Du même auteur
au cherche midi

Libérez le médecin qui est en vous, 2017

Enfin guérir, 2014

La Fabrique des malades, 2013

Santé : la démolition programmée, 2011

Ces médicaments qui nous rendent malades, 2009

À mes enfants Benjamin, Emmanuel et Victoria pour leur laisser des traces et des souvenirs, aussi futiles soient-ils.

Pour Dominique qui a toujours cru en moi.
Merci pour ta patience.

SOMMAIRE

Préface

Introduction

Chapitre I Une épidémie silencieuse et méconnue

Chapitre II Nous sommes tous concernés

Chapitre III Les personnes âgées sont les plus touchées

Chapitre IV Les risques des médicaments les plus consommés

Chapitre V Et si c’étaient les médicaments ?

Chapitre VI Les erreurs médicamenteuses, un sujet d’actualité

Chapitre VII Drogues sur ordonnance : les opioïdes (codéine et tramadol)

Chapitre VIII Cauchemar en EHPAD

Chapitre IX La pénurie de médicaments

Chapitre X Les médicaments falsifiés ou le médicrime

Chapitre XI Automédication et effets indésirables

Chapitre XII Compléments alimentaires, soyons vigilants

Chapitre XIII Les solutions pour réduire l’iatrogénie médicamenteuse

Conclusion

Bibliographie

Glossaire

Annexe

Remerciements

PRÉFACE

Le trop d’expédients peut gâter une affaire. On perd du temps au choix, on tente, on veut tout faire. N’en ayons qu’un, mais qu’il soit bon.

Jean de la Fontaine, Le chat et le renard,
quatorzième fable du Livre IX,
second Recueil des Fables, 1678.

Le Dr Sauveur Boukris est ce médecin expert chevronné, homme de science et de conscience, de confiance et de bon sens, qui nous apporte son témoignage précieux. Je lui adresse ma reconnaissance d’avoir rédigé ce nouveau livre exigeant et utile pour freiner ce qu’il nomme l’« épidémie silencieuse et méconnue » des accidents médicamenteux dans leur fraction évitable.

Prescrire aujourd’hui c’est savoir choisir la stratégie la plus adaptée à chaque malade à chaque instant de sa maladie. Finalité de la médecine, la thérapeutique s’enrichit chaque jour de nouveaux médicaments dont la performance impose une rigueur maximale dans leur maniement. Ainsi, la prévention des accidents thérapeutiques est-elle un impératif éthique à l’égard des malades en même temps qu’une source d’économies pour la société.

Peu après les premières publications américaines, nous fûmes parmi les tout premiers à tirer la sonnette d’alarme dès 1992. Notre publication à la tribune de l’Académie nationale de médecine d’une enquête transversale montrait qu’environ 6 % des malades hospitalisés « un jour donné » dans 44 services de médecine interne français l’étaient pour un accident médicamenteux1. Puis, en 1997, Jacques Barrot, ministre du Travail et des Affaires sociales, et Hervé Gaymard, ministre délégué à la Santé, m’ont fait l’honneur de me confier une mission sur « la iatrogénie médicamenteuse et sa prévention » qui m’a permis de rédiger en 1998 un rapport ministériel2, que j’ai également remis à Bernard Kouchner, devenu ministre de la Santé.

Malgré ces cris d’alarme – et tant d’autres, de la part des centres régionaux de pharmacovigilance, de l’Agence nationale de sécurité des médicaments (ANSM), des enseignants de pharmacologie et de thérapeutique… – l’épidémie sournoise allait continuer à sévir.

Aussi ce livre vient à point nommé pour relancer l’attention sur ces 10 000 morts sur ordonnance, en France, tragédie équivalente à celle du crash d’un Airbus A380 (d’environ 500 places) tous les quinze jours. Le Dr Sauveur Boukris aborde opportunément ce drame sociétal qui peut toucher chacun de nous et notamment les personnes âgées. Il évoque sans ambages les imprudences et les erreurs de prescription, ainsi que les surprescriptions dans le cas de polymédications excessives, d’autant plus dangereuses qu’elles concernent des médicaments très consommés (anti-inflammatoires, psychotropes…) et/ou à marges thérapeutiques étroites, sans oublier ce qu’il dénomme les « drogues sur ordonnance ». Sauveur Boukris ajoute le rôle des automédications inappropriées, les risques de certains compléments alimentaires ou encore le fléau des médicaments falsifiés qu’il qualifie de « médi-crime ».

