© Dunod, 2021 (2016 pour la première édition)

ISBN : 9782100822515

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PréfaceLa dissociation : d’une lecture de la psychopathologie du trauma à une inspiration renouvelée dans la prise en charge des victimes

Le clinicien thérapeute se doit d’allier travail intellectuel sur les concepts et idées directrices pour la prise en charge thérapeutique.

En même temps, la pratique quotidienne nous propose deux défis un peu différents : celui de l’évaluation clinique et celui de la stratégie dans la prise en charge.

Le travail sur la théorie est celui d’un apprivoisement intériorisé du concept, pour se l’approprier dans l’ici et maintenant de la relation avec le patient.

Parallèlement, la technique thérapeutique consiste à rendre plus lisibles les « idées cachées » dans la thérapie dans une analogie de la technique des ouvertures aux échecs.

Psychothérapie de la dissociation et du trauma : d’emblée ce livre, conçu et coordonné par Joanna Smith, s’inscrit à la fois comme repérage théorique et comme inspirateur de la psychothérapie.

Dans la prise en charge du trauma, des concepts plus anciens (refoulement, clivage…) ont longtemps occupé le devant de la scène. Aujourd’hui, le concept de dissociation émerge avec force.

Parfois, une intellectualisation de la théorie laisse apparaître une formulation décrivant plus la manière dont le psychisme se défend par la dissociation alors que le vrai sujet est autant, sinon plus, comment y remédier.

L’intérêt du livre est de proposer un fil conducteur allant de la théorie à la pratique, accompagnant le lecteur dans un questionnement sur sa propre pratique.

Les troubles dissociatifs se caractérisent par « une perturbation et/ou une discontinuité dans l’intégration normale de la conscience, de la mémoire, de l’identité, des émotions, de la perception, de la représentation du corps, du contrôle moteur, et du comportement » (DSM-5).

On distingue : le trouble dissociatif, l’amnésie dissociative, et la dépersonnalisation-déréalisation.

En pratique, les troubles dissociatifs intègrent des réalités hétérogènes, toutes intéressantes à décrire dans leurs aspects multiformes. Mais nous voudrions privilégier deux angles.

Le premier est que la dissociation s’inscrit comme repère complémentaire du TSPT, symptomatologie post-traumatique classique, et notamment comme lecture psychopathologique d’une clinique symptomatique descriptive.

Le second est que la dissociation est particulièrement féconde en victimologie comme compréhension de réalités post-traumatiques résistantes à une psychothérapie standard.

Dans le quotidien du thérapeute du xxie siècle, l’accueil et l’écoute des victimes de « traumas réels » (violences sexuelles, violences conjugales, enfants exposés à la violence, actes de terrorisme) rendent nécessaire une relecture de la réalité psychique post-traumatique.

Dans l’approche psychothérapique, l’esprit de ce livre est celui de l’ouverture, donnant la parole à des auteurs représentants des thérapeutiques spécifiques et spécialisées (EMDR, Somatic Experiencing, thérapie des schémas, International Family Systems, hypnose, ICV, Thérapie Sensori-Motrice, Brainspotting…) n’excluant pas une complémentarité des approches.

Le livre collectif de Joanna Smith s’adresse à tout professionnel (ou profane), curieux de la compréhension de ce concept de la psychopathologie moderne, la dissociation, mais aussi et surtout à tous les thérapeutes, notamment victimologues, pour accompagner leur écoute quotidienne, pour aiguiser leur sensibilité dans l’abord de la mémoire traumatique, pour leur permettre de mieux métaboliser l’histoire traumatique au-delà de la liaison, et de l’abréaction.

En espérant que tout lecteur partage le dessein de Joanna Smith et des auteurs de ce livre collectif : désir d’une lecture stimulante de la dissociation, motivation d’une écoute humaniste mais structurée, avec une stratégie réintégrative du souvenir traumatique.

Roland Coutanceau1

Notes

1. Psychiatre, expert national, président de la Ligue française de santé mentale. Chargé d'enseignement en psychiatrie et psychologie légales à l'université Paris V, à la faculté Kremlin-Bicêtre et à l'Ecole des psychologues praticiens.

Table des matières

Préface‍. La dissociation : d’une lecture de la psychopathologie du trauma à une inspiration renouvelée dans la prise en charge des victimes5

Liste des auteurs23

Avant-propos25

Partie 1Généralités

1 Dissociation structurelle : repères29Joanna Smith

Différentes acceptions du terme « dissociation »29

Définition psychiatrique29

Dissociation  péritraumatique30

La dissociation dans la schizophrénie31

Dissociation hypnotique32

Dissociation structurelle32

Description de la dissociation structurelle33

Éclairage développemental36

Attachement et fenêtre de tolérance38

Différences entre souvenir normal et mémoire traumatique39

Dissociation structurelle : symptômes et repérage40

Anamnèse et dissociation43

Conclusion43

2 Attachement désorganisé, dissociation et psychotrauma45Susana Tereno

Qualité de l’attachement et santé mentale46

Attachement et psychopathologie47

Attachement désorganisé, gestion du stress et psychotrauma48

Trauma de l’attachement et processus défensifs50

La déconnexion cognitive51

La désactivation du comportement d’attachement51

Les systèmes représentationnels ségrégués et la dissociation52

Conclusion54

3 Neurobiologie de la dissociation55Laurence Carluer

Introduction55

Intégration et cohérence : l’émergence du soi55

Le cerveau triunique56

La régulation émotionnelle « normale »57

Neuro-imagerie et dissociation58

La dissociation, un excès d’inhibition cortico-limbique58

Le thalamus, une structure clé dans le défaut d’intégration60

Conclusion62

Système nerveux autonome et dissociation : la théorie polyvagale62

Système opioïde endogène et peptides64

Conclusion66

4 Les troubles dissociatifs dans le DSM-568Julien-Daniel Guelfi

Le trouble dissociatif de l’identité69

L’amnésie dissociative70

La dépersonnalisation/déréalisation : critères diagnostiques71

Critère A71

Autres critères72

Les deux dernières variétés de catégorisation des troubles dissociatifs dans le DSM-573

Autre trouble dissociatif spécifié73

Trouble dissociatif non spécifié74

Conclusion74

5 La psychose dissociative : un défi pour la conceptualisation, une ouverture pour la psychothérapie76Olivier Piedfort-Marin

Illustrations cliniques introductives76

Repères diagnostiques77

Conceptualiser la psychose dissociative78

L’intérêt de la théorie de la dissociation structurelle de la personnalité78

Particularités des parties dissociatives fixées sur les traumatismes78

Dissociation structurelle et psychose dissociative80

Diagnostiquer et traiter la psychose dissociative81

Apparition d’une psychose dissociative dans le cadre d’un autre trouble dissociatif connu82

Investigation et traitement lors d’une décompensation par une psychose dissociative chez une patiente sans trouble dissociatif83

Investigation et traitement d’une psychose dissociative sans antécédent de trouble dissociatif en dehors de la phase de décompensation84

Conclusion85

Partie 2Principes et démarrage de la prise en charge

6 Évaluation et diagnostic des troubles dissociatifs du DSM-589Suzette Boon & Onno van der Hart

Prévalence des troubles dissociatifs du DSM-591

Les défis de l’évaluation des troubles dissociatifs92

Différents modèles théoriques pour la dissociation92

Les troubles dissociatifs dans le DSM-5 et la CIM-1194

Les patients dissociés dissimulent ces symptômes95

Chevauchements avec d’autres troubles psychiatriques95

Faux positifs et simulations de TDI96

Insuffisance de formation des cliniciens97

Les symptômes dissociatifs se référant à une division de la personnalité97

Évaluer les troubles dissociatifs : un processus en deux étapes98

Les instruments de dépistage de la dissociation98

Entretiens diagnostiques101

Conclusion103

7 La stabilisation : la pierre angulaire d’un traitement efficace en psychotraumatologie104Hélène Dellucci

Introduction104

Trois besoins fondamentaux pour se stabiliser106

Le sentiment de sécurité106

Construire un lien d’attachement sécure avec le thérapeute108

Avoir de l’espoir et une perspective d’avenir110

Le recueil d’histoire chez les patients dissociatifs111

Les ressources de survie : une dimension essentielle chez les survivants112

Établir un cadre de travail suffisamment sécurisant114

Le moment du diagnostic115

Les critères d’une stabilité suffisante117

La stabilité sur le plan individuel117

La stabilité sur le plan relationnel119

La stabilité par rapport aux mouvements dissociatifs120

Maintenir la stabilité tout au long du processus thérapeutique124

Est-ce que la personne est stable ?125

Où se trouve la personne sur l’échelle de sécurité ?125

Y a-t-il une peur particulière qui pourrait entraver/bloquer ce que nous avons prévu ?125

Y a-t-il une émotion/sensation corporelle prépondérante en ce moment ?126

Le projet d’aujourd’hui126

Conclusion126

Partie 3Prises en charge spécifiques

8 Thérapie EMDR des empreintes précoces dissociatives131Gabrielle Bouvier & Hélène Dellucci

Définition132

Neurobiologie de la réaction au stress et origine des empreintes précoces133

Pourquoi travailler sur les empreintes précoces ?136

Les indications pour aborder les empreintes précoces en psychotraumatologie137

Comment aborder les empreintes précoces ?138

Les effets du travail sur les empreintes précoces139

Vignettes cliniques140

Conclusion145

9 Traitement des troubles de l’attachement146Attachement et dissociation : prise en charge par l’ICVCatherine Clément

Neurosciences et attachement146

Psychothérapie et attachement148

Présentation de l’ICV149

Illustration clinique : réparation de l’attachement par l’ICV153

Conclusion155

10 Dissociation et traitement des carences et traumatismes précoces156Joanna Smith

Données statistiques157

Données neurodéveloppementales158

Définition du trauma précoce et rappels terminologiques158

Étude de l’impact de différents traumas ou carences précoces159

Stress et traumas intra-utérins159

Traumatisme de la naissance161

Devenir psychopathologique des grands prématurés162

Douleur précoce et son évolution163

Exposition à des traumas uniques ou événements stressants objectivés165

Carences précoces et négligences167

Transmission transgénérationnelle du trauma et devenir des enfants ayant un style d’attachement désorganisé167

Synthèse. Mémoire traumatique précoce : description et données scientifiques168

Cas cliniques avec l’ICV169

L’ICV appliquée à la mémoire implicite précoce169

Conclusion172

11 Traitement de la dissociation post-traumatique selon la Somatic Experiencing® (SE®)174Michel Schittecatte

Introduction174

Vignette clinique176

Conclusion181

12 Thérapie sensorimotrice et dissociation183Raphaël Gazon

Introduction 183

Trauma et dissociation structurelle : présentation d’un cas clinique184

Phases de traitement186

Conclusion193

13 Dissociation et thérapie des schémas195Bernard Pascal

Les pensées automatiques196

Les schémas196

Les modes197

Un continuum dissociatif200

Thérapie des schémas et trouble de personnalité borderline201

Thérapie des schémas et trouble dissociatif204

Conclusion205

14 Les personnalités dissociatives : particularités de l’Internal Family Systems206François Le Doze

Les caractéristiques du modèle IFS207

Les parts207

Le Self208

Le traumatisme et ses conséquences208

La façon de pratiquer l’approche IFS209

Établir la relation entre le Self et les parts chargées209

Pratiquer le désamalgame209

Décharger l’exilé de son fardeau210

La dissociation211

Définitions211

Le mécanisme dissociatif212

Le trouble dissociatif de l’identité213

Caractéristiques de la prise en charge de la dissociation et du TDI en IFS214

Le mécanisme dissociatif : négocier avec la part qui dissocie214

Prise en charge du TDI : stabiliser le système du patient depuis le Self du thérapeute216

