-ci doit se retourner vers la Sécurité sociale et les multiples mutuelles pour récupérer ses honoraires. Le dispositif doit être « évalué », a annoncé le Premier ministre Édouard Philippe.

Aujourd’hui, les jeunes médecins cherchent plutôt le confort du salariat. Ils veulent aussi sortir de leur isolement, partager leurs soucis avec des confrères, trouver du soutien, ne plus affronter seuls les diagnostics difficiles. Sur Twitter, le #DocTocToc remporte un certain succès. Sous cette bannière, une petite communauté s’interpelle, s’échange des conseils ou commente l’actualité, la plupart du temps sous pseudonyme. L’humour est grinçant, le ton parfois vif, on sent le besoin de lâcher un peu la pression ; mais il y a de la vie. Les réseaux sociaux, un remède à la solitude du généraliste ?

Il est vrai que le métier n’est pas facile. Les patients sont exigeants, pressés, parfois violents. Les généralistes représentent 65 % des médecins qui ont été agressés verbalement ou physiquement en 2015, selon l’Observatoire de la sécurité mis en place par le Conseil de l’Ordre.

Une chose est sûre, les rapports ont changé. De mieux en mieux informés, les patients viennent chercher en consultation la confirmation d’un diagnostic qu’ils ont eux-mêmes établi en surfant sur Internet. Certains médecins se sentent décrédibilisés, d’autres se laissent déborder et le paient cher. Les cas de burn-out, et même de suicide, sont de plus en plus nombreux dans le corps médical. Les jeunes générations ne veulent pas tomber dans le piège et se protègent. Pas question de se laisser « bouffer », nous dit une jeune femme fraîchement installée en banlieue parisienne.

En moyenne, un généraliste travaille 57 heures par semaine pour un revenu libéral annuel de 83 200 euros1. Dans les années qui viennent, il va falloir redonner ses lettres de noblesse à cette profession en pleine mutation si l’on veut susciter des vocations. Ce n’est pas seulement une question de rémunération. Le problème va bien au-delà. Il touche aux conditions de vie et de travail. Il faudra innover et trouver des solutions. Sinon, demain, qui nous soignera ?

1 Études et résultats n° 1 022, DREES, septembre 2017.

CHAPITRE I

LES INÉGALITÉS
SE CREUSENT

Ils sont de moins en moins nombreux, ces médecins généralistes qui acceptent de travailler à l’écart des centres-villes, dans des quartiers réputés difficiles. Certaines banlieues deviennent, à l’instar de la campagne, de véritables déserts médicaux. Les professions de santé qui manquent le plus : les gynécologues, les gastro-entérologues, les ORL et les psychiatres.

La situation est moins dramatique pour les généralistes. Plus de 78 % des habitants de ces quartiers ont un généraliste libéral à proximité. Mais l’Observatoire national de la politique de la ville note tout de même que la densité de généralistes est 1,5 fois moins importante dans ces zones sensibles que dans l’agglomération à laquelle elles appartiennent2.

Malgré tout, ceux qui ont fait le choix de s’y installer ne semblent pas le regretter. Ils le disent comme une évidence, c’est là qu’ils se sentent « le plus utile ».

Travailler auprès de populations défavorisées demande un véritable engagement. On ne pose pas sa plaque dans les « quartiers » par hasard. Il faut accepter d’affronter une multitude de problèmes qui dépassent largement la médecine : la couverture sociale de ses patients, la disparition progressive des services de l’État… Avec souvent l’impression de vider l’océan à la petite cuillère.

En première ligne, ces généralistes le sont indéniablement. Ils témoignent de conditions sociales qui se dégradent, avec un impact certain sur la santé. Malheureusement, c’est sans surprise. Les indicateurs de santé des Français les plus pauvres sont dans le rouge : taux d’obésité, de diabète, de cancers, de maladies cardiovasculaires, de tabagisme… « Près de 15 000 cas de cancers pourraient être évités en France chaque année par l’amélioration des conditions de vie et la promotion de la santé des populations les plus défavorisées », observait, implacable, une équipe de chercheurs en février 20173.

Pendant longtemps, la France s’est targuée d’avoir le meilleur système de santé au monde. C’était passer un peu vite sur les écarts énormes entre l’espérance de vie d’un cadre et celle d’un ouvrier de 35 ans : plus de six ans pour les hommes, plus de trois ans pour les femmes ! Un écart qui ne s’est pas réduit depuis 1976, et s’est même légèrement creusé ces dernières années4.