À l’origine des accidents évitables figure l’indispensable et objective formation initiale et continue des médecins et des autres personnels de santé (pharmaciens notamment, infirmiers…). Il en est de même de l’importance de l’éducation thérapeutique des malades, copilotes de leurs traitements au cours des maladies chroniques et trop souvent victimes de surconsommations médicamenteuses, en France notamment. On ne soulignera jamais assez enfin l’indispensable nécessité d’une information objective, concrète et claire de tous les citoyens (dès le lycée) : « Qu’est-ce qu’un médicament ? » La formation et l’information sur le médicament, c’est la clef !

Comment s’étonner dès lors que de nombreuses hospitalisations soient dues à des accidents médicamenteux, souvent évitables, ce qui n’est aucunement méconnaître le progrès thérapeutique, cause majeure de l’amélioration de la durée et de la qualité de vie, tout du moins dans nos sociétés occidentales.

Enfin, le mérite du Dr Boukris est grand d’avoir souligné, en pleine concordance avec mes travaux, trois « réflexes » majeurs de tout médecin :

– le « réflexe iatrogène » : devant tout symptôme ou presque, se poser la question : « Et si c’étaient les médicaments ? »

– chercher à « déprescrire » tout traitement inutile, a fortiori inutilement dangereux. Je vais surprendre le lecteur car j’ai la fierté d’avoir été le premier auteur à utiliser « déprescrire » dans le titre d’un article scientifique en langue française. C’était… il y a seulement 16 ans lorsqu’en 2004, j’ai proposé à La Presse Médicale un éditorial que j’avais intitulé : « La thérapeutique est aussi la science et l’art de “dé-prescrire”3. » Et là, stupeur, le comité de lecture exigeait que je change mon titre, car déprescrire était un mot inconnu, ce que j’avais pu vérifier moi-même en ayant questionné l’Académie française. Utiliser le mot « déprescrire », finalement accepté avec des guillemets par l’éditeur, dans le titre d’un article scientifique, fut donc une première. Ce mot a depuis lors beaucoup cheminé. Il est désormais mentionné dans le dictionnaire de l’Académie nationale de médecine4. Merci au Dr Boukris d’enrichir sa flamme.

– notifier les accidents médicamenteux directement aux centres de pharmacovigilance. Bien qu’en progression, le nombre des notifications doit être augmenté pour mettre en lumière la réalité actualisée des bénéfices/risques des médicaments.

« Mobilisons-nous pour agir sur la sécurité pour lutter contre le fléau de l’iatrogénie médicamenteuse, enjeu de santé publique. » Ainsi conclut le Dr Sauveur Boukris. Je le remercie de m’avoir sollicité sur ce sujet qui est au cœur de mes préoccupations depuis… plus d’un demi-siècle !

Toute mon estime à lui d’avoir rédigé cet ouvrage qui pose les bonnes questions, interpelle l’opinion et offre des propositions concrètes. Je formule le vœu que ce livre rencontre un large public, de nature à enrichir le débat pour améliorer le « bon usage du médicament ».

Pr Patrice Queneau,
membre de l’Académie nationale de médecine

1. P. Queneau, J.-M. Chabot, H. Rajaona, C. Boissier, P. Grandmottet, Iatrogénie observée en milieu hospitalier I - À propos de 109 cas colligés à partir d’une enquête transversale de l’APNET, Bull. Acad. Nat. Méd., 1992, n°4, 511-529, et « Iatrogénie observée en milieu hospitalier II – Analyse des causes et propositions pour de nouvelles mesures préventives », Bull. Acad. Nat. Méd., 1992, 176, n°5, 651-667.

2. P. Queneau - Rapport de mission sur la iatrogénie médicamenteuse et sa prévention, La Documentation française, 1998.

3. La Presse Médicale, 33, 2004, p. 583-585.

4. https://dictionnaire.academie-medecine.fr/index.php?q=déprescrire

INTRODUCTION

Il y a une dizaine d’années, j’écrivais un ouvrage, Ces médicaments qui nous rendent malades, dans lequel je dénonçais les effets indésirables des médicaments et mettais en cause l’industrie pharmaceutique qui pousse à leur consommation. J’avais évoqué aussi les grandes affaires médiatiques comme celle du MEDIATOR, qui a fait plusieurs milliers de victimes. Dix ans après, la situation n’a pas beaucoup évolué : on consomme toujours trop de médicaments. La France reste le leader européen de la consommation médicale, toutes spécialités confondues. Aujourd’hui, je souhaite informer et alerter l’opinion sur les effets indésirables et les accidents médicamenteux, graves et parfois mortels, véritable épidémie silencieuse et méconnue qui touche des milliers de personnes en France. Ces effets indésirables graves et ces accidents médicaux mortels, que l’on nomme iatrogénie médicamenteuse, ont plusieurs origines : la surconsommation de produits, la polypathologie des personnes de plus de 65 ans, les interactions médicamenteuses, auxquels s’ajoutent la pénurie, le détournement et les erreurs de médicaments.