Conclusion218

15 Les scénarios réparateurs des mnésies traumatiques par hypnose et EMDR219Evelyne Josse

Pierre Janet, pionnier des scénarios réparateurs220

Symptômes actuels et émotions anciennes220

Le retour en hypnose des souvenirs traumatiques ignorés de la conscience221

Les scénarios réparateurs221

Le traumatisme, un trouble du stade du triomphe223

Le symptôme de l’accrochage224

Pierre Janet, un précurseur des thérapies actuelles224

La modification des mnésies traumatiques par le changement de scénario225

Les scénarios réparateurs en hypnose226

Les scénarios réparateurs en EMDR228

La technique du scénario réparateur229

Reparentage : illustrations cliniques232

Illustration clinique232

Le parentage233

scénarios réparateurs et reconsolidation de la mémoire236

Consolidation et reconsolidation de la mémoire236

Consolidation mnésique et émotion237

Consolidation et psychotraumatisme237

Consolidation, reconsolidation et modification des souvenirs238

Conclusion239

16 Hypnose médicale ericksonienne et dissociation traumatique dans l’agression sexuelle241Victor Simon

Rappel de quelques notions de base en hypnose ericksonienne243

Techniques hypnotiques dissociatives thérapeutiques spécifiques244

Prise en charge des victimes244

Le langage métaphorique245

La régression en âge245

Le travail psychothérapique246

Conclusion247

17 Brainspotting 249La direction de votre regard influence la façon dont vous vous sentezMartha S. Jacobi

Introduction : qu’est-ce que le brainspotting ?249

La découverte et le développement du brainspotting250

Qu’est-ce qu’un point de focalisation ou Brainspot ?251

Théorie fondamentale du brainspotting appliquée à la pratique251

L’incertitude251

Le cadre de double accordage252

La réaction d’orientation253

Le Brainspotting comme modalité de guérison254

Le Brainspotting en pratique255

Le cadre du Brainspotting255

La pratique des Brainspots256

Les modèles d'activation et de ressources du Brainspotting256

Vignettes cliniques257

Réflexions sur le cas de Geoffrey258

Réflexions sur le cas de Jillian259

Conclusion260

18 Pleine conscience, trauma et troubles dissociatifs261Christine Barois

Qu’est-ce que la méditation ?262

Qu’est-ce que la méditation de pleine conscience ?263

Comment la pleine conscience fonctionne-t-elle?264

Que cela change-t-il pour la santé de méditer en pleine conscience ?265

Quelle est la place de la pleine conscience dans le traitement du syndrome de stress post-traumatique ?266

Qu’en est-il du traumatisme complexe ?268

La régulation des émotions dans le TSPT268

Conclusion270

Partie 4La dissociation chez l’enfant et l’adolescent

19 Évaluation et prise en charge des troubles dissociatifs chez l’enfant exposé à un événement traumatique273Hélène Romano

Terminologie et définition : un symptôme complexe273

Manifestations de la pathologie dissociative chez l’enfant traumatisé274

L’inintelligible de l’événement traumatique274

De multiples situations à risque275

Les effets des troubles dissociatifs277

Les troubles dissociatifs chez l’enfant277

L’importance des proches278

L’évaluation279

Des situations à fort impact de contamination sur les équipes279

L’évaluation qualitative280

L’évaluation quantitative281

Prise en charge thérapeutique282

Conclusion285

20 Dissociation ou déficit d’intégration chez l’enfant en EMDR286Une perspective développementale et contextuelleMichel Silvestre

Introduction287

Conséquences cliniques de la perspective dynamique des symptomes dissociatifs de l’enfant288

Le concept de dissociation288

La perspective développementale289

Qu’est-ce que la notion d’intégration ?290

Quelques modèles de dissociation chez l’enfant et l’adolescent292

Notions de tendances dissociatives293

Réguler les comportements et tendances dissociatives lors de la thérapie EMDR294

Vision contextuelle des tendances dissociatives295

Conclusion297

21 Traitement de la dissociation chez l’enfant avec l’ICV298Anandi Janner Steffan

Le cerveau droit : porte d’entrée préférentielle avec les enfants et adolescents298

Améliorer la régulation des émotions des figures d’attachement actuelles299

Adapter les processus de l’ICV aux différents âges302

La place du thérapeute303

Conclusion309

22 Theraplay® : réparer les traumas et carences des 1 000 premiers jours310Virginie Vandenbroucke

Introduction310

Le processus de theraplay311

Les dimensions de la relation dans Theraplay311

La méthode d’interaction Marschack pour observer et évaluer la relation entre deux personnes313

Le toucher dans le traitement Theraplay314

Éléments théoriques à la base du theraplay 315

La théorie de l’attachement315

La théorie polyvagale de Porges 315

L’intersubjectivité primaire de Traverthen et Aitken317

Perry et les effets du traumatisme sur le cerveau317

La régulation des affects vue par Schore317

Theraplay : une réponse pour les enfants traumatisés318

Theraplay se centre sur la construction de la relation d’attachement et d’une relation réparatrice318

Theraplay calme les réactions au traumatisme320

Theraplay se centre sur le système d’engagement social pour réparer les effets du traumatisme320

Theraplay utilise le toucher direct non menaçant321

Theraplay est une thérapie préverbale322

Conclusion323

Partie 5Problématiques spécifiques

23 La recherche sur les traitements pour les patients souffrant de troubles dissociatifs complexes327Manoëlle Hopchet

La dissociation : un symptôme présent dans les troubles liés au traumatisme328

Efficacité des traitements en présence de symptômes dissociatifs : la thérapie par exposition versus la thérapie orientée par phases330

Aperçu de la littérature sur l’efficacité des traitements pour les troubles dissociatifs complexes331

Guide pratique du traitement des troubles dissociatifs complexes : les lignes directrices334

Conclusion336

24 Dissociation et traumatismes transgénérationnels337Pouvoir s’affranchir des blessures d’un passé lointain…Hélène Dellucci

Les traumatismes transgénérationnels : comment les comprendre ?338

Les symptômes d’une souffrance transgénérationnelle341

Les traumatismes transgénérationnels : comment les déceler ?343

Traumas transgénérationnels et dissociation346

Vignettes cliniques349

Discussion353

Conclusion357

25 Dissociation et auteurs de violences359Joanna Smith

Description « classique » des auteurs de violences359

Auteurs de violences sexuelles359

Auteurs de violences physiques (conjugales et maltraitance)360

Revue de la littérature portant sur la dissociation des auteurs de violences361

Auteurs de violences sexuelles361

Auteurs de violences physiques362

Des victimes devenues agresseurs : mythe ou réalité ?362

Mécanismes en jeu : l’identification à l’agresseur ?364

Traiter les antécédents de maltraitances, négligences ou carences notamment précoces comme stratégie de prévention des passages à l’acte ou de la récidive365

Illustration clinique : traitement d’un auteur de violences sexuelles366

Illustration clinique : traitement d’un auteur de violences conjugales366

Conclusion368

Conclusion‍. La présence et l’accordage du thérapeute369Joanna Smith

Postface371

Ressources Internet377

Bibliographie379

Liste des auteurs

Ouvrage dirigé par :

Joanna Smith, psychologue clinicienne, superviseur et formatrice en ICV agréée, enseignante en psychologie à l’École de Psychologues Praticiens et à l’université Paris-V. Membre fondateur de l’AFTD (Association francophone du trauma et de la dissociation) et mentor pour la France de l’ESTD (European Society for Trauma and Dissociation). Formatrice en victimologie et criminologie, elle a co-dirigé chez Dunod de nombreux ouvrages dans ce domaine, dont Trauma et résilience, La violence sexuelle, Violences aux personnes, ainsi que des ouvrages sur l’ICV et, plus récemment, La régulation des émotions dans la famille.

Auteurs ayant collaboré à l’ouvrage :

Christine Barois, docteure en médecine, DES de psychiatrie, auteure.

Suzette Boon, psychologue clinicienne, psychothérapeute, formatrice en thérapie familiale et en hypnose, co-fondatrice de l’ESTD, spécialisée dans l’évaluation et le traitement des traumatismes complexes.

Gabrielle Bouvier, psychiatre, psychothérapeute en pratique privée à Genève. Praticienne et superviseur EMDR Europe.

Laurence Carluer, neurologue, psychopraticienne, formatrice IFS, Espace Jean-Baptiste Charcot.

Catherine Clément, psychiatre, psychothérapeute, superviseur et formatrice agréée en ICV, Centre Hermès.

Hélène Dellucci, psychologue, praticienne et superviseur EMDR Europe. Chargée de cours à l’université de Lorraine, membre fondateur de l’AFTD.

Raphaël Gazon, psychologue clinicien, directeur du centre PEPS-E.

Julien-Daniel Guelfi, professeur émérite de l’université Paris-Descartes, CMME.

Manoëlle Hopchet, psychologue clinicienne, formatrice et superviseur en psychotraumatologie, superviseur EMDR Europe, présidente sortante de la Société européenne du trauma et de la dissociation (ESTD), présidente de l’Institut belge de psychotraumatologie (BIP), membre fondateur de l’AFTD.

Martha S. Jacobi, travailleur social, psychologue.

Anandi Janner Steffan, docteure ès sciences, praticienne PITT, Somatic Experiencing. Formatrice et superviseur agréée en ICV.

Evelyne Josse, psychologue, hypnose, EMDR. Psychotraumatologue, victimologue. École belge d’hypnose et de thérapies brèves. Consultante en psychologie humanitaire. Experte en hypnose judiciaire.

François Le Doze, médecin, psychothérapeute, neurologue, formateur au modèle IFS, directeur de Self Thérapie formation.

Bernard Pascal, psychiatre.

Olivier Piedfort-Marin, psychologue, directeur de l’IRPT, membre fondateur et ex-président de l’AFTD.

Hélène Romano, docteure en psychopathologie-HDR, psychothérapeute.

Michel Schittecatte, psychiatre, agrégé.

Michel Silvestre, psychologue, thérapeute familial et praticien EMDR, universités d’Aix-en-Provence et de Lorraine.

Victor Simon, médecin, psychothérapeute, Changements, hypnose & thérapie brève. Formation de thérapeutes.

Susana Tereno, docteure en psychologie, professeure associée, Institut de psychologie, université Paris-Descartes, Laboratoire de psychopathologie et processus de santé (EA 4057).

