© Dunod, 2021

ISBN : 9782100830084

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(Dunod, collection Enfances, 2012
pour la précédente édition)

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Table des matières​​​​

Avant-propos​​​​11

La suite institutionnelle de l’histoire​11

La suite clinique de l’histoire​12

La suite scientifique de l’histoire​14

Préambule​‍. L’histoire psychanalytique d’une institution thérapeutique recevant des enfants violents​17

Le projet de soins​18

Le rôle du chef​20

Les fonctions tierces​21

La nécessité de la cocréativité, ou la fonction de la recherche​22

Introduction​​​​25

Partie 1​Données cliniques récentes sur la violence
des enfants et préadolescents​

​​1 Psychothérapie psychanalytique et prise en charge institutionnelle d’un préadolescent à fortes potentialités meurtrières​35

Présentation​35

Quelques mots de l’histoire traumatique de Jason​40

La prise en charge individuelle​42

Séquence 1 : le principe de transformation visuelle lente​43

Séquence 2 : du fond à l’apparition des fantasmes​48

Séquence 3 : la conception violente​50

Séquence 4 : la dialectique fond-forme​52

Séquence 5 : l’apparition de la tridimensionnalité​53

Séquence 6 : la transformation verbale lente​56

Séquence 7 : transfert et contre-transfert maternel​58

Séquence 8 : séduction et meurtre​59

Séquence 9 : la fin des moments de contention​67

Séquence 10 : l’annonce de la sortie​68

Situation actuelle​71

​​2 Des enfants violents sans sentiment de culpabilité​77

Les conditions pour que se constituent des sentiments d’empathie et un surmoi cohérent​77

Propositions​80

Le premier principe consiste à centraliser toutes les informations sur une personne référente de l’enfant qui a un lien stable avec lui​81

Le deuxième principe est d’éviter l’effacement de l’acte par son auteur​81

Le troisième principe est l’aide à l’anticipation​83

Un exemple d’absence d’empathie​84

​​3 La négligence, point aveugle​87

La négligence : définition et conséquences​87

Comment prêter attention à la négligence​91

Ailleurs, on fait beaucoup mieux​94

L’Ontario et Shakespeare​94

En Angleterre​96

La prise en charge de Mylène, enfant négligée​99

Réflexions sur l’articulation entre temporalité des processus psychiques chez l’enfant et temporalité judiciaire​108

​​4 Différentes formes de violence​113

La violence pathologique extrême (VPE)​113

La violence avec processus sadique (VAS)​119

Quelques repères cliniques​120

Réflexions sur la prise en charge institutionnelle des sujets violents et sadiques​125

La violence passionnelle (VP)​132

La violence intrafamiliale nécessitant un placement​135

Différenciation et plaisir partagé​144

La fonction du sacrifice​146

​​5 Les relations fraternelles dans les situations de défaillances parentales importantes​155

Réflexions sur la fraternité​155

La fraternité dans les situations de défaillance parentale précoce​158

La haine​158

La fratrie, incarnation du passé traumatique​158

L’absence de représentation du passé​159

Une relation d’emprise​159

Une demande brusque et ponctuelle​160

Quel dispositif mettre en place pour aménager les relations fraternelles ?​160

L’idéologie de la fratrie​160

Partie 2​Prise en charge de la violence​

​​6 La contenance institutionnelle, physique, et groupale​165

La contenance institutionnelle et physique​165

Le cadre​167

Les composantes de la contenance institutionnelle au long terme​171

La contenance groupale​179

Le groupe soignant face à un vécu traumatique​179

Les conteneurs institutionnels​181

​​7 La contenance corporelle, psychique, pédagogique​187

La contenance corporelle​187

Les bains thérapeutiques​188

L’enveloppement fait au calme​192

La zone buccale​193

La thérapie psychomotrice​194

La trace corporelle​199

Du côté des parents​199

La contenance psychique​199

Deux exemples de dispositif d’écoute d’un enfant violent en hôpital de jour​202

La contenance pédagogique​218

L’apprentissage est un objectif essentiel​218

La réflexion partagée avec les pédagogues​219

Les difficultés spécifiques​220

​​8 Crises violentes des enfants et urgence​223

Le sens du recours au service d’urgence​223

La crise​223

La difficulté de comprendre la situation​224

L’urgence comme symptôme de l’impossibilité de vivre ensemble​225

Protocole institutionnel en cas de passage à l’acte violent de la part d’un enfant ou préadolescent​229

Pour tenter d’éviter une crise​229

Lorsque la crise a lieu malgré ces précautions​230

Une institution doit toujours avoir en pensée un autre lieu plus contenant que ce qu’elle peut proposer​230

Après la crise​231

​​9 Réflexions sur le partenariat et l’interdisciplinarité​233

Qu’attend-on des professionnels qui travaillent en pédopsychiatrie ?​234

Avons-nous un accord sur les buts à atteindre et sur leur ordre d’importance ?​234

Parlons-nous du même enfant ?​235

Avons-nous la même représentation de ce qu’est un soin psychique ?​236

Avons-nous la même représentation des parents ?​236

Pour parvenir à la construction d’une pensée différenciée chez l’enfant, plusieurs conditions peuvent être requises​238

Comment les places des différents professionnels peuvent-elles se définir et s’articuler ?​241

Comment un professionnel peut-il prendre sa place quand il arrive dans une situation ancienne ?​242

​​10 Avec 33 ans de recul : bilan​247

Pour qu’un développement affectif et intellectuel soit durable​248

L’évolution des contacts​249

La continuité des intervenants, c’est-à-dire leur engagement dans la situation​250

Le dispositif « autoprotecteur »​253

Comment les soignants peuvent-ils être « durables », c’est-à-dire tenir leur investissement face à l’usure ?​253

Partie 3​Des lois inadéquates​

​​11 La loi de mars 2007 réformant la protection de l’enfance​259La Convention internationale des droits de l’enfant La Cour européenne des droits de l’homme

La loi de mars 2007 : un échec majeur​259

Les circonstances de la construction de la loi​260

L’enjeu : Les troubles graves de la personnalité et du comportement​262

En conclusion​273

La Convention internationale des droits de l’enfant : un texte trop flou​275

La Convention européenne des droits de l’homme : une idéologie du lien du sang​276

​​12 Article 350 du Code civil et idéologie de la filiation​279

​​13 Ordonnance de 1945 et abaissement de l’âge de la responsabilité pénale : un permis de violer ?​287

Du côté de la victime​288

Remarques cliniques​289

Les sujets qui présentent une violence pathologique extrême (VPE, cf. chap. 4)​289

L’agression sexuelle comme manière d’expérimenter la sexualité​291

Les violences sexuelles groupales incluant les viols collectifs​291

Les points communs​293

L’effacement​293

Ces sujets n’ont pas acquis la transitionnalité​294

Une carence autoérotique​295

L’honneur de la famille​295

Il existe beaucoup d’autres processus en jeu​295

Le rôle de la loi dans la prise en charge du jeune agresseur sexuel​295

Au niveau de la prévention « tardive »​296

Mesures préventives de la récidive​297

​​14 Quelle prévention ?​301

Les obstacles​301

Quelques idées​302

Conclusion​​​​307

Les médias : agitation et désintérêt​307

L’absence de rigueur de nombreux journalistes​307

Le peu d’intérêt des médias pour la protection de l’enfance​308

L’absence d’éthique de nombreux journalistes​309

Un futur inquiétant​310

La face face cachée de la négligence​‍. Extrait du bilan 2010 des directeurs de la Protection de la jeunesse du Québec​311

Définition​311

Prévalence​312

L’enfant négligé​312

La sévérité de la négligence​313

Les conséquences de la négligence chez l’enfant​314

​​​​Liste des observations​317

Bibliographie​​​​319

Avant-propos​​​

Ce livre est le résultat d’un travail d’équipe et d’une réflexion collective menée pendant 35 ans par les membres du service de pédopsychiatrie que j’ai dirigé au CHU de Saint-Étienne et qui avait décidé de dédier une grande partie de son activité à la prise en charge des enfants et adolescents extrêmement violents, ceux qui ne pouvaient plus rester dans leur famille biologique, leur famille d’accueil, leur institution.