2 Observatoire national de la politique de la ville, rapport annuel 2015.

3 « Environnement socioéconomique et incidence des cancers en France », Bulletin épidémiologique hebdomadaire, 7 février 2017.

4 Insee, février 2016.

Dr Jean-Claude Grange, 64 ans

Mantes-la-Jolie (Yvelines)

Il tient un blog très prolixe baptisé Docteur du 16. Seize, comme le 16, rue Blaise-Pascal à Mantes-la-Jolie, où il exerce depuis trente-sept ans. Et comme Diario 16, un quotidien espagnol lancé après la mort de Franco. C’est son côté militant. Au Val-Fourré, le Dr Grange a parfois le sentiment de faire plus de social que de médecine. Mais, dans le contexte actuel, il n’a pas le choix.

En principe, le Dr Grange devrait prendre sa retraite en juin 2018. Mais la date risque d’être avancée. Qu’on ne s’y trompe pas : il n’est pas pressé de s’arrêter. Ses locaux ne sont pas conformes à l’ordonnance de 2014 qui oblige les « établissements recevant du public » à se rendre accessibles aux handicapés. Il va donc être contraint de déménager. Et cette perspective ne lui convient pas du tout. « Je suis installé au rez-de-chaussée d’un HLM. Il faudrait construire une rampe extérieure. Les portes ne sont pas assez larges pour laisser passer un fauteuil roulant et les toilettes sont trop petites. Si je n’obtiens pas une dérogation, je ne pourrais pas trouver de successeur, car il n’aura pas le droit de s’installer. »

La mairie de Mantes-la-Jolie lui propose d’intégrer une maison de santé construite en périphérie. Mais loin de le satisfaire, cette solution ne fait qu’aggraver sa grogne : « Le centre-ville va être désert ! Les locaux seront beaucoup plus chers. Il y aura d’autres médecins avec qui je n’ai pas forcément envie de travailler. Si on continue à me casser les pieds, je ferme mon cabinet ! »

Pourtant, depuis son installation, rien n’a pu le déloger du Val-Fourré. Rien ni personne, pas même la mauvaise réputation des lieux. Tapez « Val-Fourré » dans Google Actualités et vous aurez un aperçu des « flambées de violence », « jets de parpaings » et autres « saisies de cannabis » qui semblent être le quotidien du quartier, du moins si on le regarde par le petit bout de la lorgnette.

En 2002 pourtant, le Dr Grange a bien failli changer d’avis. Son associé, victime d’une agression, avait décidé de raccrocher sa blouse. « Je me suis posé la question de partir. Mais je n’avais pas envie de changer de clientèle. En fait, je n’avais pas de vraie raison de m’en aller, et j’ai une bonne connaissance du terrain. Personnellement, je n’ai jamais eu de problèmes ici. Un ou deux cambriolages en trente-sept ans, c’est pas énorme ! »

Le Dr Grange est arrivé dans le quartier par hasard, après avoir répondu à une petite annonce du Quotidien du médecin. Depuis, il lui est resté fidèle : « Je me suis installé à Mantes-la-Jolie le 5 septembre 1979, se souvient-il. Je n’y avais jamais mis les pieds. À l’époque, le Val-Fourré était la plus grande ZUP d’Europe. La construction avait commencé en 1964 pour loger les ouvriers de Renault [le site de Flins n’est qu’à quelques kilomètres], mais aussi les cadres et les agents de maîtrise. Au fur et à mesure, les plus riches sont partis. Avec le regroupement familial à l’époque de Giscard, la nature des choses a changé. »

Aujourd’hui, les patients du Dr Grange sont issus de « dizaines d’ethnies différentes ». Le quartier compte parmi les plus pauvres de l’Hexagone. 45 % de la population y vit sous le seuil de pauvreté. 35 % des ménages touchent au moins une allocation chômage, si l’on en croit les chiffres du ministère de la Ville. « À Mantes-la-Jolie, certains éléments indiquent que l’espérance de vie est moins importante que dans le reste de la France et il y a un surcroît de mortalité infantile », constate le Dr Grange :