Onno van der Hart, psychologue, psychotraumatologue, psychothérapeute, chercheur, professeur émérite à l’université d’Utrecht, spécialisé dans le traitement des traumatismes complexes.

Virginie Vandenbroucke, psychologue clinicienne, accompagnante en haptonomie périnatale, haptopsychothérapeute, psychothérapeute certifiée en Theraplay, superviseur et formatrice en Theraplay.

Avant-propos

Cet ouvrage est né d’un constat : au fil de nos lectures et des formations reçues, nous avons rencontré des praticiens de plus en plus nombreux travaillant avec la notion de dissociation en psychothérapie, à l’aide de techniques variées. Pourtant, ces psychothérapeutes ne faisaient que très rarement référence aux autres techniques existantes pour traiter trauma et dissociation. Ironiquement, chaque courant thérapeutique semblait quasi dissocié des autres.

De ce constat est née, à son tour, l’envie de susciter rencontres et partages entre ces différentes approches : en 2015-2016, nous avons organisé un cycle de conférences à la Ligue française pour la santé mentale, à Paris, autour du thème « Psychothérapies de la dissociation ». C’est de ce cycle que sont issus les premiers textes de cet ouvrage, complétés par la suite par d’autres auteurs qui nous ont rejoints.

Les éditions Dunod ont accepté de nous suivre dans cette aventure, et nous leur sommes particulièrement reconnaissante pour leur esprit innovant et leur curiosité intellectuelle, qui ont permis la réalisation de cet ouvrage et les rencontres qui en sont issues.

Le Dr Roland Coutanceau, bien que critique quant à la notion de dissociation, a soutenu, par son dynamisme et son ouverture d’esprit, tant l’organisation du cycle de conférences à la Ligue française pour la santé mentale, dont il est le président, que la publication de l’ouvrage et le colloque de lancement de celui-ci, à l’Espace Reuilly, le 1er octobre 2016. Qu’il en soit vivement remercié.

Depuis la première édition, a été créée l’Association francophone du trauma et de la dissociation (AFTD), qui a débouché sur la parution d’un nouveau journal scientifique à moitié en français : le European Journal of Trauma and Dissociation. Ces initiatives ont contribué à la diffusion de la notion de dissociation traumatique dans le milieu francophone et à la sensibilisation d’un nombre croissant de professionnels. Les formations se multiplient dans ce domaine, et la réorganisation des diagnostics dans la CIM-11 vient confirmer la pertinence clinique et scientifique de la notion de troubles dissociatifs.

Nous espérons que cette sensibilisation croissante permettra aux patients concernés d’accéder à un meilleur diagnostic, plus précoce, ainsi qu’à des soins plus adaptés. Nous espérons également qu’elle permettra un meilleur dépistage et une meilleure prise en charge des victimes, enfants, adolescents et adultes, et, au total, une meilleure prévention.

Cet ouvrage n’aurait pas pu exister sans la confiance de nos patients et leur persévérance à vouloir guérir. Nous tenons à saluer leur courage. L’ouvrage est à leur intention indirecte, en espérant qu’il aidera des thérapeutes parfois en difficulté face à des patients similaires, multi-facettes, souvent en grande souffrance.

Bonne lecture, et à bientôt, nous l’espérons !

Partie​ 1Généralités

Chapitre 1Dissociation structurelle : repères

Joanna Smith

Ce chapitre introductif se veut une synthèse de ce que nous avons compris à partir de la littérature portant sur la dissociation et des formations spécialisées auxquelles nous avons assisté. Il s’agit d’un bref panorama visant à situer la question, sous l’angle des données qui nous ont été utiles jusqu’à présent dans notre compréhension et notre approche cliniques.

L’une des difficultés principales à employer le terme de dissociation est la multiplicité de ses acceptions, que nous tenterons de définir ici. Ensuite, nous aborderons l’étiologie de la dissociation en nous basant sur un éclairage développemental et sur la notion de sécurité de l’attachement. Ces considérations nous amènerons à proposer une description du souvenir traumatique en comparaison du souvenir normal, débouchant sur une définition opérationnelle de la dissociation. Nous terminerons par un panorama des troubles dissociatifs et des recommandations pour l’anamnèse et la prise en charge.

Différentes acceptions du terme « dissociation »

▶  Définition psychiatrique

En psychiatrie, la dissociation fait référence à une « désunion de fonctions normalement intégrées que sont la conscience, la mémoire, l’identité ou la perception de l’environnement » selon le DSM-5 (APA, 2014/2016) ou encore à « une perturbation ou une discontinuité involontaires de l’intégration normale d’un ou de plusieurs des éléments suivants : identité, sensations, perceptions, affects, pensées, souvenirs, contrôle des mouvements corporels ou comportements1 » (CIM-11, OMS, 2019). Le terme clé que nous retenons de ces deux définitions est la notion d’intégration (comme opposition à la dissociation). En revanche, il nous semble que ces définitions comportent un certain flou du fait de leur référence à la notion de « normalité » et qu’elles ne précisent pas si la dissociation est un état ou un trait, ou les deux, ni quels peuvent être les liens entre ces états et ces traits. Enfin, il manque la précision, qui nous semble cruciale, de l’origine de la dissociation, c’est-à-dire puisant sa source dans les déficits précoces de régulation émotionnelle et de sécurité d’attachement (au cours des mille premiers jours de vie, voir notamment Schore, 1994, 2009 ; Liotti, 2009) ni son facteur déclenchant de nature traumatique. Ces éléments seront largement développés dans le présent ouvrage, et pourront également être retrouvés plus en détail dans l’excellent ouvrage de Dell et O’Neil (2009).

Le détail des troubles psychiatriques considérés comme dissociatifs est décrit par J.-D. Guelfi dans le chapitre 4 du présent ouvrage, auquel nous renvoyons le lecteur. Nous commenterons seulement que, là encore, dans les classifications internationales des maladies mentales, manque souvent cruellement la référence à la nature fondamentalement traumatique de cette symptomatologie.

▶  Dissociation  péritraumatique

La dissociation  péritraumatique est décrite par les victimologues, à l’instar des classifications psychiatriques, comme un phénomène survenant à proximité d’un événement traumatisant. En psychiatrie, on y associe : un sentiment subjectif de torpeur, un détachement ou une absence de réactivité émotionnelle, une réduction de la conscience de l’environnement, la déréalisation, la dépersonnalisation et l’amnésie dissociative. Dans le présent ouvrage, L. Carluer décrit les mécanismes neurobiologiques sous-jacents à ces phénomènes, qui sont issus d’une réaction du système de stress face aux situations associant impuissance et danger (combat et fuite impossibles malgré l’activation du système de stress) (voir le chapitre 3 : Neurobiologie de la dissociation).

▶  La dissociation dans la schizophrénie

Dans la terminologie moderne de psychopathologie ou de psychanalyse en milieu francophone, le terme de dissociation est le plus souvent associé à un symptôme-clé de la schizophrénie, décrit par Bleuler (1911) sous l’appellation de Spaltung, afin de rendre compte de la discordance de fonctionnement des schizophrènes, entre leur expression verbale et non verbale. Citons notamment Laplanche et Pontalis (1994), caractérisant la schizophrénie par son « incohérence de la pensée, de l’action et de l’affectivité », et employant les termes de « discordance, dissociation et désagrégation ». Paradoxalement, les classifications internationales des maladies mentales ne font pas référence à la notion de dissociation pour décrire la schizophrénie. La confusion est encore plus grande lorsque l’on tient compte des notions véhiculées dans le domaine du grand public ou au cinéma, décrivant la schizophrénie comme un phénomène de personnalité multiple.

Saillot (2012) dresse un historique de la notion de dissociation qui éclaire la source de certaines de ces acceptions et des difficultés conceptuelles qui en découlent. Elle rapporte la popularité du terme de dissociation avant la diffusion de la notion de schizophrénie décrite par Bleuler (1911), notion qui a absorbé dans un second temps le terme de dissociation pour traduire la fameuse Spaltung. Saillot (p. 17) cite notamment Bottéro :

« Si la notion de dissociation s’est imposée d’elle-même aux cliniciens français pour rendre le sens de Spaltung… C’est avant tout parce qu’elle leur était on ne peut plus familière. »

Elle commente (Ibidem) :

« À partir des années quarante, la notion de dissociation semble se diluer dans celle de schizophrénie. La reconnaissance internationale croissante de la catégorie de schizophrénie apparaît proportionnelle à la disparition progressive de celle de dissociation sur tous les continents. »

Le lien entre la dissociation et son origine traumatique est alors perdu. C’est ainsi qu’ensuite, pendant des décennies, le terme de dissociation a été totalement inusité dans son acception traumatique, et l’origine traumatique de cette symptomatologie totalement occultée.

En contrepoint de ces confusions terminologiques entre dissociation d’origine traumatique et schizophrénie, certains auteurs se questionnent quant à la nature potentiellement traumatique de la dissociation schizophrénique. D’après Moskowitz et al. (2009), les deux phénomènes se recoupent en partie, notamment dans la schizophrénie paranoïde. En outre, les troubles dissociatifs étant souvent mal dépistés, il n’est pas à exclure qu’il existe des erreurs diagnostiques de troubles dissociatifs au profit de la schizophrénie notamment (également des troubles de l’humeur et de la personnalité borderline).

▶  Dissociation hypnotique

Une autre utilisation du terme de dissociation existe en hypnose, pour décrire un état de conscience modifié, avec focalisation de l’attention, qui se déclenche spontanément plusieurs fois par jour. Ce phénomène est décrit comme normal, et même nécessaire à l’équilibre psychique. Néanmoins, il peut devenir pathologique, comme le décrit van der Hart (2009) :

« Les altérations de la conscience sont pathologiques quand elles sont excessives, fréquentes, rigides, et ne peuvent être contrôlées consciemment. »

Nous pensons par exemple à Claire, une patiente présentant un trouble de la personnalité borderline et des antécédents traumatiques complexes, dont l’exposition à des violences conjugales, qui rapporte avoir été tellement absorbée par une émission sur ce thème qu’elle s’est « réveillée » plusieurs heures plus tard, assise chez elle à la nuit tombée, toujours devant sa télévision, sans savoir combien d’heures s’étaient écoulées depuis la fin de l’émission.

▶  Dissociation structurelle

Certains auteurs, dont Myers (1940) puis van der Hart, Nijenhuis et Steele (2006/2010) ont développé la notion de dissociation structurelle en se basant sur la théorie de Pierre Janet. Celui-ci décrit l’activité psychique comme une activité de « synthèse ». L’échec de cette synthèse est possible pour plusieurs raisons, non seulement le traumatisme, mais aussi la fatigue, l’émotion, la maladie… On retrouve là la notion moderne de fenêtre de tolérance (Siegel, 1999 ; Minton & Ogden, 2000) permettant de rendre compte de la zone optimale d’apprentissage en termes d’intensité émotionnelle : en deçà d’un certain niveau d’activation, il n’y a pas assez d’émotion pour qu’il y ait apprentissage (prédominance parasympathique) ; au-delà, il y a trop d’activation et un débordement traumatique (prédominance sympathique) pouvant générer notamment des troubles mnésiques (amnésie ou hypermnésie). Janet décrit qu’il en résulte un moi dissocié avec amnésie ou dépersonnalisation.