La revue Prescrire publie chaque année la liste noire des médicaments dangereux. En 2020, pas moins de 112 médicaments (contre 82 en 2019) actuellement commercialisés en France figurent sur cette liste. Et pour la grande majorité d’entre eux, on a signalé un rapport bénéfice/risque défavorable dans toutes les indications de leur autorisation de mise sur le marché. Aucune classe thérapeutique n’est épargnée : médicaments cardiologiques, anti-inflammatoires, psychotropes, diurétiques, etc.

Pourtant, le phénomène des accidents médicamenteux potentiellement mortels n’est pas nouveau : déjà en 1998, la commission Kouchner reconnaissait que si « les chiffres de la mortalité sont impossibles à établir dans l’état actuel des données, dans l’approximation très large, il est toutefois permis de craindre que plusieurs milliers de malades ne décèdent chaque année en France par iatrogénie, dont une fraction serait évitable… Incontestablement, des hospitalisations sont prolongées, des réinterventions sont nécessaires, des souffrances et des décès sont occasionnés du fait des accidents iatrogènes1. »

La canicule de 2003 a provoqué près de 15 000 morts et cela a soulevé l’indignation. Aujourd’hui, les médicaments provoquent autant voire plus de décès et tout se passe sans bruit. Vingt ans après le rapport Kouchner, on continue à mourir en France d’iatrogénie médicamenteuse. Vingt ans après, nous ne disposons toujours pas de données épidémiologiques précises sur le sujet. Y a-t-il une culture de secret dans ce domaine ? Y a-t-il une omerta sur cette question des effets indésirables des médicaments ? Les intérêts économiques sont-ils si importants que l’on ne veut pas évoquer ces dangers ?

L’iatrogénie, souvent imprévisible, fait partie du pari global de toute thérapeutique. Elle devient en revanche inacceptable dès qu’un bénéfice réel ne saurait être attendu, du fait soit d’une prescription non justifiée, soit d’un traitement prescrit ou maintenu dans des conditions ne permettant pas ou plus d’attendre ce bénéfice. Cette iatrogénie a priori évitable est un fléau, malheureusement peu étudié en France. « Son ampleur est considérable » écrivent Bernard Bégaud et Dominique Costagliola dans leur rapport sur la surveillance et la promotion du bon usage du médicament en 2013 ; ils ajoutent : « On ne peut que regretter que, faute d’incitation et de financement, aucune étude, d’envergure et rigoureuse, n’ait été menée en France sur les conséquences, en termes individuels, de santé publique et de coûts évitables, des prescriptions inappropriées et de l’usage non conforme2. »

Par conséquent, les effets indésirables des médicaments, par leur ampleur, leur gravité et leur coût, représentent un véritable enjeu de société. Enjeu d’autant plus important que beaucoup de ces accidents médicamenteux peuvent être évités. La plupart des erreurs associées à ces événements se produisent à l’étape de la prescription ou de son suivi. Une conséquence importante de ces événements est l’hospitalisation. On estime que 10 à 25 % des admissions à l’hôpital3 sont la conséquence d’un événement iatrogène qui aurait pu être écarté dans presque un cas sur deux, et que 30 à 50 % des décès qui s’ensuivent pourraient donc être évités.

À la fois guide et document, cet ouvrage va permettre, je l’espère, d’éclairer le lecteur sur cette face cachée du médicament, de l’informer des signes évocateurs d’accident, de lui fournir des conseils pratiques pour les éviter. Je prône la décroissance médicamenteuse, c’est-à-dire la déprescription et le recours à des solutions alternatives qui ont fait preuve de leur efficacité. Il faut favoriser et encourager une meilleure formation des médecins et information du public. Enfin, les victimes ont des moyens de recours pour obtenir réparation ou indemnisation des dommages. L’Association nationale des médecins-conseils de victimes d’accident avec dommage corporel (Anameva) conseille et assiste ces victimes.