« Il faut dire que nous avons un flux de gens qui arrivent de zones où les conditions d’hygiène ne sont pas bonnes. C’est tout un travail à refaire à chaque génération. C’est d’ailleurs un des avantages de cette médecine. Des jeunes filles viennent pour l’examen du huitième jour de leur nourrisson, alors que je l’avais fait pour elles lorsqu’elles étaient bébé. L’hygiène est vraiment très importante en termes de santé. Pourtant, le lavage des mains, des biberons et des tétines n’est pas évident pour tous. J’ai un vrai rôle pédagogique. Mais ce sont les services de santé qui devraient faire ce travail, pas le médecin dans son cabinet. »

Cette mission a, depuis l’après-guerre, été assurée par la Protection maternelle et infantile (PMI). Mais aujourd’hui, les contraintes budgétaires sont telles que ces services départementaux ont dû rogner les dépenses de personnel. Sur les trois centres de PMI que comptait la ville, il n’y en a plus que deux, l’une des structures du Val-Fourré ayant fermé ses portes en 2012. « Les médecins de PMI sont très mal payés. Il y a beaucoup moins de plages de rendez-vous qu’avant. Pourtant, les femmes africaines y venaient facilement pour discuter. Du coup, le travail d’information sur la santé des enfants retombe sur les médecins de ville. Malheureusement, nous n’avons pas suffisamment de temps à consacrer à ce rôle pédagogique, alors que nous avons affaire à une population fragile », regrette le Dr Grange.

De la pédagogie, il en faut une bonne dose pour aborder les maladies chroniques, fréquentes au Val-Fourré comme dans tous les quartiers défavorisés. La malbouffe et la sédentarité font le lit de l’obésité et du diabète de type 2 – qu’on appelait autrefois le diabète gras. Le « docteur du 16 » a beau l’expliquer à ses patients, il se heurte à des comportements solidement ancrés :

« Un de mes patients d’origine turque a travaillé chez Renault. Il est aujourd’hui à la retraite. Il a environ 65 ans et un diabète de type 2. Quand je lui parle de son alimentation, il me dit : “Dr Grange, quand j’étais en Turquie, je n’avais pas à manger. Aujourd’hui, je vais chez Auchan et j’achète tout ce que je veux.” Dans la population maghrébine aussi, je vois un nombre important de diabètes. C’est lié à des habitudes alimentaires. Ils mangent gras et sucré et dépensent beaucoup en nourriture. Il y a aussi beaucoup d’hypertendus et, dans cette population immigrée, un surcroît de tabagisme considérable chez les hommes. »

Le Dr Grange veut bien répéter, encore et encore, des messages de santé publique, mais une certaine reconnaissance de la part des pouvoirs publics serait la bienvenue :

« Médecin de famille, de proximité, de premier recours… Il y a cinquante définitions différentes du médecin généraliste. Et ça me va. Le problème, c’est que je pense vraiment que la médecine générale va disparaître. On n’en a pas saisi les enjeux. On pense que les généralistes ne servent à rien, qu’ils prescrivent trop, qu’ils distribuent des arrêts de travail… Je me demande souvent si le ministre de la Santé a un médecin traitant. »

Pour lui, les généralistes, en prise directe avec la population, sont souvent les premiers à révéler les problèmes : « Je suis désolé de la médecine actuelle, car les grands scandales et les grandes avancées sont arrivés par les médecins généralistes. » Deux exemples lui viennent spontanément à l’esprit : le fluor chez les nourrissons et le traitement hormonal de la ménopause. Dans les deux cas, ce sont des généralistes qui ont pointé les dérives, les prescriptions inutiles, voire dangereuses. Mais la liste ne s’arrête pas là :

« Personnellement, j’ai été un des premiers à dénoncer les cas de narcolepsie sous Pandemrix, le vaccin antigrippe [utilisé en 2009 lors de l’épidémie de grippe A-H1N1]. Les polémiques sur l’intérêt du dépistage du cancer du sein sont venues de collectifs de médecins généralistes. Sur le dosage du PSA [examen de base dans le dépistage du cancer de la prostate], aucun universitaire n’est venu à la rescousse. L’inutilité des laits de croissance des nourrissons, qui la dénonce ? Ce ne sont pas les pédiatres. Il y a une vraie démission des universitaires liée à leurs rapports avec l’industrie pharmaceutique. »

Lui, sa religion est faite. Depuis dix ans, il refuse l’entrée de son cabinet aux visiteurs médicaux, ces VRP des laboratoires qui viennent présenter leurs dernières nouveautés et s’assurer que les produits maison sont bien prescrits. « Je veux être indépendant », martèle-t-il, dans l’esprit du village gaulois qui résiste encore.