Il contient une somme importante de données théoriques et pratiques, et avec du recul, on peut considérer qu’il est toujours l’ouvrage de référence pour la prise en charge des enfants violents… qui ont de fortes chances de devenir des adolescents puis des adultes violents à défaut de soins adéquats.

La suite institutionnelle de l’histoire

Ce dispositif de soins et de recherche, si long à construire, n’existe plus. Il a été fermé dès mon départ à la retraite fin 2014. Quatre-vingts Professeurs d’Université français et étrangers, chefs de service, juges des enfants, ont écrit en vain pour demander que ce service formateur pour la communauté des soignants soit maintenu. Leur question était : « Comment peut-on fermer le seul lieu de recherche clinique francophone dans ce domaine au moment où la « violence des jeunes », comme le disent les médias, est en augmentation constante ? »

Il fut décidé d’effacer les empreintes colorées des mains, soulignées de leurs prénoms, que tous les enfants hospitalisés avaient apposées sur un mur, mêlées à celles des soignants, traces de ce moment où ils étaient parvenus à penser. Il fut interdit à l’équipe de réaliser des visites médiatisées dans le service, elles devaient toutes être prises en charge par l’Aide sociale à l’enfance (qui m’avait demandé d’en gérer moi-même certaines particulièrement tendues et qui se déroulaient mieux en milieu soignant). Le service de placement familial spécialisé créé avec l’aide de Myriam David et d’Hanna Rottman fut supprimé. Etc. Ces actes anti-pensée furent peut-être sous-tendus par de forts mouvements d’envie destructrice par rapport à la créativité du service et à sa réputation internationale. De plus, de forts systèmes d’allégeances institutionnels étaient en jeu. Le professeur directeur du pôle de psychiatrie du CHU m’écrivit « comprendre que sa basse stratégie de gestionnaire ne corresponde pas à mes ambitions de thérapeute ».

Mais on ne peut pas détruire la pensée. De nombreux membres de l’équipe, dans leur vie professionnelle actuelle hors du CHU, utilisent les principes thérapeutiques construits collectivement. Et l’expérience accumulée continue à être transmise par ce livre.

La suite clinique de l’histoire

Dès la fermeture du service, je fus contacté par le directeur d’un Centre Éducatif Renforcé (CER) recevant des adolescents violents pour beaucoup en provenance des banlieues dites « sensibles », telles que Vaulx-en-Velin, Vénissieux, etc. À mon arrivée dans ce Centre, j’étais convaincu que l’expérience et le savoir acquis avec les enfants violents étaient transposables. Mais ce ne fut pas si simple. Oui, les processus décrits avec les plus petits étaient repérables chez les plus grands, et les connaître permettait une compréhension plus rapide de l’origine de leur comportement. Mais l’adolescence, et le fait même que ces sujets n’aient pas été pris en charge plus tôt, rendaient impossible l’utilisation des mêmes dispositifs thérapeutiques. Les enfants acceptent de s’appuyer sur le corps des éducatrices, éducateurs, infirmier(e)s même pour des câlins, les adolescents s’appuient « contre » le corps des éducateurs sous la forme d’un affrontement rituel pour débuter la relation ; les enfants acceptent de dépendre de nous affectivement, les adolescents refusent toute aide, laquelle irait à l’encontre de leur besoin d’indépendance ; les enfants ont la capacité de décrire ce qu’ils ressentent sous forme de dessins, de jeux avec des figurines, de petits récits écrits à deux, les adolescents en question ne savent ni jouer ni faire semblant ; les enfants restent en notre présence lorsqu’ils éprouvent une forte tension et on peut en parler avec eux sur le moment, les adolescents partent dans le parc pour une durée indéterminée ; les enfants ne rencontrent qu’en notre présence leur famille dont nous connaissons les difficultés éducatives majeures ; sauf exception, les adolescents ont avec leur famille des contacts non médiatisés1 par nous, etc. On peut résumer ces différences dans le tableau suivant.

Enfant de moins de 12 ans

Adolescent

Accepte la dépendance affective par rapport aux soignants.

Présente une volonté d’indépendance.

Dépend totalement de l’adulte dans la réalité.

Dépend de l'argent des trafics illégaux.

Peut s’appuyer physiquement sur le corps du professionnel référent (proximité, câlin).

S’appuie contre le corps du professionnel

(affrontement).

S'appuie sur la pensée de l'éducatrice/éducateur en prise en charge en hôpital de jour.

S'appuie sur le groupe extérieur (le quartier).

Parle de ce qu'il ressent au professionnel témoin impliqué. Affects de détresse partagés pour la première fois.

Parle difficilement de ses émotions, qu’il a du mal à identifier.

Peut comparer de lui-même la relation offerte par le professionnel référent avec l’attitude parentale.

Ne peut pas procéder à cette comparaison. Psychisme envahi par la groupalité familiale.

Accepte les mises en représentation, récits à deux, dessins, jeux de rôle, etc.

N’accepte pas ces types de médiation.

Lors des contacts avec ses parents, peut être protégé par des visites médiatisées.

Capacité de fuguer pour aller dans sa famille.

Visites médiatisées au cours desquelles l’enfant parvient à différencier sa pensée de celle de ses parents.

Possibilité de travailler sur les imagos parentales même à l’adolescence.

Incapacité des sujets de penser sur leurs parents (imagos intouchables) et de penser en présence de leurs parents. Adolescent et parents doivent être reçus séparément pendant longtemps (cf. infra).

Peut s’étayer sur les pairs en groupe pédagogique.

Est envahi psychiquement et excité par le groupe, donc nécessité d’une pédagogie individuelle, ou honte du sujet face au groupe s'il n'arrive pas à réaliser un exercice.

Force physique contenable.

Grande force (lutte corps à corps avec les éducateurs).

« Fugues » très rares. La tension est gérée dans la relation.

Fugues fréquentes en cas de tension.

Pas de consommation de drogue.

Diverses addictions qui gênent la pensée et l'apprentissage.

À cela, il faut ajouter les difficultés liées au fonctionnement clanique indifférencié de nombreuses familles qui entrave la construction d’une pensée personnelle chez beaucoup de ces adolescents, et la dimension groupale des liens avec les autres jeunes du quartier d’origine. Autre problème majeur dans le CER : l’absence des dispositifs contenants décrits au chapitre 6 de cet ouvrage constitue un véritable handicap pour l’apparition d’une capacité de mentalisation. Il a donc fallu construire un autre cadre de travail, une autre manière de penser, de parler à ces jeunes. Leur capacité de réfléchir et d’accepter de l’aide était beaucoup plus abîmée que je l’avais imaginé et les difficultés bien supérieures à celles que j’avais rencontrées auparavant. Ce travail est décrit dans un petit livre, Sur la violence gratuite en France (L’Artilleur, 2019).

La suite scientifique de l’histoire

Nos connaissances en matière de psychotraumatisme avancent rapidement. En particulier, l’utilisation de l’EMDR employé jusqu’alors surtout en cas de traumatisme ponctuel a maintenant des bases qui permettent d’y faire appel en cas de pathologie des traumatismes relationnels précoces. Il peut donc être intéressant de tenter d’ajouter cet outil à nos dispositifs thérapeutiques. Mais il faut prêter attention au fait que cette modalité thérapeutique n’est utilisable que si l’enfant est totalement à l’abri de tout contact insuffisamment protégé avec le parent à l’origine de ces traumatismes. Il en est de même à propos des recherches qui se développent concernant les troubles de l’attachement.

Enfin, dans cette nouvelle édition, j’ai ajouté un préambule qui montre comment donner d’excellents chocolats à une équipe infirmière épuisée par la prise en charge des enfants violents ne règle pas les problèmes. Il s’agit d’un court exposé fait au Congrès de l’Association Internationale de Psychanalyse de Couple et de Famille (AIPCF) en 2018. Je disposais d’un temps de parole de vingt minutes.