Dans ce contexte théorique, quels sont les liens entre la dissociation péritraumatique et la dissociation structurelle, autrement dit entre l’état et le trait dissociatifs ? Levine (1997, 2008) se base sur le modèle animal pour décrire les phénomènes de « figement » survenant lorsque la fuite ou le combat sont impossibles. Selon lui, le figement correspond à « un état altéré de conscience partagé par tous les mammifères face à une mort paraissant imminente » (1997). Il affirme que « le traumatisme, c’est une perte de connexion, avec notre corps, notre famille, les autres et le monde alentour » (2008).

La sortie du figement est décrite chez l’animal comme passant notamment par une décharge, comme une secousse de tout le corps permettant d’évacuer la tension contenue dans le figement, malgré une apparence de mort et de grande passivité, vu de l’extérieur. Il semblerait que, chez l’être humain, la sortie de l’état dissociatif aigu ne soit pas aussi simple que chez l’animal, ce qui favorise le développement de syndromes de stress post-traumatiques ou de symptômes dissociatifs chroniques. Néanmoins, il a été mis en évidence que la stimulation du système relationnel (et, avec lui, de l’attachement et de l’ocytocine) a un effet antagoniste du système de stress/figement, d’où la recommandation, après un événement traumatique, de passer du temps avec ses proches.

Description de la dissociation structurelle

Les études portant sur la neurobiologie du stress et du trauma ont permis un renouveau théorique et clinique sur le sujet, ainsi que la résurgence de la notion de dissociation traumatique, après des décennies d’oubli. Le fait qu’une situation de stress perdure malgré l’activation du système de stress indique à celui-ci que cette activation a été inefficace pour y mettre fin (fuite ou combat). En conséquence, le système de stress s’adapte à ces situations afin de limiter l’impact potentiellement délétère des hormones de stress sur le corps, au long cours. Il en résulte, globalement, une diminution de la noradrénaline et de la dopamine, assortie d’une hypersensibilité des récepteurs du système noradrénergique (Salmona, 2012). Ceci revient à s’anesthésier face au danger qui perdure afin qu’il ne déclenche pas inutilement le système de stress (c’est un moindre mal). Cette adaptation débouche sur un fonctionnement binaire : en l’absence de menace, le sujet présente une anesthésie émotionnelle ; en présence d’une menace, la réactivation traumatique débouche très rapidement sur une hyperactivation massive du fait de l’hypersensibilité acquise des récepteurs du système noradrénergique. Les symptômes de dissociation structurelle peuvent se révéler tant dans les moments « calmes » (amnésie, anesthésie émotionnelle ou corporelle…) que dans les moments d’activation (envahissement cognitif, débordement sensoriel ou émotionnel et recherche d’apaisement).

La recherche rétrospective a confirmé ces éléments en indiquant notamment que la dissociation est corrélée à la présence d’antécédents d’expériences traumatiques, et des liens ont été démontrés entre la dissociation et les antécédents infantiles de violences sexuelles, de violences physiques et de négligences, mais aussi avec les expériences de perte dans l’enfance ou d’exposition à la violence. Enfin, la dissociation est plus élevée si le trauma est chronique, sévère ou précoce (Dell & O’Neil, 2009).

La dissociation structurelle serait alors, d’après Putnam (1994) :

« Un processus psychophysiologique complexe altérant la capacité à accéder à ses souvenirs et ses connaissances, l’intégration du comportement, et le sens du Soi. »

On lui oppose la notion d’intégration :

« Notre capacité d’intégration nous permet de distinguer le passé du présent et de rester présents dans le moment, quand nous pensons à notre passé ou notre futur. » (Boon, Steele & van der Hart, 2015, p. 42)

Il existe à notre connaissance deux modèles intra-psychiques de la dissociation structurelle, assez proches, se basant sur ces découvertes récentes de la neurobiologie du stress et du trauma.

Le premier modèle a été largement développé par van der Hart, Nijenjuis et Steele (2006), en se basant sur Myers, et définit la dissociation comme « un manque d’intégration parmi deux ou plusieurs sous-systèmes psychobiologiques de la personnalité, comme système entier, ces sous-systèmes endossant chacun au moins un sens de Soi rudimentaire » (voir notamment Matthess & Dellucci, 2011).

Cette perspective divise la vie psychique en deux types de parties qui se chargent de systèmes d’action différents : la partie apparemment normale (PAN), responsable des activités de la vie de tous les jours (le travail, le jeu, l’apprentissage, les relations aux autres, la régulation énergétique et le comportement sexuel/la reproduction), et la partie émotionnelle (PE), qui est responsable de la défense physique face au danger (appel d’une figure d’attachement, combat, fuite, soumission).

Ce modèle postule l’existence de différents niveaux de dissociation :

la dissociation structurelle primaire, correspondant notamment aux traumatismes simples, à l’amnésie dissociative et aux troubles somatoformes : elle compte globalement une PAN et une PE ;

la dissociation structurelle secondaire, sous-jacente aux TSPT complexes, aux troubles de la personnalité liés à un trauma, aux troubles dissociatifs complexes et aux troubles anxio-dépressifs chroniques : elle compte une PAN et plusieurs PE ;

la dissociation structurelle tertiaire, correspondant au trouble de la personnalité multiple ou trouble dissociatif de l’identité (TDI), avec plusieurs PAN et plusieurs PE.

Le deuxième modèle, issu de Federn, repris par Watkins (1995), Schwartz (1997) et Pace (2014) notamment, développe la notion d’États du Moi pouvant parasiter le Soi et ayant une origine traumatique. Toutefois, un État du Moi n’est pas toujours dissocié, contrairement aux PE.

Le travail thérapeutique consiste, dans les deux modèles, à rapprocher les différentes parties, voire à les intégrer, l’intégration se faisant « dans une histoire de vie cohérente et une conscience stable de qui nous sommes » (Boon, Steele & van der Hart, 2015, p. 42).

La création des PE ou États du Moi est liée à l’incapacité du système à intégrer l’expérience qui leur est associée. Dans la dissociation, c’est semble-t-il l’incapacité de l’hippocampe à « digérer » l’expérience traumatique qui amène cette dernière à être stockée d’une manière différente du souvenir ordinaire. En effet, la différence fondamentale entre un « souvenir » traumatique et un souvenir ordinaire est la non-datation du souvenir traumatique, autrement dit la sensation, lorsqu’il est activé, qu’il s’agit d’une expérience actuelle et non d’un souvenir. Précisément, l’hippocampe permet le repérage spatio-temporel et un souvenir qui n’a pas pu être traité par l’hippocampe est un souvenir qui n’est pas psychiquement « daté ». Quel que soit le modèle thérapeutique employé pour l’intégration d’une expérience traumatique, il s’agit dans tous les cas de relancer ce travail de datation du souvenir en faisant faire l’expérience au corps du patient que le temps a passé depuis l’expérience traumatique (sortie du figement et connexion avec la sécurité du présent) et que celle-ci est terminée. L’essentiel de cet ouvrage consiste à décrire différentes techniques thérapeutiques parvenant à réaliser ce travail d’intégration psychocorporelle.

Notons que, dans la littérature portant sur le traumatisme psychique, la dissociation peut qualifier une présentation hypoactivée (voir notamment les études de Lanius portant sur la forme dissociative du TSPT ; Lanius et al., 2010 ; Lanius, Paulsen & Corrigan, 2014) ou le mécanisme de cloisonnement visant à maintenir les contenus traumatiques dissociés, qu’il réussisse (hypoactivation) ou qu’il échoue (hyperactivation), ou (le plus souvent) qu’il débouche sur une alternance des deux états (moments d’hypo- et d’hyperactivation). Cette deuxième acception nous semble cliniquement plus intéressante, dans la mesure où elle attire l’attention sur le point commun sous-jacent à deux présentations cliniques opposées : la nature dissociée de la mémoire traumatique.

Éclairage développemental

Après un premier temps de recherches ayant mis en évidence les liens entre les symptômes dissociatifs et les antécédents de traumatismes répétés dans l’enfance, débouchant sur la notion de traumatisme complexe, les recherches actuelles associent la résilience à la sécurité de l’attachement et la dissociation à l’adversité précoce, qu’il s’agisse de traumas, de carences, de négligences, ou de troubles de l’attachement ou traumas non résolus chez la figure d’attachement (Schore, 1994, 2009 ; Liotti, 2009). Nous emploierons maintenant une approche développementale afin d’éclairer l’origine de la dissociation et les facteurs de risques qui y prédisposent.

Dans ce modèle, le psychisme est décrit comme fondamentalement associatif : le travail cérébral consiste en une transmission constante de l’information entre différentes zones cérébrales et correspond entre autres à une activité associative implicite, constante également, par exemple entre les souvenirs, les pensées, les affects, les sensations corporelles, etc. Ce travail associatif permet l’intégration de l’expérience actuelle au vécu du passé (correspondant à la « synthèse » de Janet). La santé mentale est donc définie comme la réussite de ce processus d’intégration, qui ne va pas de soi. La construction d’un sentiment d’identité cohérent malgré la diversité des expériences de vie d’un individu est un défi, et comme le dit Hermann Hesse :

« Il semble que ce soit un besoin impérieux et inné pour les hommes de se considérer soi-même en tant qu’unité. Bien que souvent mise à mal, cette illusion se perpétue. » (Hesse, 1927/1975)

Dans ce cadre, la dissociation apparaît comme un mécanisme d’urgence, allant à l’encontre des besoins de cohésion identitaire et permettant d’éviter la contagion émotionnelle en cas de grand danger, par un cloisonnement et une inhibition des connexions neuronales entre elles.

Le développement du petit humain peut être perçu comme une série d’expériences cumulatives et de réorganisations à partir des expériences antérieures. Ceci met en évidence l’importance cruciale de l’expérience précoce en tant que première empreinte, et ce d’autant que les expériences assimilées au cours des premières années de vie sont engrammées dans la mémoire implicite : tout en étant fondatrices et servant de référence aux expériences ultérieures, elles sont inaccessibles à la conscience.

D’après Schore (2009), le système limbique se myélinise entre 0 et 18 mois, au cours desquels on observe une poussée de croissance au niveau de l’hémisphère droit, très lié au système limbique. Il en déduit que les expériences précoces d’attachement impactent les zones limbiques et corticales de l’hémisphère droit en développement. Formulé autrement :

« Les attitudes générées au sein de la relation de soin précoce posent la base d’une perception de soi comme méritant et étant capable de susciter le soin et la réactivité d’autrui. » (Carlson, Yates & Sroufe, 2009, p. 42, trad. personnelle)

La disponibilité et la compétence de l’environnement précoce auraient un impact direct sur la construction de l’estime de soi via l’expérience de compétence et de puissance précoce du tout-petit.