Mal à l’aise avec la « médecine technicienne » que beaucoup de ses patients réclament, le Dr Grange a souvent l’impression de « ramer à contre-courant », comme si les paroles d’un médecin généraliste ne faisaient plus le poids : « À partir du moment où une technique existe, les patients estiment qu’ils y ont droit, du moment qu’elle est remboursée. Une femme qui n’est pas enceinte au bout de six mois va faire une PMA (procréation médicalement assistée), alors qu’avec de la patience et des conseils, elle serait tombée enceinte naturellement », observe-t-il.

Proche et distant à la fois de ses patients – « On n’est pas copains ! » –, il s’interroge beaucoup sur ce que devient la relation soignant-soigné : « C’est vrai qu’on entretient un lien particulier avec le patient. Mais il ne faut pas en faire une montagne, sinon, c’est une source de déception et de burn-out. Certains médecins ont l’impression que les malades ne les récompensent pas de l’empathie qu’ils leur accordent. »

Pour lui, il y a des limites et ceux qui les franchissent sont rapidement renvoyés dans les cordes : « Récemment, un samedi, un monsieur m’a appelé pour les douleurs de règles de sa femme. Il voulait que je me déplace à son domicile. Je lui conseille d’aller aux urgences, si elle a très mal. Il me répond qu’il n’a pas de voiture. Il a fallu que je lui dise de prendre un taxi. »

Le Dr Grange n’a rien contre les visites à domicile, au contraire. Il a beaucoup pratiqué et énormément apprécié ces déplacements : « On voyait si la maison était tenue, si les enfants ne mangeaient pas par terre. » Mais elle est bien finie l’époque des « visites-pizza » où il vaccinait à domicile, à la demande de ses patients. « À l’époque, il y avait une concurrence féroce entre les médecins. Si vous n’acceptiez pas, un autre médecin le faisait à votre place », se souvient-il.

Aujourd’hui, les généralistes manquent cruellement dans le quartier. Le Dr Grange ne se déplace plus que cinq ou six fois par semaine. Par rapport à certains de ses confrères banlieusards, c’est beaucoup. Il le fait uniquement pour les personnes âgées dépendantes ou des malades en soins palliatifs : « C’est chronophage, mais capital. Quand j’ai suivi un patient pendant trente-cinq ans, je ne vais pas lui dire, le jour où il a un cancer, que je ne peux pas venir chez lui. Mais je suis scandalisé de voir que certains généralistes ne se déplacent plus du tout ! »

MANTES-LA-JOLIE
PREND SA SANTÉ AU SÉRIEUX

La commune a signé un « contrat local de santé » avec l’agence régionale de santé, l’Assurance maladie et les services de l’État, sur la période 2015-2017. Le but : repérer les problèmes spécifiques de la ville, concentrer les moyens pour les résoudre et promouvoir la prévention.

Premier constat : il n’est pas facile de se soigner à Mantes-la-Jolie, la densité de professionnels libéraux (médecins généralistes notamment) étant inférieure à la moyenne départementale :

Professionnels libéraux

Nombre

Densité
Mantes-
la-Jolie

Densité
départementale

Médecins généralistes

31

7,1

9,7

Médecins spécialistes

45

10,4

11

Infirmiers

16

3,7

4,8

Kinésithérapeutes

17

3,9

8,1

Orthophonistes

6

0,13

3,7

Pharmacies

14

NR

NR

Dentistes

17

3,7

6,2

Dermatologues

4

NR

NR

Source Dress, INSEE, 2012.

Deuxième constat : l’espérance de vie est, ici, plus courte qu’ailleurs, avec une mortalité par maladie cardiovasculaire et par cancer particulièrement élevée, notamment chez les hommes. Les maladies chroniques pèsent d’un poids plus élevé que dans le reste des Yvelines puisque 14 % des Mantais sont en ALD (affection de longue durée) contre 11 % dans le département. On estime qu’il y a cent diabétiques de type 2 par médecin traitant.

Autre point d’inquiétude : la mortalité infantile, c’est-à-dire le nombre d’enfants qui décèdent avant leur premier anniversaire.