Maurice Berger
Le 30 octobre 2020

Notes

1. On appelle « visites médiatisées » des rencontres entre un enfant et ses parents qui ne se déroulent qu’en présence de professionnels et dans un lieu institutionnel, à un rythme défini par un juge des enfants.

Préambule

Préambule​​​L’histoire psychanalytique d’une institution thérapeutique recevant des enfants violents

Comment travailler avec des sujets qui n’éprouvent aucune culpabilité, quelles que soient les blessures infligées à autrui ? Rosa Jaitin, présidente de l’Association Internationale de Psychanalyse de Couple et de Famille (AIPCF) m’a demandé de parler du travail du psychanalyste dans un groupe institutionnel. Je vais donc décrire mon expérience de psychanalyste qui a consisté à être responsable d’un service de pédopsychiatrie dédié à la prise en charge des enfants extrêmement violents.

Les enfants et préadolescents accueillis étaient âgés de 4 à 12 ans, et certains, qui pesaient plus de 80 kg (160 pounds), avaient une grande force physique. Très violents, ils ne pouvaient plus rester dans leur famille biologique, leur famille d’accueil, ou leur institution éducative. Tous les soins précédents avaient échoué. Certains avaient cassé la mâchoire d’éducateurs, un autre éviscérait des oisillons vivants. Et si ces sujets ne parvenaient pas à modifier leur fonctionnement psychique dans notre service où ils étaient hospitalisés à temps complet parfois pendant deux ans, ils risquaient d’être dangereux après leur sortie.

La quasi-totalité d’entre eux avaient été gravement négligés, ou maltraités, ou témoins précocement de scènes de violences conjugales, ou pris dans des relations perverses durant l’enfance. Or, comme l’indique Winnicott, un enfant ne peut pas se sentir responsable de ce qu’il fait à l’autre s’il n’a pas d’abord bénéficié d’une bonne mère environnement. Et il est inutile pendant longtemps de chercher à éveiller de l’empathie en eux. Il faut d’abord qu’ils fassent l’expérience d’une relation stable émotionnellement, sécurisante, résistante aux attaques, ce qui prend beaucoup de temps.

Comment le groupe professionnel pouvait-il survivre psychiquement dans la durée, garder sa cohérence, et amener ces jeunes à penser au lieu de frapper ? Car la question n’était pas « que va-t-il penser ? », mais « va-t-il penser ? ».

Au début, moi-même et les autres professionnels pensions qu’un travail psychanalytique intensif allait permettre à ces enfants de se construire des représentations de ce qui se passait en eux, et diminuer ainsi leurs actes violents. Il leur fut donc proposé 5 à 6 séances de psychothérapie par semaine. Ce fut un échec complet. Ces enfants continuèrent à expulser hors d’eux les tensions qu’ils ressentaient, sous la forme d’actes violents face auxquels notre parole ne faisait pas tiers entre eux et nous. Et au cours des séances de psychothérapie, ces sujets clivés n’évoquaient pas leurs actes violents commis parfois peu de temps avant la séance.

L’échec fut aussi institutionnel : la première génération de jeunes infirmier(e)s ne résista que quelques mois à la violence et il fallut renouveler complètement cette partie de l’équipe.

Nous avons donc dû inverser fondamentalement notre manière de penser. Il fallait d’abord empêcher la répétition des actes violents pour que de la pensée apparaisse. Ainsi, des soignants qui étaient dans une position psychique consistant à « réparer » des enfants négligés et maltraités se sont trouvés devant la nécessité d’avoir recours à une contenance physique. C’est avec cette révolution dans nos pratiques que commence le récit de l’histoire de ce groupe.

Plusieurs organisateurs du groupe furent nécessaires :

le projet de soins,

le rôle du chef,

les fonctions tierces,

le facteur K de Bion et la cocréativité.

Le projet de soins

Pour contenir la violence, il fallait d’abord que l’équipe dispose elle-même d’une enveloppe groupale contenante au sens décrit par Anzieu.

Il fut alors décidé de construire un projet de soins, grâce à des réunions d’1h30 toutes les semaines, pendant 18 mois. Tout fut réfléchi ensemble et écrit : les objectifs de chaque action, les modalités de construction d’un cadre individuel. L’appartenance à l’équipe reposait sur l’acceptation de cette manière de penser, et ce fond commun permettait ensuite d’individualiser chaque prise en charge sans qu’apparaissent des fantasmes de casse du groupe lors des discussions.

Une partie du projet portait sur la mise en place de dispositifs contenants, force physique qui ne dépasse pas le niveau minimum nécessaire, qui est codée institutionnellement, qui s’accompagne de paroles, et qui doit ensuite être reprise en équipe. Ces dispositifs étaient les médicaments ; l’enveloppement en urgence dans une couverture ; le retour en chambre ; la contention au sol que les hommes de l’équipe effectuaient fermement mais sans violence, avec leur partie féminine ; l’isolement ; et dans de très rares cas, lorsqu’existait une dangerosité extrême, une contention sur un lit comme celle qui peut se passer en psychiatrie d’adultes.

La description des conditions d’utilisation de chaque dispositif a eu une fonction tierce déculpabilisante pour l’équipe. Par ailleurs, ces dispositifs permettaient que les soignants soient moins en danger, ce qui est indispensable car une équipe qui a peur cherche d’abord à se protéger et s’éloigne du soin.

Un autre point essentiel du projet portait sur la construction d’un cadre de vie individuel pour chaque enfant. Le cadre est une expression concrète du soin. Il doit être stable et solide, permettre à l’enfant de pallier son incapacité de réguler ses émotions et ses pulsions, et de se représenter des limites psychiques et corporelles par rapport à autrui. C’est un pare-excitation adapté à chaque enfant qui joue un rôle de prothèse d’enveloppe, de « Moi-peau » (Anzieu, 1985). Il inclut la rythmicité du temps de vie, et l’anticipation qui permet la prévisibilité : un cadre avec des conséquences prévisibles dès qu’il est transgressé permet que ces sujets commencent à pouvoir anticiper les conséquences de leurs actes, c’est un miroir. L’objectif est que le sujet intériorise progressivement ce cadre de manière suffisamment permanente pour être moins désorganisé. Tout était construit pour aider le sujet à produire de la pensée. Ainsi, l’isolement dans une pièce en cas de grande violence fournissait une prothèse d’enveloppe, mais ce n’était pas un exil : nous le transformions en expérience de solitude accompagnée, capacité d’être seul en présence de l’autre décrite par Winnicott que le sujet n’avait jamais vécue pendant son enfance. L’infirmier(e) écrit une phrase simple, et propose au sujet seul dans la pièce d’écrire une autre phrase qui fasse suite pour construire une histoire. Le professionnel indique qu’il reviendra dans 5 minutes pour ajouter lui-même une phrase après celle de l’enfant. Ainsi le sujet commence à pouvoir penser seul parce qu’il sait que sa pensée a un destinataire qui l’intégrera dans un échange. On peut aussi proposer un dessin que chacun complète à tour de rôle.

Comme l’indique Didier Anzieu, il faut un contenant pour que les pensées puissent circuler librement, aussi bien pour nos patients que pour les professionnels.

La contenance a donc pour but la reprise à un niveau psychosomatique ou intrapsychique par un sujet d’une expérience qui limite sa violence dans la réalité. Ce processus ne peut s’effectuer que si la contenance s’accompagne d’une écoute intensive du matériel psychique qui peut enfin apparaître grâce à l’empêchement de l’acte. Ainsi Medhi, 12 ans, qui a déjà blessé plusieurs adultes, s’apprête à frapper. Jusqu’à présent, il a été impossible de parler avec lui de ses préoccupations. Nous sommes alors obligés de le contenir sur son lit, dispositif exceptionnel et inhumain. Pourtant, quand on lui demande le lendemain matin, alors qu’il est encore attaché, comment s’est passée sa nuit, il répond : « Bien, j’ai réfléchi aux 26 raisons pour lesquelles mon enfance s’est mal passée », et le travail psychothérapique commence alors au pied de son lit. À l’occasion d’un repas où il demande que nous le nourrissions, il évoque comment sa mère le griffait à l’intérieur de la bouche afin que les éducateurs ne puissent pas voir les sévices. Nous pouvons alors comprendre avec lui pourquoi il a mordu férocement la joue d’un autre enfant. Et lorsqu’il est décontenu après plusieurs jours, il demande qu’on le borde très fortement le soir, donc il recherche l’expérience psychosomatique de contenance qui l’a protégé de sa désorganisation interne.