Cette relation de soin primaire offre la base de la régulation émotionnelle physiologique et affective :

« Les premières pierres de la régulation émotionnelle sont posées par l’expérience physiologique et affective précoce au sein de la relation de soin primaire (c’est-à-dire par la synchronicité émotionnelle et la modulation de la détresse). » (Carlson, Yates & Sroufe, 2009, p. 43, trad. personnelle)

Et les auteurs d’ajouter :

« Lorsque les émotions échouent de façon répétée à atteindre leur objectif, lorsqu’elles sont constamment activées, ou quand leur expression est bloquée ou punie, il en résulte des distorsions relationnelles. Les distorsions de la régulation émotionnelle (et les distorsions comportementales défensives qui leur sont associées) sont révélatrices de distorsions du parentage se manifestant comme un mauvais accordage entre le parentage et l’expérience et les besoins émotionnels de l’enfant. » (Carlson, Yates & Sroufe, 2009, p. 43, trad. personnelle)

Ainsi, ce que la psychanalyse a nommé tour à tour Moi auxiliaire, fonction de pare-excitation, fonction alpha… a été objectivé par la recherche comme étant fondamental dans la qualité de la régulation émotionnelle ultérieure :

« Une base émotionnelle consistante, issue d’un parentage précoce soutenant, offre un soubassement solide à une modulation émotionnelle, un contrôle des impulsions et une adaptation aux demandes de l’environnement souples et efficaces. » (Carlson, Yates & Sroufe, 2009, p. 42, trad. personnelle)

Attachement et fenêtre de tolérance

L’apprentissage de la régulation émotionnelle se fait non seulement par la disponibilité et la réactivité parentales mais aussi par la construction d’un récit autobiographique soutenu par le parent et la relation d’attachement.

« Le langage et l’interaction interpersonnelle permettent la création d’un récit narratif et d’un échange verbal qui connecte l’expérience au Soi et permet l’intégration des affects, des pensées et de l’information sensorielle. » (Carlson, Yates & Sroufe, 2009, trad. personnelle)

Ceci corrobore les résultats issus de l’Adult Attachment Interview (AAI, Main) mettant en évidence que la cohérence du récit autobiographique est corrélée à la sécurité de l’attachement.

« L’attachement sécure dépend de l’accordage psychobiologique de la mère aux états d’activation de son bébé. » (Dell & O’Neil, 2009, p. 109, trad. personnelle)

Lorsque la (co-)régulation émotionnelle parentale est insuffisante, le tout-petit est confronté à un débordement de sa fenêtre de tolérance et, faute de pouvoir combattre ou fuir, il doit recourir à la dissociation pour permettre sa survie et limiter les dégâts causés par l’activation prolongée du système de stress. Comme le disent Perry et al. (1995) dans l’adage désormais connu : « states become traits », les états deviennent des traits, à partir de la répétition des premières expériences dans cette période de développement, la dissociation peut s’installer comme mode de fonctionnement chronique.

C’est ainsi que la présence de traumas non résolus chez le parent prédit la désorganisation de l’attachement chez l’enfant (Liotti, 2009), du fait de l’indisponibilité parentale. Cette indisponibilité parentale est due aux traumas non résolus du parent qui confrontent régulièrement l’enfant à la sortie de la fenêtre de tolérance de son parent, soit par exposition à l’activation du parent pouvant être à l’origine de passages à l’acte violents (débordement de la fenêtre de tolérance), soit indirectement par exposition à des moments d’absences (en-dessous de la fenêtre de tolérance). Liotti décrit six comportements parentaux susceptibles d’être dissociatifs et donc de faire dissocier l’enfant : les états d’absence dissociative à proprement parler, les comportements menaçants inexplicables dans leur origine et/ou anormaux dans leur forme, les comportements effrayés inexplicables dans leur origine et/ou anormaux dans leur forme, les comportements déférents (inversion des rôles), les comportements sexualisés et les comportements désorganisés ou désorientés (Liotti, 2009, voir aussi Rusconi-Serpa et al., 2015).

Schore suggère « que l’enfant se rythme aux états dérégulés de sa mère, et que cette synchronisation est enregistrée dans les schémas de décharge des régions cortico-limbiques sensibles au stress dans le cerveau du tout-petit, plus particulièrement, l’hémisphère droit, qui traverse alors une période de croissance critique » (2009, p. 114, trad. personnelle).

Les situations de peur sans solution provoquent la dissociation, mais c’est le manque de sécurité de l’attachement qui peut rendre ce fonctionnement chronique, lorsqu’il survient précocement, en ne favorisant pas la réintégration de l’expérience dissociée par la contenance de la relation et la co-construction d’un récit autobiographique cohérent permettant de rendre compte de l’expérience traumatique.

Le développement insuffisant de la capacité d’intégration au cours des premières années de la vie mène à une vulnérabilité à la dissociation lors d’expériences douloureuses. Ces différents éléments nous amènent à expliciter les différences existant entre un souvenir normal et un souvenir traumatique, afin de revisiter la définition de la dissociation et de décrire les symptômes pouvant être considérés comme dissociatifs.

Différences entre souvenir normal et mémoire traumatique

Nous pouvons décrire un souvenir « ordinaire », non traumatique, comme relevant de la mémoire épisodique et étant constitué de trois niveaux :

la représentation de l’événement : il s’agit de bribes plus ou moins distordues de ce qui s’est passé ;

l’émotion associée à l’événement (aujourd’hui) : elle est liée aux circonstances de rappel et non seulement à l’événement lui-même. Ainsi, tel événement a priori heureux pourra être remémoré de façon douloureuse par une personne en deuil, etc. ;

le sentiment d’appartenance autobiographique du souvenir : la sensation implicite qu’il nous est bel et bien arrivé. En effet, l’association simple d’une représentation et d’une émotion ne suffit pas à constituer un souvenir, mais pourrait également correspondre à un projet, un rêve, un événement de la vie d’autrui, etc. Parfois, certains patients ont des flashs d’un événement, avec ou sans émotion, sans pour autant avoir la sensation qu’il leur est arrivé.

Le souvenir traumatique présente toujours une dissociation au moins à l’un de ces trois niveaux :

dissociation de la représentation du souvenir : amnésie ou au contraire hypermnésie (flashback) ;

dissociation de l’émotion associée : anesthésie ou au contraire débordement émotionnel ou reviviscence (sensations corporelles de l’événement) ;

dissociation du sentiment d’appartenance autobiographique du souvenir : dépersonnalisation (« le souvenir ne m’est pas arrivé ou est arrivé à quelqu’un d’autre »), déréalisation (« il ne s’agit pas d’un souvenir mais d’un rêve ou d’une idée bizarre ») ou au contraire sentiment de persécution (« il n’y a qu’à moi que cela soit arrivé, je suis seul » ou encore « toutes les relations se résument à ce que j’ai vécu à cette occasion (violence, abus, trahison, etc.), la vie est un trauma »).

Ainsi, nous pouvons proposer une définition pragmatique de la dissociation comme correspondant à un mode défensif face à une situation d’impuissance (peur sans solution). Ce mode défensif peut devenir chronique si une telle situation se répète au cours du développement (« states become traits », Perry et al., 1995), en l’absence d’attachement sécure.

La dissociation est un mode défensif consistant à se couper d’une partie de son expérience psychique, sous forme d’amnésie, anesthésie et/ou de non-reconnaissance du caractère autobiographique de son expérience. Ces mécanismes peuvent également générer, de façon réactionnelle, des symptômes opposés (hypermnésie, débordement émotionnel et sentiments de persécution) et des tentatives de répétition traumatique/disjonction (Salmona, 2012) ou d’auto-apaisement.

Dissociation structurelle : symptômes et repérage

Une telle définition de la dissociation facilite particulièrement le repérage des symptômes qui en découlent, sous leur forme hypoactivée d’une part, et hyperactivée de l’autre :

Amnésie, anesthésie, dépersonnalisation (hypoactivation) :

Alexithymie, anesthésie émotionnelle (généralisée ou en secteur), froideur, manque d’empathie, amnésie, déréalisation, dépersonnalisation…

Comportements réactionnels de recherches de sensations : mises en danger (sports dangereux, prises de risques…), violences (contre soi et/ou autrui), certaines addictions visant à se stimuler (cocaïne, jeu pathologique, alcoolisations aiguës…)

Hypermnésie, débordement émotionnel, sentiments de persécution (hyperactivation) :

Troubles anxieux et post-traumatiques, dépression, envahissement émotionnel (colère, tristesse, peur, angoisse) ;

Tentatives de suicide, auto-mutilations, hétéro-agressivité… ;

Certains troubles de la personnalité (borderline notamment) ;

Conduites addictives réactionnelles d’apaisement (dont TCA, cannabis, ménage ou lavage compulsifs, alcoolisme chronique…).

Ceci revient à dire que, selon que les mécanismes dissociatifs sont plus ou moins efficaces ou plus ou moins poreux, les symptômes varieront d’un individu à l’autre mais également d’une période de vie à une autre ou encore d’un secteur de fonctionnement à un autre chez le même individu.

Nous proposons un tableau récapitulatif des symptômes dissociatifs selon le modèle suivant : 

Tableau 1.1.  Récapitulatif des symptômes dissociatifs

Dissociation étanche

Hypoactivation

Dissociation poreuse

Hyperactivation

Représentation dissociée

Amnésie totale ou partielle

Hypermnésie : flashbacks, voix, intrusions de fragments de souvenirs, cauchemars

Émotions dissociées

Anesthésie (portant sur un événement en particulier, une émotion en général ou anesthésie quasi-généralisée), vide, dépression et recherche compensatoire de sensations fortes (comportements à risques, certaines addictions psycho-stimulantes…)

Reviviscences (émotions ou sensations corporelles de l’événement traumatique), crises d’angoisse, de colère, de tristesse, recherche d’apaisement notamment addictive

Sentiment d’appartenance autobiographique

Dépersonnalisation et/ou déréalisation au sujet de l’événement

Sentiment de persécution et de solitude, lecture de la vie à travers la distorsion traumatique, auto ou hétéro-agressivité

Précisons qu’un même patient peut présenter des symptômes de dissociation poreuse et étanche, selon les moments, et que les patients présentant des mécanismes dissociatifs peu efficaces (dissociation poreuse) seront généralement très invalidés dans leur fonctionnement quotidien. Néanmoins, ceux-ci semblent être de meilleur pronostic une fois correctement diagnostiqués et pris en charge d’une façon adaptée à l’origine traumatique de leurs troubles.