UNE MORTALITÉ INFANTILE TRÈS ÉLEVÉE

Le diagnostic établi pour le contrat local de santé signale un taux de 6,6 décès pour 1 000 nourrissons nés vivants à Mantes-la-Jolie, largement au-dessus de la moyenne des Yvelines (3,7/1 000) et de l’Île-de-France (4/1 000)5. Mais il est vrai qu’à l’échelle nationale, les chiffres de la mortalité infantile ne sont pas brillants non plus : 3,3 pour 1 000 en moyenne en métropole et 7,6 pour 1 000 dans les départements et régions d’outre-mer (hors Mayotte).

Dans un rapport de 2012, la Cour des comptes a souligné le fait que, dans l’Hexagone, le nombre de décès d’enfants avant l’âge d’un an ne baisse plus depuis 2005. Un constat attribué notamment à la précarité de certaines familles et à un taux de naissances prématurées important.

5 Santé publique France, L’État de santé de la population en France, rapport 2017.

Dr Françoise Eynaud, 59 ans

Marseille (XVIe arrondissement)

Au cœur des quartiers nord de Marseille, quatre médecins généralistes se sont alliés à un hôpital psychiatrique pour ouvrir un centre de santé. Un montage original et audacieux, mais d’une réelle utilité. Le Dr Eynaud y défend une médecine de service public, dans une zone abandonnée petit à petit par ses confrères libéraux.

D’ici, on ne voit pas la mer. Mais en se penchant un peu, à l’arrêt de bus Roussin-Picaron, on peut apercevoir les flancs d’un ferry à quai. De l’autre côté de l’avenue, dans le centre de santé ouvert depuis juin 2016, tout est nickel. La peinture a à peine eu le temps de sécher. « La première chose que nous disent les patients, c’est qu’ils sont contents d’entrer dans des locaux propres, neufs et adaptés », se félicite le Dr Françoise Eynaud, l’un des quatre médecins généralistes – toutes des femmes – à l’origine du projet.

On a du mal à imaginer un centre de santé dans cette zone d’activité où les immeubles de bureaux poussent comme des champignons : sociétés de transport, boîtes d’intérim, assureurs… En réalité, tout le quartier est assez déconcertant. « On dirait que ça a poussé sans qu’un urbaniste prévoie les choses », dit le Dr Eynaud avec son léger accent du Midi.

De fait, la zone est délimitée par le port de commerce et l’Estaque au sud ; l’autoroute, une voie ferrée et un grand centre commercial au nord. Où vivent les habitants ? Pour les trouver, il suffit de franchir le carrefour. Les quartiers Saint-André et Saint-Henri se tiennent de part et d’autre. Ambiance villageoise. Des villas rénovées côtoient des maisons menaçant ruine. Le tout est surmonté, plus haut sur la colline, de barres d’immeubles peu engageantes. « On est à deux ronds-points de la Castellane, qui fait de temps en temps la Une des journaux », rappelle la généraliste.

C’est dans cet urbanisme complètement décousu que Françoise Eynaud et ses collègues tentent de créer du lien social. « C’est un quartier où il y a de gros besoins. Mais aucun médecin ne veut s’y installer. Jusqu’à notre arrivée, il n’y avait plus de spécialistes dans le XVIe arrondissement et les généralistes sont de moins en moins nombreux. Beaucoup arrêtent leur activité pour prendre leur retraite ou pour cause de maladie. »

Au sein de la nouvelle structure, un gynécologue, un ORL, un gastro-entérologue, un dermato et un pédiatre ont accepté de faire des vacations. « Venir ici, ils veulent bien ; s’y installer, ils ne veulent pas », résume le Dr Eynaud, qui cherche un cardiologue et un pneumologue pour compléter l’offre de soins.

Pour comprendre l’histoire du centre de santé André-Roussin, il faut remonter à 2012, lorsque les quatre fondatrices ont été « licenciées collectivement » par le Grand Conseil de la mutualité, un organisme qui gère des dispensaires dans les Bouches-du-Rhône. Les motifs n’étaient pas seulement économiques. « Les dirigeants voulaient nous payer à l’acte et non plus à la fonction. Cela changeait complètement les fondamentaux de notre pratique d’équipe. Nous devenions concurrents les uns des autres. Nous n’avons pas accepté de signer le contrat », se souvient le Dr Eynaud.

Malgré cette mésaventure, les quatre collègues restent déterminées à dispenser une médecine de service public – pas de dépassements d’honoraires, tiers payant systématique et dossiers médicaux partagés – dans les quartiers nord, « là où il y en a le plus besoin ».