Le rôle du chef

Il apparut rapidement que notre bateau déviait tous les jours d’un degré par rapport au cap fixé par le projet de soins. Au bout d’une semaine, cela fait un écart important. Il fut évident que rien ne serait jamais acquis, et qu’il fallait une ou deux tours de contrôle pour ramener le bateau dans la bonne direction. Ce fut une des fonctions du chef de service.

Le psychanalyste Kernberg écrit : « Il est important que les responsables hiérarchiques exercent clairement leur fonction », c'est-à-dire soient capables de s’identifier à ce que ressentent les autres membres de l’équipe mais aussi de s’en différencier. L’équilibre est parfois délicat entre le fait de faire confiance à la créativité du groupe et la nécessité d’imposer, de trancher. « La tâche du leader consiste à juger. Le mieux qu’il puisse faire est peut-être de rester attentif aux implications d’une position où l’on juge les autres. » Par ailleurs, « être leader nécessite de trouver un équilibre entre un narcissisme sain (au sens d’être sûr de soi plutôt qu’effacé), et une « paranoïa anticipatoire justifiable », c'est-à-dire une prudence et une vigilance à l’égard du monde ». En ce sens, lorsque notre service était calme, cela signifiait que nous allions être confrontés prochainement à des crises. « Le leader doit être concentré sur la tâche à effectuer par le groupe plutôt que sur les contraintes humaines que celle-ci comporte. » Le concept de tâche à effectuer n’est pas un idéal irréalisable car il correspond à un bon équilibre entre Surmoi et Idéal du Moi.

Les fonctions tierces

Chez les enfants terrorisants, il y a un enfant terrorisé en détresse qui réveille notre fibre maternelle. Ces sujets ont besoin de rencontrer une figure d’attachement sécurisante qui s’engage auprès d’eux, ils ont besoin de faire l’expérience de contacts corporels apaisants tels que les câlins. Mais comme l’indique E. Bonneville, on sait aussi qu’un sujet négligé et/ou maltraité va chercher à élire un adulte comme objet merveilleux pouvant totalement combler ses manques affectifs. Et il est difficile pour un professionnel de ne pas se laisser aspirer par un tel besoin de la part de l’enfant. Une telle tentative réparatrice est vouée à l’échec car elle n’a pas de fin et elle ne peut être que source de désillusion et de déception. Elle crée un espace d’intimité malsain, est source d’exclusion des autres membres de l’équipe désignés comme moins bons, et est donc à l’origine de clivages. Aussi fut-il décidé qu’il y ait constamment des fonctions tierces. Deux professionnels, et jamais un seul, étaient nommés référents pour chaque enfant. Rien de ce qu’un enfant disait à un professionnel ne devait être gardé pour soi car cela risquait de créer un espace de complicité secrète, et nous jouions ainsi en permanence le rôle de tiers les uns par rapport aux autres.

La problématique des patients peut se rejouer entre les soignants. Ainsi à une période où l’équipe était fatiguée et se plaignait car plusieurs préadolescents hospitalisés étaient très difficiles, un lundi matin j’ai offert aux professionnels beaucoup d’excellents chocolats pour qu’ils trouvent quelque chose d’agréable au travail. Je me présentais donc comme un objet réparateur merveilleux. Les plaintes augmentèrent les jours suivants. Je refis un test le lundi suivant avec le même résultat. Je risquais donc de materner l’équipe de manière interminable. Je fis alors une réunion et dis que le travail était particulièrement difficile en ce moment, mais que se plaindre sur nous-mêmes risquait d’être délétère et qu’il était préférable d’essayer d’être une équipe de combat. Certains exprimèrent leur soulagement de sortir du service à la fin de leur poste, et leur culpabilité de laisser la situation aux infirmier(e)s qui leur succédaient, avec l’envie de leur donner une armure. Les plaintes cessèrent, mais trois semaines plus tard, lors d’une autre réunion, je constatais qu’une infirmière avait une grosse écorchure au bras. Elle m’expliqua que c’était Anaïs, 5 ans, tigresse inapprochable, qui lui avait fait ça ; et à ce moment tous les infirmier(e)s me montrèrent leurs bras griffés, mordus, des traces de strangulation au cou, et ils m’expliquèrent qu’ils ne m’en parlaient pas car je leur avais dit de ne plus se plaindre. Ils avaient accompli les tâches nécessaires, comme l’écrivait Kernberg, mais je leur répondis que je voulais absolument savoir ce qui leur arrivait, ce qu’ils subissaient, et en être le témoin. L’équipe avait donc réagi à ma demande comme les enfants battus, en ne manifestant plus rien, comme si les maltraitances qu’ils subissaient allaient être déniées. On remarque l’isomorphie avec ce qui se passe entre soignant et enfant : on ne répare jamais un enfant qui a subi des maltraitances et des négligences, mais on a un rôle de témoin impliqué qui atteste de ce qui s’est passé sans le dénier ; qui le nomme ; qui l’écoute en étant touché et c’est souvent la première fois que les affects de détresse sont partagés ; qui le conserve dans son esprit ou en l’écrivant.

Des fonctions tierces durent aussi être introduites dans les entretiens psychothérapiques. En effet, pour ces enfants, l’asymétrie inhérente à la situation psychothérapique à deux était synonyme de risque d’emprise, de soumission ou de dépendance inquiétante. Je proposai donc que les psychothérapeutes reçoivent ces jeunes pendant longtemps en présence d’un infirmier référent, figure d’attachement sécurisante car il partageait leur vie quotidienne. Les enfants purent alors exprimer leurs sentiments beaucoup plus facilement.

La nécessité de la cocréativité, ou la fonction de la recherche

De tels soins sont peu réalisables sans être couplés à une activité de recherche. Survivre psychiquement nécessite un impératif de théorisation, qui concerne d’abord des processus inconnus.

Bion décrit le facteur K (knowledge, connaissance) comme un élément constitutif de la personnalité dès la petite enfance. « K signifie la volonté de savoir sans insister sur la connaissance en elle-même », « ce n’est pas une chose que nous avons ». K, c’est le besoin et le plaisir de comprendre, d’apprendre de l’expérience, au cours d’une découverte, partagée en l’occurrence.

Ce plaisir cognitif partagé est neutre par rapport aux affects classiques. C’est le plaisir d'articuler sa pensée avec celle de l'autre, de féconder mutuellement nos esprits pour aboutir à une création nouvelle ; c’est une des formes de la mutualité, et il soude les équipes. Ainsi avons-nous compris comment derrière un acte sommaire, donner un coup, se tiennent des processus passionnants à découvrir tels que l’absence d’accès à la tridimensionnalité, des troubles massifs du schéma corporel et de la représentation du visage, l’attaque corporelle de l’autre comme moyen de le rendre réel et utilisable, les conséquences de la non-acquisition de la permanence de l’objet, etc. Et c’est parce que j’étais impliqué directement dans les soins et la recherche commune que j’ai pu coupler ma position hiérarchique et psychanalytique. Mon rôle était d’aider les enfants à penser au lieu d’agir, et d’aider les soignants à penser sur la nécessité d’agir.

Grâce à ces organisateurs, l’équipe a pu être stable. Et les résultats thérapeutiques ont été corrects. Des moments de tendresse saine pouvaient se produire avec les enfants sans être pervertis.

Introduction​​​

Pourquoi écrire un nouvel ouvrage sur le thème des enfants, préadolescents et adolescents violents trois ans après la parution de Voulons-nous des enfants barbares ? en octobre 2008 ? Pour trois raisons.