Pour repérer la dissociation et évaluer les difficultés de régulation des émotions, il est également très utile d’observer le corps du patient et son propre contre-transfert, notamment corporel, à l’égard du patient. En effet, en imitant la mort, le système nerveux « dévitalise » l’extérieur du corps et son aspect « vivant » au profit d’une grande tension intérieure (cf. Levine, 1997). Cette dévitalisation de l’extérieur du corps dans l’hypoactivation peut prendre différentes formes, en lien direct avec le contrôle exercé sur ces parties du corps par le nerf vague (Porges, 2011a ; Dana, 2018 ; Rosenberg, 2017 ; Rothschild, 2017) :

la posture peut être rigide ou « soumise », affaissée (de même que la poignée de mains) ;

l’irrigation de la peau est souvent atteinte : terne, cireuse, blanche, jaune, grise, ou encore avec des rougeurs fixes ;

la mimique est fréquemment figée, peu variée, les registres expressifs sont limités, notamment entre les yeux et la bouche ;

la voix peut être monocorde, non congruente ou avoir des registres limités, que ce soit au niveau du rythme, du ton, de la tonalité émotionnelle ;

le regard est souvent révélateur : il est souvent en décalage avec l’âge du patient, ou encore il a l’air mort, vide, froid ;

la cohérence expressive globale est peu congruente, par exemple en raison d’une émotion dominante, ou d’une émotion totalement absente, ou encore en raison de « rapts » émotionnels : émotions parasites qui viennent contredire au niveau non-verbal ce qui est exprimé au niveau verbal. L’exemple type de « rapt » émotionnel est le sourire alors que le patient exprime de la détresse. Ceci est bien sûr souvent intriqué à une adaptation précoce, au sein de la relation d’attachement, à l’indisponibilité émotionnelle du caregiver.

Tableau 1.2.  Grille d’observation des signes corporels de dissociation

À observer

Connexion

Hypoactivation

Posture, poignée de mains

Tonique, variable, souple

Affaissée, rigide

Peau

Rose, irriguée

Terne, cireuse, grise, jaune, rougeurs fixes

Mimique

Vivante, variée, mobile

Figée, peu variée, registres limités

Voix (rythme, ton, tonalité, émotions…)

Variée, congruente

Monocorde, non congruente, registres limités

Regard

Vivant ou mort ?

Air vivant, étincelle dans le regard

Apparence morte, regard éteint

Cohérence expressive

Émotion prédominante ou absente ?

Congruente, connectée

Peu cohérente ni connectée

Ce récapitulatif a pour objectif de favoriser le repérage de ces patients, souvent diagnostiqués tardivement. Néanmoins, une anamnèse adaptée peut également donner des informations utiles, en plus d’une évaluation spécifique (voir à ce sujet le chapitre 6 : Évaluation et diagnostic des troubles dissociatifs du DSM-5, dans le présent ouvrage).

Anamnèse et dissociation

Lorsque l’on soupçonne la présence de troubles dissociatifs, l’anamnèse devra être orientée vers l’investigation toute particulière de la phase de construction de l’attachement et des capacités d’auto-régulation émotionnelle, en l’occurrence la période pré-natale jusqu’à 2 ou 3 ans environ, et notamment :

les circonstances de la grossesse et de la naissance (enfant désiré ou non, trauma durant la grossesse ou à la naissance…) ;

les troubles de l’attachement de la ou des figure(s) d’attachement principale(s) ;

les troubles psychiques de la ou des figure(s) d’attachement principale(s), notamment deuils, tendances dissociatives (en particulier troubles anxieux ou difficultés de régulation émotionnelle, traumas non résolus, tendances addictives, indisponibilité émotionnelle…), troubles psychiatriques… ainsi que la qualité de la régulation émotionnelle des figures d’attachement (voir également Smith, Janner Steffan & Mann, 2019) ;

séparation, carences, violences, traumas ou troubles de l’attachement dans les 2 ou 3 premières années de vie.

Conclusion

Il résulte de la revue de la littérature que la présence de troubles dissociatifs doit aujourd’hui non seulement nous amener à rechercher l’existence de possibles traumatismes complexes, mais surtout à investiguer le développement précoce afin d’éclairer dans quel contexte d’attachement une telle dysrégulation émotionnelle puise ses racines. Dans notre expérience, la prise en charge sera d’autant plus efficace qu’elle permet l’intégration de ces expériences précoces de dysrégulation émotionnelle et le développement d’un attachement sécure acquis, plutôt qu’une focalisation sur les traumas ultérieurs ayant décompensé une régulation émotionnelle déjà fragile. La psychoéducation du patient au sujet de l’importance de cette période très précoce de vie (1000 premiers jours, comme support, voir notamment Smith, 2017) est souvent très utile pour l’aider à comprendre ses troubles et comment y remédier. Ceci sensibilise également le patient à l’importance du repérage des enjeux d’attachement dans la relation thérapeutique ainsi qu’à celle de la dimension corporelle, préverbale, de la prise en charge si l’on veut accroître le sentiment de sécurité subjective du patient et son ancrage dans le présent.

Notes

1. Voir : https://icd.who.int/browse11/l-m/en#/http://id.who.int/icd/entity/108180424, traduction personnelle.

Chapitre 2Attachement désorganisé, dissociation et psychotrauma

Susana Tereno

Jusqu’au début des années 2000, la littérature portant sur la dissociation tendait à associer la présence de troubles dissociatifs avec la gravité, la précocité et la chronicité des antécédents de traumatismes infantiles (Dell & O’Neil, 2009), quitte à en tirer un rapport de cause à effet. S’il y a une corrélation évidente entre de tels antécédents et les troubles dissociatifs à l’âge adulte, la recherche sur l’attachement et l’impact de celui-ci sur la construction de la régulation des émotions à l’échelle de la vie a mis à jour une variable fondamentale à prendre en compte, tant dans l’évaluation du patient que dans sa prise en charge.

Nous passerons ici en revue les données scientifiques actuellement disponibles permettant d’éclairer les liens entre attachement et santé mentale et l’impact de l’attachement sur la psychopathologie, pour ensuite explorer plus spécifiquement la question de l’attachement désorganisé et de ses rapports avec la gestion du stress, le psychotrauma et les processus dissociatifs. Nous terminerons par une ouverture sur la notion méconnue de processus d’exclusion défensive, et les variations de ce processus selon le style d’attachement.

Qualité de l’attachement et santé mentale

Selon la théorie de l’attachement, la nécessité de contact humain, de tranquillisation et de réconfort face aux maladies, aux dommages physiques et aux menaces, est une réponse normale tout au long de la vie. Cette nécessité est particulièrement apparente dans les phases initiales du développement, quand la survie physique et émotionnelle dépend de la relation d’attachement. Bowlby (1969/1982) soutenait que le développement favorable de l’attachement, étant important pour la santé mentale, rendait impérative la distinction entre un développement favorable et un développement défavorable, ainsi que la connaissance des conditions favorisant l’un ou l’autre.

La réponse du parent, ou de tout autre personne qui s’occupe effectivement de l’enfant (caregiver) pendant la première année de la vie, se trouve associée à la qualité de la relation d’attachement : une réponse adaptée et efficace aux signaux du bébé est associée à un attachement sécure. Au contraire, un soin moins sensible a été mis en relation avec un attachement insécure (Ainsworth et al., 1978). Le caregiving caractérisé par l’indisponibilité émotionnelle et le rejet chronique est en lien avec une relation insécure évitante (Main, 1981). Les soins simultanément intrusifs et peu adaptés, peu prévisibles, mal synchronisés et peu fiables, ont été associés à un attachement insécure ambivalent/résistant. D’autres études ont aussi confirmé le lien entre le pattern d’attachement désorganisé et des comportements parentaux effrayants ou confus (Lyons-Ruth & Jacobvitz, 2008), des expériences parentales de pertes, des facteurs de vulnérabilité psychosociale (Tereno et al., 2017), avec l’alcoolisme prénatal (O’Connor et al., 1987) et l’exposition aux drogues (Rodning et al., 1991). La relation entre la qualité des interactions, de leur synchronisation et de leur réparation, et la qualité de l’attachement est encore attestée par des études en situation de mauvais traitements.

Les perturbations de la relation d’attachement ne sont pas considérées comme des perturbations propres à l’enfant, mais comme des marqueurs relationnels d’un processus pathologique et comme un facteur de risque pour la survenue d’une pathologie subséquente (Sroufe et al., 2000). Un attachement sécure n’est pas une garantie à vie de bien-être ou de santé mentale, mais il augmente la résistance au stress et promeut la résilience. Les patterns d’attachement insécure dans l’enfance sont des adaptations provisoires qui maximisent, dans la mesure du possible, le maintien de la proximité avec la figure d’attachement, dans un contexte d’indisponibilité ou de disponibilité intermittente de cet adulte. Même la désorganisation de l’attachement (par exemple stéréotypies, comportements simultanés d’approche/évitement) peut permettre à l’enfant de maintenir la proximité dans un contexte de comportements parentaux effrayants et de conflit interne (Main & Hesse, 1990). Cependant, ces patterns d’attachement insécures mettent en jeu le développement à long terme, en limitant la capacité d’adaptation de l’enfant. Les individus avec des histoires insécures sont ainsi potentiellement plus susceptibles de former des relations affectives non soutenantes et facilement perturbées ; ils perdent des recours importants contre le stress et la psychopathologie. Pour les individus dont l’histoire personnelle est extrêmement sévère, chaotique et traumatique (désorganisation de l’attachement), l’intégration d’expériences comportementales et émotionnelles est compromise, et les pensées et images intrusives ont tendance à intervenir de façon imprévisible et à générer des perturbations dans les relations d’attachement (Carlson & Sroufe, 1995).

Attachement et psychopathologie

Les modes dysfonctionnels de régulation précoce prédisposent les individus à des types spécifiques de comportements symptomatiques et de perturbations (Bowlby, 1980). Pour des individus avec des histoires d’attachement insécure de type évitant, le comportement symptomatique paraît lié à une tentative de minimiser leurs comportements d’attachement et leurs sentiments. L’aliénation, le manque d’empathie et l’hostilité qui en découlent peuvent prédisposer ces individus à des troubles de conduites et à des styles de personnalité antisociale (Fonagy, 1999). Les individus aux histoires insécures ambivalentes/résistantes, avec une faible tolérance à la frustration, la tendance à exagérer les émotions et le maintien de croyances négatives relatives au self, peuvent être amenés, à long terme, à des sentiments de confusion face aux défis posés par l’exploration et à des difficultés accrues dans la gestion de l’anxiété. Ces deux patterns insécures peuvent contribuer à augmenter la vulnérabilité eu égard à la dépression et au développement de perturbations face à la séparation et à la perte (Bowlby, 1980).

Les individus avec un attachement désorganisé, caractérisé par une impossibilité à maintenir une stratégie d’attachement cohérente et par des postures ressemblant à des états de transe (Main & Hesse, 1990), sont en risque plus élevé que tous les autres groupes de psychopathologies de diverses natures, incluant des perturbations de type dissociatif, autant à l’enfance qu’à l’adolescence (Main & Hesse, 1990 ; Putnam, 1995), et de troubles de la personnalité borderline (Main & Morgan, 1996). En réponse à un conflit précoce, ou à une menace, les enfants ayant une histoire de désorganisation excluent certains aspects de l’expérience affective, empêchant ainsi le développement cohérent d’une organisation du self et de l’image des autres dans la relation. Dans une situation de trauma, ces enfants ont tendance à répondre par le recours à des modèles de déconnexion de stimuli préalablement établis, ce qui est un élément perturbateur pour un traitement cognitif et émotionnel normal (Liotti, 1992b) et les rend encore plus vulnérables.