En 2013, après une série de faits divers typiquement marseillais, des crédits sont débloqués dans le cadre du plan Ayrault, du nom du Premier ministre de l’époque. Il s’agit d’améliorer la sécurité, les transports et les conditions de vie dans la deuxième ville de France. La santé en fait partie. Or, il se trouve que l’hôpital Édouard-Toulouse, établissement psychiatrique, vient d’installer l’un de ses centres médicopsychologiques (CMP) dans de nouveaux locaux. Il reste de la place. L’affaire est conclue rapidement, avec le soutien de l’agence régionale de santé.

La médecine qui se pratique ici ne diffère pas d’un cabinet ordinaire : « Nous sommes médecins traitants, médecins de famille, nous faisons des visites à domicile et le suivi des enfants. » Dans la salle d’attente, les patients viennent aussi bien des bureaux que des cités des alentours. Ils croisent les habitués du CMP, des malades psychiatriques suivis en ambulatoire, qui n’ont qu’un étage à descendre pour consulter un médecin : « Certains n’avaient pas vu de généraliste depuis des années », rappelle le Dr Eynaud qui souligne que leur prise en charge somatique faisait partie de l’accord avec l’hôpital Édouard-Toulouse.

Certains patients suivis par le CMP ne sont pas en état de sortir de leur domicile. Trop angoissés. Alors, ce sont les généralistes qui viennent à eux :

« Ils n’ouvrent leur porte à personne, sauf à l’équipe du CMP qu’ils connaissent depuis longtemps. Ils ont confiance en eux. Alors, on y va ensemble, dans la même voiture. Au début, on se serre vaguement la main. La deuxième fois, on prend la tension et on réussit à poser le stéthoscope. C’est très progressif. Et puis, on arrive à obtenir qu’ils se déshabillent et à faire une prise de sang. Auparavant, le CMP avait beaucoup de mal à faire venir un médecin chez ces patients. Il est vrai que c’est décourageant pour un médecin de ville. Si vous y allez trois fois et qu’on ne vous ouvre pas la porte, vous n’y retournez plus. »

En dehors de cette patientèle particulière, le centre de santé est ouvert à toute la population des XVe et XVIe arrondissements. Au dernier pointage, le Dr Eynaud a relevé « 25 % d’enfants, 25 % de personnes dans la tranche d’âge 30-45 ans, beaucoup de familles nombreuses avec des tout-petits et des personnes âgées que nous visitons à domicile ».

Pour l’instant, les adolescents et les jeunes adultes manquent à l’appel. L’équipe médicale s’en inquiète : « On ne les voit pas. Pourtant, on sait que beaucoup de jeunes gens ne vont pas bien. Ils sont déscolarisés, ils traînent dans la rue, il y a du trafic de drogues… » Des réunions sont organisées avec le centre social du quartier pour tenter d’établir le contact avec les plus en difficulté. Une organisation est en train de se mettre en place :

« Pendant les vacances scolaires, ils vont venir par petits groupes de huit, accompagnés par un animateur. On les recevra dans notre salle commune. Deux ou trois médecins seront présents et on verra les gamins en consultation pour un bilan de santé. On sait d’avance qu’ils mangent déséquilibré – surtout des kebabs et des pizzas – et qu’ils ont des troubles du sommeil. Ils vivent des situations très compliquées socialement et familialement et ils sont confrontés à des deuils et de la violence. À chaque fois qu’il y a un mort à Marseille, c’est leur ami. Je ne veux pas travailler sur le trafic de drogue. Ce n’est pas mon métier. Moi, ce que je sais faire, c’est redonner sa place à l’individu perdu au milieu de tout ça. Redire à la personne que je m’intéresse à elle, que je m’inquiète pour elle ; ça, je sais faire. »

Le Dr Eynaud prend très au sérieux son rôle « d’adulte référent » auprès de ces jeunes en manque de repères. L’un de ses plus gros soucis, ce sont les familles gitanes sédentarisées dans le quartier, et dont les adolescents quittent souvent l’école à 14 ans :