Voici la première :

« Cher Monsieur Berger,

Je m’occupe du service d’hospitalisation pédopsychiatrique de mon département. Nous accueillons une population d’adolescents extrêmement difficiles, population que vous connaissez bien. Pour la plupart, ils nous viennent d’autres institutions. Leurs parcours sont faits d’événements traumatiques multiples avec mise en échec des différents placements ou des autres mesures mises en œuvre par l’Aide sociale à l’enfance (ASE) ou l’Éducation nationale. Nous arrivons en fin de course avec un regard très négatif porté sur l’adolescent par son institution d’origine et des mises en actes impressionnantes de la part de ces sujets, en particulier une extrême violence. Nous avons une unité de neuf lits. Depuis plusieurs mois, avec la succession d’adolescents de même profil, l’équipe a été mise à mal et elle est maintenant dans le rejet des jeunes que nous accueillons. L’équipe médicale et la psychologue ont essayé par le biais de références à des articles, par nos témoignages de ce que nous comprenions de cette violence, de remobiliser l’équipe, mais en vain. C’est pourquoi je sollicite votre aide sous la forme d’une intervention de votre part en tant que personne référente et reconnue, pour que notre équipe en proie au burn-out puisse se réapproprier le soin et permettre de réhumaniser ces jeunes que nous accueillons. Je vous remercie… »

Il s’agit de la quatrième demande que je reçois en un an de la part de médecins responsables d’une unité d’hospitalisation à temps complet en pédopsychiatrie.

Par ailleurs, tous les quinze jours environ, des responsables d’institutions pour mineurs1 m’adressent des courriers tels que celui-ci :

« Nous souhaiterions travailler avec vous sur l’accessibilité de nombreux enfants au travail éducatif, sur le sentiment des professionnels que certains enfants n’éprouvent aucune culpabilité, et sur le dépassement d’un certain découragement ou d’une impuissance des éducateurs démunis et mis à mal face à certains enfants. »

Ou, de la part du directeur d’un autre établissement éducatif :

« On ressemble de plus en plus à un hôpital psychiatrique. Nous souhaitons rencontrer votre équipe pour discuter des problèmes posés par les jeunes que nous recevons. Plus précisément : faut-il un espace particulier ou une mise en œuvre précise pour apaiser un jeune en état de crise ? Comment contenir physiquement une fille ? Quelles sont nos limites de travail ? Quelles modalités pour un atelier thérapeutique ? Quand doit-on appeler le 15 ? »

Ces médecins, psychologues, éducateurs, infirmiers, directeurs d’établissements, qui sont en première ligne, me questionnent de manière très précise sur la façon dont ils peuvent agir pour aider les sujets violents, et faire en sorte que ces comportements dangereux désorganisent moins le fonctionnement des institutions. C’est pourquoi certains chapitres de ce livre comprendront des descriptions détaillées des dispositifs physiques et psychiques nécessaires pour contenir la violence car c’est sur ces détails que se joue souvent la cohérence de la prise en charge. Il faut remarquer que ce ne sont pas seulement ces institutions qui sont déstabilisées par les modes de violence décrits ici. Il en va de même de l’école, et il devient presque impossible de trouver des classes spécialisées calmes en primaire et en secondaire pour les enfants « fragiles » qui sont très angoissés face à tout comportement violent.

Ces professionnels qui sont directement sur le terrain font appel à notre équipe parce qu’ils savent que ce que nous disons repose sur une expérience réelle. Pourtant il y a longtemps que je ne cache plus mon pessimisme concernant l’évolution du dispositif de protection de l’enfance français et la grande difficulté de réaliser de telles prises en charge. Dans un premier temps, jusqu’en 2007, j’ai tenté avec un très petit nombre d’autres personnes2 d’influencer le fonctionnement de ce dispositif. Cette démarche, ce combat, a échoué et m’a valu de sérieuses représailles. Mais comme l’a écrit Malraux, « Ce n’est pas la peine d’aller au bord du Rubicon si c’est pour pêcher à la ligne ». Alors que j’éprouve le soulagement du renoncement, des professionnels engagés dans leur travail montrent qu’ils préfèrent un interlocuteur avec qui parler de la réalité de ce qui ne va pas à l’autosatisfaction officielle de nombreux responsables institutionnels. Mais dans le contexte français, que peut leur apporter notre expérience ?

Il est possible de leur proposer des outils pour évaluer la gravité d’une situation afin de les aider à argumenter leurs rapports écrits. Nous travaillons aussi ensemble sur ce que ressentent les enfants dont ils me parlent et sur l’importance pour ces sujets qu’un adulte mette en mots ce qu’ils éprouvent. Je leur explique qu’on parvient à sortir d’affaire un enfant de temps en temps et leur indique les conditions qui peuvent y contribuer. La première motivation pour écrire ce livre est donc éthique et sans mégalomanie ; elle est résumée par la phrase du Talmud que je rapporte ici sans connotation religieuse : « Celui qui sauve un homme sauve l’humanité entière. » Concernant les autres enfants en grande difficulté, j’indique aux professionnels ce qui peut être proposé pour parvenir « au moins mal » à la majorité du sujet, et vogue la galère, souvent vers l’errance (je rappelle que 40 % des SDF âgés de 18 à 24 ans sortent directement du dispositif de protection de l’enfance sans avoir acquis le minimum de capacité à établir des liens avec autrui (Firdion, 2006)), vers le handicap et la dépendance sous la forme d’une allocation d’adulte handicapé à vie, vers la maltraitance subie, vers la violence entraînant un emprisonnement, vers l’hôpital psychiatrique. Et je leur explique que de telles évolutions ne sont pas liées à eux, professionnels honnêtes ; ce qui les soulage alors qu’ils ont souvent le sentiment d’être insuffisamment compétents.

Deuxième raison, chacun des enfants dont je parle ici nous fait découvrir des processus psychiques nouveaux, ce qui rend passionnant ce genre de travail à condition de ne pas être submergé individuellement et groupalement par ce qu’il nous fait vivre. Par exemple, en 2008, notre attention s’était portée essentiellement sur la violence pathologique extrême parce qu’elle nous confronte aux accès les plus explosifs. Mais ceci s’est révélé insuffisant : une fois posés ces premiers fondements théoriques, il est apparu qu’il existait d’autres formes de violence, tout aussi fréquentes. Cette recherche nous a amenés à des conclusions surprenantes :

les comportements très violents trouvent leur origine dans les deux premières années de la vie ;

il en est de même du sentiment de culpabilité, précieux car lui seul permet d’éviter que les actes violents ne se répètent. Lorsque ce sentiment ne s’est pas constitué à cette période précoce, il est difficile de l’acquérir par la suite ;

derrière des gestes violents d’aspect « primitif », sommaire, se tiennent des processus complexes dont les caractéristiques principales sont l’indifférenciation entre soi et autrui, les troubles du schéma corporel et du tonus musculaire, l’incapacité de faire semblant, et des dysfonctionnements neurologiques dus à des soins de maternage très inadéquats ;

une des causes les plus fréquentes de la violence est la négligence chronique qui consiste en une absence de moments de câlins, de portage, d’échanges de sourires, de mouvements proposés à l’enfant, de jeux, et d’une manière générale, en une absence d’attention, une absence de préoccupation et de stimulation de la part de l’entourage ;

les psychothérapies individuelles sont le plus souvent inefficaces car elles reposent sur l’espoir qu’aider de tels sujets à penser va les rendre moins violents. Or fréquemment, seul le chemin inverse aboutit à ce résultat : c’est parce qu’on empêche un sujet d’être violent dans la réalité qu’il peut commencer à penser, si on lui propose en même temps un dispositif d’écoute spécifique ;

le coût de la prise en charge d’un enfant ou d’un pré-adolescent très violent peut dépasser un million d’euros pour être efficace. Mais même si nous disposions de budgets plus importants, nous n’aurons jamais suffisamment de professionnels prêts à s’engager de manière stable dans un travail aussi difficile ;

une prévention est possible pour les situations de gravité moyenne. Les situations les plus graves ont été constamment non repérées comme telles par les professionnels du dispositif de protection de l’enfance.