Nous sommes tous concernés et tous ensemble, les patients et leur famille, les professionnels de santé, les pouvoirs publics, nous pouvons relever ce défi et réussir ce pari de réduire la mortalité due aux médicaments. Ce n’est que par une prise de conscience collective et par une démarche constructive que l’on pourra réussir à surmonter ce défi. Cette question n’est pas qu’un sujet médical ou de santé publique mais bien un enjeu de société. Comme dit l’adage, « Qui sauve une vie sauve l’humanité toute entière ».

1. Déclaration de M. Bernard Kouchner, ouverture de la 3e conférence nationale de santé à Paris le 22 juin 1998.

2. B. Bégaud et D. Costagliola, Rapport sur la surveillance et la promotion du bon usage du médicament, ministère des Solidarités et de la Santé, 16 septembre 2013.

3. J. Ankri, « Le risque iatrogène médicamenteux chez le sujet âgé », Gérontologie et société, 2002/4, vol. 25, p. 103.

CHAPITRE I

UNE ÉPIDÉMIE
SILENCIEUSE ET MÉCONNUE

Depuis des années, la surconsommation médicamenteuse est flagrante et très souvent injustifiée en France. Encore aujourd’hui, notre pays détient des records en matière de médicaments. La France est l’un des plus grands prescripteurs de médicaments au monde : 90 % des consultations chez le médecin se concluent par une ordonnance1.

La demande de médicaments : une spécialité française ?

La prescription est un acte qui fait partie des pratiques et des coutumes des médecins, et les médicaments sont au cœur de la relation médecin-malade. La rédaction de l’ordonnance par le praticien est un moment important de la consultation ; peu de patients accepteraient de partir sans cette prescription. Le médicament constitue un outil de soin qui crée un lien entre le thérapeute et le malade. La remise d’une ordonnance, le plus souvent au dernier moment, le plus bref, de la consultation, peut être l’occasion d’expliquer la prescription et l’objet de chaque traitement.

La place du médicament dans la relation de soin relève d’une relation complexe. Notre système de protection sociale, conçu pour soigner la maladie, est devenu peu à peu un système qui a pour but de maintenir les gens en bonne santé. La nuance est d’importance. Le bon sens populaire dit bien qu’être en bonne santé, c’est ne pas être malade. L’Organisation mondiale de la santé définit la santé comme « un état de complet bien-être physique, psychologique, social2 ». C’est donc l’ensemble des conditions qui permettent l’épanouissement physiologique, physique, esthétique, social de l’homme sans s’arrêter à la seule notion d’absence de handicap ou de maladie. On a évolué de la notion de maladie vers celle de santé puis celle d’épanouissement humain.

En France, la maladie est perçue comme une agression par un agent extérieur qu’il faut identifier pour pouvoir le soigner. La demande de médicaments est forte et même une spécialité française. Les Français achètent en moyenne 50 boîtes de médicaments par an. Rapportée à la population, la consommation de médicaments a été, en moyenne, en 2018, de 488 euros par habitant. Ce chiffre recouvre une très grande diversité puisque ce sont surtout les personnes âgées et celles atteintes de maladies graves qui en consomment le plus. Il existe par ailleurs un lien entre le niveau socio-économique et les pathologies : les personnes aux plus bas revenus, en situation sociale défavorisée, consultent davantage et font l’objet de plus nombreuses prescriptions.

Une étude3 conclut que 79 % des patients ne considèrent pas leur traitement comme une contrainte. Avec le temps, le malade est devenu usager et le médicament objet de consommation. Le remède représente pour les patients et les médecins la concrétisation de l’acte médical ; la présence même du médicament dans l’espace domestique est rassurante, car il est accessible face à des symptômes inquiétants et l’anxiété qu’ils suscitent. Le but est de trouver une solution immédiate au mal ressenti.

L’ordonnance fait partie intégrante de la relation de soin

La prescription est un conseil thérapeutique donné par un médecin. Pour lui, la prescription est la suite de ce qu’il vient de faire : écouter une plainte, analyser des signes et décider d’une conduite appropriée. Quand ce conseil est consigné par écrit, il s’agit d’une ordonnance. L’ordonnance est donc un document écrit, daté et signé contenant les prescriptions recommandées par le médecin pour le traitement du malade. Elle comporte le nom du médecin, son adresse professionnelle et son numéro d’inscription à l’ordre de son département. Ce n’est pas seulement une feuille de papier manuscrite ou une liste de médicaments que l’on va se faire délivrer à la pharmacie comme on va faire ses courses à l’épicerie. L’ordonnance a une portée médicale, médico-légale, administrative et symbolique forte. Elle fait partie intégrante de la relation de soin. Délivrer une ordonnance, c’est admettre qu’il y a légitimité à soigner.