« Il y a des choses à faire de l’ordre de l’éducatif. Mais nous, en tant que médecins, nous abordons aussi la question lorsque nous recevons les familles. Pour moi, ça fait partie du bilan de base. De la même manière que je demande à un adulte quel est son métier et comment il dort, je demande aux jeunes comment ça se passe à l’école. Pour moi, ce sont des indicateurs de santé. Et je leur demande comment ils se voient “après”. Certains répondent : “Rien du tout”. C’est comme s’ils ne s’imaginaient pas vivants au-delà de 20 ans. Ils n’ont aucun projet. »

Face à cette situation, le Dr Eynaud ne se laisse pas démonter. Elle se comporte comme leur meilleur « supporter », une sorte de coach en blouse blanche :

« Je fais ce que font, en général, les adultes dans une famille quand tout va bien : je leur dis que tout est possible et que leur vie leur appartient, qu’elle ne s’arrête pas au quartier ou au groupe. Il est important qu’un adulte leur dise qu’ils valent quelque chose et leur rappelle, aussi, qu’ils doivent prendre soin de leur corps. Parce que certains sont vraiment abîmés : ils n’ont plus de dents ou elles sont toutes cariées. La moindre des choses, c’est que des adultes croient en eux. Parce que la seule image qu’ils ont d’eux-mêmes, c’est ce qu’ils voient à la télé. À un moment, il faut leur dire autre chose. »

Le Dr Eynaud ne cherche pas nier les difficultés des quartiers nord, même si elle s’attache à souligner toutes les bonnes volontés qui sont à l’œuvre. « Surtout, il ne faut pas stigmatiser encore plus », insiste-t-elle au détour d’une phrase. En réalité, il faut une détermination sans faille pour exercer dans ces conditions. Les visites à domicile prennent ici une tournure toute particulière :

« Quand on va dans certaines cités, c’est quadrillé de CRS avec des armes lourdes à la main. C’est rassurant, mais ça fait peur aussi. Il faut avoir envie de s’y promener ! En même temps, il y a de jeunes guetteurs en hauteur, encagoulés avec des masques sur la figure. C’est déroutant. Récemment, je me suis rendue chez une patiente. Je suis arrivée à 17 h 30, il faisait jour. J’en suis ressortie, il faisait nuit noire. Il n’y avait pas d’éclairage du tout dans toute la cité. Je me suis retrouvée comme une imbécile sur le trottoir à ne pas savoir où mettre les pieds. Il a fallu que je m’éclaire avec mon portable pour retrouver ma voiture. Une cité dans le noir complet ! C’est sans doute parce que certaines personnes cassent les lampadaires. Ils le font pour le trafic. Mais il y a des familles qui se retrouvent prisonnières. »

De fait, des personnes âgées ou handicapées ne trouvent pas d’aides ménagères. Certaines refusent de pénétrer sur ces territoires ; d’autres, l’ascenseur étant souvent en panne, ne veulent pas monter dix étages à pied. Des parents inquiets ne laissent pas leurs enfants jouer dehors ou faire du sport. « Et moi, je peux toujours leur dire que c’est bon pour la santé ! Mais comment faire ? », ronchonne le Dr Eynaud.

Dans ce contexte, la situation s’avère très compliquée pour les malades graves. Le centre de santé suit un patient qui vient de rentrer chez lui après un séjour à l’hôpital. En principe, il devrait être pris en charge dans le cadre de l’hospitalisation à domicile (HAD), mais l’équipe refuse de s’y rendre « parce qu’il habite un quartier où il y a du trafic », selon le Dr Eynaud. Il a donc fallu trouver des infirmiers qui acceptent d’y aller et qui fassent le lien avec l’hôpital. « Ça, c’est une vraie dégradation des soins », s’indigne la généraliste, qui poursuit :

« Ce monsieur rentre chez lui parce que c’est la mode, aujourd’hui dans les hôpitaux, de garder les patients le moins possible. C’est bien, l’ambulatoire. Mais ça dépend où ! Il ressort de l’hôpital avec des traitements costauds pour lesquels on lui a posé une voie veineuse centrale. Et nous, nous passons des heures au téléphone pour essayer d’obtenir les comptes rendus. Mais il n’y a plus de secrétariat à l’hôpital ! Les postes supports sont supprimés pour des raisons financières. Sans comptes rendus, nous ne savons rien quand nous arrivons à son domicile : “Tiens ! il a une voie centrale ! Mais qu’est-ce qu’on met dedans ?” C’est une réalité et ça s’aggrave, parce que l’hôpital public est en grande difficulté, même si tout le monde y est très dévoué. »