Dernière raison, il apparaît que les prédictions que j’avais faites se réalisent : il y a de plus en plus d’enfants violents et qui le sont de plus en plus tôt. Plusieurs facteurs sont en cause. On cite à juste titre les problèmes économiques, culturels, la perte des interdits structurants ; mais le plus important d’entre eux, que j’ai décrit en 1992, n’est jamais évoqué : l’absence de protection suffisante des enfants depuis au moins trente ans. Ces enfants qui ont été suivis par les services sociaux sont maintenant des adultes incapables malgré eux de comprendre les besoins de leurs propres enfants, lesquels, par conséquent, évoluent souvent vers une violence pathologique. Il faut en général au moins deux générations en difficulté éducative importante dans une famille pour qu’un enfant devienne très violent. Nous y sommes. Le coup de grâce a été donné par la loi de mars 2007 réformant la protection de l’enfance dont l’inadéquation commence à être reconnue. Cette loi, en décidant de donner priorité à l’adhésion des parents aux mesures éducatives proposées plutôt qu’à la protection de l’enfant, laisse ce dernier exposé à des situations qui participent à la genèse de sa violence et qui l’amènent ensuite à être pris dans des dispositifs très contraignants, médication, isolement, hospitalisation prolongée et/ou répétée, et surtout à être exclu de la société et de ses institutions. Donc se centrer prioritairement sur l’adhésion des parents, c’est provoquer l’exclusion de beaucoup d’enfants. En se centrant presque exclusivement sur les désirs des parents sans prendre en compte la « vraie » prévention, c’est-à-dire une attention portée au fait que le développement de l’enfant ne soit pas compromis, de nombreux responsables de diverses instances montrent que malgré leurs discours et leurs déclarations émouvantes, ils ne sont pas réellement préoccupés par les enfants confrontés à des difficultés éducatives importantes. Ainsi dans les vingt-cinq numéros parus actuellement du Bulletin de la protection de l’enfance, il n’y a aucun article concernant les besoins minimums qui doivent être satisfaits pour qu’un enfant se développe correctement. Maintenant ces enfants nous le rendent bien. Tout ceci est logique, bête comme chou.

Et puis nos limites budgétaires sont atteintes, réalité incontournable3. Et va-t-on continuer à demander en vain plus de pédopsychiatres au lieu d’essayer d’avoir moins d’enfants très malades psychiquement ?

Les formes de violence individuelles les plus courantes concernent environ quatorze mille mineurs en France, soit 5 % des enfants faisant l’objet d’un signalement4. Le fil conducteur de cet ouvrage sera « comment faire en sorte que ces sujets violents commencent à penser au lieu de frapper ? ». À cette fin, il existe deux axes de réflexion. Mettre en place des dispositifs de soins ou de prises en charge éducatives qui ont pour but d’aider l’enfant à penser sur ce qu’il ressent au niveau corporel et émotionnel. Et disposer de lois suffisamment protectrices.

Dans la première partie de cet ouvrage, « Données cliniques récentes sur la violence des enfants et adolescents », sera décrite la prise en charge psychothérapique et institutionnelle d’un enfant de dix ans à fortes potentialités meurtrières, ainsi que les limites de ces soins pourtant très intensifs. On constatera les découvertes théoriques et thérapeutiques que ce genre de prise en charge permet d’effectuer, et on économisera au passage une entrée à Lunapark pour éprouver des sensations fortes. Suit une réflexion consacrée au problème majeur et quasi insoluble auquel ces enfants et adolescents nous confrontent : l’absence de sentiment de honte et de culpabilité face aux actes destructeurs qu’ils commettent. Malgré une recherche quotidienne sur cette question dont on mesure l’enjeu, malgré des dispositifs soignants et éducatifs sophistiqués, intensifs, de longue durée, il arrive que notre équipe ne parvienne pas à faire naître le moindre regret ou remords chez certains de ces sujets. La répétition de leur violence est donc probable, voire inéluctable. Un chapitre sera volontairement consacré à l’impact de la négligence dans les soins précoces, car son importance est très sous-estimée en France. Ensuite seront présentées deux formes de violences qui n’ont pas été décrites jusqu’à présent chez l’enfant, la violence avec processus sadique et la violence passionnelle. Enfin sera abordé un sujet rarement traité, le rôle joué par les relations fraternelles dans de telles situations.

La deuxième partie sera consacrée aux modalités de prise en charge. Quels sont les dispositifs contenants institutionnels et physiques, psychiques, pédagogiques, et groupaux qui sont nécessaires ? Puis seront examinées les difficultés entraînées par le travail en partenariat ; en effet, bien que ce terme soit à la mode et présenté comme une sorte de solution miraculeuse face aux enfants et adolescents en grandes difficultés, si la pluridisciplinarité ne repose pas sur des fondements cliniques et théoriques précis, elle ne fait qu’aggraver la situation. Il m’est apparu aussi souhaitable de consacrer un chapitre à l’accueil en service d’urgences pédopsychiatriques des enfants âgés de moins de douze ans, car on constate une augmentation importante du nombre de demandes adressées à ces services dans un contexte de défaillance éducative parentale. Enfin nous nous proposerons de réfléchir aux résultats des suivis d’une durée de quinze à vingt ans. Ce sujet est peu abordé car l’évaluation longitudinale dans le temps n’est hélas pas une préoccupation majeure dans notre pays alors qu’elle est indispensable, mais aussi parce que peu d’équipes sont stables sur une longue durée.

La troisième partie, intitulée « Des lois inadaptées », montrera l’impact désorganisateur de nos lois sur la construction psychique des enfants, à commencer par les effets de la loi de 2007 réformant la protection de l’enfance. Mylène, dont la prise en charge est décrite au chapitre 3, n’aurait pratiquement eu aucune chance de s’en sortir dans le cadre de la loi de 2007. Et j’expliquerai les raisons pour lesquelles, en conséquence, les soins deviennent de moins de moins efficaces. On ne peut pas dire que les chiffres des résultats thérapeutiques cités dans mon livre L’échec de la protection de l’enfance en 2003 sont moins bons actuellement, mais plutôt qu’un certain nombre des enfants inclus dans ces statistiques ne peuvent plus entrer dans un dispositif de soin qui vise à l’efficacité. En effet, il existe souvent une véritable antinomie entre le fait que la loi de 2007 peut être utilisée comme un texte « anti-espace psychique personnel » pour l’enfant tellement il est centré sur les parents, et le but des soins en pédopsychiatrie qui est d’aider l’enfant à se construire une pensée bien différenciée, autonome. Nous envisagerons comment l’utilisation faite de la Convention internationale des droits de l’enfant et l’utilisation médiocre de l’article 350 sont elles aussi à l’origine de problèmes importants. Et à propos de la loi de 1945 sur la délinquance des mineurs, on constatera comment la dimension clinique est balayée par des propos idéologiques, alors que cette clinique montre la nécessité d’abaisser l’âge de la responsabilité pénale pour permettre les soins de certains mineurs auteurs d’agressions sexuelles.

Dans la conclusion, le rôle négatif des médias sera souligné. Le résultat de l’absence d’éthique de la part de certains médias avec lesquels nous avons été en contact, leur manque de volonté de saisir les données scientifiques en jeu, ont réduit notre équipe au silence.

Ces chapitres sont illustrés par des descriptions précises de onze prises en charge. Il n’est pas question de se payer de mots.

Quelques remarques aideront à aborder la lecture de ce livre.

À part la description de la violence pathologique extrême qu’il a été nécessaire de rappeler, l’ensemble du texte est composé d’éléments nouveaux. Il est donc préférable d’avoir lu préalablement le livre Voulons-nous des enfants barbares ? afin d’intégrer plus facilement certains concepts théoriques et thérapeutiques exposés ici.