Les données longitudinales confirment les relations entre désorganisation de l’attachement, antécédents de traumas et symptomatologie dissociative (Ogawa et al., 1997). Dans ces études, l’attachement désorganisé a été associé à la dissociation dans l’enfance et l’adolescence, avec des évaluations cliniques à 17 ans et demi et des auto-questionnaires à 19 ans. Le traumatisme, à chacun de ces âges, a été mis en rapport avec la dissociation actuelle et la symptomatologie à l’âge adulte, surtout dans les cas de trauma chronique. Ces données suggèrent que la chronicité du traumatisme peut augmenter la probabilité de dissociation (Liotti, 2005). Du point de vue transgénérationnel, la recherche nous montre que les environnements à risques multiples sont associés à des parents qui subissent plus de pertes et autres événements traumatiques. Ces événements de la vie, quand ils restent non résolus, peuvent être activés par le stress psychoémotionnel et déclencher des comportements parentaux effrayants ou effrayés, qui sont à l’origine de la désorganisation de l’attachement (Lynch & Cicchetti, 1998).

Attachement désorganisé, gestion du stress et psychotrauma

Le système d’attachement peut potentiellement s’activer dans de nombreuses situations, étant étroitement lié aux mécanismes de la régulation du stress. Le stress précoce produit des modifications épigénétiques globales. Des enfants exposés à des stress sévères, tels que la carence affective précoce ou les maltraitances parentales, présentent des atteintes du développement cérébral. Ces atteintes se manifestent, plus spécifiquement, par une atrophie du cortex préfrontal et de l’hippocampe et par des atteintes de l’amygdale (atrophie ou hypertrophie). Ces régions jouent un rôle clé dans la régulation des processus cognitifs et émotionnels (Vulliez-Coady & Darnaudéry, 2015).

Grâce à des comportements volontaires d’engagement social dans l’adversité, l’être humain a la capacité adaptative de pouvoir agir sur son système nerveux autonome et, notamment, sur sa régulation émotionnelle, même si celle-ci échappe au contrôle conscient (Mikulincer & Florian, 2004). La relation d’attachement parent-enfant est le système relationnel le plus important dans la régulation des états de stress liés à la peur de l’enfant en début de vie (Gunnar, 2003). Les études sur la réponse au stress des enfants avec attachement désorganisé trouvent une sécrétion de cortisol beaucoup plus élevée et durable que chez les enfants sécures. L’indisponibilité du caregiver et la dérégulation interactive exposent le tout petit enfant à des « traumatismes cachés » (hidden trauma), très subtils mais répétitifs, qui engendrent des conséquences physiologiques similaires à celles des événements menaçants graves pour les enfants et les adultes. Ils semblent contribuer à la dérégulation précoce (hyper- ou hypoactivation) des réponses au stress, médiatisées par l’axe limbique hypothalamopituitaire adrénocortical (LHPA) (Lyons-Ruth & Jacobvitz, 2008).

Attachement désorganisé et processus dissociatifs

Pour Main (1991), l’attachement désorganisé implique, dans l’esprit de l’enfant, la construction précoce de représentations multiples, incohérentes et désagrégées des aspects de la réalité, qui altèrent la qualité du développement métacognitif du sujet. Dans l’attachement désorganisé, les modèles internes opérants, non seulement préfigurent les conséquences négatives du fait de demander de l’aide ou du réconfort, mais apportent une multiplicité non intégrée (dissociée) d’attentes contradictoires et dramatiques. L’enfant désorganisé internalise les interactions d’attachement comme des représentations changeantes, à la fois de sa figure d’attachement et de son soi, comme l’un et l’autre persécuteur, victime et sauveur (Liotti, 2005).

Les « troubles dissociatifs » regroupent des syndromes associant mauvaise régulation de l’impulsivité, difficultés interpersonnelles et expériences dissociatives. La construction précoce de modèles internes opérants multiples dans le cadre d’un attachement désorganisé fournit une base développementale à l’hypothèse des « Moi multiples » (Liotti, 1999). Sous le terme de « modèles multiples », on décrit des représentations de soi et de l’autre, au sein d’une relation unique, qui sont multiples, incompatibles, et ne peuvent être intégrées en un seul modèle, complexe mais cohérent. Ces représentations proviennent d’un attachement précoce désorganisé. Il y a toujours, dans la genèse des modèles multiples, une impossibilité d’échapper à l’émotion douloureuse et, à un niveau secondaire, une absence de structures de signification (meaning structures) cohérentes qui pourraient permettre l’assimilation de l’expérience (Guedeney, 2015).

Le sujet n’a aucun moyen de faire face, autrement que par la dissociation, à de tels traumatismes dans ses relations d’attachement précoces auxquels se rajoutent quasi systématiquement des traumatismes relationnels ultérieurs. Dans la construction d’expériences relationnelles, en raison de la non-intégration de leurs représentations précoces d’attachement désorganisé, les sujets activent leur système d’attachement selon les différentes images de soi et de l’autre. Liotti (2005) fait l’hypothèse d’une relation entre le développement de modèles internes opérants multiples et incompatibles et un déficit métacognitif portant sur la fonction intégrative de la mémoire, de la conscience et de l’identité. En conséquence, tout événement traumatique risque de réactiver les représentions paradoxales internes de soi avec l’autre (Carlson, 1998).

Pour Lyons-Ruth et al. (2008), la capacité des figures d’attachement à moduler la peur dans un dialogue ouvert avec l’enfant a un impact majeur sur le développement, à terme, de symptômes dissociatifs. Ceci nous permet de mieux comprendre pour quelles raisons certains individus, qui n’ont pas bénéficié d’un dialogue partagé avec leurs parents dans les situations de peur et de stress, vont se trouver dans l’incapacité de réagir autrement que par des symptômes dissociatifs à un événement traumatique, reproduisant le silence et l’absence de possibilité d’un dialogue émotionnel expérimenté lors des premières interactions.

Trauma de l’attachement et processus défensifs

Le « trauma d’attachement » ou « trauma relationnel » (Schore, 2001) endommage le système de retour à l’homéostasie et diminue la capacité de l’individu à utiliser les relations de soutien pour retrouver la sécurité. Les parents maltraitants échouent sur trois points : donner des informations sur ce qui arrive émotionnellement à l’enfant (aide à reconnaître), donner du sens (aide à comprendre), et aider à la régulation des émotions. En plus, ce type de trauma lie entre elles les peurs et, progressivement, la simple activation du système d’attachement engendre la peur. Les enfants ayant un attachement désorganisé sont alors dans un état de dérégulation chronique car leur système d’attachement est activé en permanence. Pour y faire face, ils mettent en place un arrangement défensif nommé « exclusion défensive » (Howe, 2005), parmi trois solutions que nous développerons ci-dessous.

Cependant, quand ces stratégies sont trop utilisées, les défenses distordent la réalité par la création de nouvelles connexions neuronales : il en résulte des souvenirs incomplets et des séquences comportementales dysfonctionnelles. Avec le temps, n’importe quelle activation du système d’attachement peut mener à une brèche dans le système de défense, laissant l’enfant dans un état d’alarme, de panique, de rage et de colère. Une fois que la figure d’attachement est à l’origine de l’activation de la peur, elle ne peut apaiser le système d’attachement de l’enfant et cela exige que celui-ci développe ses propres stratégies défensives afin de gérer le stress ou les sentiments de vulnérabilité, de peur et de danger. En outre, l’enfant doit employer une importante variété de stratégies défensives pour tenter de maintenir hors de la conscience la pensée douloureuse que la figure d’attachement ne joue pas son rôle, ne rassure pas, ne protège pas, et l’effraie (Liotti, 2005).

John Bowlby (1980) définit « l’exclusion défensive » comme une stratégie adaptative, majoritairement non consciente, qui permet à l’individu de survivre à des expériences de menace et d’anxiété majeures, au moins à très court terme. Selon Howe (2005), il existe trois types d’exclusion défensive : 1) la déconnexion cognitive ; 2) la désactivation du comportement d’attachement et 3) la dissociation. Nous passerons désormais en revue chacun de ces modèles d’exclusion défensive qui sont associés à un pattern d’attachement insécure ou désorganisé.

▶  La déconnexion cognitive

La déconnexion cognitive est un type d’exclusion mis en place dans les interactions où c’est l’incohérence de la disponibilité du parent qui rend difficile pour l’enfant de saisir comment l’état psychologique d’une personne peut affecter celui d’une autre. Les caregivers sont rarement réellement hostiles mais négligent l’état d’esprit de l’enfant : l’engagement du parent semble déterminé par son état mental et ses besoins plutôt que par ceux de son enfant. Le caregiving est ressenti par ce dernier comme insensible et non congruent, mal accordé, et cela rend difficile le développement d’une compréhension de la causalité des interactions humaines. L’expérience relationnelle de l’enfant lui apprend que le seul moyen d’augmenter la probabilité de déclencher une réponse parentale est d’hypersignaliser émotionnellement ses besoins afin qu’ils soient perçus (Ainsworth, et al., 1978).

La déconnexion cognitive, dans la mesure où elle déconnecte affect, expérience et perception, inhibe la vue d’ensemble de la manière dont les autres agissent et changent avec le temps. Ceci mène à une rupture entre l’appréciation réflexive de la situation et les sentiments immédiats qu’elle engendre. En plus, le sentiment que la figure d’attachement est indisponible et inattentive étant trop douloureux, la pensée associée doit être déconnectée de la conscience. Le système d’attachement reste activé puisque ni la cause ni les effets de son activation ne sont consciemment traités. Ainsi, l’esprit est émotionnellement stimulé mais cognitivement désengagé et l’individu ne parvient pas à avoir du recul sur ses pensées et ses sentiments. L’enfant qui ne peut construire un modèle de ce qui guide le comportement parental apprend à se baser uniquement sur l’immédiateté de ce qui survient. Il s’appuie davantage sur la mémoire épisodique de la façon dont les états d’hyperactivation du système d’attachement forcent une réaction parentale. La déconnexion cognitive peut se retrouver dans tout lien d’attachement où l’individu privilégie des stratégies d’hyperactivation émotionnelle (ambivalent/résistant chez l’enfant, préoccupé ou anxieux chez l’adulte) mais ne devient caractéristique des situations de maltraitance infantile que quand elle est particulièrement prononcée (Howe, 2005).

▶  La désactivation du comportement d’attachement

Dans une exclusion défensive de type désactivation du comportement d’attachement, la peur, la détresse – tout état émotionnel qui aurait normalement activé le système d’attachement – sont exclus du processus conscient. Les comportements de recherche d’intimité/proximité sont minimisés et les attentes vis-à-vis des autres réduites. L’enfant va alors créer une représentation mentale des autres comme indisponibles et rejetants dans les moments de besoin. Cependant, lorsqu’il inhibe les états émotionnels négatifs et désactive les comportements d’attachement, en demandant moins aux capacités de caregiving du parent, l’enfant sera probablement mieux accepté (Ainsworth, et al., 1978).