Des histoires comme celles-là, le Dr Eynaud en a plein la sacoche. Et ça lui fait mal au cœur de voir des familles dans la précarité renoncer à se faire soigner. Trop compliqué : « Elles se battent pour tout, pour avoir le RSA, pour avoir l’APL et si, en plus, il faut pleurer pour avoir un rendez-vous avec le spécialiste à l’hôpital dans deux mois… Allez, laisse tomber ! C’est le dernier de leurs soucis. »

LES CENTRES DE SANTÉ :
VERSION MODERNE
DES DISPENSAIRES

Les actuels centres de santé sont les héritiers des dispensaires hygiénistes qui ont fait leur apparition au XIXe siècle et connu leur essor au début du XXe.

Aujourd’hui, quelque 1 800 centres de santé6 poursuivent la tradition d’une médecine sociale, ouverte à tous et pluridisciplinaire. Parmi eux, 16 % sont des centres purement médicaux, 24 % sont pluriprofessionnels, 29 % sont des centres dentaires et 31 % des centres infirmiers.

LE PROFIL DES GESTIONNAIRES

Un tiers de ces structures est géré par des associations, un tiers par des mutuelles, les autres étant portées par des communes et des établissements de santé7.

Le cahier des charges est partout le même : des tarifs conventionnés en secteur 1, pas d’avance de frais et des professionnels de santé (médecins, dentistes ou infirmiers) salariés. Environ 2 000 médecins généralistes y exercent.

La répartition de ces centres de santé est liée en grande partie au passé industriel d’une région. C’est la raison pour laquelle on en retrouve davantage dans le Nord de la France, en région parisienne et dans des départements comme les Bouches-du-Rhône.

La loi HPST (hôpital, patients, santé et territoires) de 2009 simplifie et encourage la création de centres de santé, pour tenter de combler les déserts médicaux. De fait, ces structures – parfois fragiles sur le plan économique – cohabitent aujourd’hui avec les maisons de santé pluridisciplinaires qu’on voit fleurir un peu partout et qui sont, pour leur part, fondées sur un exercice libéral de la médecine.

6 Direction générale de l’offre de soins, 2014.

7 IGAS, Les Centres de santé : situation économique et place dans l’offre de soins de demain, rapport de juillet 2013.

CHAPITRE II

UN MAL-ÊTRE PERCEPTIBLE

Il y a de la souffrance dans ce pays. Les médecins généralistes diagnostiquent un syndrome « anxio-dépressif » lié à la peur du chômage, aux difficultés financières et au sentiment d’insécurité.

Depuis quelques années, la thématique du « stress au travail » s’impose dans les cabinets médicaux. Une véritable épidémie qui frappe à tous les niveaux : cadres, employés, agriculteurs… En cours de consultation, la question est désormais systématique : « Et au travail, comment ça va ? »

Les généralistes savent parfaitement décoder ce qui se cache derrière un mal de dos ou des migraines récurrentes. Ils sont moins préparés à voir des patients s’effondrer sous leurs yeux. Comment les aider ? Beaucoup de médecins avouent leur sentiment d’impuissance. Certains se sentent parfois manipulés tant ces histoires sont compliquées. Est-ce un problème médical ou un problème d’organisation du travail ? Pour sa part, l’Assurance maladie ne fait pas beaucoup de sentiment. Elle traque les arrêts de travail longs – pourtant nécessaires en cas de burn-out – et n’hésite pas à prendre des mesures de rétorsion (mise sous entente préalable, sanctions financières…) lorsqu’elle estime que les médecins abusent.

Coincés entre deux impératifs, les généralistes se débrouillent avec les moyens du bord. Ceux qui ont de réelles qualités d’écoute sont souvent submergés de demandes. Finalement, il n’y a pas tellement d’endroit, neutre et a priori bienveillant, où chacun peut s’exprimer en toute confidentialité.

Il faut dire aussi que les patients n’ont pas beaucoup d’alternatives. À qui parler sinon à son médecin de famille ? Les médecins du travail ont des moyens d’action très limités. Les séances chez le psychologue ne sont pas remboursées. Les psychiatres sont débordés et de moins en moins nombreux.

Signe du malaise ambiant, on évalue à 18 % la proportion d’adultes qui ont consommé des médicaments psychotropes – somnifères, antidépresseurs ou anxiolytiques – dans l’année.