Cet ouvrage rend compte d’une réflexion d’équipe, d’où l’utilisation fréquente que je ferai du « nous ». Il a été élaboré dans un service de pédopsychiatrie qui, depuis trente-trois ans, mène une recherche sur la prise en charge des enfants violents. Il comprend trois unités d’hospitalisation pour enfants de deux à douze ans, deux hôpitaux de jour et une unité d’hospitalisation à temps complet ; une unité de placement familial spécialisée ; et un service de consultation. Il n’est pas rare qu’il y ait jusqu’à cinq déclarations de violence sur le personnel par semaine. De nombreuses idées exposées ici ont été trouvées et expérimentées par les professionnels avec lesquels je travaille, éducateur, éducatrices, infirmier(e)s, psychologues, assistantes sociales, médecins. Je ne pourrai pas tous les citer.

Une partie de ce service est l’équivalent d’une unité pour malades difficiles (UMD) pour enfants, au sens où nous recevons des situations graves pour lesquelles les autres institutions ont échoué précédemment. Ceci nous oblige à aller au bout de nos raisonnements et de nos dispositifs thérapeutiques car si nous échouons nous aussi, ces enfants continueront à faire de nombreuses victimes. Nous devons refuser en permanence des demandes d’hospitalisation émanant de nombreux départements5, ce qui montre que ces situations ne sont pas rares. Et nous constatons qu’il y a de plus en plus d’adolescents rejetés de toutes les institutions, si bien que certains juges des enfants les remettent dans leurs familles maltraitantes, seul lieu qui accepte de les garder, avec le devenir psychique et pénal catastrophique qu’on imagine. Je suggère donc que chacun prenne dans cet ouvrage ce qui convient à sa pratique que j’espère plus « légère ». Mais pour comprendre la lourdeur des dispositifs décrits ici, il faut garder à l’esprit le niveau de traumatisme auquel ces enfants ont été laissés exposés.

D’une manière générale les recherches que nous menons posent la question de la relation de chaque professionnel au savoir. Il existe un ensemble de connaissances acquises qui font que la protection de l’enfance est une véritable spécialité ainsi que la prise en charge des sujets violents. Or malheureusement la plupart des professionnels qui y exercent n’ont pas reçu la formation préalable nécessaire, ce qui se traduit par des problèmes évidents. Par exemple, le nombre de visites médiatisées6 augmente en permanence alors que beaucoup de professionnels qui doivent les gérer n’ont pas compris la théorie qui sous-tend ce dispositif.

Mais il y a aussi tout ce qui est encore inconnu. Tout nouveau savoir est déstabilisant et nécessite d’accepter d’abandonner ses théories habituelles. Tout professionnel travaillant dans ce domaine se trouve confronté à la question suivante : a-t-il un mode de pensée dont le but est d’accroître ce qu’il ne connaît pas (J.-J. Baranes) ? Dans notre équipe, nous admettons l’ampleur de ce que nous ne connaissons pas, même si c’est inconfortable. Nous croisons beaucoup de responsables institutionnels qui ne souhaitent savoir que ce qu’ils connaissent.

Notes

1. Maison d'enfants à caractère social (MECS), institut thérapeutique éducatif et pédagogique (ITEP), institut médico-éducatif (IME).

2. Je rends hommage ici à Henriette Martinez, députée qui a le plus compris les enjeux que constitue la protection du développement de l’enfant et qui s’est battue sur ce sujet sans chercher à en tirer le moindre profit personnel.

3. Les conseils généraux qui financent la protection de l’enfance ont une augmentation constante de leur charge financière. Ainsi le nombre d’enfants placés dans la Loire a augmenté de 12 % entre 2009 et 2010.

4. Je n’évoquerai pas ici les violences groupales ou les émeutes des quartiers « sensibles ».

5. Parfois même de l'étranger.

6. Rencontres entre parents et enfants qui n’ont lieu qu’en présence de professionnels et dans un lieu institutionnel.

Partie​ 1​Données cliniques récentes sur la violence des enfants
et préadolescents

​

Chapitre 1​Psychothérapie psychanalytique et prise en charge institutionnelle d’un préadolescent à fortes potentialités meurtrières

Présentation

La prise en charge, toujours en cours, présentée ici est celle d’un préadolescent âgé de 12 ans, Jason, qui a subi des traumatismes physiques et relationnels précoces. Dans notre unité d’hospitalisation à temps complet spécialisée dans les soins aux enfants violents, la prise en charge de chaque enfant qui présente ce genre de troubles graves est un pari, pari qu’il faut essayer de gagner sinon les attaques qu’il effectuera sur autrui à l’adolescence et à l’âge adulte auront des conséquences gravissimes.

Notre travail clinique a suivi deux directions étroitement intriquées. La première est le travail en entretiens individuels dont je décrirai brièvement les douze derniers mois. La deuxième concerne le travail institutionnel.

Nous allons constater la nécessité d’articuler un travail sur la représentation du corps et sur les stades archaïques du développement cognitif avec un travail sur les représentations des moments traumatiques subis, ce qui n’est possible qu’en mobilisant trois niveaux processuels : corporel, individuel transféro-contre-transférentiel et groupal. Le dispositif au niveau corporel est souvent nécessaire car un enfant qui a subi des traumatismes intrafamiliaux précoces et répétitifs a presque toujours subi en même temps des négligences lors des soins primaires. Ces négligences entraînent des défauts dans la représentation des enveloppes psychiques et du schéma corporel, défauts qui en eux-mêmes sont un obstacle au contrôle des pulsions et des émotions puisque les sensations et les émotions sont d’abord vécues à un niveau corporel (cf. chapitre 6).

​​​​​Observation n° 1 : Jason

Jason est âgé de 10 ans au moment de son admission dans notre unité d’hospitalisation à temps complet. Il présente une très grande violence qui survient lors de flashs hallucinatoires au cours desquels des images de son passé traumatique ressurgissent brusquement en lui. Les coups qu’il porte sont d’autant plus dangereux qu’il est très musclé. Rapidement, trente blessures sur le personnel sont déclarées à l’administration. À deux reprises Jason arrache une énorme touffe de cheveux à une infirmière, laissant son cuir chevelu dénudé sur plusieurs centimètres carrés. Les infirmières prennent la précaution d’attacher leurs cheveux et d’enlever leurs boucles d’oreilles avant d’entrer dans sa chambre. Je suis interpellé à deux reprises par la médecine du travail, qui diligente une enquête. Jason dit : « Je suis violent car on a été violent avec moi », excuse que l’équipe refuse à juste titre car cette formulation n’ouvre à aucune possibilité de mentalisation. Lorsqu’on évoque ses moments de violence, il prononce le nom de Jeff, son beau-père maltraitant, devient halluciné, et avec sa main il essaie de s’arracher un masque imaginaire représentant le visage de Jeff collé sur son propre visage.

Jason attaque aussi les autres enfants hospitalisés lorsqu’il est en contact avec eux pendant plus d’une à deux minutes, si bien que nous sommes obligés de le maintenir isolé dans sa chambre la plupart du temps. Il accepte trop bien cet isolement et ce cadre totalement prévisible, et l’équipe craint une évolution chronicisée vers une pathologie « asilaire » en psychiatrie adulte.

De plus, Jason s’est livré à des attouchements sexuels sur deux garçons plus petits et il s’est allongé de force sur une fillette de son âge en mimant un acte sexuel. L’image qui s’impose peu à peu aux soignants est que ce préadolescent a de fortes potentialités meurtrières et que nous sommes devant un futur Guy George, tueur et violeur en série, l’intelligence en moins.

Par ailleurs, Jason présente une hypervigilance. À travers la porte de sa chambre, il reconnaît au bruit des pas de ses infirmières référentes quelles chaussures porte chacune. Le soir il exige que la porte de sa chambre soit fermée à clé de l’extérieur par les soignants de peur que Jeff ne vienne l’attaquer, et dans son sommeil il pousse des hurlements tels qu’ils font sursauter les infirmières de nuit.