La symbolique de l’ordonnance est si riche qu’elle pourrait faire l’objet d’un livre à elle seule. Elle ne se réduit pas aux instructions que les médecins voudraient faire suivre aux patients. L’ordonnance est un moyen de se rassurer, un message d’espoir, une monnaie d’échange, la perspective d’une solution médicale. Elle est la trace matérielle qui reste de la consultation, ce que gardera le malade de son échange avec le soignant. Elle concrétise une forme de contrat par lequel l’on définit les objectifs de la visée thérapeutique ainsi que les moyens mis en œuvre pour parvenir au soin ou à la guérison. La prescription médicamenteuse crée le lien et justifie la consultation.

Selon Michael Balint, psychiatre anglais : « le problème principal le plus immédiat pour lequel le patient consulte est la demande d’un nom à sa maladie ou la demande d’un diagnostic, puis dans un second temps la demande de traitement4. » Le patient vient en consultation avec une plainte, des questions sur une source d’angoisse, une inquiétude, une souffrance, des douleurs. Il s’attend à être rassuré, à obtenir des réponses et un traitement pour un soulagement, un soin et une guérison. « Les patients semblent aujourd’hui prêts à entendre qu’il n’y ait besoin d’aucun médicament pour [améliorer son état] ou permettre la guérison mais paradoxalement s’il n’y a pas de prescription, ils expriment la sensation d’être venus pour rien, de ne pas avoir été pris en compte. […] Cette absence de prescription médicamenteuse peut être vécue comme un sentiment d’abandon et d’impuissance5. »

Les deux faces du médicament

Disons-le tout de suite, les médicaments sont mes outils de travail et j’en prescris tous les jours depuis des années. Je suis médecin, et comme tous les praticiens, je dispose de molécules qui permettent de soulager, de guérir, de prévenir. Les médicaments ont apporté des progrès considérables dans nos sociétés et nous avons gagné en durée et en qualité de vie : les maladies infectieuses se traitent grâce aux antibiotiques, des patients atteints de maladies chroniques voient leur quotidien s’améliorer grâce aux thérapeutiques, et l’allongement de la longévité est due en partie aux médicaments. Tout cela est indéniable et il serait malhonnête et ridicule de le contester.

En un siècle, en France, l’espérance de vie à la naissance est passée de 50 à 80 ans, faisant reculer l’âge à partir duquel un individu est considéré comme âgé. 60, 65 ans a longtemps été considéré comme l’âge d’entrée dans la vieillesse. Désormais, il faut attendre 75, 80 ans pour ressembler, en matière de santé, d’espérance de vie, d’activités… aux sexagénaires des années 1950. Durant les soixante dernières années, les hommes comme les femmes ont gagné quatorze ans d’espérance de vie en moyenne. Mais si l’on vit de plus en plus vieux, vit-on de mieux en mieux ? Selon les enquêtes et études de l’OCDE6, environ 65 % des personnes interrogées se sentent en bonne ou très bonne santé dans la tranche d’âge 45-64 ans, et seuls 40 % des plus de 65 ans s’estiment en bonne ou très bonne santé.

Si autrefois l’on mourait plus jeune, on mourait aussi plus vite : il y avait très peu de maladies chroniques et invalidantes. Aujourd’hui, elles sont nombreuses (cancer, diabète, maladies neurologiques et cardiovasculaires) et l’on peut vivre avec l’une d’entre elles. En partie liées à l’environnement, aux conditions de travail, aux modes de vie, ces maladies apparaissent tardivement et ne se déclarent qu’à partir de plusieurs décennies. L’allongement de la durée de la vie s’accompagne donc souvent d’une pathologie chronique. Il n’est pas rare qu’un individu vive avec plusieurs maladies chroniques – on parle alors de multimorbidité ou de comorbidité – et ces polypathologies sont en constante augmentation. On compte plus de 15 millions de Français atteints de maladies chroniques, chaque pathologie entraînant une prescription de traitements.