Tout affect, expérience ou perception qui pourrait activer le système d’attachement est exclu défensivement, car cela augmenterait l’anxiété de l’enfant. Ce dernier supprime le sentiment intérieurement pour le minimiser dans son expression. Plus spécifiquement, dans des conditions de stress modéré, l’individu peut s’ajuster en désactivant le système d’attachement, par exemple, en rejetant l’importance ou l’impact des sentiments négatifs et les expériences d’attachement négatives (propension à idéaliser la figure d’attachement) ; ou au contraire, en dévalorisant l’importance des figures d’attachement, des relations d’attachement ou des individus qui apparaissent vulnérables.

West et Sheldon-Keller (1984) cherchent à déterminer si, dans ce type d’exclusion défensive, le système d’attachement est vraiment désactivé (Bowlby, 1980) ou alors s’il reste actif afin de surveiller l’environnement et d’induire une stratégie comportementale (Main, 1981). Si le système d’attachement restait complètement désactivé, par définition, toute information attachement-pertinente serait exclue du traitement d’information cérébral et ne pourrait être utilisée afin d’influer sur le comportement. Si le système d’attachement reste activé, même en étant en veille, alors l’information attachement-pertinente peut être traitée et influer sur le comportement, même si son modèle interne opérant oriente l’enfant à l’encontre de toute expression émotionnelle et comportementale d’attachement.

La désactivation du comportement d’attachement peut se retrouver dans tout lien d’attachement qui privilégie des stratégies de désactivation émotionnelle (évitant chez les enfants et détaché chez l’adulte) mais ne devient caractéristique des situations de maltraitance infantile que quand l’enfant est confronté à des formes de caregiving extrêmement froides et critiques (Howe, 2005).

▶  Les systèmes représentationnels ségrégués et la dissociation

Un enfant qui expérimente une parentalité particulièrement traumatique (par ex., abus, abandon, perte) doit se confronter au traitement d’informations très douloureuses à propos de lui-même (par ex., il ne mérite pas de protection) et de la figure d’attachement (par ex., non disponible, non protectrice, hostile). Ces représentations sont trop déroutantes pour demeurer dans la conscience, elles en sont exclues : scindées en systèmes représentationnels non accessibles. Les différentes représentations du soi et de l’autre existent chacune dans des systèmes de représentations séparés, non intégrés, dissociés et incohérents. D’où des perturbations des fonctions normalement intégrées : mémoire, identité, perception (Main, 1991).

Lorsque les parents passent de manière imprévisible de l’hostilité/contrôle à une grande détresse sans contrôle, l’enfant est laissé dans un état hyperactivé de détresse intense. Comme ces traumas relationnels précoces empêchent l’interconnexion des expériences, les sensations corporelles, sentiments et pensées qui causent l’anxiété sont exclus de la conscience et sont associés à des expériences de dissociation. Ces états mentaux contradictoires sont maintenus dans des organisations parallèles non intégrées les unes aux autres. Allen (2001) distingue deux mécanismes de la dissociation : le détachement (par ex., se sentir détaché de ce qu’on ressent ou dans un état de transe) et la compartimentalisation (par ex., changements rapides de comportement ou de personnalité dans une situation relationnelle stressante). Les individus traumatisés précocement peuvent ainsi présenter d’inexplicables changements d’affects, souffrir de discontinuité des pensées, et d’étranges changements d’expression faciale ou de discours.

Il est extrêmement complexe pour l’enfant maltraité, traumatisé, d’établir une idée cohérente et intégrée de la manière dont s’exerce le caregiving des parents : le comportement des adultes est presque absolument imprévisible pour lui, ce qui est en soi très traumatisant. L’enfant ne peut prévoir lequel de ses besoins ou comportements déclenche l’état représentationnel ou dissocié du parent (qui peut être désespéré, hostile, en détresse, confus, effrayé ou effrayant, paniqué ou figé). En cela, ces enfants qui ont des attachements désorganisés diffèrent des enfants insécures organisés qui développent des modèles représentationnels des figures d’attachement singuliers et cohérents (Howe, 2005).

Se comportant en miroir des états ségrégués du parent, l’enfant à l’attachement désorganisé développe de multiples représentations du caregiving dans les moments de détresse, qui demeurent dans des systèmes mentaux clivés. Les systèmes dissociés exigent une plus grande quantité d’énergie psychique. Cela peut mener à la dissociation à l’âge adulte, d’autant plus qu’il n’y aura pas eu de soutien émotionnel.

Dans des conditions de stress peu intenses, le modèle conscient est celui d’un soi indépendant, contenu et fort : l’enfant tente de se débarrasser des représentations d’un soi vulnérable. Quand le stress est plus intense, le déclenchement extrême par les événements active l’une des représentations non intégrées de ce qu’il peut attendre de la figure d’attachement. Ce qui provoque cette réaction peut être difficile à déterminer : un événement mineur peut faire écho à une expérience antérieure effrayante du caregiver. L’individu alterne alors de manière imprévisible entre :

des stratégies organisées contrôlantes qui représentent un soi moins en détresse – l’enfant cherche à dominer les interactions liées à l’attachement, en ayant compulsivement recours à ses capacités propres, à l’hypercompliance ou à l’inversion des rôles ;

des comportements désorganisés, échappant au contrôle – les expériences actuelles d’attachement activent d’anciennes expériences traumatiques d’attachement qui débordent le contrôle ; on observe une peur violente et catastrophique, un comportement effrayé ou effrayant car l’autre est vécu comme hostile, rejetant, dangereux, abandonnique (Howe, 2005).

Conclusion

En conclusion, les individus qui ont répondu défensivement au trauma précoce par la dissociation risquent de continuer à utiliser cette réponse dès qu’ils seront confrontés à des stimuli perçus comme stressants, difficiles ou déroutants, d’autant plus qu’au trauma précoce s’ajoutent quasi systématiquement des traumatismes relationnels ultérieurs. Les émotions puissantes demeurent non traitées, non métabolisées, indomptées, revenant sans cesse comme si elles étaient expérimentées pour la première fois. L’identité demeure elle aussi diffuse : le sentiment de soi est incohérent, peu réel.

Par conséquent, face à un patient présentant une mauvaise qualité de régulation de ses émotions, une symptomatologie traumatique, des troubles dissociatifs et/ou des troubles de l’attachement, l’évaluation et la prise en charge devraient prendre en compte une appréciation de l’histoire d’attachement, particulièrement au cours des toutes premières années de vie.

Chapitre 3Neurobiologie de la dissociation

Laurence Carluer

« Le sens dépend de l’humain et l’humain dépend du sens. »
Nancy Huston

Introduction

▶  Intégration et cohérence : l’émergence du soi

La dissociation correspond à un morcellement de la conscience. Il en résulte un état modifié de la conscience avec un sentiment de déréalisation, de dépersonnalisation, voire de « décorporéisation ». Cette définition de la dissociation implique que la conscience serait consubstantielle d’une certaine unité. Nous sommes dotés, en effet, nous, êtres humains, d’une incroyable capacité à intégrer différents processus cognitifs, émotionnels, somatiques en un tout cohérent. La finalité de cette « fabrique » de cohérence, du point de vue de l’évolution des espèces, serait l’émergence du soi, concept en lien étroit avec celui de conscience. Dire « Je », définir son identité, implique de prendre conscience de soi-même et de l’autre. Cette façon de concevoir les choses suppose que le soi et la conscience ne sont pas uniquement l’apanage de processus cognitifs de haut niveau mais la résultante de l’intégration de marqueurs somatiques, émotionnels et cognitifs. Autrement dit, il n’y a pas de conscience ni de soi sans corps. Il existe de ce fait différents niveaux de conscience incluant d’ailleurs l’inconscient jusqu’à la métaconscience. Il en est de même pour le soi : du proto-soi de Damasio à un soi pouvant se penser lui-même. Chaque niveau s’appuie sur le précédent, constitue une expansion plus complexe de ce dernier et influence le suivant. Des phénomènes de régulation descendants et ascendants permettent de faire évoluer ce système vers plus de complexité.

Le cerveau est à la fois le siège de cette intégration, de la cohérence qui en découle et de cette complexité. Toutefois, dans mon propos, les limites du cerveau ne sont pas celles de la boîte dans laquelle il se trouve, c’est-à-dire notre tête. Il s’agit d’un cerveau incarné, c’est-à-dire un cerveau dans un corps, mais c’est aussi plus que cela : un cerveau dont les limites sont celles de mon corps, de ma peau. Rappelez-vous : dans la formation de l’embryon, la peau et le cerveau sont issus de la même couche de cellules, du même feuillet embryonnaire.

La dissociation va venir altérer notre capacité d’intégration des marqueurs somatiques, émotionnels et cognitifs aboutissant à un morcellement de la conscience et du soi. Les symptômes dissociatifs sont l’expression de cette modification du soi. En effet, en cas d’effraction par un événement traumatique, l’enjeu pour le cerveau (cerveau/corps) n’est plus de fabriquer du soi et du sens mais d’assurer la survie. Je considère que la dissociation est un processus neurobiologique dont la finalité est d’assurer la survivance du soi. Ainsi, dans les cas les plus extrêmes d’effraction psychique et/ou physique comme dans les expériences de sortie du corps que rapportent certains patients, le soi est complètement clivé du corps. Mais un soi séparé du corps, vous l’aurez compris, est un soi morcelé.

▶  Le cerveau triunique

La dissociation ne peut être appréhendée sans considérer l’ontogénèse et la phylogénèse du système nerveux. Le cerveau est, en effet, le résultat de l’évolution et doit être vu comme l’assemblage de structures héritées de notre arbre phylogénétique. Avec le modèle du cerveau triunique, MacLean postule qu’au cours de l’évolution trois cerveaux se juxtaposent : le cerveau reptilien, le cerveau limbique et le cortex (MacLean, 1990).

Tout d’abord, le cortex et plus particulièrement le cortex préfrontal. Le cortex préfrontal est le propre de l’être humain. C’est ce qui nous permet l’élaboration de processus cognitifs complexes (le raisonnement, le langage, la pensée abstraite). C’est grâce au cortex préfrontal que nous accédons à une représentation du monde extérieur, car ce cortex préfrontal est connecté à toutes les régions cérébrales impliquées dans le traitement des informations sensorielles. C’est aussi grâce à ce cortex préfrontal que nous accédons à notre monde intérieur, car il est aussi connecté au cerveau limbique.

Ensuite, le cerveau limbique. Le cerveau limbique existe chez tous les mammifères. Il est le siège principal des comportements émotionnels. Deux structures anatomiques très importantes se trouvent dans ce cerveau limbique : l’amygdale et l’hippocampe. L’amygdale permet d’attribuer une signification émotionnelle aux expériences que nous vivons, et surtout elle détecte ce qui peut être menaçant pour l’individu. C’est le centre de la peur. L’hippocampe, région atteinte dans la maladie d’Alzheimer, sert à mémoriser nos expériences, ainsi que les détails de ces expériences dans leur contexte spatial et temporel.