Pendant longtemps, il ne peut s’empêcher de détruire tous les objets qui sont à sa portée : cinq postes de radio, les lampes veilleuses, etc. Il s’auto-étrangle à certains moments car une voix lui dit de le faire. Lorsqu’il voit une poupée pour la première fois, il pense qu’elle a des dents et il a peur qu’elle ne le mange. Il tape violemment les murs et les portes de sa chambre. Quand il en sort, il demande une vigilance de tous les instants à l’équipe. Par ailleurs, il porte à sa bouche tous les jouets, mange et boit tout aliment à sa portée, même un citron acide.

Lorsque la collègue médecin qui s’occupe de lui doit quitter le service, je prends sa suite. Les entretiens se déroulent toujours en présence d’un(e) infirmier(e) et je propose à une interne en psychiatrie1 d’y participer, ce qui se révèle fort utile. Je reçois Jason trois fois par semaine à cette période. Comme cela s’est passé avec le médecin précédent, il répond systématiquement : « Je ne veux pas penser » en détournant le visage à chaque question portant sur ce qu’il ressent ou pense. Afin d’obtenir du matériel psychique utilisable, pendant une première période les adultes jouent ensemble avec une maison en Lego et des figurines de personnages et d’animaux, puis quelques semaines plus tard, nous dessinons entre professionnels devant lui en articulant les imaginaires « préconscients » de chacun. Jason nous rejoint alors rapidement de lui-même pour participer. Il s’agit là du premier principe thérapeutique que je nomme « la protection de la différenciation fragile du sujet ». Chez les sujets qui ont subi des traumatismes répétitifs à la période préverbale, existe une non-construction plus ou moins partielle de l’altérité. Ce n’est pas parce que nous considérons l’enfant qui est en face de nous comme un sujet différencié de nous que la réciproque est valable. Et chaque fois que nous proposons à ces sujets de penser ou de réaliser une activité avec nous, ils risquent de le ressentir d’abord comme une menace, non seulement menace d’intrusion, mais surtout menace de perte de leurs limites, c’est-à-dire de se mélanger avec autrui et de perdre totalement le sentiment fragile qu’ils ont de leur identité. Le refus systématique qui donne un aspect « bête » au sujet tellement il est automatique, peut persister pendant des années au début de chaque entretien et demande une ténacité considérable aux soignants pour passer chaque fois au-delà. Ceci explique que la psychothérapie de tels sujets aboutisse souvent à un échec lorsque le thérapeute est seul en présence de l’enfant et lui propose de réfléchir et de dessiner : l’enfant risque de ne produire aucun matériel psychique utilisable (cf. chapitre 6).

Le matériel qui apparaît est assez intéressant. Sur un des premiers dessins figure un couple mort allongé par terre, empoisonné par une sorcière, et leur bébé hurle à côté d’eux (dessin 1).

Dessin 1

La suite porte entre autres sur le désir d’un personnage de passer toute sa vie replié dans un endroit clos et protecteur. Mais la capacité de jouer de Jason dans ce cadre n’entraîne aucun changement dans son attitude violente, jusqu’au moment où il frappe une infirmière avec une force telle qu’elle est mise en arrêt de travail pendant deux mois. Une partie de l’équipe propose alors que ce garçon parte dans une autre institution pendant quelque temps car nous ne lui apportons plus rien. Nous le réhospitaliserions ensuite. Je connais ce genre de mouvement d’épuisement groupal et dans un tel contexte, l’expérience m’a montré qu’au contraire, il faut donner à l’équipe les moyens d’augmenter son investissement de la situation, ce qui nécessite que la prise en charge soit encore plus intensive et qu’un médecin prenne une position de leader témoin impliqué dans les soins. On mesure la complexité de ce mouvement groupal : parce que j’investis davantage cette situation d’une manière non narcissique, le groupe l’investit plus aussi et accepte d’entrer dans cette aventure. J’obtiens donc l’accord de tous pour que Jason soit mis en contention prolongée. Les infirmiers avaient déjà pensé à cette éventualité mais nous avions tous reculé étant donné la lourdeur de la tâche. En effet, ce type de contention est différent de la contention dite « de sécurité » de pratique courante en urgence psychiatrique pour des sujets qui sont dans un état de paroxysme violent ou agité. La durée est celle de la crise, souvent vingt-quatre heures. La contention « processus » est au contraire installée dans la durée et elle est un dispositif de soins intensifs au niveau corporel et psychique qui nécessite un effort considérable de la part des soignants. Nous allons vers ce mode de soins à reculons et seulement lorsque tous les moyens habituels d’aider un sujet à contenir sa violence ont échoué. Cette contention est réalisée par des attaches (poignets, chevilles, bande ventrale). Simultanément une prise en charge physique sous la forme d’un nursing codifié toutes les demi-heures est mise en place, accompagnée d’un dispositif d’écoute très intensif prenant en compte les signes de toute nature émis par le sujet. Le but visé est que le préadolescent acquière une contenance de ses mouvements psychiques violents. Par contenance, j’entends la reprise à un niveau psychosomatique ou intrapsychique plus ou moins conscient d’une expérience physique contenante dans la réalité.

Cette contention est instaurée pendant trois semaines, vingt-quatre heures sur vingt-quatre sauf le temps de la douche du matin. Dans un second temps elle n’a plus lieu la nuit, enfin il est décidé de la diminuer d’une heure par semaine pour parvenir à son arrêt complet au bout de quatre mois. Pendant cette longue période, je poursuis la psychothérapie de Jason au rythme de cinq à six entretiens de quarante-cinq minutes par semaine, incluant le samedi, dans sa chambre. Au début on lui décontient une seule main – décontenir les deux serait trop risqué – afin qu’il puisse dessiner.

Dans le même temps, Jason a deux entretiens par jour d’environ trente à quarante-cinq minutes le matin et en fin d’après-midi au cours desquels il dessine, parle, construit avec les infirmiers, en sachant que le matériel recueilli me sera rapporté lors de la séance de psychothérapie quotidienne, ce qui fait un minimum de dix-sept entretiens individuels par semaine. À ma connaissance il est peu fréquent qu’un service propose une telle intensité de prise en charge.

À partir du moment où il n’est plus contenu que quelques heures par jour, Jason participe au groupe hebdomadaire d’« expression » qui réunit tous les enfants du service, où chacun d’entre eux peut exprimer ce qu’il ressent par rapport à la vie du service (les incidents, les départs, les moments agréables) ou par rapport à des événements personnels. Ceci nous permet de constater certains de ses progrès.

Par ailleurs, Jason reçoit un traitement neuroleptique important décrit au chapitre 6.

Hors de la période de contention totale de trois semaines, pour des raisons administratives notre service doit souvent fermer du samedi 11 h au dimanche 15 h et Jason va alors dans une institution, où il y a alors peu d’enfants.

Au niveau cognitif, le QI de Jason est de 63 au WISC-III. Il présente des difficultés d’apprentissage majeures dues non seulement à ce QI bas, mais aussi à des troubles massifs du schéma corporel, comme le montre sa copie de la figure de Rey (dessins 2, 3). Une enseignante vient dans le service lui donner des cours individuels. Comme c’est fréquemment le cas avec de tels enfants, elle constate que l’acquisition du langage fait illusion. En réalité, Jason ne connaît pas l’alphabet, est incapable de retenir les lettres. Il est très angoissé à l’idée d’échouer et par conséquent, s’oppose à tout apprentissage. Il se sent totalement seul face à la feuille d’exercice. Au bout de deux mois, je reçois l’enseignante pour lui demander de modifier sa méthode pédagogique, de se situer au niveau d’un enfant de petite section de maternelle, et de passer le plus possible par des sensations et perceptions corporelles au lieu de faire appel d’emblée à l’intellect. À la demande de cette institutrice, nous commandons une méthode créée en Suisse, « La planète des Alpha », qui permet d’associer les sons, les lettres représentées par des personnages, les images, et le mouvement dans le cadre d’une histoire figurée sur un livre (cf. chapitre 7).

Quelques mots de l’histoire traumatique
de Jason